Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы
1.1. Рентгеновская денситометрия в диагностике остеопороза 16
1.2. Переломы проксимального отдела бедра на фоне остеопороза 21
1.3. Факторв риска остеопороза и переломов на его фоне 28
1.4. Лечение остеопороза и переломов на его фоне 34
Собственные исследования
Глава 2. Материалы и методы
2.1. Общая характеристика материала 44
2.2. Статистический анализ 56
Глава 3. Возрастная динамика минеральной плотности костной ткани в популяционной выборке здоровых лиц от 15 до 80 лет г. Твери и Тверской области
3.1. Особенности формирования МІЖ в популяционной выборке практически здоровых лиц обоего пола г.Твери в возрасте 15-20 лет 58
3.2. Особенности динамики МІЖ здоровых лиц мужского пола в возрасте старше 20 лет 68
3.3. Особенности динамики МІЖ здоровых лиц женского пола в возрасте старше 20 лет 77
3.4. Определение границ риска снижения МІЖ относительно нормы 86
3.5. Сравнение нормативных данных МІЖ Твери и Тверской области с популяционной нормой используемого прибора и данными популяционной нормы других регионов России 90
Глава 4. Особенности потери МПК у пациентов с установленным диагнозом остеопороза и факторы риска остеопороза
4.1. Сравнение особенностей потери МІЖ в различных сегментах аксиального скелета у пациентов с выявленным остеопорозом 99
4.2. Оценка возможности использования периферического денситометра DXL Calscan для ранней диагностики системного остеопороза 112
4.3. Изучение взаимосвязи факторов риска остеопороза и низких значений МІЖ 116
Глава 5. Ретроспективная оценка частоты переломов проксимального отдела бедра среди жителей г. Твери за период с 1994 по 2004 гг. 120
Глава 6. Лечение системного остеопороза
6.1. Использование стронция ранелата для профилактики перелома проксимального отдела бедренной кости 147
6.2. Использование антирезрбтивных препаратов для лечения системного остеопороза и профилактики переломов 154
6.2.1. Оценка влияния ибандроновой кислоты (препарат БОНВИВА) на МІЖ, риск новых переломов тел позвонков и качество жизни пациенток с остеопорозом 154
6.2.2. Оценка влияния золендроновой кислоты (препарат АКЛАСТА) на МІЖ, риск новых переломов тел позвонков и качество жизни пациенток с остеопорозом 161
Заключение 166
Выводы 192
Практические рекомендации 195
Список литературы 197
Приложение 234
- Переломы проксимального отдела бедра на фоне остеопороза
- Особенности динамики МІЖ здоровых лиц женского пола в возрасте старше 20 лет
- Изучение взаимосвязи факторов риска остеопороза и низких значений МІЖ
- Оценка влияния ибандроновой кислоты (препарат БОНВИВА) на МІЖ, риск новых переломов тел позвонков и качество жизни пациенток с остеопорозом
Введение к работе
Актуальность исследования
Демографические сдвиги, наблюдаемые в стране за последнее двадцатилетие и, в первую очередь, постарение населения, оказывают непосредственное влияние на проблемы, с которыми столкнется отечественная травматология и ортопедия в ближайшем будущем. В Российской Федерации в 2008 г. доля лиц старше 50 лет составила 31 % всего населения (Ершова О.Б. с соавторами 2010). Вследствие высокой рождаемости в 60–70 годы прошлого столетия следует ожидать, что в ближайшем будущем их доля станет еще больше и соответственно увеличится число пациентов не только с дегенеративано-дистрофическими заболеваниями, но и остеопорозом.
Среди всех болезней костно-мышечной системы у лиц пожилого и старческого возраста остеопороз занимает особое место в виду постоянного роста распространенности заболевания. По своим медико-социальным последствиям, которые характеризуются потерянными годами здоровой жизни, смертностью и числом инвалидов остеопороз из-за осложняющих его течение переломов занимает 3-e место после сердечнососудистых заболеваний и сахарного диабета. Значимость этой проблемы подчеркивается и объявленной ранее Всемирной Организацией Здравоохранения Декады заболеваний костей и суставов (The Bone and Joint Decade) 2000–2010 гг., где остеопороз выделялся как одно из 4-х приоритетных неинфекционных заболеваний. По экспертным оценкам ВОЗ, число переломов, связанных с остеопорозом, будет увеличиваться во всех странах мира. Полагают, что к 2020 году 50 % женщин в менопаузе будут иметь тот или иной перелом, возникший на фоне остеопороза, в том числе у 25 % этих женщин вероятен перелом позвоночника, а у 15 % — перелом бедра. К 2025 году общее число переломов на фоне остеопороза и стоимость их лечения увеличатся в полтора раза, а у лиц 65–74 лет число переломов может вырасти на 87% (D. Karasik et al.,2002).
В США 55 % взрослого населения старше 50 лет (около 44 млн. человек) страдают остеопорозом или имеют высокий риск его развития; причем каждые вторая женщина и четвертый мужчина в этих возрастных группах могут получить переломы при незначительной травме или без нее в течение оставшегося периода жизни (National Osteoporosis Foundation, 2006).Только в 2005 в США зарегистрировано более 2 млн. переломов, возникших на фоне остеопороза. В России, как показали эпидемиологические исследования, проведенные в отдельных городах, остеопорозом страдает значительная часть населения старше 50 лет. Так в Москве (Михайлов с соавт.2003) эта патология отмечена у 28 % мужчин и женщин старше 50 лет.
Перелом бедра — одно из наиболее тяжелых осложнений остеопороза. В структуре переломов, возникших на фоне остеопороза, на их долю приходится 14 %. С переломами этой локализации связаны самые высокие показатели смертности и инвалидности. Смертность при переломе бедра в течение первых 3-х недель после травмы составляет 10–20 %, кроме того, эти больные имеют в 2,8–4 раза больший риск умереть в течение первых 3-х лет после перелома по сравнению с индивидуумами, не имеющими перелома, но того же возраста, пола и такого же состояния здоровья. В течение года после перелома вследствие его негативного влияния на соматический статус умирает более 24 % больных. Среди выживших половина больных требуют помощи при ходьбе, а одна четверть — постоянного ухода (Haentjens P. et al., 2010; Солод Э. И., 2010).
В Европе и Америке количество дней пребывания на больничном листе из-за переломов на фоне остеопороза достигает 2,9 млн.. 41 % из них приходится на долю переломов проксимального отдела бедренной кости. Это опережает аналогичный показатель при гипертонической болезни и ревматоидном артрите (Lai B.M.et al,2010). По ежегодным оценкам, прямые затраты на лечение переломов бедра составляют 85 % средств, затраченных на лечение всех переломов, поэтому во всем мире профилактика и лечение остеопороза имеют своей конечной целью прежде всего снижение риска перелома этой локализации.
Особенностью переломов проксимального отдела бедра, в последние годы, стало их увеличение среди лиц мужского пола. По результатам обширного статистического анализа, из всех переломов на фоне остеопороза, произошедших в мире в 2000 году, 39 % имели место у мужчин. Так в США на их долю уже сейчас приходится более 25 % всех переломов бедра, возникших на фоне остеопороза (Gielen E.et al,2011). В ряде стран (Австрия, Швейцария, страны Скандинавии, Нидерланды, Греция, Япония, Тайвань, Иран, Кувейт) доля лиц мужского пола с переломами проксимального отдела бедренной кости еще выше и составляет 30–45 % (Dhanwal D.K.et al,2011).
Исследования, проведенные в ряде городов России, выявили существенные различия распространенности переломов проксимального отдела бедренной кости в популяции старше 50 лет. Так, были отмечены города с высокой, средней и низкой частотой переломов, что свидетельствует, прежде всего, о различной территориальной распространенности остеопороза. Эпидемиологические исследования частоты переломов проксимального отдела бедренной кости, как свидетельствует мировая практика, активизируют профилактику, диагностику и лечение этого заболевания (. et al. 2011).
С учетом ранее отмеченных различий частоты переломов, как в отдельных городах России, так и разных странах Европы, совершенно очевидно, что проведение региональных ретроспективных исследований, касающихся эпидемиологии переломов перспективно и имеет значение для организации адресных лечебно-профилактических мероприятий в группах риска их развития на фоне остеопороза.
В Тверском регионе, где среди жителей старше 60 лет, более 90 % нуждаются в амбулаторном или стационарном лечении подобные исследования крайне актуальны, тем более что прогнозируется рост продолжительности жизни и связанное с этим увеличение заболеваемости пожилых, в том числе и остеопорозом.
До настоящего времени продолжается обсуждение роли рентгеновской денситометрии (ДХА) и отдельных факторов риска в прогнозировании вероятности возникновения перелома у пациентов, страдающих остеопорозом. По данным Bousson V. D. et al.,(2011), масса костной ткани в области проксимального отдела бедра, оцениваемая по ее минеральной плотности (МПК) методом ДХА высоко коррелирует с прочностью in vitro (r>0,9). Авторы считают, что 85 % случаев переломов шейки бедренной кости происходят при снижении МПК этой области (Т критерий) более чем — 2,5 SD. Однократное определение МПК, по их мнению, позволяет спрогнозировать возможность перелома шейки бедра даже спустя 25 лет. Имеется также точка зрения (Gray S.L.et al.,2010; Sheu Y.etal.,2011), что другие факторы риска перелома шейки бедра (возраст, пол, низкий вес, иммобилизация, низкое потребление кальция, прием кортикостероидов) оказывают меньшее влияние на прочность кости, чем ее МПК.
Получены доказательства, что на формирование МПК, расцениваемой как эквивалент массы кости, оказывает влияние не только генетика. Отмечено влияние географического расположения, социально-экономического уклада (Yerges L.M. et al., 2010; Fraser L.A. et al.,2011). Считается, что использование американских нормативных баз в других странах может стать причиной искажения данных о распространенности заболевания (Lunt M. с соавт.1997). Актуальными в этой связи оказались сведения, касающиеся региональной популяционной нормы минеральной плотности костной ткани (Zmuda J. M. еt. al., 2010). Создание базы возрастной нормы минеральной плотности кости у населения различных регионов нашей страны является необходимой составляющей адекватной профилактики ОП. Полученные результаты должны стать в каждом регионе основой для формирования групп риска лиц, нуждающихся в проведении профилактических и лечебных мероприятий по предотвращению новых низкоэнергетических переломов. Кроме того, в совокупности с результатами эпидемиологических исследований эти данные необходимы для разработки долгосрочных программ профилактики остеопороза и переломов на его фоне на территориальном уровне, что будет экономически более целесообразным, чем лечение самих переломов.
Конечным звеном в цепи профилактических мероприятий является внедрение в практическую деятельность ортопеда-травматолога фармакологической коррекции дефицита костной ткани. В настоящее время существует ряд препаратов, способных изменить нарушенный метаболизм (Eslami B. et al., 2011). Использование препаратов, способных регулировать интенсивность процессов резорбции и костеобразования, в сочетании с адекватной физической активностью и снижением влияния изменяемых факторов риска остеопороза должны стать основой профилактики остеопороза и переломов на его фоне (Brewer L. et al, 2011; Diener-Martin E. et al, 2011) в группах риска, формирование которых определяется не только наличием известных факторов риска, но и отклонениями МПК от популяционной нормы.
Таким образом, для разработки региональной стратегии профилактических и лечебных мероприятий, которая направлена на повышение качества жизни пациентов и увеличение ее продолжительности за счет снижения риска развития переломов проксимального отдела бедренной кости необходимо решение проблемы, которая в настоящее время по рекомендации СИКОТ является одной из приоритетных в травматологии и ортопедии.
Цель исследования.
Разработка системы профилактических и лечебных мероприятий направленных на снижение частоты переломов на фоне остеопороза с учетом региональной возрастной динамики минеральной плотности костной ткани здоровых лиц, факторов риска остеопороза, эпидемиологии переломов проксимального отдела бедренной кости и возможности фармакологической коррекции дефицита МПК.
Задачи исследования:
1. Изучить динамику минеральной плотности костной ткани у здоровых лиц возрастных групп от 15 до 85 лет и старше в случайной популяционной выборке среди жителей города Твери и Тверской области методом двухэнергетической рентгеновской денситометрии (DXA).
2. Провести сравнение возрастной динамики МПК в популяции здоровых жителей Тверского региона с референсной базой данных для белых американцев, используемой в аксиальных денситометрах и известными данными для популяционной нормы города Екатеринбурга.
3. Сравнить особенности потери МПК различных сегментов скелета у пациентов с остеопорозом для оценки их диагностической значимости.
4. Изучить возможность использования периферической рентгеновской денситометрии (остеоденситометром DXL Calscan) для скрининга и диагностики системного остеопороза.
5. Дать оценку основным факторам риска развития остеопороза в Тверском регионе.
6. Провести ретроспективное исследование частоты переломов проксимального отдела бедра среди жителей города Твери с 1994 по 2004 гг., для оценки влияния пола и возраста на частоту низкоэнергетических переломов.
7. Разработать критерии для формирования групп риска развития остеопороза и переломов на его фоне, с учетом прогностической значимости выявленных факторов риска.
8. Оценить влияние фармакотерапии на динамику МПК у лиц с подтвержденным диагнозом остеопороза.
9. Разработать долгосрочную стратегию лечебно-профилактических мероприятий в группах риска развития остеопороза, направленную на профилактику заболевания и переломов на его фоне.
Положения, выносимые на защиту
1. Региональная норма МПК и выполнение ДХА в период завершения формирования пика костной ткани для Твери и Тверской области с включением этого метода исследования в перечень обязательных услуг сократят число случаев остеопороза и переломов на его фоне у лиц старше 50 лет.
2. Профилактика переломов на фоне остеопороза должна носить многоуровневый характер и опираться на региональные особенности формирования пика костной массы, факторы риска развития остеопороза, данные эпидемиологии переломов.
3. Для формирования региональной стратегии профилактики и лечения остеопороза необходимо проведение повторных эпидемиологических исследований частоты переломов, оценки возрастной динамики МПК и факторов риска остеопороза не реже одного раза в 15–20 лет.
4. В стратегию профилактических мероприятий, которые направлены на сокращение числа больных с переломами на фоне остеопороза и улучшения качества их жизни, жизни лиц пожилого возраста, а также нивелирования отрицательных сторон проживания в зоне «демографического бедствия», входит создание, для отдельных регионов страны на базе центров остеопороза, регистра больных остеопорозом и переломов на его фоне. Также необходимо включение в штатное расписание ставки врача травматолога-ортопеда.
Научная новизна
Впервые среди здоровых женщин и мужчин от 15 до 85 лет города Твери и Тверской области, на основании случайной, репрезентативной выборки, изучена возрастная динамика МПК позвоночника и шейки бедра.
Установлены сроки формирования пиковой массы кости для L2-4 (у женщин достигается в 15 лет, у мужчин – 17-19 лет) и проксимального отдела бедренной кости (независимо от пола, формируется только к 20 годам).
Определены для Твери и Тверской области сроки начала возрастной потери костной ткани и ее интенсивность.
Для некоторых возрастных групп здоровых мужчин и женщин выявлены достоверные различия показателей МПК поясничного отдела позвоночника и проксимального отдела бедра (только для мужчин) относительно референсной нормы американской популяции, заложенной в приборе.
Для региона рассчитаны границы риска снижения МПК по отношению к пиковой МПК (Т-масштаб) и возрастной норме МПК (Z-масштаба).
Создана региональная база данных МПК здоровых лиц обоего пола в возрасте от 15 до 85 лет.
Подтверждено влияние географического расположения, особенностей уклада жизни и экологии региона на возрастную динамику МПК.
У лиц старше 40 лет отмечены гендерные различия потери МПК в стандартных для рентгеновской денситометрии зонах исследования аксиального скелета.
Доказано, что известные факторы риска остеопороза тесно связаны с возрастом: одни из них снижают МПК только у лиц до 20 лет, другие – только у лиц старших возрастных групп.
Впервые в регионе проведено эпидемиологическое исследование переломов проксимального отдела бедра и установлено, что по относительной частоте переломов этой локализации, Тверь относится к городам со средней их интенсивностью.
Выявлено, что у мужчин Твери, в возрастном диапазоне 56-65 и 66-75 лет, переломы на фоне остеопороза происходят достоверно (р <0.001) раньше, чем у женщин этих же возрастных групп.
Практическая значимость
Доказано, что эпидемиологические исследования переломов проксимального отдела бедренной кости, и изучение возрастной динамики костной ткани являются основополагающими для разработки стратегии профилактики и лечения остеопороза.
Созданная региональная база референсных значений МПК и, рассчитанные на этой основе, границы риска снижения МПК являются основой для своевременной диагностики остеопороза в регионе.
Выявленные возрастные и гендерные различия динамики МПК, а также отмеченная связь факторов риска с определенными возрастными группами позволили разработать оптимальный, с учетом медицинских показаний и экономических затрат, алгоритм выполнения рентгеновской денситометрии с диагностической целью, что сокращает сроки выявления больных остеопорозом и увеличивает вероятность своевременного предупреждения переломов проксимального отдела бедренной кости.
Установлено, что у мужчин, в отличие от женщин, для диагностики остеопороза предпочтительнее исследование МПК проксимальных отделов бедренных костей.
Обоснована возможность использования метода DXL не только для скрининга, но и подтверждения диагноза системного остеопороза.
Показано, что у мужчин в возрасте 56 -75 лет независимо от наличия факторов риска остеопороза необходимо выполнять рентгеновскую денситометрию как обязательное исследование для своевременного выявления случаев низкой МПК с последующим в этих случаях назначением препаратов, влияющих на метаболизм костной ткани.
Подтверждена необходимость диспансерного наблюдения больных остеопорозом в центрах остеопороза с созданием территориальных регистров, что позволит спрогнозировать ожидаемое число переломов и экономические затраты на их лечение.
Внедрение в практику
Результаты работы внедрены: в практическую деятельность центра остеопороза г. Твери, где основанием для диагноза служат разработанные критерии риска снижения МПК; используются в педагогическом процессе - лекции для студентов 5–6 курсов педиатрического и лечебного факультетов ТГМА; в материалах при проведении выездных обучающих школ для врачей различных специальностей, проводимых в лечебных учреждениях г. Твери и Тверской области.
Личный вклад автора
Автором выполнены все денситометрические исследования, включенные в исследование здоровых лиц и пациентов. Также лично собран анамнез у каждого исследуемого и заполнены специальные карты опроса, обработаны полученные данные клинической картины и рентгеновские снимки пациентов, включенных в группы для проведения лекарственной терапии. Автором лично ретроспективно изучены истории болезни пациентов с переломами проксимального отдела бедра и обобщены полученные результаты. Разработана программа ранней диагностики остеопороза и сформулированы диагностические и лечебные алгоритмы для профилактики переломов на фоне остеопороза. Начато создание регионального регистра больных остеопорозом.
Апробация работы.
Результаты работы доложены: на 3-ем Российском симпозиуме по остеопорозу (С-Петербург, 2000); Втором Российском конгрессе по остеопорозу (г. Ярославль, 2005); региональных конференциях для врачей «Остеопороз диагностика и лечение» (Тверь,2001, 2009); межрегиональной научно-практической конференции врачей с международным участием (Тверь, 2010); конференции с международным участием «Проблема остеопороза в травматологии и ортопедии» (Москва, 2006, 2009); на межрегиональных конференциях «Остеопороз в травматологии и ортопедии» (Тверь, 2010, 2011).
Публикации по теме диссертации. По материалам диссертации опубликовано 37работ, 15 статей в журналах, рекомендованных ВАК - министерства образования и науки РФ.
Этическая характеристика работы
Клинические исследования проведены в соответствии с Хельсинкской декларацией Всемирной медицинской ассоциации «Этические принципы проведения научных медицинских исследований с участием человека» с поправкой 2000 года и «Правилами клинической практики в Российской Федерации», утвержденной Приказом МЗ РФ от 19.06. 2003 года № 266.
Структура диссертации
Диссертация изложена на 247 страницах машинописного текста, содержит 59 рисунков, 43 таблицы. Состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов и приложения. Список литературы насчитывает 332 наименования, из них 85 отечественных авторов и 247 зарубежных.
Переломы проксимального отдела бедра на фоне остеопороза
Социальная значимость ОП определяется переломами, осложняющими его течение и, прежде всего, переломами проксимального отдела бедренной кости. Переломы этой локализации обуславливают значительный подъем заболеваемости, инвалидности и смертности среди лиц пожилого возраста и соответственно большие материальные затраты в области здравоохранения [40,86,142,220,316].
В последнее десятилетие отмечается существенный рост числа переломов проксимального отдела бедренной кости в большинстве стран Европы [192].
К переломам проксимального отдела бедренной кости относят переломы шейки бедренной кости и ее вертельной области, что соответствует кодам S72.0; S72.1 Международной классификации болезней (МКБ) 10-го пересмотра. Эти две локализации переломов встречаются с приблизительно одинаковой частотой [212], но их распределение имеет некоторые особенности. Так, лица с чрезвертельными переломами бедра в среднем на 5 лет старше, чем пациенты с переломами шейки бедра; кроме того, у них чаще отмечаются различные сопутствующие хронические заболевания.
Частота переломов бедра широко варьируется между отдельными регионами земного шара, достигая пяти— десятикратных различий между популяциями. [109, 288].
Выделяют страны с высокой, средней и низкой частотой переломов на фоне остеопороза. В Европе наибольшая частота переломов зарегистрирована в Швеции: 1391 на 100 000 населения в возрасте 50 лет и старше у женщин и 575 на 100 000 среди мужчин. В Испании частота переломов ниже (544 и 148 на 100 000 соответственно), еще ниже оказалась в Югославии (109 и 61 на 100 000), Турции, Польше (224 на 100 000) [295]. Во всех географических областях и этнических группах отмечено повышение частоты переломов с увеличением возраста [217, 219].
Диапазон частоты от низкого уровня в возрасте до 50 лет, до 1200 на 100000 населения у 80-летних женщин и 400 на 100000 у мужчин того же возраста [13, 181].
Рабочая группа ВОЗ приводит данные, что 20 % ортопедических коек в Великобритании заняты больными с переломами бедра, причем 80 % из них составляют женщины старше 65 лет [203, 211].
Риск развития остеопороза и переломов бедра на его фоне отмечаются в 2-3 раза чаще у белых (европеоидной расы) женщин по сравнению с черным населением. В популяциях черной расы этот подъем наступает в более старших возрастных группах, чем среди белого населения [333].
Для белых женщин в возрасте 50 лет и старше риск перелома бедра составляет в зависимости от региона от 11 % до 18 % [55].
В большинстве популяций переломы бедра у женщин отмечаются в 1,5-3 раза чаще, чем у мужчин [184, 186, 254].
Исключением стало негритянское население Африки и Америки, где наблюдается почти одинаковая частота переломов у мужчин и женщин, причем она в 3-4 раза ниже, чем у белых [129, 182].
Никаких профилактических или лечебных мер в этом регионе не предпринимается. Однако показатель частоты переломов среди женщин негроидной расы выше, чем у женщин европеоидной расы, равно как и уровень смертности и инвалидности [333].
В Азии частота переломов шейки бедра среди женщин в населённых пунктах Гонконга и Сингапура почти так же высока, как частота зарегистрированных случаев у женщин европеоидной расы, и составляет приблизительно 400 случаев на 100 000 населения в год. Это почти в 10 раз больше, чем в Корее. Однако показатель частоты переломов шейки бедра в Пекине, в северном Китае, - один из самых низких в мире [142, 221].
В России до начала 90-х годов практически отсутствовала достоверная статистика относительно частоты переломов различной локализации, первые единичные исследования были направлены на устранение этого пробела. Изучение частоты переломов проксимального отдела бедренной кости в Электростали и Ярославле показало, что в обоих городах, среди лиц в возрасте 50 лет и старше, она составила 61 на 100 000 [4, 20].
В 1998 году было предпринято многоцентровое исследование эпидемиологии основных переломов, возникающих на фоне остеопороза, в 12 городах России. Оценивалась частота переломов проксимального отдела бедренной кости среди городского населения в возрасте 50 лет и старше в различных регионах страны за период 1992-1997 гг. Работа проводилась с использованием унифицированных методов сбора и обработки информации [57].
Несколько позже были получены данные еще по четырем городам [56].
Общая численность обследованного населения, в возрасте 50 лет и старше, в 16 городах составила 1 749 274 человек (664 629 мужчин и 1 084 645 женщин). Исследование показало, что частота переломов бедра за изучаемый период во всех городах составила 100,9 на 100 000 (77,0 среди мужчин и 115,5 среди женщин).
Как показали эпидемиологические исследования [20, 44], в России ежегодная частота переломов проксимального отдела бедренной кости у лиц 50 лет и старше составляет в среднем 105,9 на 100 000 населения (78,8 — у мужчин и 122,5 — у женщин), частота переломов дистального отдела предплечья — 426,2 (201,1 — у мужчин и 563,8 — у женщин).
Частота переломов проксимального отдела бедренной кости у мужчин и женщин в России существенно ниже таковой в большинстве стран Западной Европы и приближается к показателям ряда стран Восточной Европы и Азии. В то же время частота переломов дистального отдела предплечья превышает таковую в странах Западной Европы (особенно у женщин), приближаясь к показателю в Скандинавских странах [125, 187, 262, 233, 249, 286, 306].
Эти различия не могут быть объяснены погрешностями в сборе материала, отличиями в периодах наблюдения, учетом переломов, не соответствующим кодам Международной классификации болезней [294].
Уже сегодня есть достоверные свидетельства того, что на частоту переломов оказывают большое влияние социальные условия, экология и распространенность вредных привычек [14, 39, 132, 133, 146, 185, 206, 209].
Так, выявлено, что распространенность переломов бедра среди европейских стран в целом уменьшается с Севера на Юг и с Запада на Восток [142]. Возможно, это объясняется тем, что жители северных стран получают недостаточно ультрафиолетового облучения. Тем не менее, известно о существовании региональных вариаций эпидемиологии переломов тел позвонков: были отмечены их более высокая распространённость в Скандинавских странах и более низкий показатель частоты в некоторых крупных городах южной Европы [263].
Определенное значение имеет и высокий уровень жизни, приводящий к снижению физической активности [190, 214].
В некоторых российских исследованиях проводятся параллели между частотой переломов костей скелета и местом проживания. Г.А. Кайсаров [28] установил, что сниженная минеральная плотность костной ткани выявляется чаще у лиц, работающих на металлургическом комбинате по сравнению с населением, не занятом на вредном производстве. Авторы [29] сообщают о двукратном превышении частоты переломов в районе с высокой техногенной нагрузкой, по сравнению с районом с минимальным воздействием на окружающую среду. То, что неблагоприятные экологические факторы, загрязнение окружающей среды оказывают вредное воздействие на человека опасное для здоровья и социального благополучия отмечено и другими исследователями.[15, 25, 30, 60, 78].
Техногенные аварии и загрязнение окружающей среды привели к тому, что в России появились регионы, стойко загрязненные солями тяжелых металлов, фенолами, полихлорированными бифенилами, хлорорганическими соединениями [27]. Влияние загрязнения окружающей среды на рост ортопедической патологии, в том числе и увеличения заболеваемости остеопорозом отмечено в ряде работ [29, 30, 33].
Особенности динамики МІЖ здоровых лиц женского пола в возрасте старше 20 лет
Частотное распределение женщин по возрасту в группе «Норма» представлено в начале главы. Описательные характеристики МПК в этой группе приведены в таблице 8.
Что касается отдельных возрастных периодов, то в возрастной группе 20-29 лет происходит значимое увеличение МПК L2-4: F=2,434; р=0,027; в группе 30-39 лет изменения МПК L2-4 оказались незначимыми: F=0,548; р=0,83;в группе 50 лет и старше вновь значимое изменение (снижение) МПК: F= 14,400; р 0,0001.Подтверждением уменьшения МПК в этом сегменте служило отмеченное (U-критерия Манна-Уитни) достоверное отличие (р=0,0001) между группами 40-49 лет и 50-59 года.
В возрастной группе 20-29 лет отмечен достоверный прирост МПК: F= 4,92; р= 0,029; Ь= 0,0119; mb = 0,0054, что соответствует скорости прироста роста МПК 11,9±5,4 мг/см2 в год. В группе 30-49 лет изменения МПК оказались не значимы (р=0,94) и ее значение достигало 1,126 г/см2. А в группе 50 лет и старше наблюдалось достоверное уменьшение значений МПК: F= 7,36; р= 0,007; Ь= -0,0056; mb = 0,0021,что соответствует средней скорости снижения МПК 5,6±2,1 мг/см2 в год.
Линейная регрессионная оценка выявила, что у женщин в возрасте 45 55 лет скорость снижения МІЖ в этом сегменте довольно высокая: 14,8±6,2 мг/см в год (F= 5,65; р= 0,0191; Ь= -0,0148; mb = 0,0062). Это означало, что на рубеже 50 лет снижение МІЖ L2-4 происходит довольно быстро.
Таким образом, опираясь на полученные результаты, можно утверждать, что к 15 годам масса костной ткани сегмента L2-4 у женщин в основном сформирована. В интервале 15-30 лет наблюдается только незначительный ее прирост. В возрасте от 30 до 49 лет величина МІЖ в этом сегменте в основном не изменяется, но, начиная с 50 лет, величина МІЖ достоверно снижается.
Исследование динамики МПК шейки левой бедренной кости (L.FEM.)
Анализ диаграмм рассеяния и описательных статистик в группе женщин 15-50 лет показывает некоторую незначительную вариацию значений МІЖ L.FEM. (рис.20), причем с возраста 50 лет и старше наблюдалось ее снижение.
Дисперсионный анализ подтвердил полученные результаты: в возрастном диапазоне 15-49 лет вариаций МІЖ L.FEM. были недостоверными: F=l,31; р=0,222. А в группе 50 лет и старше изменения МІЖ оказались достоверными: F=7,45; р=0,0007.
В возрастной группе 20-29 и 30-49 лет изменения значений МПК шейки левой бедренной кости оказались недостоверными (р=0,71) и (р=0,72). Однако в возрасте 50 лет и старше выявлялось достоверное снижение значений МПК: F= 17,98; р= 0,0003; Ь= -0,0061; mb = 0,0014, что соответствовало средней скорости снижения МПК на 6,1 ±1,4 мг/см в год.
Анализ динамики МПК R.FEM. (шейки правой бедренной кости).
Анализ диаграмм рассеяния и описательных статистик в диапазоне 15-50 лет у женщин показал незначительную вариацию значений МПК между L.FEM. и R.FEM. В возрасте-50 лет и старше отмечено снижение значений МПК.
Так, в группе женщин 50 лет и старше изменение величины МПК было менее выраженным: F= 10,78; р 0,0001 (рис.22).
В группах 20-29 лет и 30-39 лет изменения значений МПК RFEM оказались недостоверны (р 0,90), в то время как в группе 40-49 лет выявлялась тенденция к снижению значений МПК: F= 3,51; р= 0,065; Ь= 0,0098; mb = 0,0052,что соответствует скорости снижения 9,8 ± 5,2 мг/см .
Значения МПК продолжали достоверно уменьшаться и в группе 50 лет и старше: F= 21,16; р= 0,00001; b=-0,0065; mb = 0,0014,что соответствует средней скорости снижения МІЖ 6,5±1,4 мг/см в год. Самая высокая скорость снижения оказалась у женщин в возрасте 45-55 лет: 12,5±4,5 мг/см2 в год (F= 7,61; р= 0,0067; Ь= -0,0125; mb = 0,0045).
Таким образом, костная ткань L.FEM. и R.FEM. у женщин в основном формируется к 15 годам, а возраст 45-55 лет- это начало значимого снижения МПК как в области шейки левой, так и в области правой бедренных костей.
При оценке скорости изменения величины МПК R.TROH. от возраста выявлено, что в группе 20-29 и 30-39 лет изменения значений МПК были недостоверными, соответственно (р=0,63) и (р=0,71). В группе 40—49 лет отмечена тенденция некоторого роста МПК RTROH: F= 1,83; р= 0,1810; Ь= 0,0069; mb = 0,0051, что соответствует скорости прироста массы 6,9 ±5,1 мг/см в год. В группе 50-59 лет отмечено недостоверное (р= 0,62) снижение МПК. В возрастной группе 60-69 лет снижение величины МПК было достоверным: - 5,49; р= 0,023; Ь= -0,0137; mb= 0,0058, что соответствовало средней скорости снижения костной массы 13,7+5,8 мг/см2 в год. У женщин в возрасте 70 лет и старше сохранялась только тенденция снижения МПК: F= 2,28; р=0,1570; Ь= -0,0125; mb = 0,0083, что соответствовало средней снижения: 12,5±8,3 мг/см в год.
Таким образом, возраст 45-55 лет можно рассматривать как период, когда МПК вертельной области левой бедренной кости начинает снижаться. Что касается правой вертельной области, то начало снижения МПК оказалось более позднее: 60-69 лет.
Парные сравнения значений МПК шейки и вертельной области левой и правой бедренных костей у женщин всех возрастных групп.
Сравнение значений МІЖ парных сегментов L.FEM.-R.FEM. и L.TROH.-R.TROH. проводилось с применением Т-критерия Вилкоксона. Результаты сравнения приведены в табл. 9.
Разности МІЖ парных сегментов вычислялись для каждого пациента и усреднялись по соответствующей группе; р — уровень значимости различия.
Выявлено, что почти во всех возрастных группах МПК левых сегментов преобладала над величиной МПК правых. Преобладание правых сегментов встречается нечасто: лишь в возрасте 15-19 лет; R.TROH. достоверно превышает L.TROH. в среднем на 9,0 мг/см2, (р=0,008), что составляет 4,1 % от величины МПК R.TROH. В группах 40-49 лет и 50-59 лет преобладание R.FEM. и R.TROH. недостоверно. В других возрастных группах наблюдается следующее:
— в группе женщин 30-50 лет достоверно преобладала МПК L.TROH.: разница составила 13,0 мг/см2 или 5,0 %;
— в группе женщин 60 лет и старше достоверно преобладала МПК L.FEM. — разница составила 17,7 мг/см2 или 6,8 %; LTROH — разница составила 25,3 мг/см2 или 8,0 %.
Анализ диаграмм рассеяния L2 - 4 в женской группе «Норма» в возрасте 15-45 лет показал в этом сегменте некоторый рост МПК до 25 лет с последующим (26-28 лет) выходом на плато.
Изучение взаимосвязи факторов риска остеопороза и низких значений МІЖ
Влияние генетических и средовых факторов на величину МІЖ общеизвестно, хотя роль каждого фактора по-прежнему обсуждается, так как остается неясным, почему при наличии одних и тех же факторов риска у одних лиц наблюдается снижение костной массы и низкоэнергетические переломы, а у других — нет. В этой связи представлялось целесообразным сравнить встречаемость отдельных факторов риска раздельно для мужчин и женщин в группе здоровых лиц и пациентов с остеопорозом.
Как уже отмечалось, выше оценивались такие факторы риска как пол, возраст, наличие низкоэнергетических переломов в анамнезе или указаний на остеопороз у ближайших родственников, ранняя менопауза, в том числе и хирургическая, низкая физическая активность, недостаточное потребление кальция, курение, склонность к падениям, злоупотребление алкоголем, низкий индекс массы тела и/или низкая масса тела.
По причине малочисленности возрастных групп с диагнозом «остеопороз» и известными данными о влиянии возраста на риск развития остеопороза сравнение проводилось в следующих возрастных группах:
для женщин — 30-49, 50-69, 70 лет и старше;
для мужчин — 20-39, 40-59,.60 лет и старше.
Статистический анализ проводился с применением % -критерия.
У женщин в возрастной группе 30-49 лет ни по одному фактору не отмечено достоверных различий. Имела место только тенденция к различиям к такому фактору как «низкоэнергетические переломы в анамнезе » (50% в группе ОП и 23,8 % в группе ЗДОР ,р=0,064, /2=3,43, dfM).
В возрастной группе 50-69 лет выявлены достоверные различия со здоровыми по фактору «низкоэнергетические переломы у родственников первой линии» (37,2 % в группе ОП и 21,7 % в группе ЗДОР ,р=0,011, /2=6,47, dfM) и тенденция к различиям по фактору « низкоэнергетические переломы в анамнезе» (31,9% в группе ОП и 20,9% в группе ЗДОР ,р=0,063, х2=3,45, dfM).
У мужчин в возрасте 20-39 лет имела место только тенденция к различиям по фактору «низкоэнергетические переломы» (62,5 % в группе ОП и 33,9 % в группе ЗДОР, р=0,116, /2=2,46, dfM) и фактору «низкая физическая активность» (50% в группе ОП и 32,2% в группе ЗДОР, р=0,164, х2=3,62, df=2).
В то же время в возрастной группе 40-59 лет отмечены достоверные различия по фактору низкоэнергетические переломы » (55,6 % в группе ОП и 21,6% в группе ЗДОР,р=0,002, х2=9,18, dfM) и тенденция к различиям по фактору «курение» (66,7% в группе ОП и 49,0% в группе ЗДОР, р=0,136, 5С2=2,22, dfM).
В группе 60 лет и старше достоверные различия имелись только по фактору «Курение» (76,5% в группе ОП и 25,0% в группе ЗДОР, р=0,049, Х2=3,86, dfM).
Учитывая малочисленность выявленных случаев остеопороза, представлялось целесообразным провести оценку такого фактора риска его развития как возраст ,разделив обследуемых на две возрастные группы : до 20 лет и старше 20 лет. В возрастной группе до 20 лет выявлена достоверная (р=0.036), связь частоты остеопороза с женским полом.
Так, среди мужчин этой возрастной группы МІЖ в пределах нормы имела место у 93.3% против 84,8% среди женщин, а снижение МПК до 0.7 г/см и ниже, соответственно было 6.6% против 15.3%.
В группе женщин старше 20 лет выявлена только тенденция к увеличению частоты низких значении МІЖ (р=0.081).
Также в этих возрастных группах отдельно для лиц различного пола была проанализирована связь между величиной МІЖ и степенью физической активности. Установлено, что у лиц до 20 лет такая связь отсутствует. Для возрастной группы старше 20 лет, как для женщин так и для мужчин, отмечена четко выраженная связь (р 0,001) развития остеопороза с низкой физической активностью. Так, с увеличением физической активности доля здоровых лиц нарастала с 44,5% до 15,1% у женщин и с 33,7% до 76,7 % у мужчин. Доля больных остеопорозом соответственно снижалась с 18,8% до 2,7% у женщин и с 25,2% до 6,7% - у мужчин.
Коэффициенты связи V Крамера (изменяется от 0-отсутствия связи до 1-максимальная связь) были 0.133 и 0.206 соответственно и коэффициент у (от -1 до +1 -показывает направление связи) -0.342 и -0.417 соответственно.
Что касается такого фактора как курение, то его достоверное негативное влияние отмечено только у мужчин в возрастной группе старше 20 лет (р=0.001). Доля больных остеопорозом у некурящих составила 14,3% против 25,5%) среди курящих. Различия среди сравниваемых групп женщин в этих возрастных группах были статистически незначимы.
При оценке такого фактора как алкоголь, его достоверное влияние на показатели МІЖ отмечено только у женщин старше 20 лет (р=0,012). У мужчин независимо от возраста его негативное влияние не отмечено, также не удалось выявить связь между низкими значениями МПК и употреблением кальция (как основной его источник рассматривалось молоко), указаниями в анамнезе на низкоэнергетические переломы, наличием типичных для остеопороза переломов у родственников первой линии.
Таким образом, до 20 лет остеопороз достоверно чаще наблюдается у женщин, в то же время у лиц старше 20 лет независимо от пола серьезным фактором риска развития остеопороза является низкая физическая активность, для мужчин, кроме того - курение, а для женщин этого возраста -неумеренное употребление алкоголя.
Проведенное исследование позволило получить представление о особенностях взаимосвязи снижения МПК и факторов риска в исследуемом регионе.
Оценка влияния ибандроновой кислоты (препарат БОНВИВА) на МІЖ, риск новых переломов тел позвонков и качество жизни пациенток с остеопорозом
Из 43 пациентов, включенных в исследование, первый год лечения закончили все 43 человека, что свидетельствует о большей приверженности лечению в течение 1 года. Однако 2-год лечения продолжили только 34 пациентки, 9 женщин не смогли продолжить лечение препаратом бонвива по финансовым соображениям. Им было рекомендовано продолжить прием кальция и витамина ДЗ.
Статистические выборки до и после проведенного лечения спустя 1 и 2 года существенно не отличались от нормального распределения, поэтому использован метод дисперсионного анализа ANOVA с повторными измерениями. Группа больных, обследованных до лечения принималась за контрольную, для парных сравнений использовался критерий Даннета. Для среднего значения рассчитывался обычный 95% интервал. В случае сравнения только двух групп использовался тест Стьюдента для парных выборок.
Динамика изменений МІЖ в проксимальном отделе бедра и поясничном отделе позвоночника представлены в таб. 38-41.
Как видно из приведенных данных спустя 1 год от начала лечения наблюдалась только незначимая тенденция (1.9%) к увеличению МІЖ в сегменте L2-L4 относительно базовых измерений (0.875±0.061 против 0.892±0.06, р 0.05). Однако ситуация изменилась спустя 2 года от начала лечения: различия МПК относительно базовых значений достигли 4% и стали статистически значимы (0.876±0.06 против 0,91±0,064, р 0,05). Более того сравнение результатов 1 и 2-летнего приема препарата выявило статистически значимые различия значений МПК (0.88±0.06 против 0,91±0,054 р 0,05)
Отмеченное увеличение эффективности на втором году лечения свидетельствует о необходимости длительного назначения препаратов этой группы.
Сравнение результатов изменения МІЖ в L2-L4 с использованием только Т-критерия показало, что изменения показателя после года лечения остаются статистически незначимыми(-1.4±0,52 против -1,26±0,53, р 0,05). Спустя 2 года от начала лечения - различия оказались статистически значимыми (-1,2±0,66 против -0.88±0.6, р=0,05). Однако при сравнении такого показателя как Т-критерий за 1 и 2 год лечения различия оказались статистически незначимы (р. 0,05).
Таким образом, оценка МІЖ в L2-4 по BMD позволила выявить большую динамику чем использование только Т- критерия.
При сравнении BMD шейки левого бедра до лечения и спустя 1 год после, отмечена только статистически незначимая тенденция к увеличению (0.69±0.038 против 0.70±0.034, р 0,05). Эти различия (2.9%) оставались статистически незначимы и после 2-лет лечения по отношению к базовым величинам МПК, соответственно 0,69±0.044против 0,71±0,044 (р 0,05).
При сравнении МІЖ шейки левого бедра с использованием Т-критерия как спустя год так и 2 года после лечения существенных различий также не выявлено, соответственно -2,56±0,34 против -2,4±0,32 и-2,34±0,34 против -2,04±0,51( р 0,05).Также не было различий показателя между 1 и 2-ым годом лечения.
За время наблюдения новые переломы тел позвонков отмечены у 2-х больных, в обоих случаях они выявлены после первого года лечения.
Оценка качества жизни показала , что за время лечения улучшились такие показатели как средняя оценкам шкалы ухода за собой (р 0.005), шкалы повседневной деятельности (р= 0.003).по остальным шкалам изменения были статистически незначимыми. В качестве примера использования этого бисфосфоната приводим следующее наблюдение:
Больная К. 67 лет. Обратилась с жалобами на боль в грудном отделе позвоночника, которая появляется в положении стоя, невозможность из-за боли в спине длительно находится в вертикальном положении. Кроме того, отмечает, что ей стало трудно выполнять повседневную работу, в том числе и самообслуживание. Хотя жалобы отмечает в течение 1,5 лет за медицинской помощью обратилась только сейчас, так как считает, что ее состояние ухудшается, а лечение «остеохондроза не помогает». Отмечает, что в положении «лежа» болевой синдром не беспокоит. Последние 5-7 лет ведет малоподвижный образ жизни. В анамнезе указания на гипертоническую болезнь, более 20-ти лет назад лечилась по поводу язвенной болезни желудка, последние 15 лет стойкая ремиссия. В то же время есть указания на хронический холецистит. Не любит молочные продукты и употребляет их крайне редко. В возрасте 53-х лет был перелом лучевой кости справ (зимой упала с высоты роста). У внучки пациентки был перелом пястной кости в возрасте 12 лет.
Несмотря на то что по Т - критерию потеря была только - 2.1SD основанием для диагноза стала совокупность факторов риска и наличие переломов тел позвонков. Рентгеновская денситометрия у этой пациентки была необходима для мониторирования эффективности процесса лечения. Больной назначен препарат Бонвива в/в Змл/Змг один раз в 3 месяца. Одновременно рекомендовано принимать карбонат кальция в дозе 500 мг два раза в день и 400 ME витамина Дз. Спустя год от начала лечения выполнена повторная рентгеновская денситометрия. Отмечено увеличение МІЖ: соответственно в L2-L4 с 0.925 до 0.944г/см.2, в шейке бедра - с 0.829 до 0.899 г/см 2. Т.е за один год увеличение в поясничном отделе позвоночника составило 2 %у в шейке бедра без отрицательной динамики,, что. тоже было расценено как положительный результат. При контрольной рентгенографии также не отмечено отрицательной динамики: отсутствовали новые переломы тел позвонков и не увеличилась деформация уже имевшегося перелома. Больная отметила улучшение состояния: уменьшилась интенсивность болевого синдрома, увеличилось время пребывания на ногах без боли. Стала активнее и к концу года лечения начала самостоятельно ходить в магазин, убирать квартиру. Рекомендовано продолжить лечение. За второй год лечения состояние больной стабильно удовлетворительное, активно занимается домашним хозяйством, отмечает, что боли в спине беспокоят крайне редко и они не выражены. Лечение препаратом переносит хорошо. Контрольная ДХА спустя 2 года от начала лечения показала, что МІЖ в L2-L4 составляет 0.981г/см2 (увеличение относительно первого измерения достигло 5%) ,в шейке бедра- 0.853 г/см2 (соответственно увеличение относительно первого измерения составило 3%). Рентгенологически без динамики. Больная не испытывала дискомфорта от необходимости принимать препарат один раз в 3 месяца. Учитывая нарастающую эффективность лечения к концу 2-го года, было рекомендовано продолжить прием ранее назначенных препаратов и в последующий год.
