Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 9
1.1. Основные причины возникновения и развития вальгусной деформации первого пальца стопы 9
1.2. Способы лечения вальгусной деформации первого пальца стопы 14
Экспериментальная часть 27
Глава 2. Сравнительная оценка способов внешней фиксации в процессе хирургического лечения вальгусной деформации первого пальца стопы с использованием метода компьютерного моделирования 27
Клиническая часть 46
Глава 3. Принципы хирургического лечения больных с вальгусной деформацией первого пальца стопы методом чрескостного остеосинтеза
3.1. Клинико-статистическая характеристика больных 46
3.2. Методы обследования больных с вальгусной деформацией первого пальца стопы 52
3.3. Методики оперативных вмешательств и монтажа мини-аппаратов внешней фиксации при вальгусной деформации первого пальца стопы 54
3.4. Особенности послеоперационного ведения больных, пролеченных методом чрескостного остеосинтеза 73
3.5. Ошибки и осложнения лечения больных с вальгусной деформацией первого пальца стопы 78
Глава 4. Комплексная оценка результатов хирургического лечения больных с вальгусной деформацией первого пальца стопы методом чрескостного остеосинтеза 83
4.1. Оценка эффективности комплекса лечебных мероприятий по состоянию макрогемодинамики стопы 83
4.2. Анализ результатов восстановления опорности и локомоции больных, перенесших коррекцию вальгусной деформации первого пальца стопы методом чрескостного остеосинтеза 89
4.3. Сравнительный анализ качества жизни пациентов с вальгусной деформацией первого пальца стопы, лечившихся методом чрескостного остеосинтеза в сочетании с открытыми оперативными вмешательствами на костях и с использованием классических методик 100
4.4. Анализ отдаленных результатов лечения больных с вальгусной деформацией первого пальца стопы 107
Заключение 122
Выводы 130
Практические рекомендации 131
Список литературы 132
- Основные причины возникновения и развития вальгусной деформации первого пальца стопы
- Методики оперативных вмешательств и монтажа мини-аппаратов внешней фиксации при вальгусной деформации первого пальца стопы
- Ошибки и осложнения лечения больных с вальгусной деформацией первого пальца стопы
- Оценка эффективности комплекса лечебных мероприятий по состоянию макрогемодинамики стопы
Введение к работе
Актуальность проблемы
Лечение больных с вальгусным отклонением 1-го пальца стопы остается по-прежнему актуальной проблемой современной ортопедии. Это обусловлено растущей частотой встречаемости данной патологии, увеличившейся за последние 30 лет [39; 117], особенно среди городских жителей [28].
К настоящему времени по данным разных авторов насчитывается от 130 [157] до 300 [47; 138; 139; 140] различных методик хирургического лечения пациентов с вальгусным отклонением I пальца стопы, из которых наиболее распространенны 8-10 методик. Большая часть этих методик предусматривает удаление экзостоза, различного рода резекции проксимальной фаланги первого пальца стопы и первой плюсневой кости и комбинированные операции с использованием сухожильно-мышечной пластики, артродезирующие методики. Применение вышеуказанных методик и их модификаций сопровождается большим количеством осложнений и неудовлетворительных исходов лечения (от 9 до 28 %) [16; 22; 152], а также приводит к высокому проценту рецидивов деформации - до 90% [88; 103]. Последнее, по мнению ряда авторов [21; 103] обусловлено устранением единичных компонентов деформации, при этом остальные остаются без внимания.
Внедрение в ортопедическую практику чрескостного остеосинтеза открыло новые возможности в лечении больных с вальгусным отклонением первого пальца стопы. В настоящее время некоторые специалисты применяют аппараты внешней фиксации, которые, по их мнению, обладают некоторыми преимуществами [15; 16] (стабильная фиксация костных фрагментов обеспечивает возможность ранней функциональной нагрузки на заинтересованную конечность). Это позволяет предположить возможность успешного использования чрескостного остеосинтеза в коррекции вальгусной деформации первого пальца стопы. Однако на сегодняшний день нет единой, признанной всеми хирургами методики с применением аппарата внешней фиксации для лечения данной патологии, которая бы с учетом степени деформации устраняла все ее компоненты и не только бы обеспечивала стабильную фиксацию фрагментов, но и была удобна для пациента. Это свидетельствует о необходимости поиска более совершенных систем остеосинтеза и дпфференцировки их применения в зависимости от степени тяжести процесса.
Исходя из вышеизложенного была сформулирована цель настоящей работы.
Цель исследования
Цель настоящего исследования - улучшить результаты лечения больных с вальгусной деформацией первого пальца стопы путем применения мини-аппаратов внешней фиксации в сочетании с открытыми оперативными вмешательствами на костях стопы.
Задачи исследования
1. Провести методом компьютерного моделирования сравнительную биомеханическую оценку способов остеосинтеза первой плюсневой кости при лечении вальгусной деформации первого пальца стопы мини- аппаратами внешней фиксации.
2. Разработать новые методики лечения больных с вальгусной деформацией первого пальца стопы с учетом степени деформации и с использованием мини-аппаратов внешней фиксации.
3. Провести анализ динамики микроциркуляции нижних конечностей и восстановления опороспособности и локомоции у больных с вальгусной деформацией первого пальца стопы.
4. Дать сравнительную оценку качества жизни у больных с вальгусной деформацией первого пальца, пролеченных по классическим методикам и при использовании мини-аппарата внешней фиксации в сочетании с открытыми оперативными вмешательствами на костях стопы.
5. Изучить ближайшие и отдаленные результаты, ошибки и осложнения в процессе лечения больных с вальгусной деформацией первого пальца стопы методом чрескостного остеосинтеза. Определить меры профилактики и устранения осложнений.
Научная новизна
Методом компьютерного моделирования оценены в сравнении мини-аппараты внешней фиксации, применяемые в лечении вальгусной деформации первого пальца стопы.
Методом реовазографии исследовано состояние макрогемодинамики нижних конечностей у больных с вальгусной деформацией первого пальца стопы с применением чрескостного остеосинтеза с мониторингом после оперативного вмешательства и после снятия мини-аппаратов внешней фиксации.
Методом плантоподографии изучено восстановление опороспособности и локомоции у больных с вальгусной деформацией первого пальца стопы, пролеченных с использованием чрескостного остеосинтеза.
Дана оценка качества жизни больных с вальгусной деформацией первого пальца стопы, пролеченных с использованием чрескостного остеосинтеза и по классическим методикам.
Практическая значимость исследования
Разработаны и обоснованы новые методы лечения деформации первой плюсневой кости.
Предложены новые способы коррекции вальгусной деформацией первой плюсневой кости с использованием мини-аппаратов внешней фиксации (патент РФ № 2259174, 2005; патент РФ 2310414, 2006).
Предложена комплексная схема реабилитации пациентов с вальгусной деформацией первого пальца стопы, пролеченных с помощью разработанных методик внешней фиксации.
На достаточном количестве клинических наблюдений показана эффективность лечения больных с вальгусной деформацией первого пальца стопы по предложенным методикам.
Апробация работы
Основные положения диссертации рассмотрены и обсуждены на 1-й Российско-Израильской конференции ортопедов-травматологов (Израиль, 2005); на Всероссийской научно-практической конференции травматологов и ортопедов (Курган, 2006); на Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых (Курган, 2006); на итоговых научных конференциях молодых ученых Саратовского государственного медицинского университета (2004 - 2006 гг.).
Материалы диссертации рассмотрены и обсуждены на межкафедральном заседании кафедр травматологии и ортопедии, нервных болезней и хирургии ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ Росздрава».
Внедрение результатов исследования
Разработанные методики коррекции вальгусной деформации первого пальца стопы с использованием чрескостного остеосинтеза внедрены в работу и учебный процесс кафедры травматологии и ортопедии ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ Росздрава» и в работу МУЗ «ГКБ № 9» и МУЗ «ГКБ №2» г. Саратова.
Основные положения, выносимые на защиту
Дифференциальный подход к выбору способа чрескостного остеосиитеза с учетом степени выраженности патологии и жесткости фиксации мини-аппарата позволяет добиться максимального эффекта в коррекции вальгусной деформации первого пальца стопы.
Применение мини-аппаратов внешней фиксации в сочетании с открытыми оперативными вмешательствами на костях стопы позволяет малотравматично и эффективно устранять компоненты вальгусной деформации первого пальца стопы, не ухудшает состояние периферической гемодинамики, но улучшает опороспособность и локомоцию стоп.
Применение чрескостного остеосиитеза в сочетании с открытыми оперативными вмешательствами на костях стопы позволяет добиться максимального количества положительных ближайших и отдаленных результатов лечения, улучшить качество жизни пациентов и уменьшить число осложнений.
Публикации
По теме диссертации в печати опубликовано 13 научных работ, в которых отражены основные положения диссертации, в том числе 5 работ в центральной печати, из которых 3 работы в журналах, рекомендуемых ВАК, имеется 2 изобретения.
Объем и структура работы
Диссертация изложена на 155 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Иллюстрирована 15 таблицами и 28 рисунками. Список использованной литературы содержит 149 отечественных и 61 иностранный источник.
Основные причины возникновения и развития вальгусной деформации первого пальца стопы
Стопа является дистальным отделом нижней конечности, выполняющим опорную и рессорную функции [74]. В результате длительного филогенетического процесса анатомо-функциональное строение стопы стало соответствовать потребностям человеческого организма. Стопа состоит из 26 костных фрагментов, образующих 20 суставов с 24 степенями подвижности. Скелет стопы состоит из предплюсны, плюсны и фаланг пальцев. В клинической практике ее принято также делить на три отдела -передний, средний и задний. К переднему отделу стопы отнесены фаланги пальцев и плюсневые кости, к среднему - клиновидная, ладьевидная и кубовидная кости, к заднему - таранная и пяточная кости [130]. Эластичность и упругость стопе придают своды. Благодаря сводам нагрузка равномерно распределяется между пяточным бугром и головками плюсневых костей.
По данным Е.А. Воробьевой [28] стопа имеет пять сводов, соответствующих пяти плюсневым костям, которые связаны между собой в виде поперечного свода. Кзади все пять сводов через предплюсну сходятся к одной опорной пяточной кости. Спереди своды опираются на головки плюсневых костей. Функционально три медиальных свода определяют как рессорные, а два латеральных - как опорные. Другие авторы выделяют три свода-два продольных (латеральный и медиальный) и поперечный [131].
До недавнего времени велись споры о существовании поперечного свода стопы. Так, некоторые отрицали его наличие, доказывая это клиническими и паталогоанатомическими примерами. Другие авторы утверждали, что поперечный свод существует, но выделяется условно [89]. В настоящее время известен способ прямой рентгенограммы переднего поперечного свода стопы объективно подтверждающий его наличие на всех стопах [131]. Своды стопы поддерживаются прочными межкостными связками и подошвенным апоневрозом, что в комплексе позволяет стопе амортизировать и приспосабливаться к изменяющимся статико-динамическим нагрузкам.
В норме, в положении стоя основными точками опоры на стопе являются, бугор пяточной кости и головки I и V плюсневых костей [184]. Если нагрузку на болынеберцовую кость принять за 100%, то на головку I плюсневой кости в среднем приходиться 50%» нагрузки. Остальные плюсневые кости принимают на себя приблизительно одинаковую нагрузку, причем нагрузка на каждую головку даже в норме значительно варьирует [6; 28].
В зависимости от длины пальцев различают греческую, египетскую и промежуточную (прямоугольную) формы стопы [72]. Существует мнение, что степень участия головок плюсневых костей в опоре зависит от их длины: чем они длиннее по сравнению с I плюсневой костью, тем более опорными становятся в заключительный момент шага, таким образом, опорность плюсневых костей нарастает по мере развития плоскостопия и ригидности деформации [89].
Наиболее распространенной деформацией стопы является поперечная распластанность с вальгусным отклонением первого пальца [8; 24; 40; 52; 203]. На долю этой патологии по данным разных авторов приходится от 55,2% [47] до 72% [28], при этом частота неудовлетворительных результатов лечения зачастую достигает 90% [30]. По данным американской ассоциации ортопедов каждый шестой человек имеет деформацию стоп, причем 36% из них нуждаются в хирургической коррекции [173]. Данная патология чаще встречается преимущественно у женщин, чаще - среди городского населения [28; 69; 70; 83; 101; 106]. Выделяют три разновидности поперечной распластанное стопы: 1) распластанность за счет внутреннего отклонения первой плюсневой кости; 2) за счет бокового отклонения первой и пятой плюсневых костей; 3) за счет веерообразного расхождения всех плюсневых костей [49]. По данным С.Ф. Годунова [28], наиболее распространена деформация, при которой отклоняются первая и пятая плюсневые кости (37%). На долю веерообразного расхождения плюсневых костей приходится 30%, отклонение первой плюсневой кости составляют 27%. Также С.Ф. Годунов выделяет отклонение в сторону четвертой и пятой или только пятой плюсневой кости, на долю которого приходится лишь 6% случаев.
Причины, вызывающие данную патологию на сегодняшний день недостаточно изучены [3; 114]. Большинство авторов выделяют внутренние и внешние причины деформации.
К внутренним причинам относят наследственно-конституциональное предрасположение, первичную слабость мышечно-связочного аппарата, наличие признаков дисплазии [66; 95]. У одних пациентов возникает незначительная деформация, которая не прогрессирует или прогрессирует очень медленно. У других быстро развивается выраженная деформация. Видимо, для возникновения и прогрессирования заболевания необходимы еще и внешние факторы. К ним относят повышенную функциональную нагрузку на стопу, избыточную массу тела, ношение некомфортной обуви, обуви на высоком каблуке [103] и т.д., что приводит к образованию выраженных форм и косметическим дефектам стопы уже в молодом возрасте.
Несмотря на различные варианты поперечной распластанности стопы, основные патологические изменения происходят в области - первоіі плюсневой кости и первого пальца. Почти у 100% больных вальгусное отклонение первого пальца стопы сочетается с поперечным плоскостопием [53].
Hallux valgus является многокомпонентной деформацией переднего отдела стопы [82; 186; 207], включающей приведение первой плюсневой кости кнутри, пронацию первого пальца, экзостозы головки первой плюсневой кости, хронический бурсит и деформирующий артроз первого плюснефалангового сустава и других суставов стопы, порочное положение остальных пальцев стопы [34].
Методики оперативных вмешательств и монтажа мини-аппаратов внешней фиксации при вальгусной деформации первого пальца стопы
Показанием к применению метода чрескостного остеосинтеза в сочетании с вмешательствами на скелете стопы мы считали наличие самой деформации у пациентов старше 7 лет. При разработке методик чрескостного остеосинтеза в комбинации с открытыми вмешательствами на костях стопы мы принимали во внимание основополагающие принципы внешней фиксации в лечении деформаций стопы: - обеспечение прочной управляемой фиксации; - возможность одновременной коррекции различных компонентов деформации; - минимальная травматичность вмешательства; - обеспечение ранней функциональной нагрузки на оперированный сегмент. Нами разработаны методики чрескостного остеосинтеза при лечении вальгусной деформации первого пальца стопы с использованием мини-аппаратов внешней фиксации. Предоперационная подготовка больных не отличалась от общепринятой в хирургической практике при выполнении плановых оперативных вмешательств и включала клиническое обследование, обследование с использованием лабораторных методов (общий анализ крови, общий анализ мочи, определение уровня глюкоза крови, определение группы крови и резус-фактора), ЭКГ-исследование и рентгенографию стоп. Анестезиологическое пособие выбирали с учетом возраста, соматического и психологического состояния пациента. Предпочтение отдавали общему обезболиванию. Компоновки мини-аппаратов внешней фиксации осуществляли из деталей стандартного набора аппарата Г.А. Илизарова. В качестве элементов связи внешних опор с костями стопы ми применяли консольные спицы Киршнера. Спицы проводили с помощью электрической дрели. Планирование оперативного вмешательства Планирование оперативного вмешательства начиналось с определения угла латерального отклонения первого пальца стопы, т.е. с определения степени деформации. Угол латерального отклонения первого пальца стопы определяли по рентгенограммам во фронтальной плоскости. Этот угол а образован пересечением прямых, которые являются восстановленными осями первой плюсневой кости и проксимальной фаланги первого пальца стопы (рис. 13).
У пациентов с I - II степенью деформации определяли предполагаемый уровень остеотомии первой плюсневой кости (АВ), расположенный перпендикулярно оси первой плюсневой кости. Из точки А до линии оси первой плюсневой кости лучом АС восстанавливали угол латерального отклонения первого пальца стопы а \. Луч АС продолжали до контралатеральной кортикальной пластинки лучом СД. Таким образом, луч АД является уровнем остеотомии первой плюсневой кости (рис. 14). У пациентов с III степенью деформации выполняли клиновидную резекцию первой плюсневой кости. Резекция костного клина необходима для коррекции анатомической оси деформированного сегмента стопы. В норме угол а\, характеризующий деформацию анатомической оси первой плюсневой кости и первого пальца стопы, равен 90. При вальгусной деформации первого пальца стопы угол а \ образуется пересечением восстановленной оси первой плюсневой кости с осью, проведенной через верхушку первой плюсневой кости. Для определения величины резецируемого клина от точки А отмеряли угол р, являющийся его расчетным углом (рис. 15). Угол (3 вычисляли по формуле /3 = 90 - «і. Величину основания резецируемого клина (BE) определяли по формуле ВЕ = АВ xsin/?. Первым этапом оперативного вмешательства при вальгусной деформации первого пальца являлась остеотомия. В случае наличия у пациента I - II степени деформации выполняли остеотомию первой плюсневой кости у основания экзостоза под углом, равным углу отклонения первого пальца стопы. Для этого в период планирования оперативного вмешательства на рентгенограммах схематично отображали линии моделируемой остеотомии и расчетные углы коррекции. В случае наличия у пациента III степени деформации выполняли резекцию экзостоза по боковой поверхности головки первой плюсневой кости (операция Шеде), затем осуществляли клиновидную резекцию дистального отдела первой плюсневой кости с формированием клина основанием открытым кнутри и перемещение его в зону остеотомии в проксимальном отделе первой плюсневой кости, при этом клин разворачивали основанием кнаружи. Сохранность первого плюснефалангового сустава позволяет снизить риск формирования рубцовой ткани в проекции сустава, следовательно, максимально снизить риск развития деформирующего артроза первого плюснефалангового сустава. Устранение компонентов деформации позволяет снизить риск рецидивирования данных компонентов. Нами предложен способ хирургической коррекции вальгусной деформации первого пальца стопы I - II степени с применением мини-аппаратов внешней фиксации №1 (патент РФ № 2310414, 2006). Подкожно по медиальной поверхности первого пальца стопы параоссально по краю экзостоза вводили спицу. Киршнера до уровня суставной щели первого плюснефалангового сустава.
Делали разрез 3 см по медиальной поверхности в проекции дистальной трети первой плюсневой кости. С помощью осцилляторной пилы у основания экзостоза выполняли остеотомию первой плюсневой кости под углом, равным углу отклонения первого пальца стопы, в направлении сверху вниз снаружи-кнутри. Выполняли латерализацию первого пальца стопы. Первый палец и проксимальный фрагмент первой плюсневой кости фиксировали ранее установленной спицей Киршнера. Рану зашивали узловыми швами.
Стабильную фиксацию осуществляли путем введения консольных спиц-фиксаторов с тыльной поверхности стопы, перпендикулярно длинной оси первой плюсневой кости, в направлении сверху вниз снаружи-кнутри и изнутри-кнаружи, под углом друг к другу 90, в проксимальный и дистальный фрагменты первой плюсневой кости, которые с помощью шайб с прорезью закрепляли во внешних многодырчатых пластинках от аппарата Г.А. Илизарова.
Ошибки и осложнения лечения больных с вальгусной деформацией первого пальца стопы
Наиболее частой причиной неблагоприятных исходов лечения являются врачебные ошибки. И хотя в любом виде человеческой деятельности возможны упущения, в медицине упущения и ошибки приобретают особую значимость. Поэтому анализ просчетов во врачебной практике имеет важное значение.
В хирургическом лечении больных с вальгусной деформацией первого пальца стопы осложнением мы считали непредвиденное отклонение от плана оперативного вмешательства и послеоперационного ведения больных, требующие дополнительных лечебных мероприятий и в случае неэффективности последних, ведущие к возникновению нового для данного больного заболевания.
Врачебные ошибки делили по этапам хирургической работы: диагностические, лечебно-тактические, технические, ошибки в ведении медицинской документации, ошибки поведения медицинского персонала в лечебном учреждении.
При таком подходе можно найти причину допущенной ошибки в каждом конкретном случае и сделать правильные выводы и необходимые мероприятия по предупреждению повторных ошибок.
Анализ результатов лечения 80 больных (128 стоп) с вальгусной деформацией первого пальца стопы, пролеченных хирургическим путем показал, что нами допущены ошибки лечебно-тактического и лечебно-технического характера.
Общее число осложнений в основной группе (59 операций), составило 10,1 % (6 случаев). Из них 4 случая (6,8 %) околоспицевого воспаления. Проникновению инфекции в каналы от фиксаторов способствовало нарушение правил асептики и антисептики в условиях амбулаторного режима, недисциплинированность - несвоевременная явка на плановый осмотр, порой самостоятельные перевязки. Инфекционные осложнения в данной группе больных возникали в амбулаторном периоде, к этому времени вокруг фиксаторов образовывался грануляционный барьер, который препятствовал распространению инфекции. У больных отмечалось повышение температуры до 38 С. Местно определялись признаки воспаления мягких тканей - умеренная отечность и гиперемия кожи, умеренно выраженный болевой синдром. С целью борьбы с инфекцией больным назначали перевязки с антисептиками, компрессы с мазью «Левомеколь» или «Левосепт», назначали антибиотикотерапию. Данные мероприятия купировали инфекционное воспаление и на результат лечения данные осложнения не повлияли, так как были вовремя выявлены и купированы.
В 3,3 % (2 случая) в сроки от 4 до 9 месяцев после лечения проявились признаки деформирующего артроза первого плюснефалангового сустава. Развитию данного вида осложнений способствовала выраженная степень деформации, длительность заболевания более 10 лет и наличие признаков дегенеративно-дистрофических перерождений первого плюснефалангового сустава до лечения. Деформирующий артроз первого плюснефалангового сустава проявлялся умеренным болевым синдромом, возникающим после длительной статической нагрузки. Пациентам с данным видом осложнений в позднем послеоперационном периоде назначали дополнительные курсы физиотерапии с применением протеолитических ферментов, с помощью которых удалось купировать признаки деформирующего артроза первого плюснефалангового сустава.
Общее число осложнений в группе сравнения (69 операций) составило 20,3% (14 случаев). Из них инфекционных осложнений 5,8% (4 случая), неинфекционных 14,5% (10 случаев). Инфекционные осложнения возникали в раннем послеоперационном периоде и были представлены нагноением операционных ран. У больных отмечали повышение температуры до 38 -39С. Местно определялись признаки воспаления мягких тканей - умеренная отечность и гиперемия кожи, умеренно выраженный болевой синдром. С целью купирования инфекции больным назначали антибиотикотерапию и перевязки с антисептиками.
Неинфекционные осложнения были представлены в 7,25% (5 случаев) тугоподвижностью и контрактурами суставов стопы (в том числе 4 случая (5,8%) контрактуры первого плюснефалангового сустава), в 1,45% (1 случай) контрактурой голеностопного сустава. Данные осложнения были вызваны длительной гипсовой иммобилизацией и, как следствие, отсутствием движений в этих суставах. Пациентам с данными осложнениями в позднем послеоперационном периоде пришлось пройти длительный курс физио-функциональной реабилитации, направленной на разработку движений в пораженных суставах, что значительно увеличило срок амбулаторного лечения и временной нетрудоспособности.
В 5,8%» (4 случая) в сроки от 1,5 до 6 месяцев после операции у больных определяли признаки деформирующего артроза первого плюснефалангового сустава. Повреждение суставных поверхностей первого плюснефалангового сустава за счет резекции головки первой плюсневой кости и трансартикулярной фиксацией спицами Киршнера не только усугубляло уже имеющиеся дегенеративно-дистрофические изменения в суставе, но и способствовало появлению новых.
В 1,45% (1 случай) в позднем послеоперационном периоде возник асептический некроз головки первой плюсневой кости, что являлось показанием для частичной резекции головки и проксимальной части первой плюсневой кости. Резекции первой плюсневой кости существенно нарушили биомеханику ходьбы и значительно снизили качество жизни пациента (табл. 9)
Оценка эффективности комплекса лечебных мероприятий по состоянию макрогемодинамики стопы
Реовазография бескровный, неинвазивный метод исследования регионарного кровообращения, основанный на регистрации колебаний электрического сопротивления живых тканей, обусловленных изменениями кровенаполнения их при каждой пульсовой волне [71]. Реовазография позволяет оценить: - проходимость крупных (магистральных) артерий; - объемное пульсовое кровенаполнение исследуемого органа или сегмента; - тонус и эластичность артерий различного калибра; - состояние венозного кровотока; - определить уровень и распространенность окклюзии; - позволяет провести дифференциальную диагностику органических и функциональных изменений. В травматологии и ортопедии реовазографию применяют в комплексе методов, позволяющих с необходимой полнотой охарактеризовать функциональное состояние конечностей, для оценки эффективности проводимого лечения. Комплекс лечебных мероприятий, проводимых больным с вальгусной деформацией первого пальца стопы, оценивали при помощи реовазографии. Запись реовазограмм проводили при помощи компьютерного реографа «Валента» (Россия, С.-Петербург) с шестиканальным самописцем, который обеспечивает регистрацию реовазограммы одновременно с двух смежных сегментов конечности, например «голень - стопа». Для регистрации реограммы использовали шесть электродов (по два линейных электрода параллельных друг другу на расстоянии не менее 1 см, при этом наружные электроды — токовые, внутренние - измерительные): первый крепился чуть ниже коленного сустава, второй располагался на уровне голеностопного сустава, третий электрод располагался на подошвенной поверхности у основания пальцев, электроды крепились на обе конечности симметрично. Кожные покровы обрабатывались 70 - 96% спиртом, затем накладывались прокладки, смоченные физиологическим раствором и электроды. Запись реовазограмм проводили в помещении при температуре воздуха 20 - 22 С, в положении больного лежа на спине после адаптации к окружающей обстановке. Параллельно шла запись ЭКГ в трех стандартных отведениях. Оценку реовазограмм проводили по следующим параметрам: - Географический индекс (РИ) (отношение амплитуды систолической волны реограммы к величине калибровочного сигнала), который характеризует величину и скорость систолического притока крови в исследуемую область; - Средняя скорость (Vcp, Ом/сек) - характеризует динамику регионарного кровотока в исследуемом сегменте; - Амплитудно-частотный показатель (АЧП, сек"1) (отношение реографического индекса к длительности сердечного цикла в секундах) -характеризует величину объемного кровотока в исследуемой области в единицу времени; - Показатель Т (%) (отношение времени восходящей части реограммы к длительности всей волны в процентах) характеризует эластичность и тонус сосудов; - визуальные характеристики: регулярность (стабильность) кривой, форму и крутизну анакроты и катакроты, характер вершины, положение дикротического подъема и его выраженность, а также количество и выраженность дополнительных волн. Полученные данные подвергали компьютерной обработке с помощью прикладного программного комплекса «Нейрософт» и сравнивали в динамике и с возрастной нормой [12]. Исследование периферического кровообращения нижних конечностей проводили у 11 пациентов основной группы и 9 пациентов группы сравнения, в возрасте от 18 до 68 лет, которым мы выполняли различного рода оперативные вмешательства на костях стопы. Исследование проводили на 2 - 3 сутки после выполнения оперативных вмешательств и перед снятием мини-аппаратов чрескостной фиксации, пациентам контрольной группы исследование проводили через 3-4 недели с момента операции. Анализ соответствия распределения указанных параметров был производили по закону нормального распределения с помощью критерия Шапиро-Уилка. В результате чего было установлено, что закону нормального распределения не соответствуют показатели средней скорости (Vcp, Ом/сек). Остальные показатели были подвергнуты параметрическому анализу (табл. 10).
Из таблицы 10 видно, что в первые двое - трое суток после операции реографический индекс (РИ) у пациентов основной группы и группы сравнения соответственно был равен 0,54 ±0,017 и 0,53 + 0,026. В сравнении с нормой, полученные нами в обеих группах данные РИ, указывают на умеренное снижение интенсивности регионарного кровотока, что подтверждают значения показателя АЧП. Пульсовой объем (АЧП) составил соответственно 0,70 + 0,033 и 0,68 + 0,021 соответственно. О наличии умеренного спазма периферических сосудов свидетельствовало соотношение восходящей части реограммы к длительности всей волны, который у пациентов основной группы составил 16, 40 ± 0,51, а у пациентов группы сравнения - 16,37 ± 0,69. Различия между показателями двух групп были статистически недостоверными (р 0,05). Данные показатели позволяют сделать вывод о наличии умеренного спазма резистивных сосудов прооперированной конечности в раннем послеоперационном периоде.
