Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современная тактика лечения больных с переломами тел грудных и поясничных позвонков на фоне остеопороза (обзор литературы) 13
Глава 2. Клиническая характеристика больных, методы их обследования и лечения 44
2.1. Клиническая характеристика больных 44
2.2. Методы исследования и обследования
2.2.1. Методика проведения морфометрических исследований позвонков (материал, методы реализации задач и объем исследования) 51
2.2.2. Клинические методы обследования 54
2.2.3. Методы лучевой диагностики 56
2.2.4. Таблицы и шкалы обследования больных 61
2.3. Статистические методы исследования 61
Глава 3. Морфометрия тел и ножек грудных и поясничных позвонков 69
3.1. Размеры тел нижних грудных и поясничных позвонков 69
3.2. Размеры и углы ножек нижних грудных и поясничных позвонков 82
Глава 4. Ретроспективный анализ лечения больных с остеопороти ческими переломами позвонков методом транскутанной вер тебропластики
Глава 5. Транспедикулярная стабилизация позвоночника и её сочетания с вертебропластикой при остеопоротических переломах грудных и поясничных позвонков 107
5.1. Транспедикулярная стабилизация позвоночника при переломах грудных и поясничных позвонков на фоне остеопо роза 110
5.2. Транспедикулярная стабилизация позвоночника с вер тебро- и кифопластикой при переломах грудных и пояс
ничных позвонков на фоне остеопороза 118
5.2.1. Транспедикулярная стабилизация позвоночника с использованием канюлированных винтов 120
5.2.2. Транспедикулярная стабилизация позвоночника с фиксацией винтов костным цементом, подведённым заднебо-ковым экстрапедикулярным доступом, и с использованием перфорированных винтов 123
5.2.3. Транспедикулярная стабилизация позвоночника с
предварительной вертебро- и кифопластикой 128
5.2.3.1. Транспедикулярная стабилизация позвоночника с предварительной вертебропластикой 128
5.2.3.2. Транспедикулярная стабилизация позвоночника с предварительной кифопластикой в нашей модификации 134
5.3. Малоинвазивные транскутанные вмешательства на позвоночнике с вертебропластикой при остеопоротических переломах грудных и поясничных позвонков 137
Глава 6. Результаты хирургического лечения больных с патологическими переломами грудных и поясничных позвонков на фоне остеопороза и оптимизация тактики стабилизации позвоночника 141
6.1. Результаты лечения больных с остеопоротическими переломами грудных и поясничных позвонков методом тран-скутанной вертебропластики 142
6.2. Результаты лечения больных с остеопоротическими переломами грудных и поясничных позвонков методом транс-педикулярной фиксации позвоночных сегментов 145
6.3. Результаты лечения больных с остеопоротическими переломами грудных и поясничных позвонков методом транс-педикулярной фиксации позвоночных сегментов в сочетании с вертебро- и кифопластикой 148
6.4. Результаты лечения больных с остеопоротическими переломами грудных и поясничных позвонков методом тран-скутанной транспедикулярной фиксации позвоночника в сочетании с вертебропластикой 152
6.5. Сравнение эффективности лечения при различной тактике стабилизации позвоночника больных с остеопоротическими переломами грудных и поясничных позвонков 155
Заключение 164
Выводы 174
Практические рекомендации 177
Список литературы
- Методика проведения морфометрических исследований позвонков (материал, методы реализации задач и объем исследования)
- Размеры и углы ножек нижних грудных и поясничных позвонков
- Транспедикулярная стабилизация позвоночника при переломах грудных и поясничных позвонков на фоне остеопо роза
- Транспедикулярная стабилизация позвоночника с предварительной вертебропластикой
Введение к работе
Актуальность темы. По данным ВОЗ, 46% патологических переломов у лиц пожилого и старческого возраста приходится на позвоночник (Лесняк О.М., 2008); при этом относительный риск смертности при переломе позвонка увеличивается почти на 60% (Торопцева Н.В., Беневоленская Л.И., 2008).
Тактика лечения пациентов с остеопоротическими переломами грудных и поясничных позвонков за последние два десятилетия претерпела существенные изменения. Консервативное лечение предусматривает длительный период ограничения двигательного режима и не обеспечивает стабилизации позвоночника, что негативно сказывается на общем состоянии пациента, создаёт условия для прогрессирования остеопоротического процесса. Кроме того, из-за потери опоры на передние структуры тела позвонка ускоряется процесс дегенерации межпозвонкового диска (Maestretti G., Otten P., 2007), нарастают кифотическая деформация, функциональная несостоятельность позвоночника, появляются неврологические расстройства (Афонин Е.А. и соавт., 2007; Wood K. et al., 2003; Stadhoulder A. et al., 2010).
Хирургическая тактика лечения выгодно отличается по своей медико-социальной эффективности от консервативной. За счёт надёжной фиксации позвоночника создаются условия для оптимизации интраоперационной реклинации и консолидации перелома (Гайдар Б.В. и соавт., 2004; С.Т. Ветрилэ и соавт., 2009, 2010, 2011). В настоящее время положительно зарекомендовал себя транспедикулярный остеосинтез позвоночно-двигательных сегментов, который является методом выбора в лечении больных с повреждениями грудных и поясничных позвонков (Дзукаев А.И., Хорева Н.Е., 2007). Перспективен и малотравматичный способ транскутанной транспедикулярной стабилизации позвоночника при повреждениях грудных и поясничных позвонков (Чертков А.К. и соавт., 2010; Паськов Р.В. и соавт., 2010; Виссарионов С.В., 2011; Пташников Д.А., 2012), который сохраняет все преимущества открытой транспедикулярной фиксации. Однако основной недостаток транспедикулярного остеосинтеза позвоночника при остеопорозе обусловлен невозможностью обеспечения стабильной фиксации в силу пониженной плотности кости.
Революционный подход в хирургии остеопоротического позвоночника связан с пункционной вертебропластикой, разработанной французскими учёными-медиками P. Galibert, K. Deramond, P.Rosat, D. Le Gars в 1984 г. Вместе с тем, следует отметить, что в 8-15% случаев после вертебропластики возникают новые переломы тел позвонков на фоне остеопороза (Педаченко Е.Г., Кущаев С.В., 2005; Deramond H. et al., 1998;
Evans A.J. et al., 2003).
Бесспорно, положение «… лечение пациентов с переломами костей на фоне остеопороза должно быть комплексным …» (Кочиш А.Ю. и соавт., 2012) является основополагающим на всех этапах хирургической и консервативной реабилитации данной категории больных.
При лечении пациентов с остеопоротическими переломами позвонков перспективной тактикой видится применение комбинации транспедикулярного спондилосинтеза с элементами вертебропластики с целью создания мантии вокруг транспедикулярных винтов для надёжной фиксации позвоночно-двигательных сегментов и разгрузки стабилизированных костным цементом повреждённых позвонков.
Цель исследования: улучшение качества жизни пациентов с патологическими переломами грудных и поясничных позвонков на фоне остеопороза за счёт повышения эффективности хирургического лечения путём обеспечения надёжности коррекции и стабилизации позвоночника.
Задачи исследования:
1. Провести топоморфометрические исследования препаратов тел грудных и поясничных позвонков и на основании полученных данных усовершенствовать методику проведения вертебропластики и транспедикулярного спондилосинтеза.
2. Оценить результаты лечения больных при патологических переломах грудных и поясничных позвонков на фоне остеопороза при использовании вертебропластики или транспедикулярной фиксации позвоночника.
3. Сравнить результаты лечения больных с патологическими переломами грудных и поясничных позвонков на фоне остеопороза при выполнении вертебропластики, транспедикулярной фиксации позвоночника и их комбинации.
4. Усовершенствовать алгоритм тактики хирургического лечения пациентов с остеопоротическими переломами грудных и поясничных позвонков.
Научная новизна. Изучены линейные и угловые параметры грудных и поясничных позвонков. Установлено, что в подвижном поясничном отделе позвоночного столба поперечные размеры структур позвонков и поперечный размер позвоночных отверстий превалируют над продольными; в малоподвижном грудном отделе эти различия несущественны. Данные особенности строения грудных и поясничных позвонков детерминированы их статодинамическими функциями.
Разработано программное обеспечение, позволяющее осуществить точное проведение транспедикулярных винтов и игл для вертебропластики в заданную точку тела грудного или поясничного позвонков с учётом их морфометрических параметров.
Разработан алгоритм тактики хирургической стабилизации позвоночника больных с остеопоротическими переломами тел грудных и поясничных позвонков в зависимости от типа перелома, количества поврежденных сегментов, угла локального кифоза и тяжести сопутствующих заболеваний. Показана высокая эффективность транскутанной транспедикулярной фиксации позвоночника с элементами вертебропластики.
Практическая значимость. Создана «Программа расчёта направления введения иглы при транспедикулярной пункции тела позвонка» (свидетельство о государственной регистрации программы для ЭВМ № 2010614553; заявл. 24.05.10; опубл. 09.07.10. Бюл. № 2 «Программы для ЭВМ, базы данных, топологии интегральных микросхем»), позволяющая выбрать наиболее оптимальное направление пункционной иглы или транспедикулярного винта, обеспечивающее снижение риска перелома ножек позвонков и целостность стенки спинномозгового канала, а также стабилизацию повреждённого позвонка возможностью рационального размещения костного цемента в его теле и прочную стабилизацию позвоночно-двигательных сегментов с помощью надёжной фиксации транспедикулярных винтов.
Разработан «Способ выполнения вертебропластики» (патент РФ на изобретение №2434597 по заявке №2010121607, приор. от 27.05.2010, опубл. 27.11.2011, Бюл. №33), позволяющий более точно подвести иглу к очагу в позвонке за счёт того, что её введение под рентгеноскопическим контролем ориентировано на угол наклона иглы в сагиттальной плоскости, определённый при предоперационном планировании.
Разработан «Способ лечения переломов тел позвонка» (патент РФ на изобретение №2402364 по заявке №2009125835, приор. от 06.07.2009 г., опубл. 27.10.2010 г., Бюл.
№ 30), заключающийся в выполнении вертебропластики с использованием ультразвукового уплотнителя костно-пластического материала, что позволяет уменьшить риск выхода костно-замещающего материала за пределы тела позвонка при его максимально плотном и полном заполнении костным цементом.
Практическому здравоохранению предложен алгоритм выбора тактики хирургической стабилизации позвоночника больных с остеопоротическими переломами грудных и поясничных позвонков, позволяющий оптимизировать объём хирургического вмешательства с целью обеспечения надёжной фиксации позвоночно-двигательных сегментов.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Особенности изменчивости линейных и угловых характеристик грудных и поясничных позвонков легли в основу определения оптимального направления введения транспедикулярных игл и винтов с целью достижения заданной точки тела позвонка и более точной доставки костного цемента к месту образования мантии.
2. Вертебропластика показана пациентам с остеопорозом при компрессионных переломах грудных и поясничных позвонков типов А1, А2.1 и А2.2 при угле локального кифоза 15 и меньше. Эффективность вертебропластики в определённой степени зависит от своевременности постановки диагноза и проведения операции. Транспедикулярная фиксация позвоночно-двигательных сегментов при компрессионных переломах тел грудных и поясничных позвонков больных, страдающих остеопорозом, неэффективна в связи с нестабильностью конструкции, возникающей в отдалённом послеоперационном периоде.
3. Эффективность хирургического лечения пациентов с переломами грудных и поясничных позвонков на фоне остеопороза обеспечивает комбинация транспедикулярной фиксации позвоночно-двигательных сегментов с элементами вертебропластики. Усовершенствованный алгоритм выбора тактики хирургической коррекции и стабилизации позвоночника больных с остеопоротическими переломами грудных и поясничных позвонков позволяет в среднем в 95,8% случаев получить хорошие и удовлетворительные исходы лечения.
Внедрение результатов в практику. Полученные результаты морфометрии грудных и поясничных позвонков, а также разработанные технологии хирургического лечения пациентов с переломами грудных и поясничных позвонков на фоне остеопороза внедрены в практику травматолого–ортопедических и нейрохирургических стационаров гг. Саратова, Санкт-Петербурга, Нальчика, Пензы. Результаты исследования используются в учебном процессе на кафедрах нормальной анатомии ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава России и ГБОУ ВПО Первый Московский ГМУ им. И.М.Сеченова Минздрава России, а также на кафедре травматологии и ортопедии ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава России.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на заседании Саратовского областного научного общества травматологов-ортопедов (Саратов, 2010); IX Всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения» (Санкт-Петербург, 2010); заседаниях Саратовского отделения Межрегиональной ассоциации травматологов-ортопедов России (2011, 2012); Congress «World Spine V» (Santorini, Greece, 2010); Global Spine Congress 2011 (Barcelona, Spain, 2011); XV Всероссийской научно-практической конференции «Многопрофильная больница: проблемы и решения» (Ленинск-Кузнецкий, 2011); межрегиональной научно-практической конференции «Организационно-методические аспекты в совершенствовании оказания высокотехнологичной медицинской помощи населению РФ» (Саратов, 2012); научно-практической конференции молодых учёных «Актуальные вопросы травматологии, ортопедии, нейрохирургии и вертебрологии» (Саратов, 2012).
Публикации. По теме диссертации опубликованы 11 работ, в том числе 3 статьи в журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки России. Получены 2 патента РФ на изобретения; создана и зарегистрирована программа для ЭВМ.
Структура и объём диссертации. Диссертация изложена на 208 страницах печатного текста, состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка. Работа иллюстрирована 59 рисунками и 55 таблицами. Библиографический список содержит 266 публикаций, из них 134 отечественных и 132 зарубежных.
Методика проведения морфометрических исследований позвонков (материал, методы реализации задач и объем исследования)
Лечение больных с травмой позвоночника является сложной и актуальной проблемой травматологии и ортопедии, имеющей медико-социальное значение. Действительно, количество пациентов с данным видом травмы растёт из года в год, что обусловлено демографическими сдвигами, связанными с увеличением лиц пожилого и старческого возраста в структуре населения высокоразвитых стран мира, урбанизацией, расширением парка автотранспортных средств (Ветрилэ СТ., Кулешов А.А., 2004; Фомичёв Н.Г., Садовой М.А., 2004; Педаченко Е.Г, Кущаев СВ., 2005; Рерих В.В. и соавт., 2009; Ветрилэ СТ. и соавт., 2009; 2011; Виссарионов СВ. и соавт., 2012; Hsu J.M., Joseph Т., Ellis A.M., 2003). В настоящее время повреждения позвоночника среди травм опорно-двигательной системы составляют 2,0-17,7% (Костив Е.П., Костив Р.Е., 2010).
В.И.Беляев (2001), ссылаясь на данные ВОЗ, указывает, что количество больных с позвоночно-спинномозговои травмой составляет около 30 человек на 100000 населения. Число позвоночно-спинномозговых травм за последние 70 лет возросло более чем в 200 раз, и в настоящее время на 10 млн. населения приходится 547-640 пострадавших, при этом в 90% случаев эти пациенты нуждаются в хирургическом лечении (Сизиков М.Ю. и соавт., 2010). Следует отметить, что инвалидность, связанная с повреждениями позвоночника, занимает 3-е место в структуре травм опорно-двигательной системы; при этом на долю первичной инвалидности приходится 30% (Минасов Б.Ш., Сахабут-диноваА.Р., 2010). В связи с постарением населения высокоразвитых стран мира увеличивается доля пациентов с переломами позвоночника на фоне остеопороза. Проблема профилактики остеопороза и лечения больных с его травматическими последствиями приобрела медико-социальный и экономический характер, что объясняется высокой частотой и тяжестью переломов, существенными финансовыми затратами на лечение, длительностью реабилитационного периода, необходимостью обеспечения постороннего ухода. К тому же, актуальность изучаемого вопроса связана с тем, что остеопороз устойчиво занимает четвёртое место по инвалидности и смертности после сердечнососудистых заболеваний, онкологической патологии и сахарного диабета (Остеопороз ..., 2006; ДоскинаЕ.В., 2011).
Остеопороз причисляют к «скрытой эпидемии XXI века» (Михайлов Е.Е., Беневоленская Л.М., 2003), «эпидемии XXI века» (Торопцева Н.В., 2009), «безмолвной эпидемии» (Гладкова Е.Н. и соавт., 2011). Все эти эпитеты имеют право на жизнь, так как рост заболеваемости остеопорозом принимает катастрофический характер, особенно в развитых странах мира, и затрагивает не только лиц пожилого и старческого возраста, но и детей, а само заболевание проявляет «коварство», протекая без какой-либо симптоматики, неожиданно манифестируя малоэнергетическими переломами. Поэтому логично назвать остеопороз «немой эпидемией XXI века».
Действительно, по имеющимся данным литературы, в мире зарегистрировано более 200 млн. человек, страдающих остеопорозом, при этом следует заметить, что у каждой третьей женщины и каждого восьмого мужчины старше 50 лет имеется данное заболевание. Более того, только 25% больных получают патогномоничное лечение, а в значительном проценте случаев заболевание даже не диагностируется (Tarantino U. et al., 2007). Согласно эпидемиологическим исследованиям, в Европе, США и Японии насчитывается 75 млн. больных остеопорозом (Торопцева Н.В. и соавт., 2005; EFFO ..., 1997; Kai М.С. et al., 2003), в США - 10 млн. пациентов и почти 34 млн. лиц со сниженной массой костной ткани (Kai М.С. et al., 2003). У 1/3 бе 15
лых американок старше 65 лет имеется остеопороз, более чем у 20% женщин старше 50 лет выявлен остеопороз шейки бедренной кости и у 16% - позвоночника (World Health Organization..., 1994; Melton, L.J.III., 1995). Риск перелома костей запястья, шейки бедренной кости и позвоночника при остеопо-розе достигает 15%, что соответствует риску развития сердечно-сосудистых заболеваний (Kai М.С. et al., 2003). По прогностическим расчётам одна из двух женщин старше 50 лет впоследствии будет иметь хотя бы один перелом на фоне развившегося остеопороза (Fast Facts, 2006). Ожидается, что количество остеопоротических переломов в США увеличится приблизительно на 50% к 2025 году (Burge R. et al., 2007).
В Европе около 30% женщин в постменопаузальном периоде жизни имеют остеопороз, который более чем в 40% случаев завершается патологическим переломом (Epidemiology, 2008). По последним данным около 3,8 млн. европейцев перенесли переломы, связанные с остеопорозом (Fast Facts, 2006).
По данным Института ревматологии РАМН, в России 30,5-33,1%) женщин и 22,8-24,1% мужчин старше 50 лет страдают остеопорозом (Ершова О.Б. и соавт., 2000; Остеопороз ..., 2006; Кривова А.В., 2007), денситомет-рически заболевание диагностируется у каждой третьей женщины и у каждого четвёртого-пятого мужчины, а признаки остеопении имеются более чем у 40% населения (Михайлов Е.Е. и соавт., 1997, 2003; Торопцева Н.В., 2009; Лесняк О.М., Беневоленская Л.И., 2010). По оценочным данным, в России насчитывается 14 млн. больных остеопорозом (10% населения) и не менее 20 млн. человек с остеопенией (Лесняк О.М., Беневоленская Л.И., 2010). Такое состояние вопроса объясняется возрастной структурой населения России. Так, доля лиц пожилого (женщины 55-75 лет, мужчины 60-75 лет) и старческого возраста (76-89 лет) составляет более 20% (около 30 млн. человек) всего населения страны (Шварц Г.Я., 2008).
Размеры и углы ножек нижних грудных и поясничных позвонков
Каждый раздел имеет 6 описаний возможного состояния пациента, первый пункт каждого раздела оценивается в 0 баллов, каждое последующее на балл выше (до 5 баллов). Освестровский индекс несостоятельности (ODI) представляет собой частное от деления полученной суммы баллов по всем разделам на максимально возможную сумму баллов (50), выраженное в процентах.
Значения ODI от 0 до 20% расцениваются как минимальные функциональные нарушения, от 21 до 40% - как умеренные, от 41 до 60% - как значительные, от 61 до 80% - как инвалидизирующие, от 81 до 100% - как приковывающие к постели.
Визуально-аналоговая шкала - это линейка длиной 10 см с масштабом деления 1 см. Обратная сторона, на которой изображены пиктограммы эмоционального отражения отсутствия или наличия различной по интенсивности боли на лице, предназначена для больного. Выбирая пиктограмму, соответствующую его ощущению боли, пациент даёт возможность врачу оценить в баллах интенсивность боли (Меламуд Э.Е., Нинель В.Г., 1991; Нинель В.Г. и соавт., 2005) (рис.4). Нет боли Слабая боль. Умеренная боль. Сильная боль. Невыносимая боль.
Метод позволяет численно охарактеризовать интенсивность боли и соответственно проводить объективный контроль по динамике болевых ощущений за эффективностью лечения. В методике 0 баллов соответствует отсутствию боли, по мере нарастания её интенсивности возрастает балльная оценка до 10, что соответствует представлению о невыносимой боли.
Индекс Бартела предназначен для оценки возможности самообслуживания и мобильности пациента и выражается в баллах. Большинство пунктов имеют оценочные ранги «0» - невозможность выполнить задание, «5» - требуется помощь в выполнении задания, «10» - полная независимость. Два пункта из 10 имеют оценочные ранги «0» - полная зависимость, «5» или «10» - необходима помощь и «15» - полная независимость. Суммарная оценка может быть в пределах от 0 до 100. Суммарный балл от 0 до 20 соответствует полной зависимости больного, от 25 до 60 - выраженной зависимости, от 65 до 90 - умеренной и от 95 до 100 - лёгкой зависимости (Белова А.Н., Щепе-това О.Н., 2002). Прием пищи
Вставание с постели 15 - не нуждаюсь в помощи; 10 - нуждаюсь в наблюдении или минимальной поддержке; 5 - могу сесть в постели, но для того, чтобы встать, нужна существенная поддержка; О - не способен встать с постели даже с посторонней помощью. Передвижение 15 - могу без посторонней помощи передвигаться на расстояния до 500 м; 10 - могу передвигаться с посторонней помощью в пределах 500 м; 5 - могу передвигаться с помощью инвалидной коляски; 0 - не способен к передвижению. Подъём по лестнице 10 - не нуждаюсь в помощи; 5 - нуждаюсь в наблюдении или поддержке; 0 - не способен подниматься по лестнице даже с поддержкой.
Полученные численные данные обрабатывали вариационно-статистическими методами с применением факторного и корреляционного анализов с предварительной проверкой на присутствие «выскакивающих вариант» на IBM PC/AT «Pentium-IV» в среде Windows-XP с использованием пакета прикладных программ «Statistica-6» (Statsoft-Russia, 1999) и Microsoft Excel Windows-2000. Вариабельность анатомических признаков оценивали коэффициентом вариации (Cv%), которую считали слабой, если Cv не превышала 10%, средней, когда Cv составляла 11-25%, и значительной при Cv 25%. Для изучения диапазона анатомической нормы за среднюю величину признака принимали диапазон варьирования Х±с. Варианты, лежащие в пределах ±2о, рассматривали как значения в пределах отклонения от средней величины; лежащие же за пределами 2о - как резко отклоняющиеся от средней величины (Каминский Л.С., 1959; Гинзбург В.В., 1963). Сопряженность связи признаков определяли по коэффициенту корреляции (г - ). При г 0,30 корреляция считалась слабой, при г = 0,31-0,70 - средней, при г = 0,71-0,99 -сильной. Кроме того, количественные данные клинического характера были подвергнуты обработке параметрическими и непараметрическими статистическими методами с помощью пакета прикладных программ «Statistica версия 10» компании «StatSoft». Достоверность различий величин проводили по критериям х2 и Стьюдента. В случаях, когда не подтверждалось нормальное распределение совокупностей, использовали непараметрический метод оценки сравниваемых выборок с помощью парного Т-критерия Уилкоксона. При р 0,05 различия между сравниваемыми группами рассматривались как статистически достоверные (Лакин Г.Ф., 1990; Гланц С, 1998; Зворыгин И.А., 2006).
Транспедикулярная стабилизация позвоночника при переломах грудных и поясничных позвонков на фоне остеопо роза
Перекрест кривых значений угла ножек и угла наклона ножек позвонков происходит на уровни Th3 и L2.
Корреляции размеров ножек дуг с размерами позвонков характеризуются изменчивостью в пределах прямых слабых и умеренных на уровне Thio-i2, значительных на уровне Li, и L5 и сильных на уровне L2, и L4.
Не выявлено значительных связей между размерами ножек дуг и их ориентацией к сагиттальной и горизонтальной плоскостям. Такие параметры, как угол ножки дуги и угол наклона ножки дуги, слабо связаны с другими параметрами позвонков. Лишь в нижнем грудном отделе позвоночника угол наклона ножки дуги умеренно и положительно связан с ножечно-краевой длиной. Между параметрами, характеризующими ориентацию ножек дуги, связи обладают значительной изменчивостью: от обратных умеренных до значительных прямых.
Таким образом, угол ножки дуги позвонка обладает противоположной изменчивостью по сравнению с углом наклона ножки дуги. Закономерности изменчивости размеров и ориентации ножек дуги позвонка ко всем трём координатным плоскостям необходимо учитывать при установке транспедику-лярных фиксирующих металлоконструкций. Уровни и значения корреляций размеров и ориентации ножек дуг с размерами позвонков значительно изменяются в Th-L переходной зоне позвоночного столба.
Проведённые исследования линейных и угловых параметров грудных и поясничных позвонков могут быть полезными при разработке и усовершенствовании технологий транспедикулярной фиксации позвоночника и вертеб-ропластики. Глава 4
Нами проведён ретроспективный анализ отдалённых исходов лечения 124 больных с компрессионными переломами тел грудных и поясничных позвонков на фоне остеопороза, которым была выполнена транскутанная вер-тебропластика в период с 2005 по 2009 годы в СарНИИТО. Больные были обследованы через 1 и 3 года после операции с проведением рентгенографии позвоночника в 2-х проекциях, заполнением ВАШ-10, опросника качества жизни Освестри и анкеты для оценки активности повседневной жизни Барте-ла. Полученные результаты сравнивали с данными, которые были зафиксированы через месяц после выполненной вертебропластики.
В структуре переломов преобладали компрессионные (70,1%), при этом на долю типа А. 1.2 приходилось 55,5% от всех повреждённых позвонков (табл. 27).
Итого 137 100,0 При анализе сроков с момента травмы до госпитализации оказалось, что только 12,1% пациентов поступали в специализированное отделение в первые 72 часа. Особую настороженность вызывает то, что 35,5% лиц с переломами позвоночника на фоне остеопороза попадали в стационар только через месяц и более после первых симптомов повреждения позвонков (табл. 28). Данный факт явился побудительным мотивом для выяснения причин позднего обращения в стационар и изучения величины локального кифоза у этих пациентов в зависимости от сроков госпитализации. Выяснилось, что среди 86 (69,4%) пациентов, которые были госпитализированы через неделю после травмы, 54 человека (43,5%) поздно обратились к врачу, так как считали боль в спине или обычным явлением, или результатом незначительной травмы, или повышенной физической нагрузки. Остальные 32 человека (25,8%) проходили лечение в условиях поликлиники по поводу остеохондроза позвоночника; при этом рентгенография им не проводилась. Можно предположить, что данная ситуация отражает пониженную настороженность врачей к проблеме остеопоротических переломов позвоночника и низкую осведомлённость больных об остеопорозе, его профилактике и лечении.
Таблица 28 Распределение больных в зависимости от срока с момента получения травмы до выполнения вертебропластики и величина локального кифоза Сроки поступления в стационар Количество больных с переломами позвонков %% Величиналокальногокифоза,град.
Исследование позволило подтвердить предположение о связи выраженности кифотической деформации от продолжительности догоспитального периода. Так, оказалось, что величина локального кифоза возрастает по мере увеличения сроков, прошедших от момента наступления перелома позвонка до госпитализации пациента с целью выполнения вертебропластики (табл. 28, рис. 32). Интересно отметить, что все пациенты с переломами типа А.2 были госпитализированы для хирургического лечения в течение месяца после травмы, вероятно, из-за более выраженной симптоматики. В то же время при переломах позвонков типа А. 1 количество обратившихся за лечением в стационар в течение месяца после получения травмы составило 50%.
Пациенты с различной величиной локального кифоза в зависимости от сроков госпитализации распределились следующим образом (табл. 29): с углом локального кифоза до 15 было 15 больных со сроком поступления в стационар до 72 часов, от 4 до 7 дней - 16, от 8 до 14 дней - 4 и от 15 до 30 дней - 4. Пациенты с углом локального кифоза от 16 до 19 были госпитализированы в сроки от 4 до 7 дней - 7 человек, от 8 до 14 дней - 12, от 15 до 30 дней - 18, более месяца - 2; с углом же 20 и более оказались больные, которых госпитализировали спустя месяц после травмы (42 человека) или в срок от 8 до 14 суток (2) и от 15 до 30 суток (2). Таким образом, довольно чётко прослеживается связь между продолжительностью периода от получения травмы до госпитализации и величиной локального кифоза, что косвенно свидетельствует о прогрессировании проседания повреждённого позвонка у больных остеопорозом, если не производится своевременная стабилизация позвонка (рис. 32).
Транспедикулярная стабилизация позвоночника с предварительной вертебропластикой
Результаты проведённого сравнительного анализа свидетельствуют о том, что фиксация позвоночника транспедикулярной системой при переломах грудных и поясничных позвонков на фоне остеопороза обеспечивает стойкий лечебный эффект: даже через 3 года после операции интенсивность боли в группах больных с хорошими и удовлетворительными результатами была существенно ниже (р соответственно 0,001 и 0,001) по сравнению с дооперационными данными. Вместе с тем, следует отметить, что больных с хорошими исходами лечения беспокоила боль в спине слабой, а пациентов с удовлетворительными результатами лечения - умеренной интенсивности. У больных же с неудовлетворительными исходами лечения через 3 года после операции выраженность боли практически соответствовала дооперационной интенсивности (р 0,05), то есть была сильной. Анализ результатов, полученных при сборе информации с помощью опросника Освестри, дал основание говорить, что у пациентов с хорошими исходами лечения сохраняются минимальные функциональные расстройства, при удовлетворительных исходах наблюдаются умеренные функциональные нарушения (pi 0,001), а при неудовлетворительных - значительные (р] 0,001, р2 0,05). Индекс Бартела выявил разницу в повседневной жизненной активности пациентов с хорошими и удовлетворительными исходами транспедикулярного остеосинтеза (pi 0,05). Больные с хорошими результатами лечения практически не испытывали затруднений в своей повседневной жизни, у пациентов же с удовлетворительными и неудовлетворительными результатами из-за наличия умеренных болей в позвоночнике отмечались затруднения с обуванием и одеванием, усиление боли при длительных прогулках (более 500 м).
Однако в нашем наблюдении у 69,1% больных были получены неудовлетворительные результаты лечения, которые потребовали во всех случаях повторного хирургического вмешательства в различные сроки после проведения первичного транспедикулярного остеосинтеза.
Таким образом, можно констатировать, что методика транспедикуляр-ной фиксации повреждённого позвоночника у больных остеопорозом в большинстве случаев позволяет существенно улучшить их качество жизни. Вместе с тем, отсутствие гарантированной прочности фиксации транспеди-кулярных винтов в теле позвонка, поражённого остеопоротическим процессом, указывает на высокие риски повреждения костной ткани в области их контакта с металлом, расшатывания, нестабильности и миграции элементов конструкции, что в конечном итоге приводит к несостоятельности остеосин-теза. В какой-то мере избежать этих негативных последствий транспедику-лярной фиксации позвоночно-двигательных сегментов позволяет её сочетание с вертебропластикой.
Под нашим наблюдением находились 32 пациента с остеопоротическими переломами грудных и поясничных позвонков, которым была выполнена транспедикулярная фиксация позвоночных сегментов в сочетании с вертебро- и кифопластикой. Анализ исходов лечения показал, что через год после операции хорошие результаты были у 25 пациентов (78,1%), удовлетворительные - у 5 (15,6%) и неудовлетворительные - у 2 (6,3%). Причиной неудовлетворительных исходов оказалась миграция транспедикулярных винтов в костной ткани в случаях использования канюлированных или перфорированных винтов, когда костный цемент не обеспечивал достаточного покрытия резьбовой части винта (неполноценность костной мантии).
Примечание: достоверность изменений показателей клиновидности определена непараметрическим Т-критерием Уилкоксона; pi - достоверность по отношению к дооперационным данным; р2 - достоверность по отношению к данным через 6 месяцев после операции; р3 - достоверность по отношению к данным через 1 год после операции.
Анализ динамики показателя деформации повреждённых грудных и поясничных позвонков больных, которым по поводу остеопоротических переломов позвонков была выполнена комбинированная технология стабилизации позвоночника, показал, что достигнутая коррекция кифотической деформации сохраняется на протяжении 3-х лет наблюдения (табл. 47).
Достигнутые хорошие и удовлетворительные клинические результаты в качестве жизни больных с переломами позвонков на фоне остеопороза, леченных комбинированным хирургическим способом, нашли отражение и в показателях ВАШ, опросника Освестри и индексе повседневной жизни Бар-тела, полученных через 1 и 3 года после операции (табл. 48).
Результаты проведённого сравнительного анализа свидетельствуют о том, что фиксация позвоночника транспедикулярной системой в сочетании в вертебро- или кифопластикой при переломах грудных и поясничных позвонков на фоне остеопороза настолько надёжна, что спустя 3 года после операции у пациентов с хорошими и удовлетворительными исходами лечения боль отсутствовала, а у пациентов с неудовлетворительными результатами её ин 150 тенсивность оценивалась как пограничная между слабой и умеренной. Показатели опросника Освестри показали, что у пациентов с хорошими исходами лечения отмечались минимальные функциональные расстройства, в то время как у больных с удовлетворительными и неудовлетворительными исходами -умеренные функциональные нарушения (pi 0,001). Индекс Бартела отражал у пациентов с хорошими исходами транспедикулярного остеосинтеза умеренную зависимость от посторонних людей в повседневной жизни, у больных же с удовлетворительными и неудовлетворительными результатами лечения - выраженную зависимость.
Пример 11. Больной А-н А.А., 49 лет, поступил в приёмное отделение РНИИТО им. Р.Р.Вредена с жалобами на боли в поясничном отделе позвоночника. Из анамнеза выяснено, что упал с лестницы, собирая яблоки в саду. При осмотре обращает на себя скованность движений. Пальпация остистого отростка Li позвонка резко болезненна, отмечается напряжение паравер-тебральных мышц в области грудопоясничного отдела позвоночника. На рентгеновских снимках обнаружен перелом Li позвонка (индекс клиновид-ности - 83%) (рис. 53а). При выполнении рентгеновской денситометрии выявлена остеопения (Т-критерий - -2,4 SD). По поводу компрессионного перелома Li позвонка на фоне остеопении, вертеброгенного болевого синдрома выполнена операция: транспедикулярная фиксация Th]2 и L2 позвонков 4-х винтовой системой «Синтез» с последующим введением через каналы винтов костного цемента; коррекция кифотической деформации (индекс клиновидное остался без изменений). Больной выписан на 10-е сутки после операции в удовлетворительном состоянии. Повторно пациент обратился в институт спустя 3 месяца с жалобами на выраженные боли в грудопоясничном отделе позвоночника, появление которых связывает с падением с высоты собственного роста. При рентгенографии выявлен перелом транспедикулярных винтов на уровне Thi2 позвонка с обеих сторон. Выполнена двухэтапная операция: удаление транспедикулярной системы, коррекция деформации позвоночника из переднего доступа с установкой 4-х винтовой вентральной конструкции на уровнях Thu и L2, передний корпородез сетчатым эндокорректором (рис. 536). Пациент выписан в удовлетворительном состоянии на 15-е сутки после операции. Контроль через 3 месяца после операции - коррекция деформации сохранена. Боли отсутствуют.
