Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Современные подходы к лечению больных с аномалиями развития костей заднего отдела стопы 11
ГЛАВА II. Методы обследования поступивших на лечение больных и их клинико-рентгенологическая характеристика 18
2.1. Методы обследования больных 18
2.1.1. Клинико-рентгенологическое обследование больных 18
2.1.2. Денситометрическое обследование больных 20
2.1.3. Физиологические методы обследования больных 21
2.2. Клинико-рентгенологическая характеристика больных 23
ГЛАВА III. Лечение больных с аномалиями развития костей заднего отдела стопы 33
3.1. Показания и противопоказания к использованию методик и их техническое обеспечение 33
3.2. Методики оперативного лечения больных с аномалиями развития костей заднего отдела стопы 35
3.2.1. Методики лечения больных с аномалиями развития костей заднего отдела стопы, не сочетающимися с патологией смежного сегмента 35
3.2.2. Методики лечения больных с аномалиями развития костей заднего отдела стопы, сочетающимися с патологией смежного сегмента 50
ГЛАВА IV. Послеоперационное ведение больных; ошибки, осложнения, мероприятия для их предупреждения и лечения 64
4.1. Ведение больных в послеоперационном периоде 64
4.2. Ошибки, осложнения, мероприятия для их предупреждения и лечения 68
ГЛАВА V. Динамика рентгеноденситометрических и физиологических показателей у больных с аномалиями развития костей заднего отдела стопы при лечении методом чрескостного остесинтеза 74
5.1. Динамика показателей рентгенологического исследования 74
5. 2. Динамика показателей денситометрического исследования 84
5.3. Динамика показателей функционального состояния нижних
конечностей 87
ГЛАВА VI. Клинические результаты лечения больных с аномалиями развития костей заднего отдела стопы 98
Заключение 114
Выводы 126
Практические рекомендации 128
Список литературы 131
Приложения
- Клинико-рентгенологическое обследование больных
- Показания и противопоказания к использованию методик и их техническое обеспечение
- Ведение больных в послеоперационном периоде
- Динамика показателей рентгенологического исследования
Введение к работе
Актуальность проблемы. Лечение больных с врожденными аномалиями развития костей стопы до настоящего времени остается одной из самых сложных проблем восстановительной ортопедии. Значимость её обусловлена той ролью, которую играет стопа в локомоторной функции нижней конечности, являясь ее основным сегментом, обеспечивающим восприятие статической и динамической нагрузки, а также передвижение и амортизацию. Врожденная аномалия костей стопы приводит к ее функциональной несостоятельности, вызывая резкое нарушение устойчивости, походки, требует использования дополнительных средств опоры, ортопедической обуви и является причиной тяжелого косметического дефекта, что в совокупности приводит к формированию у человека чувства собственной неполноценности, снижающего его социальный статус. Наряду с выраженной многокомпонентной деформацией стопы, конкресценцией и гипо- или аплазией костей стопы у большинства пациентов аномально измененными оказываются и берцовые кости, что в совокупности значительно усложняет задачу лечения этой категории пациентов. Именно поэтому многие авторы отмечают, что оперативное лечение больных с данной патологией сопровождается большим количеством осложнений и неудовлетворительных исходов, а в некоторых случаях считается невозможным. При этом ряд исследователей рекомендует шире использовать ампутации с последующим протезированием конечности. Основной причиной, обусловливающей такой подход в лечении данной категории больных, является отсутствие эффективных способов и технических средств для их осуществления, обеспечивающих необходимое восстановление стопы, способствующих повышению эффективности лечения и сокращению сроков пребывания пациентов в стационаре [2, 7, 10, 27, 31, 51, 59, 65, 71, 85, 92, 95, 96,101, 104, 109, 122, 127].
Прогресс в лечении больных с данной патологией появился после внедрения в практику метода чрескостного остеосинтеза. Разработанные на основе этого метода эффективные способы лечения и устройства для их осуще- ствления позволяют моделировать форму стопы и её отделов, производить одновременно коррекцию деформации и удлинение берцовых костей в зависимости от исходного анатомо-функционального состояния каждого сегмента. Большое количество методик лечения различных видов патологии стоп, в том числе врожденного характера, основанные на открытой Г.А. Илизаровым закономерности о влиянии напряжения на рост тканей, были предложены М.В. Волковым, O.K. Гудушаури, В.И. Шевцовым, В.Д. Макушиным, A.M. Аранович, С.Я. Зыряновым, Г.Р. Измайловым, O.K. Чегуровым. Параллельно были предложены и аппараты внешней фиксации в различных модификациях, оптимально подобранные для решения поставленных лечебных задач и учитывающие все аспекты использования метода чрескостного ос-теосинтеза [4, 5, 13, 15, 16, 19, 22, 43, 48, 49, 51, 53, 56, 58, 66, 69, 74, 75, 78, 80, 81, 84, 93, 97,108, 114, 124, 126].
В этой связи следует отметить, что врожденная патология стопы характеризуется большим разнообразием форм патологии и изменения (гипоплазия, деформация) затрагивают каждый отдел стопы в различной степени. Так, на кости заднего отдела стопы, являющегося последним звеном в сложной кинематической цепи всей нижней конечности, приходится большая часть нагрузки веса тела. В случае врожденной аномалии развития стоп у большинства пациентов наблюдается выраженное недоразвитие этого участка, которое даже в случае отсутствия деформации переднего отдела стопы резко ограничивает функциональные возможности сегмента. А если учитывать также ригидность мягких тканей этой области, прикрепление ахиллова сухожилия, подошвенного апоневроза и сухожилий коротких сгибателей пальцев стопы, становится ясно, что для достижения оптимального анатомо-функционального результата реконструктивные вмешательства на этом отделе стопы должны проводиться с учетом всех анатомо-морфологических особенностей в каждом конкретном случае. Немалые трудности при оперативной коррекции возникают, когда у пациентов недоразвитие костей заднего отдела стопы сопутствует врожденной патологии берцовых костей. В этой
6 ситуации реконструкция всегда должна осуществляться «с оглядкой» на смежный сегмент, поскольку восстановление биомеханической оси аномально измененной нижней конечности, особенно в условиях продолжающегося роста, сопряжено с необходимостью стабилизации полученных анатомических соотношений. В связи с этим при разработке новых методик оперативного лечения целесообразно рассматривать особенности патологического состояния конкретных отделов стопы, учитывать их анатомическое строение и, следовательно, использовать наиболее оптимальные приемы оперативного вмешательства, техники остеосинтеза, варианты компоновок аппарата и послеоперационного ведения больных.
В настоящее время отсутствуют четкие показания к применению уже существующих методик реконструкции заднего отдела стопы, недостаточно отражены особенности монтажа аппарата в конкретной патологической ситуации, ведение пациентов в послеоперационном периоде в зависимости от необходимости одновременной коррекции патологических изменений смежного сегмента. Кроме того, не проводилась объективная оценка результатов лечения больных с данной патологией. Эти обстоятельства являются причиной того, что оригинальные методики, разработанные в РНЦ «ВТО» имени академика Г.А. Илизарова, в клинической практике находят ограниченное применение.
Цель исследования: обосновать эффективность использования метода чрескостного остеосинтеза при лечении больных с различными аномалиями развития костей отдела стопы.
Для достижения поставленной цели в ходе исследований нами решались следующие задачи:
1. Изучить анатомо-рентгенологические признаки патологии у больных с аномалиями развития костей заднего отдела стопы и на их основе определить основополагающие факторы в выборе оптимальных методик оперативного лечения.
Разработать новые и усовершенствовать имеющиеся методики лечения больных с аномалиями заднего отдела стопы методом чрескостного компрессионно-дистракционного остеосинтеза, уточнить показания и противопоказания к их применению.
Проанализировать динамику показателей кровообращения, демпферных свойств подошвенной поверхности стопы, опороспособности оперированной конечности и рессорной функции стопы при лечении больных с врожденной аномалией развития костей заднего отдела стопы.
Методом двуфотонной абсорбциометрии изучить динамику минерализации костной ткани в процессе лечения больных.
Проанализировать результаты лечения, выявить причины возможных ошибок и осложнений, разработать меры по их профилактике и устранению.
Выносимое на защиту положение:
Использование метода чрескостного остеосинтеза при лечении больных с аномалиями развития заднего отдела стопы обеспечивает эффективное анатомо-функциональное восстановление пораженного сегмента и конечности в целом в максимально возможном объеме за счёт направленной трансформации имеющихся костей и/или рудиментарных образований.
Материал и методы исследования. Работа основана на опыте лечения в РНЦ « ВТО» 49 больных с аномалиями развития заднего отдела стопы при использовании клинико-статистического, рентгенологического, денси-тометрического и физиологического методов исследования. Обработка материала проведена с привлечением персонального компьютера IBM РСАТ и программного обеспечения Paradox 4.0; Windows 98; WORD 6.0.
Использовались: аппарат Илизарова, хирургический инструментарий, рентгеновская аппаратура (аппарат "РЕНЕКС-50-6-2МП" отечественного производства), компьютерные томографы Somatom AR-MP (Siemens), Somatom SMILE (Siemens), мультимодальная сетевая графическая станция экспертного класса Leonardo "Siemens", денситометр фирмы "Норланд "''. -'-' 8 корпорейшен" (США), окклюзионный плетизмограф "Периквант"-3500 (Швеция), плантоплетизмограф («TELECUST», SIEMENS), компьютерный ортопедический комплекс «ORTHO-SYSTEM» фирмы «БИОИМИТАТОР» (С.-Петербург), сфигмометр, прибор для ультразвуковой допплерографии "Ангеодоп-2", лазерный флоуметр «Transonic System, Inc», устройство для определения рессорной функции стопы.
Новизна исследования. Впервые на достаточном клиническом материале разработан и обоснован комплекс целесообразных и эффективных лечебно-реабилитационных мероприятий, направленных на лечение различных видов аномалий развития заднего отдела стопы, разработаны новые (заявка № 2003124258 РФ, МІЖ 7 А 61 В 17/56 Способ лечения гипоплазии костей голени и стопы, сопровождающейся выраженной антекурвационной деформацией дистального отдела болынеберцовой кости / В.И.л Шевцов, A.M. Аранович, А.С. Неретин, РНЦ «ВТО» им. акад.Г.А. Илизарова (РФ). -Заявлено 01.08.2003) и усовершенствованы известные методики компресси-онно-дистракционного остеосинтеза, уточнены показания к их дифференцированному применению. Разработаны рентгенологические критерии выбора методик (удостоверение № 26/03 на рац. предложение. Способ определения величины фрагмента таранно-пяточного блока или пяточной кости при лечении больных с аномалиями развития костей стопы / Е.С. Михайлов, А.С. Неретин; РНЦ «ВТО»); предложена классификация проявлений патологического симптомокомплекса аномалий развития костей заднего отдела стопы, определяющая способы их оперативной коррекции на основе методик чрескостного остеосинтеза; разработаны критерии экспертной оценки анатомических, функциональных и косметических результатов лечения; изучены динамика минерализации костей стопы, кровообращение, состояние мягких тканей, а также показатели функциональной нагрузки на стопу до и после лечения, в том числе по разработанной методике (удостоверение № 13/04 на рац. предложение. Способ определения рессорных свойств стопы /В.А. Щуров, А.С. Неретин; РНЦ «ВТО»).
Практическая значимость работы. Использование разработанных и усовершенствованных методик чрескостного остеосинтеза при лечении больных с аномалиями развития заднего отдела стопы обеспечивает повышение анатомо-функциональных результатов оперативной коррекции пораженного сегмента, позволяет дифференцировать их применение и избежать развития послеоперационных осложнений. Разработанные приемы оперативного вмешательства и послеоперационного ведения больных технологичны, что делает их доступными для широкого клинического использования. Это способствует повышению эффективности специализированной ортопедической помощи данной категории пациентов.
Апробация работы и публикация результатов исследования. Основные положения работы доложены на международной научно - практической конференции молодых ученых «Медицина в XXI веке: эстафета поколений», посвященной 80-летию со дня рождения академика Г.А. Илизарова и 30-летию Российского научного центра «Восстановительная травматология и ортопедия» (Курган, 2001); IV Зауральском фестивале научно-исследовательского, технического и прикладного творчества молодежи (Курган, 2002).
По теме диссертационного исследования опубликовано 9 печатных работ.
По материалам исследования подготовлено пособие для врачей: Лечение больных с аномалиями развития костей заднего отдела стопы методом чрескостного остеосинтеза / РНЦ «ВТО»; Сост.: Г.Р. Исмайлов, Т.Е. Козьмина, А.С. Неретин. - Курган, 2001г. - 11 с.
Объем работы. Рукопись состоит из введения, шести глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, двух приложений, изложена на 130 страницах машинописного текста (без списка литературы и приложений), иллюстрирована 55 рисунками и 29 таблицами. Список литературы включает 129 источников, из них отечественных - 84, зарубежных - 45.
Диссертационная работа выполнена по плану НИР РНЦ «ВТО» имени академика Г.А. Илизарова (ГР № 01.2.00 1 09163).
Клинико-рентгенологическое обследование больных
В ходе предоперационного обследования у больного выясняли жалобы, тщательно изучали анамнез заболевания, характер предшествующего лечения, а также его сроки и последовательность; обязательным являлось выявление сопутствующих соматических заболеваний. Осмотр стопы и голени производили в положении свободного стояния и при ходьбе, что позволяло определить симметричность опознавательных точек, линий, выступов и вдавлений. Особое внимание обращали на особенности строения и положение стопы и ее пальцев, на характер деформации, дефекта, наличие язв, мозолей, трещин и отеков. Путем пальпации стопы изучали состояние кожных покровов, локализацию болезненных мест, расстройства чувствительности.
С помощью угломера у больного определяли объем тыльного и подошвенного сгибания, отведения и приведения, объем супинационных и прона-ционных движений стопы. Общепринятыми приемами измеряли длину стопы, её переднего и заднего отделов, высоту заднего отдела стопы и, ориентируясь на аналогичные показатели здоровой конечности, вычисляли величины имеющихся укорочений.
При выполнении рентгенографического исследования, которое проводили у всех больных до и во время операции, в процессе лечения (с интервалом 10-15 дней) и после снятия аппарата (в течение первых трёх лет не реже одного раза в год, а затем - по мере обращения пациента), использовался аппарат "РЕНЕКС-50-6-2МП" отечественного производства; режим работы стандартный. Рентгенографию стопы производили в 3 проекциях: прямой, боковой и прямой подошвенной. Аксиальную проекцию не выполняли по причине её неинформативности из-за эквинусной деформации таранно-пяточного блока. Исследование проводили как в условиях нагрузки на конечность, так и без нее. Кроме того, направление рентгеновского луча подбирали индивидуально, исходя из клинических проявлений патологии.
Полученные данные использовали для выявления особенностей формирования дистракционного регенерата в послеоперационном периоде.
Для определения плотности и площади дистракционного регенерата были проведены исследования на компьютерных томографах Somatom AR-MP (Siemens) и Somatom SMILE (Siemens), а также мультимодальной сетевой графической станции экспертного класса Leonardo "Siemens".
При выборе методики лечения и для оценки его течения и результатов на основании рентгенологических данных мы учитывали величину угла между осью большеберцовой кости и касательной к подошвенной поверхности таранно-пяточного блока (пяточно-берцовый угол (а)), а также величину угла продольного свода стопы (угол (3) по М.И. Куслику (рис.1). Ориентиром в этом случае служили нормальные величины пяточно-берцового угла и угла продольного свода (образуется при пересечении касательных к подошвенной поверхности блока и первой плюсневой кости), которые в среднефизиологи-ческом положении стопы (положение больного стоя) равны 110-125 и 130-145 соответственно [37].
Измерение углов производили угломером по боковой рентгенограмме стопы, произведенной в положении больного стоя, а при эквинусной установке стопы - в положении её максимальной тыльной флексии. При этом у больных часто наблюдали «обратный» продольный свод с величиной угла от 180до270: Для выполнения денситометрических исследований использовался костный денситометр фирмы «Норлэнд» (США). Содержание минеральных веществ определяли в костях переднего, заднего, среднего отделов стопы, а также в дистальном метафизе большеберцовой кости на 2 см проксимальнее голеностопного сустава; в качестве контроля использовали данные о содержании минеральных веществ в дистальном метафизе лучевой кости (рис. 2).
При денситометрии использовали боковую и прямую укладки стопы.
Исследования выполнялись у больных до начала лечения, на седьмой день после снятия аппарата, а также через 2-4 месяца (ближайший результат) и после 12 месяцев (отдаленный результат).
Показания и противопоказания к использованию методик и их техническое обеспечение
Выделенные фрагменты пяточной кости или блока фиксировали путем чрескостного проведения спиц, которые крепили на опоре, устанавливаемой в проекции заднего отдела стопы. При этом с целью повышения жесткости фиксации остеотомированного фрагмента блока в него проводили две консольные спицы по обеим сторонам от ахиллова сухожилия, которые также крепили на «пяточном» полукольце. Опоры переднего и заднего отделов подвижно с возможностью разворота соединяли либо между собой, образуя систему аппарата на стопе, либо непосредственно с системой аппарата на голени. С целью предотвращения формирования сгибательной контрактуры пальцев стопы выполняли тенотомию сухожилий их сгибателей с последующей стабилизацией трансартикулярными спицами.
В послеоперационном периоде начиная с 3-5 дня производили дозированную тракцию выделенного заднего (нижнезаднего) фрагмента пяточной кости (блока) по направлению кзади книзу. Тракцию выполняли с первоначальным темпом 1,5-2,0 мм в сутки, а в последующем - 0,5-1,0 мм в сутки до установки пяточного отдела стопы в анатомически правильное положение с одновременным восстановлением ее продольных размеров и свода.
При пяточно-берцовом угле меньше или равном 30, остеотомию та-ранно-пяточного блока выполняли тремя ветвями (Н-образно), из которых две проходили перпендикулярно (через передний и задний отделы), а одна -вдоль продольной оси кости (блока), соединяя первые и являясь по сути шарнирной. Такое выполнение остеотомии позволило значительно снизить напряжение мягких тканей и капсульно-связочного аппарата голени, а также избежать натяжения ахиллова сухожилия при сохранении возможности трансформации заднего отдела стопы (рис. 9, а, б, в).
При нарушенной связи между костями заднего и среднего отделов стопы, когда таранно-пяточный блок был расположен сзади большеберцовой кости, параллельно её оси, реконструкцию заднего отдела стопы выполняли по разработанной методике. Её суть заключается в низведении остеотомиро-ванной передней части пяточной кости до уровня подошвенной поверхности с последующим её сращением в достигнутом положении с костями (рудиментами) среднего отдела стопы (рис. 10, а, б, в).
Методика осуществлялась следующим образом:
Операцию начинали с наложения аппарата на голень. При этом по три перекрещивающиеся спицы проводили в верхней и средней третях сегмента, после чего в натянутом состоянии фиксировали к кольцевым опорам. С целью фиксации переднего отдела стопы через плюсневые кости во фронтальной плоскости проводили две перекрещивающиеся спицы и в натянутом состоянии крепили к полукольцу, которое связывали с подсистемой на голени посредством шарнирных узлов.
После этого через разрез кожи в проекции заднего отдела стопы величиной 1-1,5 см осуществляли доступ к поверхности пяточной кости. С помощью долота производили поперечную остеотомию вертикально стоящей пяточной кости, формируя отщеп с зоной прикрепления ахиллова сухожилия3. Через среднюю и нижнюю части вертикально стоящей пяточной кости проводили 3-4 перекрещивающиеся спицы, две из которых - с разнонаправ 41 ленными упорными площадками. Все спицы в натянутом состоянии закрепляли на полукольце, установленном в проекции заднего отдела стопы, и при помощи шарнирных узлов связывали с кольцевой опорой на голени. Операцию завершали выполнением контрольной рентгенографии, стабилизацией систем аппарата и ушиванием раны, на которую накладывали асептическую повязку.
В послеоперационном периоде, начиная с третьего-четвертого дня, осуществляли дозированное низведение сформированного костного фрагмента путем подкручивания гаек по стержням шарниров с темпом 1,5-2,0 мм в сутки - по всем стержням за 3-4 приема.
По достижении необходимого низведения фрагмента пяточной кости, в условиях операционной производили удаление суставных поверхностей пяточной и таранной костей в области их контакта. После этого через рудимент таранной кости во фронтальной плоскости проводили спицу, которую в натянутом состоянии фиксировали к полукольцу на пятке. Аппарат переводили в режим фиксации на срок 1-1,5 месяца.
В результате проведенных манипуляций восстановлены контуры заднего отдела стопы, а опорной точкой становилась часть пяточной кости, противоположная бугру.
Однако в ряде случаев изменения заднего отдела стопы сопровождались недоразвитием переднего и среднего отделов стопы, выражающимся в отсутствии ряда костей, наличием укорочения сегмента и его деформации. Соответственно этому свою специфику имели и методики остеосинтеза, используемые при лечении данной подгруппы больных.
Ведение больных в послеоперационном периоде
Особенности ведения больных при использовании метода чрескостного остеосинтеза были обусловлены необходимостью дозированной коррекции компонентов деформации после оперативного вмешательства. Здесь мы выделяем несколько периодов: - ранний послеоперационный период; - период дистракции, когда при использовании конкретных методик производят реконструкцию заднего отдела стопы и устраняют деформацию сегмента; - период фиксации, необходимый для перестройки сформированных участков костного регенерата в плотную костную ткань; - период после снятия аппарата, в ходе которого производится функциональная реабилитация пораженного сегмента.
При этом следует подчеркнуть тесную взаимосвязь лечебных мероприятий, выполняемых в ходе каждого из этих периодов.
На второй день после оперативного вмешательства производили перевязку, в ходе которой особое внимание обращали на состояние мягких тканей голени и стопы: цвет кожных покровов, натяжение мягких тканей вокруг спиц, величину послеоперационного отека сегмента.
В течение первых 2-3 суток после операции все пациенты предъявляли жалобы на боли в оперированной конечности, поэтому в этот период им назначались анальгетики. Препарат, его дозировка и частота введения подбирались индивидуально в зависимости от объема оперативного вмешательства, возраста и психологического состояния пациента.
В этот период у всех пациентов отмечали повышение температуры до 37,8С, лейкоцитоз до 8,0x109 г/л и ускорение СОЭ до 20-25 мм/час. В течение недели после операции указанные показатели возвращались к норме.
Дистракцию после остеотомии костей стопы начинали на третьи-четвертые сутки, а в зоне остеотомии берцовых костей на шестые-седьмые сутки после операции, в зависимости от возраста пациента. В случаях устранения сопутствующих деформаций стопы и её удлинения, при реконструкции заднего отдела стопы устанавливали опорную приставку и формировали отдельные подсистемы для переднего и заднего отделов сегмента (рис. 26.). Это исключало взаимное «гашение» дистракционных усилий и преждевременное сращение в зонах остеотомии.
Темп дистракции определялся возрастом пациента и количеством ос-теотомированных сегментов. У пациентов детского и подросткового возраста первоначальный темп дистракции составлял 2,0 мм/сутки, в последующем снижался до 1,5 мм/сутки (сохранялся до конца дистракции) вне зависимости от количества остеотомии. У взрослых пациентов при остеотомии в пределах заднего отдела стопы первоначальный темп дистракции - 1,5 мм/сутки - через 5-7 дней снижался до 1,0 мм/сутки и поддерживался до конца периода дистракции. После выполнения Т-, Н- или V-образной остеотомии, в том числе, и в случаях одновременного удлинения берцовых костей первоначальный темп дистракции 2,0 мм/сутки в последующем снижался до 1,5 или даже до 0,5 мм/сутки в зависимости от клинической ситуации.
На перевязках, проводимых первоначально с частотой один раз в 3 дня, а в дальнейшем - раз в 10 дней, осматривали операционную рану, места выхода спиц и кожные покровы смежных сегментов.
Уже в раннем послеоперационном периоде больные активизировались, им рекомендовалась ходьба с опорой на костыли при постепенно возрастающей нагрузке на оперированную конечность (табл. 15). При необходимости, недостающая длина конечности компенсировалась подстопником с набойкой пенопласта.
Таблица 15
Распределение больных по времени начала ходьбы с опорой на оперированную конечность
Выполнение данного требования способствовало улучшению трофики конечности и состояния нервно-мышечного аппарата. С этой же целью всем пациентам проводился массаж бедер, занятия ЛФК с обеспечением активно-пассивных движений в суставах конечности.
Эти мероприятия были направлены на предупреждение развития контрактур суставов, что особенно актуально в конце периода дистракции, когда в результате возникновения новых анатомических соотношений в сегменте и увеличения его продольных размеров происходило натяжение мышечно-связочного аппарата голени и стопы. Для уменьшения возникшего сопротивления семи пациентам мы назначали миорелаксанты в возрастных дозировках по обычной схеме. Следует отметить, что показания к назначению препаратов данной группы строго индивидуальны и зависят от степени натяжения мышечно-связочного аппарата и чувствительности больного.
В период фиксации основной задачей была функциональная реабилитация конечности в новых условиях, связанных с изменением анатомических параметров стопы и голени. Это обусловливало необходимость увеличения функциональной нагрузки на оперированную конечность и интенсификацию занятий лечебной физкультурой, направленных на выработку нового стереотипа походки. Всем больным проводилась разработка свободных суставов конечности, причем у ряда пациентов - с применением физиолечения. Использование для этих целей парафинотерапии и электрофореза с гидрокортизоном способствовало более быстрому восстановлению исходной амплитуды движений в коленном и плюснефаланговых суставах, улучшало кровообращение и трофику тканей, ускоряло сроки перестройки регенерата в плотную костную ткань.
Длительность фиксации находилась в прямой зависимости от величины замещенного дефекта костной ткани патологически измененных сегментов. В ряде случаев (у 9 больных) сроки фиксации увеличивались ввиду замедленной перестройки костного регенерата.
За 10-14 дней до снятия аппарата производилось «воспитание» регенерата. С этой целью осуществлялся дозированный сброс дистракционных усилий путем откручивания гаек в направлении противоположном дистракции. Данная манипуляция в сочетании с нагрузкой на оперированную конечность ускоряла перестройку регенерата, способствовала его уплотнению. Непосредственно перед демонтажем аппарата производили клиническую пробу прочности регенерата.
После снятия аппарата всем пациентам был рекомендован щадящий режим нагрузки: вначале - ходьба с опорой на костыли с незначительной нагрузкой на стопу, через 10-14 дней нагрузка на стопу возрастала до умеренной. В последующем пациенты переходили на пользование одним костылем или тростью с полной нагрузкой на стопу. Такой постепенный переход служил для лучшей адаптации всех тканей стопы к новому анатомо-функциональному состоянию и, кроме того, позволял пациенту адаптироваться психологически.
Динамика показателей рентгенологического исследования
Данные рентгенологических, денситометрических и физиологических исследований явились объективными, доказательными критериями течения лечебного процесса, анализ которых вместе с клиническими показателями позволил всесторонне оценить полученные результаты. 5.1. Динамика показателей рентгенологического исследования 6
Анализ рентгенологических данных у больных с аномалиями развития костей заднего отдела стопы показал, что на момент обращения имели место значительные изменения костных сегментов стопы и голени. У 37 пациентов отмечались дислокация, гипоплазия и аплазия малоберцовой кости, у двух - гипоплазия большеберцовой кости, в шести случаях - антекурвационная деформация большеберцовой кости, причем у четырех больных величина деформации превышала 40.
У всех больных были изменены форма, размеры и взаимоотношения между таранной и пяточной костями, в том числе - в 46 случаях - в виде та-ранно-пяточного синостоза. У 27 пациентов имела место дисконгруэнтность суставных поверхностей костей, образующих голеностопный сустав: суставная поверхность таранно-пяточного блока, сочленяющаяся с большеберцовой
У 10 больных взаимоотношения между таранно-пяточным синостозом и берцовыми костями были изменены настолько, что ни в прямой, ни в боковой проекциях не имели ничего общего с классической картиной голеностопного сустава (рис. 29, а, б). Рис. 29. Рентгенограммы стопы больной М., 14 лет, до лечения: а - боковая; б - прямая проекция У 12 больных суставная щель голеностопного сустава не прослеживалась на прямых и боковых рентгенограммах (рис. 30, а, б). Рис. 30. Рентгенограмма стопы больного П., 27 лет, до лечения: а - боковая; б - прямая проекция
Многочисленные рентгеноморфологические изменения, которые в каждом случае имели специфическую локализацию, проявлялись комплексом признаков, степень выраженности и характер которых были различными: остеосклероз, остеопороз, крупноячеистая структура, груботрабекулярное строение, изменение характера или отсутствие силовых линий (аркад) в пяточной кости или таранно-пяточном блоке. Какой-либо систематизации в распределении зон склероза, крупноячеистой структуры, участков груботра-бекулярного строения выявлено не было. У каждого больного был свой рентгеноморфологический рисунок, «профиль» пяточной или блока пяточной и таранной костей.
Процесс формирования дистракционного регенерата при моделировании формы костей заднего отдела стопы проходил несколько стадий.
Так, через 10-15 дней дистракции в диастазе определялись слабой интенсивности участки затемнения неопределенной формы, имеющие облако-видное строение, с точечными вкраплениями большей плотности (рис. 31). Эта так называемая «облаковидная» стадия дистракционного регенерата наблюдалась достаточно длительный период (в течение двух - трёх недель дистракции). При этом величина регенерата была невелика, и размер его основания не превышал 1,5-2 см.
Через 25-45 дней дистракции основание регенерата имело размеры от 2,2 до 3,4 см (2,9±0,6 см). У 15 больных костные трабекулы визуализировались только в зонах, прилежащих к материнской кости, и разделялись зоной просветления, соответствующей «зоне роста» регенерата (рис. 32).
У 28 пациентов регенерат имел «непрерывное» строение, то есть без четко визуализируемой «зоны роста». При этом костные трабекулы имели вид волнистых линий, повторяющих направление растягивающих усилий в процессе моделирования заднего отдела стопы (рис. 33).
В прилежащих участках таранно-пяточного блока или пяточной кости наблюдались явления остеопороза, нарастающего по мере увеличения периода дистракции. При этом у трех пациентов отмечалась картина «тающего сахара», когда участки материнской кости имели неровные, зазубренные контуры (рис. 34).
У больных с зоной просветления в центральной части регенерата через 4 недели после начала фиксации регенерат приобретал вид «застегнутой молнии» (термин предложен проф., д. м. н. Г.В. Дьячковой) (рис. 35).
