Введение к работе
Актуальность работы.
По данным литературы до КО" і. пострадавших в
хчулыилс дорожно-іранспорпитх происшспвпй имею і гочсчапныс и множсслвенные повреждения (Тейіельбаум IVl.')., 1975; Чсрнобай В.А., 19X0; Елкин П.А., 1985: Брунс В.А., 1993; Simborg DAV. сі al., 1983; Fisher J.M., 1990).
Недостатки оказания помощи пострадавшим в результате дорожно-іранспортиьіх происшествий приводні к неудовлетворительным результатам лечения до 60«, инвалидность допишет 40о, а смертиосп, 20"» (Шапиро К.И., 1980; Трубников В.Ф. и др., 1980; Пожарискиіі В.Ф., 1989; Lutcrman A. cl al., 1983; Sung-Тао Yen ct al., 1991).
Эп1 результаты оказания помоіни на этапах медицинской эвакуации связаны с неадекватной оценкой тяжести состояния пострадавшего, ошибками в определении ведущей патологии и последовательности лечебных мероприятий (Истомин Г.П., 1977, 1983; Журавлев СМ., 1978, 1982; Нагпибеда А.Н., 1984, 1985; Шумада И.В. и др., 1987; Соколов В.А. и др., 1987; 1991; Краснов А.Ф., Аршин В.М., Цсйліш М.Д., 1984, 1991, 1993; Oreskovich M.R. ct al., 1984; Kcnwrighl J. el al., 1989).
Организации оказания помощи пострадавшим на этапах медицинской эвакуации отводится одно из ведущих мест. Одним из вариантов которой считается создание диагностических и лечебных схем, алгоритмов, го-есть программы деятельности врача
(Каверин Н.М. и др., 1УКЛ; Кравчик ГЛ. и др.. 1986; Краснов Л.Ф Мирошниченко В.Ф., Котельников Г.П., 1993; Варава Б.Н. и др 1993; Guslilo R.B. el al., 1984; Kalbe P., Kant С.- J., 1988; Thomlcy F 1990).
Для описания сіруктурьі дсятсльиосш врача принимающег решения применяется целый ряд методов, из них паиболс распространенным является метод алгоритмического описанні Алюршм сосюит из отдельных операций, протекающих однозначной последовательности, обладает определенны началом, а также достижимым, после определенною числа шагої концом (Бронштейн И.Н., 1986).
Деятельность врача, принимающего решения, реализуется последовательности действий, каждое из которых обеспечивас решение частной задачи. Наиболее прямолинейный путь к цел является апробирование возможных решешшй до тех пор, пока и будет найдено необходимое. В основе такого подхода лежит мсто проб и ошибок. Но как и друюй элементарный уровеп послсдоваїельности действий при принятии решения - работа п "ориентирам", не годится при диагностике и оказании помощ врачом у экстренного травматологического больного. Пр действии врача по "ориентирам" фактически отсутствует заране обдуманный и четкий план. Эти уровни организации действи характерны ;гля начинающих врачей. Более высокий уровень работа по образу или определенному плану. Наиболее высоки уровень - это планирование деятельности с учетом вероятпостс возникновения тех или иных собыгий (Краснов А.Ф Мирошниченко В.Ф., 1991; Салвсиди Г., 1991; Pons Р.Т. ct al., 1985)
.1
Сложно шипи врача коюрый был бы высококвалпфпниро-.шпы.м специалистом одновременно во всех нужных, в данном іучас, областях медицинских знании. Если помести, в ЭВМ іания всех лучших специалистов, необходимые для постановки пагпоза данною заболевания, го получим программу, эотвегствующую консилиуму лучших спсдиалисіов. Сірсмлсшіс а п> с помощью ЭВМ знания лучших специалистов всем врачам ослужило серьезным стимулом к развшию диагностических едипинских сисісм (Геловани В.А., Ковригин О.В., 1987).
Еще одна причина повышения шперсса к проблемам апшпной диаі носійки связана с возможное! ыо приближения валифицпрованной помощи жіпслям отчаленных-районов.
Качество лечения переломов должно бьпь оценено по
юкам восстановления нормальной функции и
пороспособпосш поврежденной конечпосш. Кроме юго, учнесі венным является атрчвматичпосп. меюда и минимум сложисний в процессе лечения. Поэюму среди оперативных еюдов преимущество должно быть оїдапо закрытому сісосиїпсзу, а из консервативных - функциональному меюду ечпшя (О.хоїскиії В.П., Суваляп А.Г.. I9V3).
В литера іуре и прлкшческой лея іе.іьпосгп іермип функциональное лечение" довольно распрослрансн. Однако, ло 0ИЯ1ИС іракіуеіся неоднозначно. Зачасіую под ним одразумсваеіся восстановление функции конечпосш на 1К.НОЧИтельном лапе лечения. На ранних лапах функциональное счеппс сводится к осуществлению движений в не фиксированных >'С'іавах, не приводящих к смешению , либо К"
суставах, не приводящих к смещению отломков, либо к дозированной сталодинамической функции конечности в условиях, так называемого, стабильного ослеосингеза, когда функцию опоры в большей мерс выполняет фиксатор, чем поврежденная кость. В современной трактовке функциональное лечение определяют как систему мероприятий, направленных на оптимизацию процесса реабилитации путем применения адекватных нагрузок на зону перелома в передаче осевых усилий на протяжении всего периода лечения. Величина осевых нагрузок дозируется в соответствии с изменениями несущей способности регенерата (Корж А.А. и др., 19X5, 1988; Попсуйшапка А.КГ., 1988, 1989; Пустовойт М.И. и др., 1993; While А.А. ct al., 1977; Carter M.D. ct al., 1977, 1982).
Все больше авторов приходят к необходимости циклических нагрузок и осевой микроподвижносли отломков в зоне перелома, чю стимулирует процессы консолидации за счет формирования периослалыюй костной мозоли, которая существенно увеличивает фиксированное^ отломков. Положительно сказывается на перестройке кости микроподвижиость около 1,0-1,5 мм. при наличии циклических осевых нагрузок. Преимущества стимуляции остсогснсза за счет циклических нагрузок па зону перелома еще полностью не оценены и недостаточно внедряются в практику (Стахссв И.А.,Стсцула В.И., 1964, 1983, 1987; Рсйнбсрг С.А., 1964; Утсш.кин А.А. и др., 1969; Имамалисв А.С. и др., 1985; Корж А.А. и др., I9K7; Kacsmann H.-J., Gerslncr J., 1987; Dufour О. ct al., 1989).
Консервативный метод был и остается ведущим в лечении переломов кослей конечностей. Он даст большей частью вполне удов.лелворплельные результаты, позі ому в литературе обращается
>
ваиисм нові,їх принципов и маїсриалов как при изолированных так и множссівсппьіх переломах (Шапошников Ю.\'., 1986; Кузьмепко В.В.. 1987; Барабані Л.П., Бодулии В.В. и др., 1993; Ocstcrn H.-J.ct al., 19X5).
Разработка новых исинвазпвных устройств ятя функциональною лечения переломов кос гей конечностей затруднительна без учета принципов биомеханики, коїорі.іс включают изучение прочностных характеристик костей конечностей, математическое моделирование возникновения переломов и фиксации отломков с применением уравнений моментов сил, прппяптх в теоретической механике (Япсоп Х.А., 1975, 1977; Евсеев В.И.. 1977; Громов А.П., 1979; Филатова В.И., 1980; Крюков В.Н., 1986; Жапаспасв A.M. и др., 1994; Котельников Г.П., Куропагкші Г.В., 1994).
Таким образом, как видно из приведенных литературных данных. ряд положений оказания медицинской помощи пострадавшим в результате дорожно-транспортных происшествий еще полностью не разработаны.
Снижение сроков нетрудоспособности и выхода на инвалидность за счет оптимизации лечебно-диагностических мероприятий на этапе первой врачебной и квалифицированной помощи пострадавшим в результате дорожно-транспортных происшествий.
-
Провести анализ своевременности и качества оказали помощи пострадавшим в результате дорожно-трапепоргны происшествий на этапах медицинской эвакуации по материала травматологического отделения 1 Республиканской клиническо больницы за 7 лет (1981-1987 годы).
-
Разработать диагностические и лечебные алгоритмі первой врачебной и квалифицированной помощи пострадавшим результате дорожно-транспортных происшествий и внедрить их работу медицинских учреждений Удмуртии.
-
Провести экспериментальное и математическо моделирование разрушений костей.
-
Провести математическое решение уравненш составленных по законам теории оболочек, для определени ориентированного значения величин и направлений приложени сил удержания отломков.
-
Разработать новые устройства для консервативной лечения переломов костей конечностей и апробировать их : клинической практике.
-
При исследовании отдаленных результатов лечени. переломов нижних конечностей разработать методику оценю функционального состояния тонуса мышц по рессорной функцш стопы под нагрузкой и устройство для ее осуществления.
-
Провести сравнительный анализ своевременности і качества помощи пострадавшим в результате ДТП на этапа: эвакуации в Удмуртии до применения разработок (1981-1987г.г.) і после их внедрения (1988- 1995г.г.).
Экспериментальное и маїемаїическос моделирование разрушений костей позволило получить представление о их сфоснин как консірукциях с подкрепленной оболочкоіі переменной толщины, определить вариаты переломов костей конечностей в зависимости от положения сегмента в момеш травмы в виде потери устойчивости, разрыва и сдвига.
Математическое решение уравнений устойчивого стояния отломков показало, что для фиксации отломков может быть применена компрессия и дистракция, при осевой микроподвижности наиболее выгодна дистракция.
Разработанны неинвазивные устройства дія лечения переломов пяточной кости (компрессионный аппарат а.с. № 1074426, 1984т.), голени (а.с. № 1533680, 1990г.), плеча (устройство для лечения переломов верхней конечности а.с. № 1600762, 1990т.) и предплечья (а.с. № 1813420, 1993г.).
Применение данных устройств позволило проводин, функциональное лечение переломов с ранней опорной нагрузкой и осевой микроподвижностыо фрагментов с передачей усилий на зону перелома в соответствии с изменениями несущей способности регенерата.
Составлены алгоритмы, схемы первой врачебной и квалифицированной помощи пострадавшим и карта травматологического больного, а по ним написана программа ;нія ЭВМ по ургентной травматологии. В нес также включены бальная оценка тяжести травм, выбор метода лечения в зависимости от тяжести состояния пострадавшего, система оценки исходов лечения
переломов. Разрабоїапньїе алгоритмы и программа по ним подготовленная может бьпь положена в основу машинной экспертной системы и тагом на пули создания искуссгвсіпіоїс интеллекта врача.
Применение составленных алгоритмов и схем ускоряет процесс диагностики, упрощает определение обьема і последовательности первой врачебной и квалифицированное помощи пострадавшим с изолированными переломами koctcj конечностей и при полшравме в результате дорожно-ірапспортньп происшествий.
Внедрение разработанного метода принятия врачо\ решения при диагностике и выборе тактики лечения позволилс упорядочить систему этапного оказания помощи пострадавших і Удмурти.
Разработанные нами, на уровне изобретений, пеинвазивньг устройства расширили консервативные методы лечения переломої голени, плеча, предплечья и пяточной кости, позволили избежап инфицирование тканей, проводить функциональное лечеии переломов с возможностью репозиции, удержания отломков I ранней опорной нагрузки.
Ранняя активизация больных, при применении наши устройств, сохранение функции в суставах, стимуляция остсогснсз осевой микроподвижностыо фрагментов позволяет совместит репоративные процессы и реабилитацию больных и сократит
сроки воссіамовлсіїия трудоспособное пі на 3-4 педели по сравнению с традиционными методами лечения переломов.
Нами разработанный метод изучения рессорной функции стопы при исследовании отдаленных результатов лечения переломов, позволяет обьсктивизировагь показатель мышечного тонуса. При использовании наших услройств тонус мышц сірадасі убедительно меньше.
Разработанные диагностические и лечебные алгоритмы используются в учебном процессе кафедры травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии Ижевской государственной медицинской академии и в работе районных больниц Удмуртской Республики.
Сплошным методом проведен анализ 888 пострадавших и отдаленных результатов 552 пациентов с переломами костей конечностей в результате дорожно-транспортных происшествий в Удмуртии, находившихся на стационарном лечении в травматологическом отделении 1 Республиканской клинической больницы за 15 лет (1981-1995 г.г.),
Разработанные устройства для лечения переломов костей конечностей апробированы, с положительным эффектом, у 64 пострадавших в травматологическом и ортопедическом отделениях 1 Республиканской клинической больницы и травматологическом отделении больницы №3 г.Ижевска.
Апробация работы.
Основные научные положения и результаты исследованш
были доложены на Всесоюзных конференциях по проблемах
биомеханики (г. Рига 1983, 1986, 1988), Республиканских научно
практических конференциях травматологов-ортопедов Удмурті
(г. Ижевск, 1988, 1989, 1991, 1993), на III Всесоюзной коиферсицш
по автодорожном медицине (г.Горький, 1989), IV Всесоюзної
школе-семинаре "Перспективы развития эргономическое
биомеханики" (г. Севастополь, 1989), VI съезде іравматологов
ортопедов СНГ (г. Ярославлі,, 1993), II Всероссийское
конференции по биомеханике (г. Н.Новгород, 1994).
Публикации.
По итогам исследований опубликовано 38 печатных рабої изданы 5 методических разработок, получено 4 авюрскш свидетельства на изобретения и одно рац.пре;гложение.
Положения, выдвигаемые на защиту:
-
Применение алгоритмов и схем ускоряет процесс диагностики, упрощает выбор врачебной тактики при оказание помощи пострадавшим в результате дорожно-гранспортны) происшествий и систематизирует их этапное лечение.
-
Нами разработанные неинвазивные устройства дл* функционального лечения переломов костей голени, плеча
предплечья її пяючіюіі кос ш даю'і сокращение сроков нсірудоспособносіи па 3-4 недели по сравнению с ірлдицпоппьіми методами и могуі быть рекомендованы ,іля широкого применения в практическом здравоохранении.
3. При изучении отдаленных рсзульїаіов лечения переломов косі ей конечное іеіі дія обі.скіивмоіі оценки функциональною состояния мышц нижних конечностей предлагаем использоваїь методику и усіроіісіво дія изучения рессорной функции стопы под нагрузкой.
Объем работы.
Диссертация изложена па 21К сіраипцах машинописи, включает 39 рисунков, 54 таблицы, 15 алгоритмов. Работа сое і от из введения, 4 глав, обсуждения результатов, выводов и практических рекомендаций. Указатель литературы включает 272 источников из них 57 иносіранпьіх. Работа оформлялась па персональном компьютере IBM PC/AT 486 в среде текстового процессора Microsoft Word 7.0 под Windows. Таблицы рассчитывались в среде QUATTRO PRO. Диссертация выполнена по инициативному плану НИР Ижевской государственной медицинской академии (Г.Р. № ()188()()03259).
