Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современное представление о диагностике и лечении пациентов с переломами позвонков на фоне остеопороза (обзор литературы) 12
Глава 2. Материал и методы исследования 39
2.1. Общая характеристика больных 39
2.2. Методы исследований 43
2.2.1. Лучевые методы обследования больных 43
2.2.1.1. Спондилография 43
2.2.1.2. Компьютерно-томографическое исследование 46
2.2.1.2.1. Количественная компьютерная томография 47
2.2.1.3. Рентгеновское денситометрическое исследование 51
2.2.1.4. Рентгеноморфометрическое исследование 54
2.3. Визуально-аналоговая шкала оценки интенсивности боли в спине (ВАШ-10) 58
2.4. Опросник Освестри нарушения жизнедеятельности при боли в спине 59
2.5. Методы статистической обработки 59
Глава 3. Анализ результатов рентгеморфометрических исследований позвоночника больных с компрессионными переломами грудных и поясничных позвонков на фоне остеопороза
3.1. Спондилография 61
3.2. Компьютерная томография... 72
3.3. Рентгеновская денситометрия (ДРА) 78
3.4. Результаты компьютерно-томографического исследования с количественной томографией и двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии 80
3.5. Ренгено- и КТ-морфометрические исследования тел и ножек грудных и поясничных позвонков 84
Глава 4. Алгоритм ранней диагностики компрессионных переломов ос-теопоротически измененных тел позвонков 101
4.1. Особенности диагностики малоэнергетических повреждений позвонков 101
4.2. Алгоритм дифференциальной диагностики поражений позвоночника 105
4.3 Особенности осуществления вертебропластики при двухфраг-ментарных переломах тела позвонка на фоне остеопороза 108
Глава 5. Результаты вертебропластики при переломах тел грудных и поясничных позвонков у больных с остеопорозом. Критерии оценки вертебропластики 115
5.1. Результаты лечения переломов позвоночника на фоне остеопороза общепринятым методом вертебропластики 117
5.2. Результаты лечения больных с переломами тел грудных и поясничных позвонков на фоне остеопороза предложенным способом введения костного цемента 125
5.3. Сравнительный анализ эффективности вертебропластики, выполненной по общепринятой методике и предложенным
билатеральным способом введения костного цемента 129
Заключение 139
Выводы 153
Практические рекомендации 154
Список литературы 1
- Лучевые методы обследования больных
- Рентгеноморфометрическое исследование
- Результаты компьютерно-томографического исследования с количественной томографией и двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии
- Результаты лечения больных с переломами тел грудных и поясничных позвонков на фоне остеопороза предложенным способом введения костного цемента
Лучевые методы обследования больных
Вторичный остеопороз обычно является осложнением различных заболеваний (эндокринных, воспалительных, гематологических, гастроэнтерологических и др.) или лекарственной терапии (например, глюкокортикоидный остеопороз) (Прохорова Е.А. и соавт., 2012; Бартл Р., 2012; Побел Е.А., 2013; Nuti R. et al., 2014). В настоящее время отмечается рост количества больных с остеопорозом, который по распространенности занимает четвёртое место после заболеваний сердечно-сосудистой системы, сахарного диабета и злокачественных новообразований (Беневоленская Л.И., 2005; Родионова С.С. и со-авт, 2006; Аметов А.С., Доскина Е.В., Мащенко Е.А., 2008; Остеопороз: диагностика …, 2010; Максимов М.Л., 2013; Svedbom A. et al., 2014).
Наиболее часто встречающимся осложнением при остеопорозе является перелом грудных и поясничных позвонков (Родионова С.С. и соавт., 2006; Евстигнеева Л.П., Кузнецова Н.М., 2009; Пустозеров В.Г. и соавт., 2009; Эйдлина Е.М и соавт., 2012; Greig A.M. et al., 2014; Topini C. et al., 2014; Jackson R.D., Mysiw W.J., 2014). У женщин в возрасте старше 50 лет риск возникновения остеопоротических переломов сопоставим с риском развития рака молочной железы и сердечно–сосудистых заболеваний. По некоторым оценкам, в мире каждый год остеопоротические переломы развиваются более чем у 1 млн. человек (Рогожин В.А. и соавт., 2005). В целом, частота остеопоро-тических переломов позвоночника у женщин в возрасте около 60 лет колеблется от 25 до 60%, а в возрасте 90 лет треть женщин и 17% мужчин переносят остеопоротические переломы бедра (Миронов С.П., 2003; Беневоленская Л.И., 2005; Астапенков Д.С., Свешников А.А., 2010; Пигарова Е.А., Рожин-ская Л.Я., 2013; Melton L.J., Amin S., 2013; Chen P. et al., 2014). Осложнения остеопороза часто приводят к инвалидизации больных, что требует раннего выявления лиц группы риска переломов, особенно женщин пожилого и старческого возраста, для проведения своевременной профилактики и лечения (Jackson R.D., Mysiw W.J., 2014).
Остеопоротические переломы позвоночника существенно ухудшают качество жизни пациентов и нередко способствуют увеличению смертности от сопутствующих заболеваний (Пигарова Е.А., Рожинская Л.Я., 2013). Возникновение первого перелома позвоночника в 4 раза увеличивает риск повторных переломов позвоночника и в 2 раза – переломов бедра. Поражения костных структур, обусловленные остеопорозом, являются весомой причиной хронического болевого синдрома у пожилых людей (Педаченко Е.Г, Ку-щаев С.В., 2005; Ветрилэ С.Т. и соавт., 2006; Деревянченко Л.В., Помников В.Г., 2010; Пизова Н.В., 2013; Leslie W.D., Lix L.M., 2011). Компрессионные переломы позвоночника обычно проявляются острыми, а затем хроническими болями в спине (Пустозеров В.Г., и соавт., 2009). Однако некоторые пациенты не жалуются на боль. Следует подчеркнуть, что выраженность компрессии позвонков не коррелирует с интенсивностью боли в позвоночнике. Фактически около 60% женщин с компрессионными переломами позвоночника не подозревают об их наличии. Это связывают с постепенным развитием компрессии позвонков. Так, в одном из исследований (Ардашев И.П. и со-авт., 2000) было показано, что в течение 4–х лет наблюдения новые переломы позвонков развились у 371 из 7223 женщин, при этом увеличение интенсивности боли в спине отметили 22% женщин без новых переломов и 38% – с новыми переломами. Боль при остеопоротических переломах позвоночника обычно длится в течение 1–2 месяцев, локализуется в нижней части спины, сопровождается мышечным спазмом, а затем постепенно её интенсивность уменьшается. При наличии стойкой выраженной боли следует провести соответствующее обследование для исключения других причин переломов, в первую очередь, миеломной болезни и костных метастазов. (Johnell O., Kan-is J., 2005).
Характерный признак повторных переломов позвоночника – снижение роста и грудной кифоз («вдовий горб») (Грунтовский Г.Х., Тимченко И.Б., 2000; Ченский А.Д., Слиняков Л.Ю., 2004; Верткин А.Л. и соавт., 2013; Bink-ley N. et al., 2005). Поскольку переломы позвоночника являются ведущими факторами риска повторных переломов и во многих случаях протекают «бессимптомно», проведение рентгенологического исследования позвоночника показано всем лицам, имеющим факторы риска остеопороза. Существует относительно немного клинических факторов риска, которые могут быть успешно применены для активного выявления больных с остеопорозом (Зборовский А.Б. и соавт., 2009; Рерих В.В. и соавт., 2010; Пигарова Е.Ф., Рожин-ская Л.Я., 2014; Jackson R.D., Mysiw W.J., 2014).
Однако, несмотря на понимание важности проблемы остеопоротиче-ских переломов медицинской общественностью, профилактикой и лечением этого заболевания до сих пор занимается, главным образом, узкий круг специалистов (Лесняк Ю.Ф., Лесняк О.М., 2002; Melton L.J. III et al., 2005). Последнее десятилетие ознаменовано значительным прогрессом в изучении ос-теопороза. На международном уровне достигнуто согласие относительно определения этого заболевания, установлена его мультифакториальная природа, выявлены основные факторы риска, уточнены патогенетические механизмы, лежащие в основе потери массы костной ткани (Евстигнеева Л.П., 2005; Родионова С.С., 2005, 2006; Neuner J.M. et al., 2003; Gerdhem P., 2013; Jackson R.D., Mysiw W.J., 2014). Благодаря разработке инструментальных и лабораторных методов стала возможной ранняя диагностика остеопороза и более точная оценка эффективности лечения.
Рентгеноморфометрическое исследование
Причинами возникновения экстравертебрального истечения композитной массы являются низкая вязкость костного цемента, нарушение целостности замыкательных пластинок позвонка, варианты развития его сосудистой сети, положение дистального конца иглы в позвонке и её диаметр, недостаточное качество получаемого с помощью электронно-оптического преобразователя рентгенологического изображения (Byrick R.J. et al.,1994; Dera-mond H. et al., 1998; Padovani B. et al., 1999; Wenger M., Markwalder T.M., 1999; Lee B.J. et al., 2002; Nussbaum D.A. et al., 2004; Franc J. et al., 2010). Ряд исследователей считает (Rousing R. et al., 2010; Wei H.Y. et al., 2013), что не всякое экстравертебральное истечение цемента (кроме случаев его попадания в эпидуральное пространство) следует рассматривать как осложнение. Так, попадание цемента в паравертебральные области и межпозвонковый диск можно оценить как нежелательное явление, если оно не сопровождается ухудшением состояния и самочувствия больного (Mathis J.М. et al., 2001; Muijs S.P. et al., 2011). Однако проникновение цемента в нижележащий межпозвонковый диск повышает риск возникновения компрессионного перелома смежного с ним позвонка (Byrick R.J., 1994, 1997). Д.С. Астапенков (2012) считает, что экстравертебральный выход цемента является достаточно частым, но, как правило, клинически неактуальным осложнением, а транзитор-ное усиление болевого синдрома и повышение температуры тела относятся к клинически актуальным осложнениям и характеризуются благоприятной динамикой при симптоматическом лечении.
Клиническое значение имеет попадание костного цемента в эпидураль-ное пространство, так как в этом случае возникает необходимость в опреде 37 лении дальнейшей тактики лечения – открытого оперативного вмешательства, выполнение которого лицам пожилого возраста сопряжено с высоким риском для жизни (Кущаев С.В. и соавт., 2008; Heini P.F. et al., 2000; Chotivi-chit A. et al., 2012; Allegretti L. et al., 2014). Следует отметить, что в большинстве случаев незначительное попадание цемента в эпидуральное пространство не сопровождается клиническими проявлениями (Астапенков Д.С., 2010; Lee B.J. et al., 2002; Potet J. et al., 2013).
У больных с компрессионными переломами тел позвонков на фоне ос-теопороза паравертебральное истечение костного цемента встречается редко (чаще наблюдается при метастатических поражениях тел позвонков и требует хирургического вмешательства только при возникновении вторичных воспалительных изменений) (Кущаев С.В., 2008; Movrin I., Vengust R., Komadina R., 2010; Abdelrahman H. et al., 2013; Tom-Bermejo F. et al., 2014). Однако X.L. Ru et al. (2014) отмечают, что экстравертебральный выход костного цемента происходит достаточно часто, но клинически манифестирующих осложнений наблюдается редко. Так, при кифопластике, выполненной 129 пациентам с переломами грудных и поясничных позвонков на фоне остеопоро-за «утечка» адгезива была отмечена в 23 случаях (17,8%) и только у одного больного выход цемента сопровождался корешковой болью. Из других осложнений авторы выделяют нарушение дыхания, потребовавшее реанимационных мероприятий, рефрактуру тела позвонка вследствие введения костного цемента и 4 случая переломов смежных позвонков.
Выход костно-пластического материала в межпозвонковые диски при выполнении вертебропластики наблюдается достаточно часто (20-31%), при этом чаще всего без каких-либо клинических проявлений (Парфенов В.Е. и соавт., 2008; Mathis J.М. et al., 2002; McGraw J.K. et al., 2003; Lin E.P. et al., 2004; Muto M. et al., 2009; Luo J. et al., 2009; Martin D.J. et al., 2012).
Одним из наиболее тяжелых осложнений вертебропластики является эмболия лёгочной артерии и её ветвей (Sifuentes Giraldo W.A. et al., 2013). Эмболизация мелких лёгочных ветвей цементом может протекать бессим 38 птомно и выявляться как рентгенологическая находка при послеоперационном обследовании пациентов (Wenger M., Markwalder T.M., 2002; Yang S.C. et al., 2009; Bliemel C. et al., 2013; Geraci G. et al., 2013; Rothermich M.A. et al., 2014). Это осложнение объясняют эмболией венозных сплетений позвоночника при быстром нагнетании слишком жидкого цемента в тело позвонка (Ito R.Y.et al., 2004; Ahmadzai H. et al., 2014).
Также описаны такие редкие осложнения как нефро- и гепатотоксиче-ские эффекты (Джинджихадзе Р.С. и соавт., 2003; Бровкин С.С. и соавт., 2007; Магомедов Ш.Ш., 2007; Кущаев С.В., Педаченко Е.Г., Потапов А.А., 2008; Zoarski G.H. et al., 2006; Lai P.L. et al., 2013). В качестве позднего осложнения чрескожной вертебропластики описывают единичный случай выявления внутрисердечных инородных тел, вызванных утечкой цемента (Kim H.T. et al., 2013). И конечно, нельзя исключать аллергические реакции на компоненты костного цемента, контрастные вещества и анестетики (Керим-баев Т.Т., 2007). Среди других осложнений вертебропластики встречаются ятрогенные осложнения, связанные с хирургическими манипуляциями (повреждение корней дужек, капсул межпозвонковых суставов, головок рёбер, невральных и сосудистых структур позвонков), которые могут повышать риск экстравертебрального распространения цемента (Морозов А.К., Огарев Е.В., Гаврюшенко Н.С., 2006; Chen L.H. al., 2011).
Анализируя данные литературы последних лет, можно констатировать, что не существует чёткого алгоритма использования методов диагностики характера и тяжести повреждения позвонков, не отработан индивидуальный подход к определению оптимального объёма вводимого цемента в компри-мированный позвонок, нет адекватной технологии выполнения вертебропла-стики при двухфрагментарном переломе позвонка на фоне остеопороза. Все вышеизложенное явилось основанием для проведения настоящего исследования.
Результаты компьютерно-томографического исследования с количественной томографией и двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии
Таким образом, полученные данные свидетельствуют о том, что ККТ не всегда корректно отражает истинное содержание минеральных веществ в кости, в то время как ДРА позволяет дифференцировать остеопению и остео-пороз. Этот факт объясняется особенностями методики ККТ: во-первых, метод оценивает костную массу только губчатой кости, во-вторых, избыточное содержание внутрикостной жировой ткани снижает общий коэффициент поглощения рентгеновского излучения, создавая иллюзию дефицита костной массы. Поэтому ККТ позвоночника целесообразно использовать для диагностики остеопоротического процесса на ранних стадиях его развития.
Данное положение демонстрируют и приведённые числовые значения Т-критерия, определённые с помощью ККТ и ДРА (табл.18).
Согласно данным, представленным в таблице 18, чётко прослеживается более тщательная дифференцировка МПКТ при обследовании пациентов методом ДРА. Так, в 3-х случаях из 22 (13,6%) у больных выявлено значение Т-критерия менее –1 SD, в то время как ККТ отражало состояние остеопороза. Однако мы не склонны в этих конкретных случаях безоговорочно доверять результатам ДРА, по той причине, что метод учитывает содержание минералов не только в костных структурах, но и в окружающих мягких тканях (склерозированные сосуды, остеофиты, оссификаты и др.) (Singh H.J. et al., 2013; Ulu M.A. et al., 2014). По данным ККТ патологические переломы на фоне остеопении возникли в 45,5% случаев (10 пациентов), а на фоне остео-пороза – в 54,5% (12 пациентов), при этом на долю наиболее тяжёлых переломов (двояковогнутого и компрессионного) пришлось 15 наблюдений (68,2%).
Примечание: SD – стандартная девиация от таковой костной минерализации здорового взрослого человека в возрасте от 30 до 40 лет.
Таким образом, косвенно подтверждается зависимость формы деформации травмированного позвонка от плотности костной ткани.
При КТ-денситометрии выявлена тенденция, согласно которой пороговые для переломов значения плотности костной ткани (HU) у мужчин выше, чем у женщин. Так, при анализе полученных данных было установлено, что пороговые для переломов средние значения плотности костной ткани позвонков в самой большой возрастной группе (61-70 лет) соответствовали в среднем +95,42 +7 HU у мужчин и +92,42+7 HU у женщин. Кроме того, было определено, что пороговые для переломов средние значения плотности костной ткани позвонков увеличиваются с возрастом и достигают максимальных величин у пациентов 80 лет и старше. Во всех возрастных группах у мужчин пороговые для переломов значения плотности костной ткани выше, чем у женщин (в среднем на 7 HU) (рис.12).
Пороговые значения плотности костной ткани пациентов с остео-поротическими переломами тел позвонков в зависимости от пола и возраста.
Таким образом, дооперационное определение минеральной плотности костной ткани рутинной компьютерной томографией и методикой ККТ, хотя и позволяет получить относительно объективную информацию о состоянии позвонков, однако для более точного определения тяжести остеопоротиче-ского процесса и планирования тактики хирургического лечения пациента необходимо проводить обследование с помощью двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии, как метода, позволяющего более тонко дифференцировать тяжесть остеопоротического процесса и отслеживать динамику изменения содержания минеральной составляющей костной массы. 3.5. Рентгено- и КТ-морфометрические исследования тел и ножек грудных и поясничных позвонков
При проведении транскутанной вертебропластики доступ к компреми-рованному позвонку зависит от локализации уровня повреждения, состояния паравертебральных анатомических структур, прилежащих к зоне манипуляции.
При планировании вертбропластики обязательно знание линейных размеров тела позвонка, а также его угловых параметров. Среди линейных показателей выделяют переднюю, заднюю, левую и правую высоты тела, фронтальный и сагиттальный диаметры. Одними из ведущих факторов, определяющих доступ к телу позвонка, являются размеры и положение ножек позвонков. При планировании вертебропластики важен выбор оптимального размера иглы в зависимости от диаметра ножки позвонка, что связано с высоким риском вторичного перелома ножки позвонка, если диаметр иглы будет больше необходимого. Качество вертебропластики зависит также от величины педикулярного угла, так как угол проведения иглы должен обеспечить попадание костного цемента в определённую при планировании зону стабилизации повреждённого позвонка. В случаях, когда педикулярный угол не позволяет ввести иглу в заинтересованную зону тела позвонка из монолатерального доступа, используют вариант билатерального введения костного цемента. Невыполнение этих условий отражается на качестве вертебропла-стики и повышает частоту возникновения осложнений, требующих в ряде случаев проведения дополнительного хирургического вмешательства.
В результате КТ-метрических исследований (n=142) нами изучена топографическая изменчивость следующих размеров тел позвонков грудного и поясничного отделов позвоночника: высота (спереди, сзади, левая и правая), фронтальный и сагиттальный диаметры.
Результаты лечения больных с переломами тел грудных и поясничных позвонков на фоне остеопороза предложенным способом введения костного цемента
Сравнение значений показателей ВАШ и ODI пациентов с хорошими и удовлетворительными исходами вертебропластики, выполненной по оригинальной методике, со значениями одноимённых параметров больных с аналогичными результатами лечения традиционным способом позволило выявить тот факт, что хороший результат после разработанного способа вертебропластики сопровождался менее выраженной интенсивностью боли (1,6+0,12 баллов), чем при традиционно осуществленной операции (2,4+0,14 баллов, рi 0,001), чего нельзя сказать о выраженности болевого синдрома у пациентов с удовлетворительными результатами лечения указанными способами (3,9+0,18 баллов при традиционном способе и 4,0+0,18 баллов при предложенном способе; рi 0,05). В то же время в отношении качества жизни при наличии вертеброгенных болей значимых различий не оказалось.
Через 2 года после чрескостной вертебропластики, выполненной по традиционной методике, интенсивность боли по шкале ВАШ была значимо выраженнее у больных с удовлетворительными (5,2±0,22 балла) результатами по сравнению с таковой у пациентов с хорошими (3,8±0,5 баллов) исходами лечения (р2 0,05). Однако показатель качества жизни ODI отражал значительные функциональные нарушения (44,1 ±2,0%) у пациентов с удовлетворительными исходами и минимальные (7,0±1,5%) - у больных с хорошими результатами (р2 0,001). Оригинальное выполнение вертебропластики чётко разграничило группы больных с хорошими и удовлетворительными исходами лечения как по балльной шкале боли (р2 0,001), так и по функциональными нарушениям, выявленным с помощью опросника Освестри (р2 0,001). Сопоставление рассматриваемых показателей качества жизни пациентов через 2 года после перенесённой вертебропластики по поводу низкоэнергетического перелома грудных и поясничных позвонков продемонстрировало более стабильный результат после выполненной операции по разработанному нами способу. Так, у больных с хорошими исходами лечения полностью сохранялся клинический эффект: и интенсивность боли (р3 0,05), и функциональные нарушения (р3 0,05) были минимальными и стабильными.
При удовлетворительных результатах отмечалось нарастание интенсивности боли с 4,0±0,18 баллов до 4,8+0,15 (р3 0,01). У пациентов с традиционно выполненной вертебропластикой через 2 года после операции даже при хороших результатах наблюдалось усиление боли по сравнению с зарегистрированной её интенсивностью год назад (с 2,4±0,14 до 3,8±0,5 баллов; р3 0,01), а при удовлетворительных - ухудшение качества жизни сопровождалось как повышением интенсивности боли (с 3,9±0,18 до 5,2±0,22 баллов; р3 0,001), так и усугублением функциональных расстройств (с 33,5+3,1% до 44,1+2,0%; р3 0,01) (табл. 36, рис.32, 33).
Динамика интенсивности боли у больных с хорошими и удовлетворительными исходами чрескостной вертебропластики, выполненной по поводу остеопоротических переломов грудных и поясничных позвонков по традиционной или разработанной технологии, через 1 и 2 года наблюдения.
Динамика функциональных нарушений по данным опросника Освестри у больных с хорошими и удовлетворительными исходами чреско-стной вертебропластики, выполненной по поводу остеопоротических переломов грудных и поясничных позвонков по традиционной или разработанной технологии, через 1 и 2 года наблюдения.
Для доказательства достоверности более высокой эффективности разработанного способа вертебропластики при билатеральном введении костного цемента в остеопоротически пораженные грудные и поясничные позвонки по сравнению с традиционно применяемым методом нами проведены расчёты критерия 2 между количеством пациентов в сравниваемых группах с хорошими и удовлетворительными исходами лечения через год и 2 года после операции. Оказалось, что величина критерия 2 между указанными группами пациентов (табл. 36, количество наблюдений сгруппированы в четырёхпольную таблицу) через год после вертебропластики составила 5,95 (при k = 1, p 0,025), а через 2 года – 10,24 (при k = 1, p 0,005). Полученные значения критерия 2 свидетельствуют о том, что разработанный нами способ вертебропластики лучше стабилизирует повреждённый позвонок, чем традиционно используемый способ: количество наблюдений с хорошими исходами лечения через год и 2 года после операции, выполненной по оригинальной методике, статистически значимо превосходит их число после традиционной вер-тебропластики. Резюме.
При чрескожной вертебропластике, выполненной по предложенной нами методике по поводу остеопоротических переломов тел грудных и поясничных позвонков, стабильный клинический эффект отмечен в течение 2-х лет послеоперационного наблюдения, в то время как при традиционно проведённой вертебропластике результаты морфометрических исследований поврежденных позвонков, оценка интенсивности болевого синдрома по шкале ВАШ и выраженности функциональных расстройств (опросник Освестри) свидетельствовали о потери коррекции деформации позвонков и ухудшении качества жизни пациентов. Предложенный нами способ введения костного цемента позволил в полной мере осущесвлять вертебропластику пациентам не только с двухфрагментарными переломами, но и другими формами деформации тел позвонков. Следует отметить, что наиболее обьективным рент-геноморфометрическим показателем эффективности вертебропластики является индекс деформации тела позвонка, позволяющий как в ранний послеоперационный период, так и в течение последующих 2-х лет более точно отследить динамику структурных изменений тела позвонка и сопоставить её с данными изменений интенсивности болевого синдрома и функционального состояния больных (опросник Освестри).
