Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Использование подошвенного комплекса тканей в реконструктивно-пластической хирургии конечностей (обзор литературы) 12
1.1. Развитие и современное состояние проблемы использования подошвенного комплекса тканей в реконструктивно-пластической хирургии 12
1.2. Анатомо-функциональное обоснование использования тканей подошвенного комплекса стопы для пластики опорных поверхностей человеческого тела: 26
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования 47
2.1. Топографо-анатомические исследования 47
2.2. Клинические исследования 58'
ГЛАВА 3. Особенности подошвенной области стопы как донорской зоны для формирования кровоснабжаемыхаутотрансплантатов 61
3.1.Общая характеристика донорской области 61
3.2. Источники и топография кожных артерий подошвенной области стопы 66
3.3. Особенности топографии магистральных артерий подошвенной области стопы... 80
3.4. Артериальное кровоснабжение мышц подошвенной области стопы 91
3.5. Основные источники артериального кровоснабжения костей стопы ...97
3.6. Особенности вен подошвенного комплекса тканей 107
3.7. Характеристика взаимоотношения сосудов и нервов подошвенной области стопы 110
ГЛАВА 4. Анатомическая оценка вариантов формирования сложных осевых лоскутов на основе подошвенного комплекса тканей стопы 114
4.1. Топографо-анатомический подход к созданию классификации вариантов формирования и транспозиции сложных лоскутов на основе подошвенного комплекса тканей стопы 114
4.2. Варианты формирования тотальных подошвенных лоскутов 119
4.3. Кожно-фасциальный подошвенный лоскут 121
4.4. Кожно-мышечные и мышечные лоскуты на основе подошвенного комплекса тканей 126
4.5. Наружный пяточный лоскут... 131
ГЛАВА 5. Клиническое использование лоскутов с осевым типом кровоснабжения на основе подошвенного комплекса тканей в реконструктивной хирургии нижних конечностей 133
5.1. Общая характеристика клинической части исследования 133
5.2. Клиническое использование подошвенных аутотрансплантатов на основе ретроспективного анализа реконструктивно-пластических операций у архивной группы пациентов 137
5.3. Использование тотальных подошвенных лоскутов при ампутациях стоп с формированием
опороспособной культи 147
5.4. Ампутации с транспозицией тотального лоскута подошвы при врожденном недоразвитии нижних конечностей 149
5.5. Ампутации стоп с использованием тотального медиально-подошвенного лоскута для формирования опороспособной культи 159
5.6. Использование тотального пяточно-подошвенного лоскута для формирования опороспособной культи 161
5.7. Органосохраняющие операции с использованием подошвенного комплекса тканей 162
Заключение 169
Выводы 176
Практические рекомендации 177
Список литературы 179
- Развитие и современное состояние проблемы использования подошвенного комплекса тканей в реконструктивно-пластической хирургии
- Источники и топография кожных артерий подошвенной области стопы
- Топографо-анатомический подход к созданию классификации вариантов формирования и транспозиции сложных лоскутов на основе подошвенного комплекса тканей стопы
- Ампутации с транспозицией тотального лоскута подошвы при врожденном недоразвитии нижних конечностей
Введение к работе
Актуальность темы.
К стопе, как важнейшему элементу системы опоры и передвижения человека, в процессе жизнедеятельности предъявляются серьезные требования, особенно к ее подошвенной поверхности. Среди всех повреждений опорно-двигательного аппарата травмы стопы составляют около 10%, а процент усечения её на различных уровнях относительно всех ампутаций конечностей — от 15 до 18 (Волынец И.П., 1993; Кудрявцев В.А., 1999; Рожков А.В. с соавт., 2001). Более 75% пациентов с дефектами стоп имеют пороки и болезни культи (деформации, несостоятельность кожных покровов, остеофиты и другие), которые снижают или исключают их опороспособность, а следовательно, затрудняют или делают невозможным последующее ортопедическое обеспечение (Болдырев А.И. с соавт., 1991). Хронические язвы (Никитин Г.Д. с соавт., 2001) располагались в 75% на голени и в 21,4% на стопе. Наиболее частой локализацией посттравматического остеомиелита по данным И.П. Карташова (1981) является голень (54,5%), стопа занимает второе место (32,4%), где чаще всего поражается пяточная кость. Хронический остеомиелит последней по отношению к другим локализациям в мирное время наблюдается в 3,1 -14,8%, в военное время - 19,4%, а по отношению к костям стопы составляет 51% (Никитин Г.Д. с соавт., 2001; Кабаненко И.В. с соавт., 2004). Сложившаяся система традиционного лечения хронического остеомиелита пяточной кости требует длительных многоэтапных реконструктивно-пластических операций и в 63,3% случаях сопровождается неудовлетворительными результатами с рецидивом остеомиелитического процесса и высокой последующей инвалидизацией лиц трудоспособного возраста - от 33 до 72% (Юркевич В.В. с соавт, - 2004).
Такие особенности стопы, характерные для дистального сегмента человеческого тела, как отсутствие избытка покровных тканей, малое количество мышц, делают неприемлимыми многие классические методы пластического закрытия дефектов на ней. В связи с этим в последние годы идет активное внедрение лоскутов с осевым типом кровоснабжения в реконструктивно-пластическую хирургию стопы (Кичемасов С.Х. с соавт., 1991; Кочиш А.Ю., 1998; Белоусов А.Е., 1999; Юркевич В.В. с соавт., 2003; Корышков Н.А., 2006). Особое значение придается восстановлению подошвенной поверхности, как несущей основную нагрузку и имеющей уникальное анатомо-функциональное строение. При этом приоритет отдается использованию островковых лоскутов на сосудистой ножке (Кочиш А.Ю., 1998). Предлагается к использованию преимущественно медиальный плантарный лоскут, лоскуты из мышц стопы.
Большой процент дефектов культей стоп, требующих пластического закрытия, стимулирует поиск новых органосохраняющих методов с использованием островковых лоскутов стопы на сосудистой ножке (Юркевич В.В. с соавт., 2006).
Они разрабатываются на основании данных, полученных при топографо-анатомических исследованиях донорских областей человеческого тела. Стопа изучена в основном применительно к использованию тканей тыла, а также медиальному плантарному лоскуту на ветвях одноименной артерии (Ильчишин В.А., 1997; Кочиш А.Ю., 1998;. Zhong S. et al.,. 1985).
На современном этапе развития реконструктивной хирургии требуются углубленные знания о кровоснабжении покровов подошвенной области стопы, а также мышц и костей с позиции формирования аутотрансплантатов на их основе. Отсутствует представление о подошвенном комплексе тканей как о единой донорской зоне для различных по тканевому составу и функции кровоснабжаемых лоскутов. Нет их единой классификации, применимой к запросам практического здравоохранения. Требуют уточнения границы и техника выделения кожных и мышечных лоскутов, возможные дуги их
ротации. Отсутствуют данные о кровоснабжении костей стопы применительно к их включению в состав кровоснабжаемых лоскутов на ветвях системы задней большеберцовой артерии. Решение указанных вопросов, сдерживающих разработку и внедрение в клиническую практику новых методов лечения больных с дефектами нижних конечностей, будет способствовать снижению инвалидизации и реабилитации данной группы пациентов. Это, в соответствии с принятым в 1995году Федеральным законом «О социальной защите инвалидов в Российской Федерации», делает тему настоящего исследования актуальной и соответствующей государственной политике социальной защиты населения.
Цель работы — создание единого рационального подхода к реконструктивно-пластическим операциям с использованием подошвенного комплекса тканей посредством их клинико-анатомического обоснования.
Задачи исследования:
1. Установить границы формирования сложных кожных
аутотрансплантатов путем изучения. особенностей кровоснабжения
покровных тканей подошвенной области стопы.
2. Исследовать кровоснабжение мышц подошвы применительно к
формированию на их основе лоскутов, а также область их возможного
перемещения в несвободном варианте.
Разработать варианты включения костей стопы в состав васкуляризированных подошвенных лоскутов на основе данных об их эстраоссальном кровоснабжении.
Предложить общую клинико-анатомическую классификацию подошвенных аутотрансплантатов, сформулировать показания для клинического использования различных вариантов операций.
5. Проанализировать с топографо-анатомических позиций технику
реконструктивно-пластических операций с использованием подошвенного
комплекса тканей стопы и разработать рекомендации, направленные на
совершенствование системы лечения больных с дефектами нижних конечностей.
Научная новизна:
На основании прикладных топографо-анатомических исследований кровоснабжения тканей подошвенной области стопы и смежных зон существенно дополнены сведения о микрохирургической анатомии подошвенного комплекса тканей как единой донорской зоны для формирования различных по тканевому составу аутотрансплантатов. Показаны различия в плотности распределения артериальных сосудов в кожно-фасциальном лоскуте из опорной и неопорной областей подошвы, важные для планирования реконструктивно-ішастических операций.
Изучены связи сосудистого русла подошвенной области стопы с бассейнами передней большеберцовой и малоберцовой артерий применительно к возможностям формирования плантарных аутотрансплантатов на их ветвях и, наоборот, включения тканей тыла стопы в состав подошвенных лоскутов. Уточнены основные варианты строения артериальных дуг подошвы применительно к планированию реконструктивно-пластических операций на стопе.
Практическая значимость:
Выполненные топографо-анатомические исследования
кровоснабжения и иннервации подошвенного комплекса тканей раскрывают принципиально новые возможности данной области как донорской зоны для производства различных реконструктивно-пластических операций.
Разработанная анатомическая классификация кровоснабжаемых аутотрансплантатов из подошвенного комплекса тканей стопы позволяет индивидуализировать лечение больных, выбирая наиболее подходящий по тканевому составу лоскут.
На основании полученных при топографо-анатомических исследованиях данных о кровоснабжении мышц подошвенной поверхности
представляется возможным улучшить систему лечения пациентов с остеомиелитом костей стопы и области голеностопного сустава.
Изучение зон смежного кровоснабжения тканей стопы дает возможность предложить конкретные рекомендации по выбору метода пластического закрытия дефектов культей стоп при различных уровнях усечения. Определены показания к использованию различных вариантов подошвенных аутотрансплантатов с учетом особенностей регионарной сосудистой анатомии.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Подошвенный комплекс тканей стопы представляет единую
донорскую зону, в пределах которой возможно формирование различных
вариантов кровоснабжаемых аутотрансплантатов.
2. Анатомически обосновано включение тканей тыльной поверхности
стопы в состав подошвенных лоскутов, а также выделение плантарного
комплекса на ветвях передней болыпеберцовой и малоберцовой артерий.
3. Кровоснабжаемые аутотрансплантаты из мышц подошвенной
области являются перспективным пластическим материалом для закрытия
дефектов стопы и голеностопного сустава.
4. Кости стопы при их включении в состав подошвенных лоскутов
сохраняют свое кровоснабжение и служат для более прочной фиксации
перемещенного комплекса тканей.
5. Рациональное использование различных вариантов
кровоснабжаемых аутотрансплантатов на основе подошвенного комплекса
тканей позволяет существенно расширить возможности реконструктивно-
пластического лечения пациентов с дефектами покровных тканей
дистальных отделов нижних конечностей.
Апробация работы.
Основные положения диссертационного исследования доложены на Первой международной конференции по хирургии стопы и голеностопного сустава в Москве (2006), XIV Всероссийской конференции СНО и молодых
ученых (Санкт-Петербург, 2006 г), Всероссийской научной конференции, посвященной столетию со дня рождения А.Н. Максименкова (Санкт-Петербург, 2006), Юбилейной всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы травматологии и ортопедии» (Санкт-Петербург, 2006).
Объем и структура диссертации.
Диссертация изложена на 206 страницах машинописного текста, иллюстрирована 10 таблицами и 79 рисунками. Состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методик исследования, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 258 источников, в том числе 113 иностранных авторов.
Развитие и современное состояние проблемы использования подошвенного комплекса тканей в реконструктивно-пластической хирургии
Кожа подошвенной поверхности стопы, обладающая уникальными свойствами переносить длительную нагрузку при стоянии и ходьбе, всегда являлась объектом пристального внимания со стороны хирургов.и анатомов. Неудовлетворительные результаты различных способов пластики побуждают к ее применению для восстановления опорных поверхностей человеческого тела. В связи с высокой частотой ампутаций конечностей в общем объеме хирургических операций вплоть до XX века, кожа подошвы часто стала использоваться для формирования опороспособных культей нижних конечностей.
Первым М. Jaeger в 1832 году выполнил на трупе ампутацию голени с перемещением подошвенного лоскута пяточного отдела стопы на конец голени. Двумя годами позже подобную операцию разработал М. Malgaigne (Цит. по Щербина К.К., 1987).
В 1842 году J.R. Syme, независимо от М. Jaeger и М. Malgaigne, ампутировал голень, переместив при этом лоскут кожи подошвы пяточного отдела стопы на конец культи, по праву дав операции свое имя (Цит. по Щербина К.К., 1987).
Знаменитая костно-пластическая ампутация голени, предложенная Н.И. Пироговым в 1852 году, определила новое направление в хирургии и положила начало учения о формировании опороспособной культи нижней конечности. Н.И. Пирогов на основании личного опыта отметил три основных недостатка операции Сайма и множества ее модификаций: значительная трудность отделения пяточной кожи от кости, опасность некроза вследствие повреждения тонкой кожи в области прикрепления ахиллова сухожилия, образование значительного углубления лоскута, в котором "почти всегда застаивается гной" (Пирогов Н.И., 1854).
Неудовлетворенность отдаленными результатами операции Сайма побудила многих современников изыскивать возможности ее модификации. Даже соотечественники Сайма, английские хирурги Т. Fergusson, I Dent, Hutchinson скептически относились к его операции, указывая на плохую жизнеспособность лоскута, трудность его адаптации к опилу берцовых костей (Бисенков Н.П., 1952).
А.В. Рожков (1963) на основании изучения отдаленных результатов ампутации Сайма и ряда ее модификаций пришел к выводу, что основным осложнением вышеназванной операции является смещение подошвенного лоскута, ведущее к частичной, а в ряде случаев к полной потере опороспособности культи.
Результаты обследования больных после ампутации по Пирогову показали отличные функциональные свойства культи, сохраняющиеся на протяжении длительного времени (Щербина К.К., 1987; Кейер А.Н, Рожков А.В., 1999; Сусляев В.Г. с соавт., 2000). Неудачи при формировании опорных и частично опорных культей, по данным авторов, чаще всего связаны со смещением пяточного фрагмента кзади или кнутри, а также могут быть следствием плохой консолидации пяточного фрагмента с опилом костей голени.
Первую ампутацию с использованием медиально-подошвенного лоскута при подтаранном вычленении выполнил в 1846 году М. Malgaigne (Пит. по Кейер А.Н., Рожков А.Н., 1999). По его примеру J. Roex, С. Jedillot, L. Farabeuf, Ю.К. Шимановский, разработали во второй половине ХГХ века ряд модификаций этой операции (Цит. там-же).
В 1954 году С.Ф. Годунов разработал и внедрил в практику новый способ усечения нижней конечности с использованием медиально-подошвенного лоскута при повреждениях кожи пяточного отдела стопы Годунов С.Ф., 1957). Отдаленные результаты протезирования подтвердили целесообразность этих операций для тех случаев, когда не представляется возможным выполнить ампутацию по Пирогову или Сайму (Годунов С.Ф., 1957,1967; Рожков А.В., 1963).
Впервые ампутацию голени в средней трети с перемещением пяточно-подошвенного лоскута на кожно-мышечной ножке выполнил Н.В. Склифосовский в 1877 году, переместив его на опил костей голени (Склифосрвский, 1877). Примеру русского хирурга в конце ХГХ последовали. Kummert (1894), Ochlecker (1915) и Mertens (1916). Однако задача предотвращения образования избытка мягких тканей на конце культи оставалась нерешенной, что зачастую требовало повторной резекции. Корригирующая резекция ножки лоскута, в свою очередь, могла привести к некрозу пяточной кожи или к нарушению ее чувствительности.
В восстановительной хирургии также известны операции реплантации конечностей на сосудисто-нервных связях, впервые предложенные в начале XX века П.И. Тиховым. Его идею о сберегательной резекции нижней конечности на сосудисто-нервном пучке вместо ампутации реализовал в 1913 году Н.А. Богораз. После мобилизации на протяжении 29 см сосудисто-нервный пучок голени был уложен S-образно вокруг опила бедренной кости (Богораз Н.А., 1945).
С.Ф. Годунов (1957,1967) и А.В. Рожков (1963) детально разработали и внедрили в практику ампутации нижней конечности с перемещением пяточно-подошвенного или подошвенного лоскутов на конец культи на сосудисто-нервном пучке. Н.Н. Лабунец, А.П. Скоблин (1970) выполнили операцию у больных с порочной культей стопы по Шопару, несколько видоизменив технику выделения сосудистой ножки лоскута.
Е.В. Курликов (1977) предложил высокую костно-пластическую ампутацию голени с перемещением кожи подошвы в два этапа по поводу огнестрельного остеомиелита, обширных ран с некротическими изменениями кожи подошвы.
В Ленинградском научно-исследовательском Институте скорой помощи им. Ю.Ю. Джанелидзе ампутация голени в верхней трети с перемещением пяточно-подошвенного лоскута на сосудисто-нервном пучке была выполнена у ряда больных в порядке оказания срочной хирургической помощи (Кейер А.Н. с соавт., 1978). Практика протезирования и биомеханические исследования подтвердили функциональность сформированных таким образом опороспособных культей нижней конечности (Савельев М.С., 1983).
Костно-пластическая ампутация голени по Пирогову, указав верный путь формирования опороспособной культи, породила ряд попыток и предложений создания опороспособной усеченной конечности после ампутаций на уровне бедра.
Костно-пластическая надмыщелковая ампутация бедра была предложена в 1857 году итальянским хирургом Gritti и впервые выполнена на больном в 1861 году русским хирургом Шимановским (Цит. по А.Н. Кейеру, А.В. Рожкову, 1999). Р.Н. Бакушинский (1930) пытался обеспечить опороспособность культи бедра путем свободного перемещения пяточной кости на конец культи. Однако в отдаленном периоде наблюдался значительный процент резорбции свободного костного трансплантата (Бакушинский Р.Н., 1930).
Источники и топография кожных артерий подошвенной области стопы
Микроангиографические исследования показали, что периостальная сосудистая сеть обеспечивает питание преимущественно наружной части кортикального слоя кости, в то время как питающая артерия снабжает костный мозг и внутреннюю часть кортикальной пластины. Однако клиническая практика свидетельствует о том, что и внутрикостное, и периостальное сосудистые сплетения способны самостоятельно обеспечить жизнеспособность компактной кости на всю ее толщину.
С позиций пластической хирургии выделяют 6 типов кровоснабжения костных лоскутов (Белоусов А.Е., 1998): Тип 1 характеризуется внутренним осевым кровоснабжением участка кости за счет диафизарной питающей артерии. Тип 2 отличается наружным питанием участка кости за счет сегментарных ветвей расположенной рядом магистральной артерии. Тип 3 характерен для участков, к которым прикрепляются мышцы. Костные ветви мышечных артерий могут обеспечить питание костного фрагмента. Тип 4 имеется в участках любой трубчатой кости, расположенных вне зоны прикрепления мышц, на протяжении которых периостальная сосудистая сеть формируется за счет наружных источников - конечных ветвей многочисленных мелких межмышечных и мышечных сосудов. Тип 5 встречается при выделении комплексов тканей в эпиметафизарной зоне трубчатой кости. Для него характерно смешанное питание за счет наличия относительно крупных ветвей магистральных артерий, которые, подойдя к кости, отдают мелкие внутрикостные питающие сосуды и периостальные ветви. Тип 6 характеризует сочетание внутреннего источника питания диафизарной части кости (за счет питающей артерии) и наружных источников - ветвей магистральной и (или) мышечной артерии. Из костей стопы в прикладном аспекте изучено только кровоснабжение таранной кости, травмы которой наиболее часто осложняются развитием асептического некроза (Даниляк В., 1999; Корышков Н.А., 2006). Последняя получает артериальное снабжение из всех основных артерий стопы: задней большеберцовой, передней болыпеберцовой, малоберцовой и тыльной артерии стопы. J. Brett et al (2004) изучили артериальное кровоснабжение дистального конца костей голени и костей предплюсны с позиций формирования кровоснабжаемых костных трансплантата на сосудистых ножках из системы тыла стопы. Кровоснабжение других костей стопы, особенно с позиций возможности их включения в состав кровоснабжаемых аутотрансплантатов, в доступной нам литературе не было рассмотрено. Нет анатомических обоснований сохранения жизнеспособности пяточной кости, фрагментов плюсневых и предплюсневых костей в составе подошвенного и пяточно-подошвенного лоскута. На недостаточные сведения о кровоснабжении I и II плюсневых костей указывает А. Е. Белоусов. Выделяют две основных формы стопы - греческая и египетская (Савинцев A.M., 2006). Авторы указывают на достоверную зависимость частоты развития патологии костно-суставного аппарата стопы от ее формы. Однако закономерных связей между размерами стоп и вариантами строения их сосудистой системы на изученных препаратах выявить не удалось (Ильчшпин В.А., 1997). Каждая из артерий стопы сопровождается двумя коммитантными венами. Расположение их обычно соответствует топографии одноименных артерий, поэтому они могут быть использованы для формирования путей оттока осевых лоскутов (Ильчишин В.А., 1997). Калибр глубоких вен, как правило, превышает калибр соответствующих артерий в 1,2 - 1,5 раз. Особенно ярко различия между диаметром сосудов в сосудистых пучках проявляются на подошвенной поверхности стопы, где соотношение рассматриваемых величин достигает 1,7 - 2,3. Подкожные вены на подошве развиты слабо, поэтому, очевидно, глубокие вены этой области сравнительно крупнее, а на тыле стопы они меньшего калибра по отношению к соответствующим артериям. С медиальной поверхности стопы отток крови осуществляется в большую подкожную вену ноги, с латеральной стороны - в малую подкожную вену. Латеральные пяточные вены развиты очень слабо и по диаметру уступают одноименной артерии. Малая подкожная вена может быть использована для оттока крови из лоскута, питаемого латеральной пяточной артерией. В лоскуты на медиальной подошвенной артерии реально можно включать лишь глубокие (коммитантные) вены (Ильчишин В.А., 1997). Иннервация подошвы осуществляется за счет терминальных ветвей болыпеберцового нерва - медиального и латерального подошвенных. Латеральная поверхность пятки и наружный край стопы иннервируются кожными ветвями икроножного нерва, медиальной край стопы иннервирует подкожный нерв (nervus saphenus). Чувствительность латерального края стопы обеспечивает латеральный тыльный кожный нерв - ветвь икроножного нерва.
В связи с современным уровнем развития реконструктивной хирургии и формированием представления о подошвенном комплексе тканей созрела необходимость дать его определение, уточнить границы, состав, источники артериального кровоснабжения и иннервации, а также пути венозного оттока. Созрела необходимость дифференцированной анатомо-клинической характеристики различных отделов подошвенной поверхности с позиций их использования как донорской зоны для реконструктивно-пластических операций. В литературе мы не встретили указаний на наличие, либо отсутствие достоверной разницы в строении сосудистого русла нагружаемых и ненагружаемых поверхностей подошвы стопы. Требуют уточнения количество, диаметры и области выхождения кожных сосудов. Практически важным представляется изучение вариантов строения конечного отдела МПА и ее анастомозирование с ветвями ЛПА, т.к. позволит анатомически обосновать гарантированный ретроградный кровоток при выделении лоскутов на дистальной сосудистой ножке.
Недостаточно изучено кровоснабжение мышц подошвенной области стопы применительно к формированию на их основе кровоснабжаемых аутотрансплантатов, требует уточнения данные о количестве и расположении сосудистых ворот, а также о возможных дугах ротации лоскутов.
Возможность сохранения кровоснабжения костей стопы при включении в состав подошвенных аутотрансплантатов не обоснована анатомически, посредством описания источников их экстраоссального кровоснабжения.
Требуют дополнительного изучения возможности выделения тканей подошвенной области на сосудах тыла, что актуально при реконструкции культей стоп в условиях разобщения основных артериальных дуг, представляющей отдельную сложную проблему современной ортопедии (Адамян Р.Т. с соавт., 2006; Кравцов О.В., 2001). В литературе имеется небольшое количество работ, посвященных пластическому замещению подобных дефектов. В них подчеркивается важность использования подошвенной кожи (Юркевич В.В., 2006). Однако не созданы схемы реконструкции культей стоп в зависимости от уровня ампутации, аналогично схемам реконструкции культей кисти (Болдырев А.И., 1979; Кущенко В;И., 1992; Струков М.ВІ, 1968). Наличие таких схем позволило бы более эффективно проводить систему реабилитации данной группы пациентов.
Нет полного описания и единой классификации возможных вариантов формирования подошвенных аутотрансплантатов, а также отсутствует схема показаний к их применению.
Топографо-анатомический подход к созданию классификации вариантов формирования и транспозиции сложных лоскутов на основе подошвенного комплекса тканей стопы
Иннервация тканей подошвы стопы была изучена применительно к возможностям формирования тканевых комплексов с сохраненной чувствительностью для кожных и локомоторной функцией для мышечных аутотрансплантатов. Особое внимание обращали на топографию нервов относительно основных кожных сосудов, на область вхождения двигательных ветвей к изучаемым мышцам, на их отношение к костным ориентирам области.
Проведенные исследования показали, что основную роль в иннервации кожи подошвенной поверхности стопы в области пятки и наружного края играют ветви икроножного нерва, сопровождающего малую подкожную вену (рис. 45).
Латеральную половину подошвы иннервируют ветви латерального подошвенного нерва, медиальную половину - ветви медиального подошвенного (оба являются окончаниями болыпеберцового нерва) (рис. 46).
Медиальный край подошвы иннервируется также подкожным нервом (п. saphenus), сопровождающим болыпую подкожную вену ноги до уровня голеностопного сустава, а к медиальному отделу пятки подходят чувствительные ветви от заднего болыпеберцового нерва.
Большеберцовый нерв проходит в лодыжковом канале. Его диаметр составлял 3,3 - 4,4 мм. Сопровождая заднюю одноименную артерию, он на уровне основания медиальной лодыжки отдает 1-2 пяточные ветви 1,0-2,1 мм диаметром. Уровень бифуркации на медиальный и латеральный подошвенные нервы относительно верхушки медиальной лодыжки колеблется в пределах от 3,5 см каудальнее до 4,0 см краниальнее. Медиальный подошвенный нерв иннервирует большую часть подошвенной поверхности стопы, включая первые три межплюсневых промежутка. От подошвенных нервов чувствительные ветви к коже отходят в соответствующих бороздах вместе с кожными сосудами от одноименных артерий.
Иннервация мышцы, отводящей большой палец стопы, осуществляется ветвями преимущественно медиального подошвенного нерва, отходящими от его начального отдела на протяжении 2,5 см, где он располагается под изучаемой мышцей. Проекционно данный участок соответствует средней трети линии, соединяющей задний отдел пяточного бугра с медиальной: поверхностью ладьевидной кости. В данном отделе к мышце подходит крупная двигательная ветвь от латерального подошвенного нерва: Отхождение других ветвей медиального подошвенного нерва к более дистальным отделам мышечного брюшка весьма вариабельно. В;-большинстве случаев нам встретились 2 - 3 ветви между ладьевидной костью и первым плюсне-клиновидным суставом.
Иннервация короткого сгибателя пальцев стопы осуществляется обоими подошвенными нервами. Медиальный подошвенный нерв отдает 3 -5 двигательных ветвей диаметром 0,4 - 0,7 мм на протяжении одноименной борозды. В своем начальном отделе он отдавал одну крупную ветвь толщиной 0,8 - 1,3 мм. На уровне пяточно-ладьевидного сустава от него во всех наблюдениях отходила другая крупная ветвь диаметром 0,7 - 1,1 мм, следующая по глубокой поверхности короткого сгибателя пальцев.
Латеральный подошвенный нерв отдает двигательную ветвь к мышце, проходя под начальным отделом ее брюшка. Что соответствует примерно границе передней и средней третей линии, соединяющей пяточный бугор и задний край медиальной лодыжки, продолженной на подошву. Меньшие по диаметру ветви к мышце он отдает, проходя вдоль ее наружного края в одноименной борозде.
Иннервация мышц возвышения мизинца осуществляется по линии наружной подошвенной борозды одноименным нервом. Основная двигательная ветвь отходит под начальным отделом брюшка короткого сгибателя пальцев и следует почти перпендикулярно длиннику мышцы, отводящей мизинец стопы.
Таким образом, существует четкая взаимосвязь в положении сосудов и нервов, что облегчает технику мобилизации иннервированных комплексов тканей. Каких-либо дополнительных расчетов для оценки положения нервов в большинстве случаев не требуется и возможность реиннервации трансплантата, сформированного на основе подошвенного комплекса тканей, является анатомически обусловленной включением в сосудистую ножку двигательного либо чувствительного нерва, в зависимости от вида лоскута.
Комплекс проведенных топографо-анатомических исследований, анализ и обобщение полученных результатов послужили основой для обоснования различных вариантов пластики сложными аутотрансплантатами из подошвенного комплекса тканей, способствовали их успешному клиническому использованию, чему посвящены последующие главы диссертационного исследования.
Ампутации с транспозицией тотального лоскута подошвы при врожденном недоразвитии нижних конечностей
Тотальные подошвенные лоскуты (I и II группы) в виду своей травматичности и практически полного заимствования тканей подошвы применяются исключительно при ампутациях нижней конечности для пластики опорной поверхности культи. Выбор варианта данного лоскута зависит от состояния тканей подошвенной поверхности стопы. Так, при разрушении пяточной области будет выделяться медиально-подошвенный лоскут. При патологии переднего либо среднего отделов стопы будет сформирован подошвенно-пяточный аутотрансплантат (рис. 49а, б).
Тотальный лоскут подошвы показан при ампутациях, когда ткани подошвы и задний большеберцовый сосудисто-нервный пучок интактны до уровня лодыжкового канала включительно.
Максимальные размеры лоскута составляют 22,0 х 10,5 см соответственно границам подошвенной области. Эксперименты с введением красителей в артериальное русло показали возможность включения кожи внутреннего и наружного краев стопы до уровня верхушек соответствующих лодыжек.
Основой ТППЛ является фрагмент пяточного бугра с кожей и подкожной клетчаткой, а также начальные отделы плантарного апоневроза, мышцы, отводящей большой палец стопы, отводящей мизинец, и короткого сгибателя пальцев. Трансплантат выделяется на задней болыпеберцовой артерии, бифуркация которой входит в состав лоскута. Там же расположены пяточные ветви артерий и нервов. Важным моментом является наличие здесь глубокой пяточной ветви латеральной подошвенной артерии, огибающей кость, обеспечивая ее питание и тканей наружной поверхности пятки.
Тотальный медиально-подошвенный лоскут также выделяется на ЗБА и болыпеберцовом нерве, и включает их конечные ветви. Надо отметить, что наличие только одной из подошвенных артерий обеспечит достаточное кровоснабжение трансплантата. Из нервных стволов доминирующим является медиальный подошвенный в виду охвата большей области иннервации подошвы. Поэтому, если лоскут выделяется в свободном варианте, при высоком делении болыпеберцового нерва, то будет вполне достаточно для сенсорной реиннервации трансплантата использовать только медиальный подошвенный нерв.
Включение в состав лоскута костей стопы обусловлено более прочной фиксацией его к опилу культи при состоявшемся остеосинтезе. Кровоснабжение костей предплюсны в составе подошвенного аутотрансплантата происходит за счет артериальной сети, образованной ветвями обеих подошвенных артерий и расположенной на связках и надкостнице. Плюсневые кости в аналогичном варианте снабжаются подошвенными плюсневыми артериями, отходящими от дуги глубокой ветви ЛПА. Причем сосуды к диафизам идут через межкостные мьшщы. Для обеспечения адекватного кровоснабжения плюсневых костей в составе тотального подошвенного лоскута необходимо сохранять ткани межкостных промежутков.
Кожно-фасциальный лоскут из тканей подошвенного комплекса может быть сформирован на неопорной области, соответствующей внутреннему своду стопы, что является менее травматичным для последующей функции донорской области. При этом лоскут будет иметь толщину 4-6 см, площадь 9x9 см. В роли сосудистой ножки может выступать как медиальная, так и латеральная подошвенная артерия. Преимуществом использования МПА является относительно меньшая травматичность вьщеления сосудистой ножки, т.к. не возникает необходимость пересечения короткого сгибателя пальцев. Лоскут является сенсорным за счет включения в состав медиального подошвенного нерва. Для предотвращения повреждения сосудов необходимо при выделении лоскута следовать под фасцией мышцы, отводящей большой палец стопы (медиальный подошвенный сосудисто-нервный пучок), или мышцы, отводящей мизинец (латеральный подошвенный сосудисто-нервный пучок). Включение в состав лоскута подошвенного апоневроза обоснованно большей механической прочностью сформированного аутотрансплантата, а также ориентацией части кожных сосудов параллельно поверхности апоневроза. Венозный отток в таком аутотрансплантате будет осуществляется по коммитантным венам. Возможно включение большой подкожной вены ноги в области медиальной лодыжки. Медиальный плантарный лоскут возможно выделять на любой из подошвенных артерий как с прямым, так и с ретроградным кровотоком. Длина проксимальной сосудистой ножки МПА составила 6-7 мм (рис. 50), что достаточно для транспозиции кожно-фасциального трансплантата на большую часть пяточной области (кроме передней половины наружного отдела), на область внутренней лодыжки (рис. 51). При необходимости сосудистая ножка может быть удлинена за счет пересечения начала ЛПА и дальнейшего выделения ЗБА. При использовании в качестве сосудистой ножки ЛПА на проксимальном основании ее длина составила 0,8 - 1,3 см (при пересечении пяточной и глубокой пяточной ветвей артерии). На дистальной сосудистой ножке лоскут может закрыть весь передний отдел подошвенной поверхности стопы, что делает его предпочтительным для пластики дефектов данной локализации.
