Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современное состояние вопроса лечения больных с деформациями стоп методом чрескостного остеосинтеза 12
Экспериментальная часть
ГЛАВА 2. Анатомо-хирургическое обоснование метода стержневой внешней фиксации костей стопы 27
ГЛАВА 3. Сравнительная оценка способов внешней фиксации в процессе хирургического лечения деформаций стопы с использованием метода математического моделирования 37
Клиническая часть
ГЛАВА 4. Принципы хирургического лечения больных с деформациями стоп методом чрескостного остеосинтеза .
4.1. Клинико-статистическая характеристика больных 46
4.2. Методика монтажа спице-стержневых аппаратов внешней фиксации при деформациях костей стопы различного генеза 50
4.3. Особенности послеоперационного ведения больных, прооперированных методом спице-стержневого чрескостного остеосинтеза 79
4.4. Ошибки и осложнения лечения больных методом спицевого и спице-стержневого чрескостного остеосинтеза в сочетании с вмешательствами на костях стопы 86
ГЛАВА 5. Комплексная оценка результатов хирургического лечения больных с деформациями стоп методом чрескостного остеосинтеза .
5.1. Оценка эффективности комплекса лечебных мероприятий по состоянию функциональной активности нервно-мышечного аппарата голени 94
5.2. Анализ результатов восстановления опороспособности и локомоции больных, перенесших коррекцию деформаций стоп с помощью спице-стержневого аппарата внешней фиксации 107
5.3. Анализ отдаленных результатов лечения больных с деформациями стоп 119
Заключение 134
Выводы 151
Практические рекомендации 151
Список литературы 153
- Анатомо-хирургическое обоснование метода стержневой внешней фиксации костей стопы
- Методика монтажа спице-стержневых аппаратов внешней фиксации при деформациях костей стопы различного генеза
- Ошибки и осложнения лечения больных методом спицевого и спице-стержневого чрескостного остеосинтеза в сочетании с вмешательствами на костях стопы
- Оценка эффективности комплекса лечебных мероприятий по состоянию функциональной активности нервно-мышечного аппарата голени
Введение к работе
2004-4
27887
Актуальность проблемы. Вопросы лечения и реабилитации пациентов с деформациями стоп различного генеза по-прежнему являются одними из наиболее актуальных в современной ортопедии. Это обусловлено высокой распространенностью данного вида патологии и сохраняющейся тенденцией постоятгаого увеличения её частоты вследствие техногенных травм и экологических катастроф (Александров В.В., Коченов А.Г., 2002; Афанасьев Е.Н. и др., 2002; Гафаров Х.З., 1990; Краснов А.Ф., Котельников Г.П. и др., 2000; Миразимов Б.М., Аблакулов А.К., 1988; Шевц Р.Л., 2002; Шевцов В.И. и др., 2001).
Классические методики оперативного лечения больных с патологией стопы базируются на принципах восстановления мышечного баланса голени путем удлинения и транспозиции сухожилий переонеальной группы мышц (Веселовский Ю.А. и др., 2000; Волков СЕ. и др., 1993; Давлетшин Р.И. и др., 1993, 1996; Жарникова НА, Конюхов М.П., 2000; Зацепин Т.С., 1956; Краснов А.Ф. и др., 1999; Малахов О.А. и др., 2000; Михович М.С., 1998; Мороз П.Ф., 1990; Чернов А.П., Лосев И.И., 2003; Штурм ВА, 1954; Эзрохи В.Е., Румянцев Н.Ю., 1993) или принципах формирования опорной поверхности деформированного сегмента путем выполнения резекций различных форм, артродезирования суставов стопы с потерей костного вещества (Лосев И.И. и др., 1999; Лосев И.И. и др., 2002; Лубегина З.П., 1964; Мовшович ИА, 1983; Черкес-Заде Д.И., Каменев Ю.Ф., 1995). Применение вышеуказанных методик и их модификаций сопровождается большим количеством осложнений и неудовлетворительных исходов лечения - от 41% до 70% (Шевцов В.И., Исмайлов Г.Р., 1997), а также приводит к высокому проценту рецидивов деформаций - от 8% до 90% (Зачнойко В.П., 1992). Последнее, по мнению Х.З. Гафарова (1990, 1995), обусловлено неустранением торсии костей голени, являющейся одним из компонентов
деформации дистального сегмента нижней к )}ВД№КК&ИОНЛЛЬИАЯ I
БИБЛИОТЕКА. \
і»
?sfeSb\
Внедрение в клиническую практику метода управляемого чрескостного остеосинтеза позволило улучшить результаты хирургического лечения больных с деформациями стоп различного генеза и степени выраженности. Разработанные ГА Илизаровым и его единомышленниками принципы дистракции и компрессии позволили создать эффективные и щадящие методики лечения, которые включают способы закрытого устранения деформаций, а также малотравматичные вмешательства на скелете стопы с целью выращивания регенератов необходимой формы и размеров при помощи управляемого чрескостного остеосинтеза (Абушаева Л.П., 2000; Баталов ОА, 2000; Бродко ГА, 1991; Илизаров ГА, 1987; Исмайлов Г.Р., 1999; Краснов А.Ф., Котельников Г.П. и др., 1999; Миразимов Б.М. Аблакулов А.К., 1988; Миронов СП., Стужина В.Т., 1999; Худжанов АА, 1994; Шевц Р.Л., 1997; Шевцов В.И. и др., 1993). Это позволяет добиться хороших результатов при коррекции многоплоскостных деформаций стопы (Бейдик О.В. и др., 2001; Гафаров Х.З., 1990; Зырянов С.Я. и др., 1997; Исмайлов Г.Р., 1999; Исмайлов Г.Р. и др., 1994; Кузовков А.И., 1993; Шевцов В.И. и др., 1994; Schmidt М., Salameh G., 2002; Sesil Е. et al, 1995; Tranguilli Г.Р., 1993).
В настоящее время некоторые специалисты (Бейдик О.В., 1999, 2002; Катаев ИА. и др., 1993; Никитин Г.Д. и др., 1986) применяют спице-стержневые аппараты внешней фиксации, которые, по их мнению, обладают некоторыми преимуществами (повышение жесткости фиксации при одновременном снижении количества опор и фиксаторов). О.В. Бейдик и соавт. (2002) обеспечивают максимальную жесткость фиксации при использовании внеочагового остеосинтеза длинных трубчатых костей путем введения стержневых остеофиксаторов в метафизарные отделы сегментов. Это позволяет предположить возможность успешного использования стержней при остеосинтезе костей стопы с целью коррекции её деформации. В литературе вопросы оптимизации применения стержневых и спице-
5 стержневых аппаратов при лечении больных с деформациями стоп недостаточно освящены.
Последнее даёт основание для улучшения анатомо-функциональных результатов лечения пациентов с деформациями стоп, разработки и обоснования рациональных устройств и способов остеосинтеза с применением стержневых фиксаторов.
Повысить эффективность лечения больных с деформациями стоп путем применения спице-стержневых аппаратов внешней фиксации.
Дать анатомо-хирургическое обоснование применения стержневой внешней фиксации костей стопы.
Провести методом математического моделирования сравнительную оценку хирургического лечения деформаций стоп двухспицевыми, двухстержневыми и спице-стержневыми способами чрескостного остеосинтеза.
Разработать методики хирургического лечения больных с деформациями стоп с использованием спице-стержневых аппаратов.
Исследовать функциональную активность нервно-мышечного аппарата у больных с деформациями стоп в периоде реабилитации.
Провести анализ результатов восстановления опорности и локомоции у больных после коррекции деформаций стоп с использованием спице-стержневых компоновок аппарата внешней фиксации.
Анатомо-хирургическое исследование стопы и математическое моделирование способов фиксации позволяют обосновать способы оптимизации применения методики спице-стержневой внешней фиксации костей стопы.
Спице-стержневой аппарат позволяет малотравматично и эффективно устранять компоненты многоплоскостной деформации стопы врожденного и приобретенного генеза.
Анатомо-хирургически обоснован метод стержневой внешней фиксации костей стопы.
Методом математического моделирования оценены в сравнении двухстержневая, двухспицевая и спице-стержневая схемы внешней фиксации, применяемые в хирургическом лечении деформаций стоп.
Исследовано состояние нервно-мышечного аппарата голени и изучено восстановление опорности и локомоции у больных с деформациями стоп различного генеза, пролеченных с использованием спице-стержневых компоновок аппарата внешней фиксации.
Разработаны и обоснованы новые способы внешней фиксации различных отделов стопы.
Предложены оригинальные спице-стержневые способы внешней фиксации дистального отдела костей голени (решение о выдаче патента по заявке на изобретение № 2002102960 от 15.09.03), среднего отдела костей стопы (патент РФ № 22007818), заднего отдела костей стопы (приоритетная
справка по заявке на изобретение № 2002102959 от 4.02.02), обеспечивающих максимальную жесткость и стабильность остеосинтеза. Разработан способ хирургической коррекции эквино-вальгусной и эквино-варусной деформаций стоп с использованием спице-стержневого чрескостного остеосинтеза (патент РФ № 2216289).
Предложена комплексная схема реабилитации нервно-мышечного аппарата пациентов с деформациями стоп, пролеченных с помощью разработанных методик комбинированной внешней фиксации.
Разработанные методики коррекции деформаций стопы с использованием спице-стержневого чрескостного остеосинтеза внедрены в работу и учебный процесс кафедр ортопедии и травматологии, оперативной хирургии и топографической анатомии Саратовского государственного медицинского университета, в работу городских клинических больниц г.Саратова №2, №9, а также в работу отделения реконструктивно-восстановительной хирургии ММУ «Городская больница №7. Ожоговый центр» г.Саратова.
Результаты исследований доложены на 60-й научной конференции молодых ученых и студентов Саратовского государственного медицинского университета (Саратов, апрель 1999 г.), 61-й научной конференции молодых ученых и студентов Саратовского государственного медицинского университета (Саратов, апрель 2000 г.), научно-практической конференции с международным участием «Новые технологии в медицине» (Курган, сентябрь 2000 г.), конгрессе «Человек и его здоровье» (Санкт-Петербург, декабрь 2000 г.), научно-практической конференции детских травматологов-
ортопедов России «Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии» (Москва, июнь 2001 г.), научно-практической конференции с международным, участием «Медицина XXI века: эстафета поколений» (Курган, июнь 2001 г.), конгрессе «Человек и его здоровье. Травматология, ортопедия, протезирование, биомеханика, реабилитация инвалидов» (Санкт-Петербург, ноябрь 2001 г.), научно-практической конференции «Актуальные вопросы и перспективы развития многопрофильного лечебного учреждения» (Шиханы, декабрь 2001 г.), межвузовской конференции «Молодые ученые -Саратовской области» (Саратов, май 2002 г.), 63-й научно-практической конференции студентов и молодых специалистов Саратовского государственного медицинского университета «Молодые ученые здравоохранению региона» (Саратов, май 2002 г.), VII съезде ортопедов-травматологов РФ (Новосибирск, сентябрь 2002 г.), заседании общества травматологов-ортопедов Саратовской области (Саратов, апрель 2003 г.), 64-й научно-практической конференции студентов и молодых специалистов Саратовского государственного медицинского университета «Молодые ученые - здравоохранению региона» (Саратов, апрель 2003 г.), международном симпозиуме ортопедов-травматологов в Венгрии (Будапешт, июнь 2003 г.), межкафедральной конференции кафедр травматологии и ортопедии и оперативной хирургии и топографической анатомии Саратовского государственного медицинского университета (Саратов, сентябрь 2003 г.), Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы лучевой диагностики в травматологии, ортопедии и смежных дисциплинах» (Курган, октябрь 2003 г.). Основные результаты исследований по теме диссертации опубликованы в 29 печатных работах, из которых 7 - в журналах, 22 - в материалах симпозиумов, съездов, научно-практических конференций, в том числе 2 - в зарубежной печати.
ОБЪЕМ И СТРУКТУРАРАБОТЫ
Анатомо-хирургическое обоснование метода стержневой внешней фиксации костей стопы
Одним из условий достижения успеха в лечении при использовании аппарата Г.А. Илизарова является проведение спиц через нейтральные анатомо-функциональные зоны, т.е. зоны, не содержащие сосудисто-нервных пучков, сухожилий и их влагалищ. Этот критерий мы учитывали при обосновании стержневых схем фиксации костей стопы.
С целью уточнения деталей хирургической анатомии дистального отдела голени и стопы, а также выявления «безопасных зон» для введения стержневых фиксаторов мы использовали поперечные, распилы во фронтальной плоскости замороженных сегментов конечности. С полученных срезов делали рисунки. Данная методика позволяет сохранить точное взаимоотношение костей и мягкотканных образований стопы на любом уровне распила, дает возможность детального изучения топографии, скелетотопии сосудисто-нервных пучков, сухожилий и их влагалищ, мышечных групп (Сапин М.Н.,1993). Исследования выполняли на кафедре оперативной хирургии и топографической анатомии Саратовского государственного медицинского университета (заведующий кафедрой доктор медицинских наук, профессор Островский Н.В.).
Нами были произведены распилы голеней и стоп на 12 конечностях шести трупов мужчин 35 - 55 лет мезоморфного телосложения. Распилы произведены во фронтальной плоскости на уровне голеностопного и шопарова суставов, ладьевидной, кубовидной, клиновидных костей, на уровне плюснефаланговых суставов и I плюсневой кости.
Для обозначения направлений введения стержней в кости стопы мы использовали метод «Эсперанто» для введения чрескостных элементов, разработанный А.П. Барабашом и Л.Н. Соломиным (1997). Метод заключается в том, что каждый срез в поперечной плоскости разделен на 12 равновеликих секторов (по аналогии с циферблатом часов), ограниченных позициями 1-12. Центром деления на позиции является ось кости. На сегментах с несколькими костями авторы предлагают определять позиции относительно каждой кости (Барабаш А.П., Соломин Л.Н., 1997). Для упрощения применения метода «Эсперанто» на стопе центром деления мы считали ось таранной кости, а на срезах, где отсутствовал распил таранной кости, за центр принимали её проекцию. При анализе результатов исследования мы исходили из того, что стержневые фиксаторы не могут прошивать сухожилия, а должны находиться в максимально нейтральной и безопасной анатомической зоне, проходя вдали от магистральных сосудов, и обеспечивать максимальную площадь контакта фиксатора с костной тканью (Бейдик О.В., Островский Н.В., Дьяченко В.Н., Катаев И.А., 1996). В ходе проведенного исследования были определены интактные в анатомо-функциональном отношении зоны, введение в которые стержневых фиксаторов позволяет избежать повреждения элементов сосудисто-нервных пучков, сухожилий и их влагалищ и обеспечить в то же время достаточную стабильность металлоконструкций.
В таранную кость стержень следует вводить снаружи-кнутри, параллельно III часу (рис. 1). В пяточную кость - горизонтально изнутри-кнаружи, между VII и VIII часами, через m. abductor hallucis и т. quadratus plantae. Стержень можно ввести также через пяточный бугор в направлений сверху-вниз снаружи-кнутри между III и IV часами изнури-кнаружи между IX и X часами. Точка введения должна быть расположена между сухожилиями т. flexor digitorum longus и т. tibialis poterior, латеральнее или медиальнее расположения сумки ахиллова сухожилия (рис. 2). В ладьевидную кость стержень следует вводить в косо-фронтальной плоскости между X и XI часами, сверху - вниз изнутри-кнаружи через retinaculum m.m. extensoram superius. Также возможно введение стержня в ладьевидную кость в направлении снизу-вверх, изнутри-кнаружи между VIII и IX часами, точка введения - между сухожилиями m. extensor hallucis longus и т. tibialis posterior.
Методика монтажа спице-стержневых аппаратов внешней фиксации при деформациях костей стопы различного генеза
Показанием к применению метода чрескостного остеосинтеза в сочетании с вмешательствами на скелете стопы мы считали наличие тяжелой формы эквино-поло-варусной, эквино-плоско-валыусной, полой, посттравматической плоской, паралитический деформации стоп у пациентов старше 5 лет. Все перечисленные формы являлись стойкими, многоплоскостными деформациями. Исходя из этого, при разработке методик управляемого спице-стержневого чрескостного остеосинтеза в комбинации с открытыми вмешательствами на костях стопы, мы принимали во внимание основополагающие принципы внешней фиксации в лечении многоосевых деформаций стопы: обеспечение прочной управляемой фиксации; возможность одновременной коррекции различных компонентов деформации; минимальная травматичность вмешательства; обеспечение возможности ранней функциональной нагрузки на оперированный сегмент. Для выполнения вышеперечисленных условий мы следовали принципу компоновки аппарата Г.А. Илизарова при устранении деформаций стопы, который должен включать в себя 3 составляющих: базы аппарата на голени, переднем и заднем отделах стопы (Илизаров Г.А. и др., 1991; Шевцов В.И. и др., 1998). База на голени состоит из двух колец на уровне проксимального и дистального метафизов большеберцовой кости, на которых закрепляют после предварительного натяжения по две перекрещивающихся спицы. База на заднем отделе стопы состоит из полукольца и прикрепляемым к нему двух или трёх перекрещивающихся спиц с упорными площадками, которые проводят через пяточную кость. База на переднем отделе стопы состоит из одного или двух полуколец на тыльной поверхности стопы и прикрепленных к ним нескольких спиц, в том числе с упорной площадкой, которые проводят через плюсневые кости. Для разгрузки голеностопного сустава и предупреждения возможного смещения таранной кости в передне-заднем направлении в процессе коррекции деформации, через таранную кость проводят спицу во фронтальной плоскости, которую фиксируют к дистально расположенному кольцу базы аппарата на голени с помощью кронштейнов. Базу на заднем отделе стопы соединяют с базой аппарата на голени через шарнирные системы с учетом варусного или вальгусного отклонения пяточной кости и её эквинуса. Базу на переднем отделе стопы соединяют с базой аппарата на голени через шарнирную систему с учетом варуснои или вальгуснои установкой переднего отдела стопы (Гафаров Х.З., 1995; Илизаров Г.А., 1987; Шевцов В.И. и др., 1995; Исмайлов Г.Р., 1999). Спицы проводят через кости голени и стопы с помощью электрической дрели, натягивают и затем закрепляют во внешних опорах с двух сторон, при необходимости усиления жесткости увеличивают их количество (Илизаров Г.А. и др., 1991; Шевцов В.И. и др., 1998).
Учитывая вышеизложенное, нами разработана спице-стержневая методика чрескостного остеосинтеза при лечении больных с деформациями стоп различного генеза. Предоперационная подготовка больных не отличалась от общепринятой в хирургической практике при выполнении плановых оперативных вмешательств и включало клиническое обследование, обследование с использованием лабораторных методов (общий анализ крови, общий анализ мочи, определение уровня глюкозы крови, определение группы крови и резус-фактора), ЭКГ-исследование и рентгенографию деформированного сегмента.
В ходе клинического обследования пациента с учетом лечебных задач изучали установку стопы, внешний вид, степень выраженности компонентов деформации переднего и заднего отделов, ее эквинуса, амплитуду активных и пассивных движений в суставах стопы и в голеностопоном суставе, силу сгибателей и разгибателей, отводящих и приводящих мышц стопы; изучали походку больного, измеряли анатомическую и функциональную длины нижних конечностей и стоп.
Для определения тактики оперативного вмешательства производили рентгенологическое обследование больных, которое позволяло установить нарушения нормального взаиморасположения костей стопы, изменение их размеров и формы, а также определить уровень деформации заднего и переднего отделов (Кузина И.Р., Брызгалин Р.Н., 1990; Шевцов В.И. и др., 2000). С этой целью производили рентгенографию стопы в трех стандартных укладках: в боковой проекции, в прямой проекции - переднего отдела стопы и в аксиальной - заднего отдела стопы. При необходимости назначали дополнительные рентгенографические исследования голеностопного сустава, либо исследования стопы в нестандартных боковых и прямых проекциях с учетом плоскостей деформации. При обследовании детей и подростков дополнительно выполняли рентгенографию берцовых костей от уровня коленного сустава до голеностопного с целью уточнения расположения эпифизарных хрящей.
Анестезиологическое пособие выбирали с учетом возраста, соматического и психологического состояния пациента. Для детей и подростков — общее обезболивание, для взрослых - предпочтение отдавали эпидуральной анестезии, обладающей пролонгированным обезболивающим эффектом и не имеющей противопоказаний.
Ошибки и осложнения лечения больных методом спицевого и спице-стержневого чрескостного остеосинтеза в сочетании с вмешательствами на костях стопы
Врачебные ошибки являются наиболее частой причиной неблагоприятных исходов в лечении пациентов, хотя в любом виде человеческой деятельности возможны упущения. Тем не менее, в медицине ошибки и упущения приобретают особую значимость. Как следствие не менее важное значение во врачебной практике имеет анализ допущенных просчетов. Ещё" Н.И. Пирогов в 1859 году писал: «Я считаю даже своим священным долгом рассказать обществу о своей врачебной деятельности и её результатах, так как каждый добросовестный человек, особенно преподаватель, должен иметь своего рода внутреннюю потребность, возможность скорее обнародовать свои ошибки, чтобы предостеречь от них других людей,, менее сведущих» (цит. по Шевцову В.И. и соавт., 2002).
Широко применяя метод чрескостного остеосинтеза в лечении больных с деформациями костей стопы, мы считали осложнением непредвиденное отклонение от плана оперативного и послеоперационного ведения больного, требующее дополнительных лечебных мероприятий и в случае неэффективности последних, ведущее к возникновению нового для данного больного заболевания (Шевцов В.И. и соавт., 1993)].
Н.И. Краповский и Ю.Д. Гридзман (1959) делили врачебные ошибки по этапам хирургической работы: диагностические, лечебно-тактические, лечебно технические, организационные, ошибки в ведении медицинской документации, ошибки поведения медицинского персонала в лечебных учреждениях (цит. по Шевцову В.И. и соавт., 2002).
Согласно этой классификации, в каждом конкретном случае можно найти причину допущенной ошибки, установить слабое место в работе конкретного врача и лечебного учреждения в целом и сделать правильные выводы о необходимых мероприятиях по предупреждению повторных ошибок.
Основной путь профилактики ошибок был определен Г.А. Илизаровым в его выступлении на III Всесоюзном съезде травматологов-ортопедов (1975): «Хирург должен знать не только аппарат, но и метод, преложенный вместе с аппаратом, а для этого необходимо его детальное освоение».
Анализ 54 больных с деформациями стоп пролеченных нами с использованием метода чрескостного состеосинтеза показал, что нами допущены ошибки лечебно-тактического и лечебно-технического характера, которые в одних случаях были своевременно выявлены, устранены и не привели к развитию тяжелых осложнений, повлиявших на исходы лечения (74,95%); в других случаях (10 - 17%) привели к возникновению осложнений.
К ошибкам, не приведшим к развитию осложнений мы отнесли следующие. Сгибательные контрактуры пальцев стопы, которые возникли во время дистракции при исправлении имеющейся деформации, наблюдались у 20 пациентов (33,9% случаев). Эти контрактуры были связаны с несистематическими занятиями лечебной физкультурой и разработкой движений в пальцах стопы. Устраняли эти недостатки путем интенсификации занятий лечебной физкультурой. Для удержания пальцев и переднего отдела стопы в правильном положении применяли стоподержатель, представляющий собой прямоугольник, вырезанный из тонкой фанеры и обшитый мягкой ватно-марлевой повязкой, или гамакообразные эластичные тяги за пальцы стопы.
В отдельных случаях у больных с выраженной деформацией стопы и лабильным психическим статусом в качестве профилактики сгибательных контрактур пальцев стопы оперативные вмешательства мы дополняли диафиксирующими спицами, проведенными через пальцы стопы. После исправления деформации и 3-х недель фиксации спицы из пальцев стопы удаляли.
Расшатывание стержней вследствие недовкручивания их во вторую кортикальную пластину кости: наблюдались нами у двух больных (3,4% наблюдений): в одном случае в кортикальную пластину пяточной кости, в другом - в кортикальную пластину костей среднего отдела стопы. Эти ошибки возникли на начальных этапах разработки стержневой внешней фиксации при исправлении деформаций костей стопы. Стержни в одном случае заменили на другой, в другом - на перекрест спицами.
В 10 наблюдениях (17% от общего числа оперированных сегментов) были допущены ошибки, которые привели к развитию осложнений у пациентов. Эти осложнения были разделены на две группы: инфекционные (3 случая) и неинфекционные (7 случаев).
К инфекционным осложнениям, которые возникли во время лечения, мы отнесли воспаление мягких тканей вокруг фиксаторов, потребовавшие их удаления в 3-х наблюдениях (5,1% от общего числа оперированных сегментов); в 2-х случаях (из 14 наблюдений) осложнения возникли при использовании наружной чрескостной фиксации чисто спицевым аппаратом Г.А. Илизарова и в 1 случае из 45 наблюдений при использовании спице-стержневого чрескостного остеосинтеза (табл. 5). Воспаление мягких тканей возникло при проведении стержней и спиц, через средний отдел стопы и через таранную кость. Входящими воротами для проникновения инфекции в спицевые и стержневые ходы были небольшие ранки, образовавшиеся в результате прорезывания фиксаторами мягких тканей; во время исправления эквинусной и варусной деформаций стопы.
Оценка эффективности комплекса лечебных мероприятий по состоянию функциональной активности нервно-мышечного аппарата голени
Деформации стопы полиэтиологичны по своей природе и могут включать в себя комплекс патоморфологических изменений не только опорно-двигательной системы дистальных отделов нижних конечностей, но и периферической или центральной нервной системы.
С целью исследования функциональной активности нервно-мышечного аппарата голени у больных с деформациями стоп различного генеза, а также для оценки эффективности комплекса лечебных мероприятий при реабилитации больных с деформациями стоп мы применяли метод электронейромиографии.
Исследования проводили в нейрофизиологической лаборатории ММУ «ГКБ №9» на базе кафедры нервных болезней Саратовского государственного медицинского университета совместно с ассистентом Романенко В.Ю. (зав. кафедрой доктор мед. наук, профессор Шоломов И.И.).
Обследование проводили на миографе «Нейромиан» производства «МЕДИКОМ-МТД» (г. Таганрог) с использованием поверхностных и игольчатых электродов.
Определяли скорость проведения импульса по двигательным волокнам нервов, порог возбудимости самой мышцы для определения уровня поражения, а также степень органической деструкции нервных волокон по амплитуде М-ответов общего малоберцового нерва с m. extensor digitorum brevis и большеберцового нерва с т. abductor hallucis (Николаев С.Г., 2003).
Исследовали общий малоберцовый и болынеберцовый нервы по общепринятой методике стимуляционной электронейромиографии (ЭНМГ) с частотой 1 Гц (Николаев С.Г., 2003). Стимулирующий электрод располагали по наружной поверхности голени в верхней трети, в области проекции малоберцового нерва (головка малоберцовой кости). Отводящие электроды устанавливали на m. extensor digitorum brevis и m. abductor hallucis. Оценивали амплитуду, площадь и латентное время М-ответа. При недостаточной величине М-ответа проводили исследование F-волн по общепринятой методике.
Полученные материалы подвергали статистической обработке на персональном компьютере ЮМ Р-133 с использованием программного пакета STATISTICA 99 версия 5.5.
ЭНМГ исследование было проведено нами у 12 пациентов, из которых деформациями стоп в результате ДЦП отмечены у 4 обследуемых, врожденная рецидивирующая косолапость - у 6 и в результате поражения ЦНС - у 2. Возраст пациентов колебался от 5 лет до 41 года. У всех отмечались поражения малоберцового и большеберцового нервов по аксонально-демиелинизирующему типу различной степени выраженности.
Всем больным проводили оперативные вмешательства, включающие остеотомии среднего (9 пациентов) или среднего и заднего отделов стоп (2 пациента), артродезы Шопарова и подтаранного суставов (1 пациент) и остеосинтез аппаратом внешней фиксации спице-стержневого типа с введением стержней в базу аппарата на голени в проксимальный и дистальный метафизы большеберцовой кости и кости предплюсны. В послеоперационном периоде методом дозированной дистракции производили коррекцию деформации стопы с учетом её компонентов, устраняя их до положения гиперкоррекции. После окончания дистракции последующие 4-6 недель осуществляли фиксацию в аппарате, после демонтажа которого дополнительно, в течение 6 недель производили гипсовую иммобилизацию. После снятия последней проводили реабилитационные мероприятия, включающие массаж нижних конечностей, ЛФК, физиопроцедуры, а также комбинацию лекарственных препаратов, которую подбирали с учетом выявленных поражений нервно-мышечного комплекса.
В курс медикаментозной реабилитации всем больным с ДЦП включали кортексин («Cortexinum») в виде ежедневных, однократных, внутримышечных инъекций по 10 мг в течение 30 дней. Препарат обладает тканеспецифическим действием на центральную нервную систему, осуществляет церебропротекторное, ноотропное и противосудорожное влияние, стимулирует репаративные процессы в коре головного мозга и восстанавливает, тем самым, функциональную значимость коры больших полушарий. Он также регулирует соотношение тормозных и возбуждающих аминокислот, соотношение дофамина и серотонина в головном мозге и, обладая антиоксидантной активностью, способствует биоэлектрической активности головного мозга (Шоломов И.И. и др., 2003).
Всем пациентам в период реабилитации назначали аюповегин («Actoveginum»)per os по 1 - 2 драже (200 - 400 мг) 3 раза в день перед едой, с целью лечения и профилактики гипоксических и ишемических нарушений органов и тканей за счет влияния препарата на процессы внутриклеточного метаболизма. С целью воздействия на кровеносные сосуды, питающие стволы малоберцового и большеберцового нервов, в течение 10-20 дней вводили сосудорасширяющие препараты (никотиновая кислота, эуфиллин). Наряду с применением общепринятой схемы терапии в виде внутримышечных инъекций 1% раствора никотиновой кислоты, прозерина, витаминов группы В, нейропротекторов в отдельных случаях лекарственные средства вводили в область головки малоберцовой кости на 2 см ниже её основания. Дозу препарата подбирали индивидуально: от 1 до 3 - 4 мл 1% раствора никотиновой кислоты. Основанием для таких назначений послужили работы Б.М. Гехта (1980), в которых он сообщает, что при восстановлении кровообращения выше указанным путем в периферическом нерве, взятого от трупа, даже на третьи сутки восстанавливается проводимость этого нерва (Сальникова С.Н. и др., 2002). Поэтому своеобразный тест на введение определенного количества никотиновой кислоты дает положительный эффект на функцию (аксональную активность) малоберцовой группы мышц, в связи с чем у больного могут активизироваться тыльное сгибание стопы и пальцев. Известно, что при внутрикожном введении лекарственных веществ их всасывание происходит медленнее, чем при внутримышечном или подкожном введении. Следовательно, подкожный способ введения обеспечивает более длительное воздействие препарата. Методика введения. В область головки малоберцовой кости в целях воздействия на переднюю болыыеберцовую артерию, участвующую в кровоснабжении малоберцового нерва, внутрикожно вводили 4 — 6 мл 1% раствора никотиновой кислоты до образования лимонной корки. Инъекции повторяли через 2-4 дня. Для уменьшения раздражающего и болевого действий при внутрикожном введении никотиновой кислоты рекомендуется предварительно проводить анестезию 0,5% раствором новокаина, который также вводили внутрикожно, в количестве 3-4 мл. Курс лечения состоял из 4 -6 внутрикожных инъекций никотиновой кислоты (Сальникова С.Н. и др., 2002). Помимо выше указанных мероприятий в комплекс реабилитации пациентов в послеоперационном периоде включали электронейромиостимуляцию для активного восстановления мышц. Для ЭНМС использовали режим миостимуляции на приборе «Нейромиан». применяли различные приборы, зарегистрированные и разрешенные к применению Минздравом РФ.
