Содержание к диссертации
ВВЕДЕНИЕ 5
ГЛАВА 1. СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С
ДЕФЕКТАМИ ДЛИННЫХ КОСТЕЙ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
(ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ) 12
-
Основные понятия и классификации 12
-
Эволюция взглядов на использование костных трансплантатов
при лечении пациентов с дефектами длинных костей 18
1.3. Характеристика костных аутотрансплантатов с осевым кро
воснабжением, применяющихся для пластики костей плеча и
предплечья 32
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 42
2.1. Топографо-анатомическое исследование 43
-
Материал анатомической части диссертации 44
-
Использованные методики 45
2.2. Клиническое исследование 50
-
Общая характеристика клинических наблюдений 50
-
Методы обследования пациентов 56
ГЛАВА 3. ТОПОГРАФО-АНАТОМИЧЕСКИЕ ОБОСНОВАНИЯ
ИСПОЛЬЗОВАНИЯ КОСТНО-МЫШЕЧНЫХ КОМПЛЕКСОВ С
ОСЕВЫМ ТИПОМ КРОВОСНАБЖЕНИЯ ДЛЯ ПЛАСТИКИ КОСТЕЙ
ПЛЕЧА И ПРЕДПЛЕЧЬЯ 65
3.1. Обоснование возможностей формирования кровоснабжаемых
костных аутотрансплантатов в бассейне подлопаточной артерии 67
-
Прикладные аспекты сосудистого снабжения латерального края и нижнего угла лопатки 67
-
Экспериментальное формирование осевых костно-мышечных комплексов тканей в области лопатки 73
3.2. Обоснование возможностей формирования кровоснабжаемых
костных аутотрансплантатов в бассейне лучевой артерии 84
-
Особенности сосудистого снабжения лучевой кости применительно к пластике кровоснабжаемыми костными трансплантатами 84
-
Экспериментальное формирование осевых костно-мышечных комплексов в области предплечья 87
3.3. Обсуждение полученных результатов 98
ГЛАВА 4. ОСОБЕННОСТИ ПЛАСТИКИ ПЛЕЧА И ПРЕДПЛЕЧЬЯ КРОВОСНАБЖАЕМЫМИ КОСТНЫМИ АУТОТРАНСПЛАНТАТАМИ 104
4.1. Общая характеристика реконструктивных операций с
использованием кровоснабжаемых костных аутотрансплантатов ... 104
-
Общие особенности формирования островкового костно-мышечного комплекса тканей с фрагментом латерального края и нижнего угла лопатки на ветвях грудоспинных сосудов 105
-
Общие особенности формирования островкового костно-мышечного комплекса тканей с фрагментом лучевой кости*
на ветвях лучевых сосудов ПО
4.1.3. Особенности формирования островкового костно-
мышечного комплекса тканей с двумя фрагментами лучевой
кости на ветвях лучевых сосудов 112
4.1.4. Особенности выделения кожно-мышечно-костного комп
лекса с участком малоберцовой кости на ветвях малоберцовых
сосудов 113
4.2. Особенности лечения больных с дефектами плечевой кости .... 119
-
Реконструктивные операции в верхней трети плеча 120
-
Реконструктивные операции в средней трети плеча 124
-
Реконструктивные операции в нижней трети плеча 127
4.3. Особенности лечения больных с дефектами костей предплечья 130
4.3.1. Реконструктивные операции при дефект-диастазах
лучевой кости 131
4.3.2. Реконструктивные операции при дефект-диастазах
локтевой кости 134
4.3.3. Реконструктивные операции при дефект-диастазах
обеих костей предплечья 137
4.4. Трудности, осложнения и возможности их предупреждения .... 146
ГЛАВА 5. ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ И
ОБОСНОВАНИЕ ЛЕЧЕБНЫХ АЛГОРИТМОВ 150
5.1. Результаты оперативного лечения пациентов с дефектами
костей плеча и предплечья 151
5.1.1. Исходы оперативного лечения больных клинической
группы с использованием микрохирургических методик 151
5.1.2. Результаты реконструктивных операций в зависимости
от пересаженного осевого тканевого комплекса 156
5.1.3. Результат операции на различных уровнях руки 158
5.2. Результаты клинической апробации топографо-анатоми-
ческих разработок 166
-
Клиническая апробация мышечно-костных лоскутов с нижним углом лопатки, пересаженных на ветвях осевого грудоспинного сосудистого пучка 166
-
Клиническая апробация двухостровкового осевого
костного лоскута на осевом лучевом сосудистом пучке 170
5.3. Обоснования и обсуждение алгоритмов пластики костей плеча
и предплечья кровоснабжаемыми костными аутотрансплантатами 173
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 184
ВЫВОДЫ 190
ФАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 191
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 194
Введение к работе
Актуальность темы исследования. Сегментарные дефекты костей конечностей относятся к тяжелой патологии опорно-двигательной системы человека, лечение которой остается нерешенной проблемой современной травматологии и ортопедии (Белоусов А.Е., 1998; Тихилов P.M. с соавт., 2008). Удельный вес ложных суставов и дефектов костей в структуре ортопедической патологии варьирует от 15,7 до 57,6%, а плохие исходы хирургического лечения встречаются в 34 - 54,5% случаев (Барабаш А.П., 1995). При боевых повреждениях верхней конечности у 4,65% раненых формируются дефекты костей, в том числе на плече - в 13,5%, а на предплечье - в 18,8% наблюдений, что требует выполнения пластических и реконструктивных операций в 29,8% случаев (Юркевич В.В., 1999; Грицюк А.А., 2006). Наиболее частой причиной формирования дефектов костей (83,5%) являются ошибки лечения* переломов (Гюльназарова СВ., 2000; Грицюк А.А., 2006). Инва-лидизация больных с рассматриваемой патологией достигает 35,5 - 55,8% (ШумадаИ.В.,РыбачукО.В., 1980; РеутН.И., 1985).
В настоящее время можно выделить два направления в лечении дефектов длинных костей конечностей: формирование дистракционного регенерата по Г.А.Илизарову и замещение пластическим материалом.
Негативные стороны лечения дефектов длинных костей по Г.А. Или-зарову наиболее очевидны при формировании регенерата протяженностью свыше 20% длины реконструируемого сегмента. В процессе дистракционного остеосинтеза описано более 10 видов специфических осложнений, характерных именно для лечения дефектов костей на уровне плеча и предплечья (Шевцов В.И., 2003г.).
Традиционные методы костнопластического замещения» сегментарных дефектов длинной кости с использованием свободных некровоснабжаемых костных алло- и аутотрансплантатов в 33 - 75% случаев приводят к развитию осложнений в виде несращения, резорбции, перелома или отторжения пересаженных трансплантатов (Головчак Б.Я., 1993; Барабаш А.П., 1995).
Развитие микрохирургической техники обеспечило возможность хирургического восстановления кровеносных сосудов малого диаметра (О'Брайен Б., 1981; Волков М.В. с соавт., 1981; Белоусов А.Е., 1998; Айвазян А.В., 2001), в результате чего стала возможной свободная пересадка крово-снабжаемых костных аутотрансплантатов в любую реципиентную область, где имеются подходящие для анастомозирования кровеносные сосуды. Клиническое использование кровоснабжаемых костных аутотрансплантатов показало, что они не подвергаются длительной перестройке, срастаются с костями реципиентного ложа в сроки, близкие к таковым при консолидации бифокальных переломов костей, а также гипертрофируются под воздействием функциональной нагрузки (Белоусов А.Е., 1984, 1998; Голубев В.Г., 1986; Шведовченко И.В. с соавт., 2006). Поэтому, начиная с 80-х годов прошлого века, такие операции успешно выполняются в клинике с целью замещения дефектов длинных костей конечностей, а также для стимулирования процессов остеорепарации (Бранд Я.Б., 1984; Боровиков A.M., 1991, Вавилов В.Н., 1991; Орешков А.Б., 2007; Тихилов P.M. с соавт., 2008).
Однако свободная пересадка кровоснабжаемых костных аутотрансплантатов с использованием микрохирургической техники отличается высокой технической сложностью и наличием специфических осложнений в виде развития венозного или артериального тромбозов в зоне выполненных микроанастомозов. При этом некротизированный костный компонент трансплантата, окруженный мышечной муфтой и лишенный адекватного кровоснабжения, становится препятствием для сращения костных отломков (Родоманова Л.А., Полькин А.Г., 2006). Поэтому в последние годы в клинике все чаще используют более простые и надежные реконструктивные операции, предполагающие несвободную пересадку осевых тканевых комплексов с фрагментами костей на постоянной сосудистой ножке (Ткаченко М.В., 2002; Пекшев А.В.,
2005; Родоманова Л.А., 2005). Однако чаще всего такие вмешательства выполняются на нижней конечности, а для реконструкции плеча и предплечья применяются редко.
В целом, вопросы замещения дефектов длинных костей верхней конечности кровоснабжаемыми костными аутотрансплантатами изучены явно недостаточно. В частности, остается неясной эффективность таких операций в случаях применения различных по составу тканевых комплексов, включающих кровоснабжаемые костные фрагменты. Отсутствуют четкие показания для применения операций свободной и несвободной пластики кровоснабжаемыми костными аутотрансплантатами при дефектах различной локализации на плече и предплечье. Не изучена целесообразность сочетанного использования кровоснабжаемых и некровоснабжаемых костных трансплантатов. Кроме того, некоторые операции не имеют достаточного анатомического обоснования, что сдерживает их клиническое использование, а также приводит к ошибкам и осложнениям в случаях их применения. Отсутствуют обоснованные рекомендации по выбору оптимального метода фиксации костных фрагментов при операциях пластики кровоснабжаемыми костными аутотрансплантатами. Нет также четкого алгоритма оперативного лечения пациентов с дефектами длинных костей верхней конечности, предполагающего использование современных реконструктивных микрохирургических технологий (Голяна СИ. с соавт., 2002; Шведовченко И.В. с соавт., 2005; Родоманова Л.А., Полькин А.Г., 2006).
Практическая важность перечисленных нерешенных вопросов обусловила необходимость проведения настоящего исследования, его цель и задачи.
Цель исследования: улучшить результаты лечения1 пациентов с дефектами костей плеча и предплечья за счет совершенствования методик и рационального выбора операций пластики костными аутотрансплантатами с осевым типом кровоснабжения.
Задачи исследования.
Обосновать с топографо-анатомических позиций возможности формирования кровоснабжаемых костных аутотрансплантатов в бассейнах лучевой и подлопаточной артерии, пригодных для несвободной пластики костей плеча и предплечья.
Разработать оригинальные и усовершенствовать существующие методики свободной и несвободной пластики длинных костей верхней конечности костными аутотрансплантатами с осевым типом кровоснабжения у больных с дефектами указанных костей.
Сравнить.эффективность методик свободной и несвободной пластики кровоснабжаемыми костными аутотрансплантатами при лечении пациентов с дефектами костей плеча и предплечья.
Проанализировать ошибки и осложнения при выполнении операций свободной и несвобо
Разработать алгоритм оперативного лечения пациентов с дефектами длинных костей верхней конечности, предполагающий пластику костными аутотрансплантатами с осевым типом кровоснабжения.
Научная новизна.
1. Проведены прикладные топографо-анатомические исследования, обеспечившие получение новых сведений о деталях сосудистого снабжения лучевой кости и латерального края лопатки для обоснования возможностей формирования костных трансплантатов с осевым типом кровоснабжения, пригодных для несвободной пластики длинных костей верхней конечности.
2. Предложены и успешно апробированы в клинике два новых способа несвободной пластики осевыми костно-мышечными аутотрансплантатами обеих костей предплечья (Патент РФ на изобретение № 2360632) и верхней трети плечевой кости (Приоритетная справка по заявке на получение патента РФ на изобретение № 2009113648 от 03.04.2009 г.).
Усовершенствована техника фиксации кровоснабжаемого костно-мышечного аутотрансплантата из диафиза малоберцовой кости после его свободной пересадки в дефект плечевой кости на осевом малоберцовом сосудистом пучке (Патент РФ на изобретение № 2250085).
Получены новые данные о сравнительной эффективности методик свободной и несвободной пластики костными аутотрансплантатами с осевым типом кровоснабжения при замещении дефектов в различных отделах плечевой, лучевой и локтевой кости.
Разработан и успешно апробирован в клинике алгоритм выбора оптимальной реконструктивной операции у больных с дефектами костей плеча и предплечья, предполагающий использование комплексов тканей с осевым типом кровоснабжения, включающих фрагменты различных костей.
Практическая значимость.
Проведенные прикладные топографо-анатомические исследования расширили представления об особенностях сосудистого снабжения лучевой кости и латерального края лопатки, что позволило предложить для клинического использования два оригинальных способа несвободной пластики костей плеча и предплечья островковыми костными аутотрансплантатами.
Разработанные оригинальные методики операций пластики осевыми костными аутотрансплантатами у пациентов с дефектами костей плеча и предплечья показали высокую эффективность и могут быть рекомендованы для более широкого клинического использования.
Предложенный и успешно апробированный в клинике алгоритм выбора рационального варианта пластики костными аутотрансплантатами с осевым типом кровоснабжения позволил улучшить результаты операций у больных с дефектами длинных костей верхней конечности по сравнению с традиционными методиками хирургического лечения.
Основные положения, выносимые на защиту.
Операции несвободной пластики костными аутотрансплантатами с осевым типом кровоснабжения более эффективны у пациентов с дефектами длинных костей верхней конечности, чем операции свободной пересадки осевых комплексов тканей с фрагментом кости.
Предложенный алгоритм выбора рационального варианта несвободной костной пластики аутотрансплантатами с осевым типом кровоснабжения позволяет улучшить результаты лечения больных с дефектами костей плеча и предплечья в сравнении с традиционными хирургическими методиками.
Для хирургического лечения пациентов с диафизарными дефектами верхней трети плечевой кости целесообразно формировать островковый ко-стно-мышечный комплекс тканей, включающий фрагмент нижнего угла и латерального края лопатки, с последующим его продольным расщеплением и перемещением в область реконструкции на постоянном осевом сосудистом пучке - ветвях грудоспинной артерии и вены.
Для одномоментной пластики обеих костей предплечья у больных с диафизарными их дефектами может быть успешно применен предложенный островковый мышечно-костный аутотрансплантат, включающий два крово-снабжаемых фрагмента лучевой кости, пересаживаемых на одной общей сосудистой ножке - осевом лучевом сосудистом пучке.
Апробация и реализация диссертационной работы.
Основные положения работы доложены на 13-ой Научно-практической конференции SICOT (СПб., 2002), на 6-ом Европейском травматологическом конгрессе EFORT (Прага, 2004), на 10-ом Российском национальном конгрессе с международным участием «Человек и его здоровье» (СПб., 2005), на научно-практической конференции: «Пластическая и реконструктивная микрохирургия в травматологии и ортопедии» (СПб. 2005), на 2-ом Всероссийском съезде кистевых хирургов (СПб., 2008), а также на 1192-ом (СПб, 2007) и 1201-ом (СПб, 2008) заседаниях Ассоциации травматологов-ортопедов Санкт-Петербурга и Ленинградской области.
По теме диссертации опубликовано 21 печатная работа, в том числе: 6 статей в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК РФ, 2 статьи в сборниках научных трудов, 10 тезисов докладов на научных съездах и конференциях, получены два патента РФ на изобретения (№ 2250085 и № 2360632), и приоритетная справка по заявке на изобретение № 2009113648 от 03.04.2009г., а также регистрационное удостоверение на медицинскую технологию № ФС-2007/145-У от 30.06.2007. Результаты диссертационного исследования внедрены в практику работы клиники ФГУ «РНИИТО им. P.P. Вредена». Материалы диссертации используются при обучении на базе института клинических ординаторов, аспирантов, и травматологов-ортопедов, проходящих усовершенствование по программам дополнительного образования.
Объем и структура диссертации.
Материалы диссертации представлены на 215 страницах, в том числе 193 страницах текста. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа содержит 54 рисунка и 21 таблицу. Список литературы включает 209 источников, из них 157 - отечественных и 52 - иностранных авторов.
