Введение к работе
Актуальность исследования
По данным отечественных и зарубежных авторов, локальные повреждения хряща, как изолированные, так и в сочетании с патологией других внутрисуставных структур, выявляются у 15 - 30% пациентов с болями и нарушением функции коленного сустава (Корнилов Н.В., Грязнухин Э.Г., 2005; Агоеп А., 2004; Gaissmaier С, 2006).
Лечение локальной деструкции хряща, чаще поражающей лиц молодого возраста, ведущих активный образ жизни, подверженных значительным физическим нагрузкам, занимающихся спортом, является актуальной клинической проблемой, так как несвоевременная и неадекватная их терапия приводит к раннему развитию и быстрому прогрессированию гонартроза (Леве-нец В.Н., Пляцко В.В., 1991; Шапиро К.И., 1991; Whitelaw et al, 1993).
К настоящему времени теоретически обоснованы и апробированы в клинике различные способы хирургического лечения ограниченных дефектов хрящевого покрова коленного сустава, которые принципиально могут быть разделены на три группы:
- методики стимуляции пролиферации мультипотентных мезенхимальных клеток костного мозга: шейвинг, абразивная хондропластика, операция
4 создания "микропереломов", туннелизация субхондральной кости (МсСаггоП et al, 1983; Ogilvie-Harris, Jackson, 1984; Steadmen et al., 2001).
- хирургическая пересадка донорских или аутологичных костно-
хрящевых трансплантатов, среди которых наибольшее распространение по
лучила мозаичная костно-хрящевая аутопластика (МКХА) (Bobic, 1996;
Hangody et al., 1997; Newman, 1998).
- методики имплантации культур клеток, способных к хондрогенезу -
хондроцитов или мультипотентных мезенхимальных стромальных клеток
(ММСК), особенно активно изучаемые в последние годы в эксперименталь
ных исследованиях и внедряемые в клиническую практику (D. Koulalis et al.,
2002; S. Wakitani et al, 2002; M. Brittberg, 2008).
Методики стимуляции мультипотентных мезенхимальных стромальных клеток костного мозга (МСХ), будучи мало инвазивными и не травматичными, приводят к замещению дефекта суставной поверхности фиброзным хрящом, который значительно уступает по механическим свойствам гиалиновому хрящу и в дальнейшем происходит его фибрилляция с разрушением образованной хрящеподобной ткани.
Накоплен большой клинический опыт лечения глубоких локальных повреждений суставного хряща методом мозаичной костно-хрящевой аутопластики, большинство авторов указывают на положительные результаты у 80-90% пациентов при сроках наблюдения 2-5 лет (Куляба Т.А. с соавт., 2007; Chow J.C.Y. et al, 2004; Hangody L., 2008), тогда как A.P. Newman (1998) считает оптимальной пересадку костно-хрящевых аллотрансплантатов необходимых размеров и формы, особенно при обширных по площади повреждениях у молодых активных пациентов.
Метод АСІ (autologous chondrocyte implantation), с успехом используемый в клинике при значительных по площади дефектах хряща, требует детального научного анализа по целому ряду следующих сопутствующих проблем: поддержание фенотипа культуры хондроцитов, достижение равномер-
5 ного распределения и удержания их в зоне повреждения, технические сложности имплантации аутологичных хондроцитов под коллагеновую мембрану или аутонадкостницу (Миронов СП. с соавт., 2008; Robinson D. et al., 2000; Koulalis D. et al, 2002; Ochi M., 2002).
Немногочисленные публикации об успешном опыте экспериментального и клинического применения ММСК для лечения деструкции хряща коленного сустава, встречающиеся в зарубежной литературе, демонстрируют обнадеживающие результаты и создают основательную базу для дальнейшего их изучения (Wakitani S. et al., 2002; Kuroda R., 2007; Saw K-Y., 2009).
По мнению большинства авторов, при выборе того или иного способа хирургического вмешательства необходимо учитывать площадь и глубину дефекта, возраст пациента, наличие патологических изменений других структур коленного сустава (Fritz J. et al., 2008). Scopp J.M. et al. (2005) так же указывают на существенное различие отдалённых результатов использования той или иной методики в зависимости от характера оперативного вмешательства (первичное или ревизионное) и, следовательно, на необходимость учитывать данный фактор в выборе оптимального метода лечения.
Анализ данных отечественной и зарубежной литературы убедительно свидетельствует о том, что в настоящее время не разработан четкий алгоритм выбора оптимального метода хирургического лечения пациентов с локальными дефектами суставной поверхности мыщелков бедренной кости в зависимости от этиологии и размеров дефекта. Клиническое применение АММСК является перспективным направлением в хирургии суставов, обладает рядом преимуществ перед другими методиками, но непосредственные исходы и отдаленные результаты его практического использования требуют дальнейшего изучения. Подлежит совершенствованию также программа послеоперационной реабилитации больных, особенно с учётом того, что наиболее часто локальные повреждения суставной поверхности встречаются у лиц молодого возраста, а неадекватная терапия приводит к быстрому прогресси-
6 рованию дегенеративно-дистрофического поражения сустава с последующим снижением трудоспособности.
Перечисленные выше проблемы подчеркивают актуальность проведенного научного исследования.
Цель исследования
Провести сравнительный анализ ближайших и среднесрочных результатов использования различных методик оперативного лечения больных с локальными глубокими дефектами суставной поверхности мыщелков бедренной кости и на его основании разработать алгоритм выбора оптимального оперативного вмешательства в зависимости от этиологии и размеров дефектов суставного хряща, направленный на улучшение результатов лечения.
Задачи исследования
1. Разработать и апробировать в клинике методику оперативного лечения больных с ограниченными глубокими дефектами суставных поверхностей мыщелков бедренной кости, предполагающую введение аутологичных мультипотентных мезинхимальных стромальных клеток (АММСК) под кол-лагеновую мембрану Chondro-Gide.
2. Изучить непосредственные исходы и среднесрочные результаты применения в клинике методик восстановления суставного хряща мыщелков бедренной кости посредством мезенхимальной стимуляции хондрогенеза и мозаичной костно-хрящевой аутопластики.
-
На основании полученных результатов уточнить показания и противопоказания к клиническому использованию трех изученных методик оперативного лечения больных с локальными глубокими дефектами суставного хряща мыщелков бедренной кости.
-
Проанализировать причины неудачных исходов и осложнений, развившихся в процессе лечения больных с использованием изученных методик и обосновать меры по их профилактике.
-
Разработать и обосновать алгоритм выбора оптимального оперативного вмешательства у больных с ограниченными глубокими дефектами суставных поверхностей мыщелков бедренной кости в зависимости от этиологии и размеров дефектов суставного хряща.
-
Усовершенствовать программу послеоперационного ведения пациентов с учетом особенностей патологии коленного сустава и выполненного оперативного вмешательства.
Научная новизна исследования
Разработан новый способ лечения больных с локальными костно-хряще-выми дефектами мыщелков бедренной кости (артропластика с использованием АММСК, имплантируемых под коллагеновую мембрану Chondro-Gide).
Проведен сравнительный анализ непосредственных исходов и отдаленных результатов восстановления полнослойных дефектов хряща коленного сустава с использованием различных методов оперативного лечения, оценены их преимущества и недостатки.
Обоснованы показания и противопоказания к выбору оптимального метода оперативного вмешательства у пациентов с локальными дефектами суставной поверхности мыщелков бедренной кости посттравматического генеза, при рассекающем остеохондрите и хондромаляции.
Разработана методика комплексной послеоперационной реабилитации больных в зависимости от выполненной операции.
Практическая значимость работы
На основе проведенного анализа определены факторы, совокупность которых позволяет прогнозировать эффективность хирургического лечения пациентов с дефектами суставной поверхности мыщелков бедренной кости различного генеза.
Определены показания к выбору оптимального способа хирургического вмешательства в зависимости от глубины, площади и локализации дефекта
8 хряща коленного сустава. Разработана методика комплексной послеоперационной реабилитации больных в зависимости от выполненной операции.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Для успешного лечения локальных дефектов суставной поверхности мыщелков бедренной кости, возникших вследствие травм и заболеваний коленного сустава, необходим дифференциальный подход в выборе метода оперативного лечения, учитывающий размеры, локализацию и глубину дефекта гиалинового хряща.
-
Мезенхимальная стимуляция хондрогенеза позволяет добиться положительных результатов при дефектах менее 2 см2 в малонагружаемых зонах.
-
Использование костно-хрящевых аутотрансплантатов показано при дефектах более 2 см2 по площади и значительных по глубине (более 1 см) в области концентрации нагрузок.
4. Разработанный способ оперативного лечения с использованием
АММСК, имплантируемых под коллагеновую мембрану Chondro-Gide по
зволяет добиться хороших результатов при дефектах площадью более 2 см2,
при незначительной их глубине (до 1 см) располагающихся в области кон
центрации нагрузок.
Апробация и реализация диссертационной работы.
По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ. Основные положения диссертации изложены и обсуждены на:
VIII Конгрессе Российского Артроскопического Общества, Москва, ноябрь 2009 г.
IV Всероссийском симпозиуме с международным участием «Актуальные вопросы тканевой и клеточной трансплантологии», СПб., апрель 2010 г.
Конференции молодых ученых северо-западного Федерального округа, СПб., апрель 2010 г.
IX съезде травматологов-ортопедов России, Саратов, сентябрь 2010 г.
9 - На 1223-ем заседании Ассоциации травматологов-ортопедов Санкт-Петербурга и Ленинградской области, СПб., апрель 2011 г.
Предложенная система лечения изученной категории больных внедрена в повседневную практику работы специализированных отделений, занимающихся проблемами патологии коленного сустава клиники ФГУ «РНИИТО им. P.P. Вредена».
Материалы диссертации используются при обучении на базе института клинических ординаторов, аспирантов, и травматологов-ортопедов, усовершенствующихся по программам дополнительного образования.
Объем и структура диссертации
