Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Диагностика и лечение переломов вертлужной впадины (обзор литературы) 10
1.1 Механизм переломов вертлужной впадины 10
1.2 Диагностика переломов вертлужной впадины 11
1.3 Классификации переломов вертлужной впадины 13
1.4 Лечение переломов вертлужной впадины 16
Глава 2. Общая характеристика клинических наблюдений и методы исследования 27
2.1 Общая характеристика 27
2.2 Основная группа 30
2.3 Контрольная группа 32
2.4 Методы исследования 34
Глава 3. Методы диагностики. Рабочая классификация и лечение переломов вертлужной впадины 38
3.1. Алгоритм диагностики переломов вертлужной впадины 38
3.2. Рабочая классификация переломов вертлужной впадины 43
3.3. Лечение переломов вертлужной впадины 47
3.3.1 Оперативное лечение 47
3.3.2 Хирургические доступы к вертлужной впадине . 47
3.3.3 Показания и методика стабилизации переломов вертлужной впадины аппаратами наружной фиксации (АНФ ) 64
3.3.4 Предоперационное ведение 69
3.3.5 Послеоперационное ведение 72
3.3.6 Консервативное лечение 74
Глава 4. Результаты лечения. Анализ ошибок и осложнений 76
4.1. Ближайшие результаты 76
4.2 Отдаленные результаты 89
4.3. Ошибки 90
4.3.1 Диагностические ошибки 90
4.3.2 Тактические ошибки 93
4.3.3 Технические ошибки 98
4.4. Осложнения 100
Заключение 102
Выводы 113
Практические рекомендации 114
Литература 116
- Лечение переломов вертлужной впадины
- Хирургические доступы к вертлужной впадине
- Ближайшие результаты
- Осложнения
Лечение переломов вертлужной впадины
В настоящее время у больных с переломами вертлужной впадины применяются как консервативные, так и оперативные способы лечения. Показания к тому или иному виду лечения во многом зависят от общего состояния больного, характера перелома и сопутствующих повреждений. Консервативные способы лечения:
- ручное вправление;
- гипсовая повязка;
- положение по Волковичу;
- манжеточное вытяжение;
- скелетное вытяжение (по оси бедра, по оси шейки бедра, комбинированное вытяжение).
При свежем переломе вертлужной впадины, сопровождающимся отрывом заднего или задне-верхнего края и вывихом бедра, производят под наркозом или местной анастезией попытку закрытого ручного вправления [26].
Вправление должно быть выполнено больному в первые 12-24 часа после получения травмы [38, 114, 195]. Если же это не удается выполнить в первые часы после травмы, то необходимо осуществлять хирургическое лечение перелома [45]. В случаях, когда устранение вывиха завершено анатомически точным восстановлением сустава, а также при малых отломках заднего края впадины, дальнейшее лечение возможно проводить консервативным методом с тракциеи по оси бедра [9,155, 139].
При переломе дна вертлужной впадины с центральным смещением головки бедренной кости может использоваться как ручное устранение вывиха, так и аппаратная репозиция [42, 66, 196]. Множество авторов в разное время предлагали различные виды скелетного вытяжения. Классическим при данной травме стало скелетное вытяжение большими грузами с двойной системой тяг: по продольной оси бедра и боковой по оси шейки бедра. Для боковой тяги использовали мягкую петлю из плотной ткани, спицу с упорной площадкой, введенную в подвертельную область с внутренней стороны бедра, разного вида скобы, наложенные на большой вертел, перекрестно введенные спицы, резьбовые стержни, анкерные фиксаторы. По мнению авторов, применяющих скелетное вытяжение, тяга за бедро передается через капсулу и круглую связку на отломки таза, что позволяет при вправлении бедра перемещать кнаружи смещенные костные фрагменты [2, 51, 56, 57, 74, 89].
Ряд авторов предлагали применять боковое вытяжение с помощью манжеты грузом 5-7 кг. в течение 1 месяца. [28, 29, 108, 98].
О.Ш.Буачидзе (1972), H.C.Batra (1976) рекомендовали проводить консервативное лечение при переломах дна с небольшим смещением или вообще без смещения отломков впадины и головки бедра.
При тяжелых переломах вертлужной впадины изменяют соотношение грузов по оси шейки бедра и конечности. В первые 3 дня оно равно 3:1, затем по мере репозиции изменяют на 1:3. (Г.И. Герцен 1978).
J.Bednarek, M.Poszepczynska (1977), применяли одномоментное закрытое вправление перелома вертлужной впадины со смещением под наркозом, с полной релаксацией мышц и последующим скелетным вытяжением в одном или двух направлениях.
Для профилактики сгибательной контрактуры в тазобедренном суставе, по мнению А.В.Каплана (1996), вытяжение на шине Беллера не должно превышать 6-8 недель, дальнейшее вытяжение должно осуществляться на плоскости из-за опасности развития стойкой сгибательной контрактуры в тазобедренном суставе.
Б.А.Осыпив с соавт. (1983) проводили консервативное лечение у 121 пациента из 181 (66,85%), как правило, при переломах вертлужной впадины без смещения или с незначительным смещением, поддающимся устранению скелетным вытяжением при краевых и сложных оскольчатых переломах.
Многие авторы обращали внимание на необходимость ранней активизации поврежденной конечности, так Г.Д.Лучко, и В.И.Оставлю (1983) проанализировав результаты лечения 105 больных, из них 101 консервативными способами, указывали на важность восстановления в первые дни после травмы конгруэнтности сустава.
Использование вытяжения по 2 осям с большими грузами приковывает пациента к постели, а для успешного лечения необходимо осуществление движений в суставах и сокращений мышц без смещения отломков.
Г.С.Юмашев с соавт. (1984) предложили функциональный метод лечения переломов дна вертлужной впадины, заключающийся в вытяжении по оси шейки бедра длинным винтом, введенным через подвертельную область. При этом методе отсутствует продольное вытяжение по оси конечности и в первые дни после травмы можно начинать лечебную гимнастику с целью восстановления движений во всех суставах поврежденной ноги. Однако и здесь больной остается прикованным к постели, а дополнительно введенный винт в вертельной области может явится причиной воспалительных осложнений.
А.Е.Дмитриев с соавт. (1985) рекомендуют использовать аппарат для лечения переломов дна вертлужной впадины и центральных вывихов бедра, который обеспечивает дозированное регулируемое вытяжение сустава и дает возможность производить активные движения в тазобедренном суставе в полном объеме.
Раннюю активизацию больных с переломами вертлужной впадины возможно проводить с помощью компрессионно-дистракционного аппарата для лечения переломов дна вертлужной впадины (А.А.Ленцнер 1996). Автор предлагает с помощью стержня-штопора, вводимого по оси шейки бедра, увеличивать суставную щель, а затем, переводом головки бедра в определенные положения, устанавливать отломки вертлужной впадины в правильном положении с дальнейшей фиксацией стержня.
Обобщая опыт применения скелетного вытяжения, наряду с хорошими исходами были приведены данные о значительном количестве неудач. По данным А.В.Каплана (1981) 30-40% больных были вынуждены сменить профессию, а 10% больных полностью потеряли трудоспособность. К недостаткам консервативного метода лечения переломов вертлужной впадины относятся развитие гиподинамических осложнений из-за длительного пребывания больного в вынужденном положении, формирование стойких контрактур, и главное отсутствие репозиции при сложных переломах со смещением фрагментов [7, 83, 152,155, 158].
В настоящий момент наиболее успешным и перспективным считается хирургическое лечение отдельных типов переломов с точной анатомической реконструкцией поврежденного элемента.
Хирургические способы лечения.
- открытая репозиция отломков и их остеосинтез;
- компрессионно-дистракционный остеосинтез;
- пластика вертлужной впадины (костным ауто-, аллотрансплан-татом, металлическим имплантатом, металло-пластмассовым имплантатом);
- моделирующая резекция тазобедренного сустава (одного из компонентов сустава, обоих компонентов сустава);
- эндопротезирование тазобедренного сустава;
- остеотомия (таза, бедра);
- артродез тазобедренного сустава.
При лечении переломов вертлужной впадины применяют четыре основных вида устройств: наружные, чрескостные наружные, репонирующие и внутритканевые.
1. Наружные устройства:
- скобы и винты для вытяжения;
- манжеты для вытяжения;
- туторы.
2. Ческостные наружные устройства:
- чрескостные винтовые аппараты [80,27];
- компрессионно-дистракционные аппараты [35].
3. Репонирующие устройства:
- ретрактор костных отломков [150];
- устройство для вправления отломков [74];
- устройства для лечения переломов дна вертлужнои впадины [50, 89].
4. Внутритканевые устройства:
- опорные фиксаторы [173];
- ортопедические скобки [113];
- врезные фиксаторы [14, 32];
- металлические колпачки [197,127];
- опорные пластины: [133];
- эндопротезы тазобедренных суставов. [72, 39].
Хирургические доступы к вертлужной впадине
А. Задний доступ к вертлужной впадине.
Показаниями к выполнению этого доступа являются: репозиция и остеосинтез перелома задней колоны вертлужной впадины, в сочетании с поперечным переломом, в том числе, после устранения заднего вывиха бедра; наличие костно-хрящевых фрагментов в полости сустава.
Доступная обзору поверхность таза при применении заднего доступа показана на рис. 13.
Этот доступ не позволяет визуализировать внутреннюю поверхность впадины и большую часть передней колонны.
Положение больного на операционном столе показано на рис. 14.
После рассечения широкой фасции, большая ягодичная мышца тупо разводится по ходу волокон так, как показано на рис. 15. Выбрать место для разведения очень важно, т.к. если его произвести выше указанного на рисунке, то может возникнуть опасность повреждения верхних ягодичной артерии, вены и одноименного нерва. Ориентиром в этом случае служит пальпируемый через толщу мышцы большой вертел.
Теперь в центре разреза большой вертел, под ним и кзади располагаются короткие ротаторы. Их расположение показано на рис. 16.
В положении внутренней ротации бедра, после предварительного прошивания, производится тенотомия ротаторов (как правило, без пересечения самого дистального из них - quadratus femoris) на расстоянии 1 см от вертела. На квадратной мышце лежит внутренняя огибающая артерия бедра, которая затем проходит рядом с m. obturator ext., поэтому до тенотомии может возникнуть необходимость в ее коагуляции или лигировании. fill tГІГ.
После тенотомии коротких ротаторов бедра видна задняя капсула, и уже на этом этапе определяется костный фрагмент, отломанный от заднего края впадины и перелом задней колонны. Как правило, произведенный доступ достаточен для обработки плоскости излома, репозиции и фиксации перелома.
Выбор метода фиксации зависит от его величины и целостности. Если фрагмент цельный и крупный, имеется возможность фиксировать его спонгиозными винтами. Направление сверления - чуть сзади наперед и снизу вверх чтобы избежать проникновения в сустав. Если перелом оказывается фрагментированным, то для предварительной репозиции фрагментов можно применять фиксацию спицами, а за тем фиксировать реконструктивной пластиной. При оскольчатом характере перелома необходимо убедиться в отсутствии в полости сустава интерпонирующих костных фрагментов.
Клинический пример: Больной Р. 23 лет травму получил в результате ДТП, находился в салоне автомобиля. При поступлении диагносцированы черепно-мозговая травма (сотрясение головного мозга) и перелом задней колонны правой вертлужной впадины. Перелом задней колонны был иммобилизован скелетным вытяжением по плоскости. Положение фрагментов перелома показано нарис. 17.
После дообследования и проведения необходимой предоперационной подготовки, на 6-е сутки после травмы была выполнена операция. Задним доступом, выполнена открытая репозиция и остеосинтез перелома задней колонны винтами и реконструктивной пластиной. Положение фрагментов перелома после операции показано нарис. 18. Удалось достигнуть точной репозиции и стабильной фиксации перелома. Рисунок № 18. Фоторентгенорамма и КТ больного Р. 23 лет. после остеосинтеза.
При распространении перелома на крышу вертлужной впадины, для увеличения обзора и возможности репозиции перелома необходимо дополнить задний доступ остеотомией большого вертела со смещением фрагмента вертела и ягодичных мышц вверх и кпереди, (рис. 19.)
Теперь ничего не мешает скелетированию надацетабулярной области и задней колонны таза. Методом выбора остеосинтеза последней является фиксация реконструктивной пластиной.
Клинический пример: Больной К. 19 лет. травму получил в ДТП, находился в салоне автомобиля. Был госпитализирован в одну из больниц г. Москвы, где предполагалось осуществлять консервативное лечение перелома вертлужной впадины методом скелетного вытяжения в течении 2мес. При переводе к нам была выполнена КТ тазобедренного сустава на которой выявлен поперечный и перелом задней колонны левой вертлужной впадины. Положение фрагментов перелома хорошо видно нарис. 20.
На 7-е сутки, после проведения предоперационной подготовки, выполнена операция. Задним доступом с остеотомией большого вертела выполнена репозиция и остеосинтез поперечного перелома винтом и задней колонны- реконструктивной пластиной. Достигнута хорошая репозиция и стабильная фиксация перелома рис.21.
К. 19 лет. после остеосинтеза. Перед началом закрытия раны необходимо убедится в отсутствии перфорации суставной поверхности вертлужнои впадины винтами. Для этого, в полной тишине, необходимо осуществить пассивные движения в суставе и в случае перфорации будет слышен характерный звук в результате контакта винта с головкой бедренной кости. Закрытие доступа осуществляется послойным восстановлением поврежденных мышц и пересеченных ротаторов. Должны быть установлены по крайней мере два активных дренажа (один из них в ягодичной области, другой в области таза).
Б. Подвздошно-паховый доступ.
Показаниями к выполнению этого доступа являются: репозиция и остеосинтез переломов передней колонны вертлужнои впадины с передним смещением, в сочетании с поперечными переломами.
Доступная обзору поверхность таза и направление кожного разреза при применении подвздошно-пахового доступа показана на рис. 22.
Ближайшие результаты
В этом разделе рассматриваются результаты ближайшего периода с момента травмы до момента функционального восстановления конечности. Сроки наблюдения от полугода до года мы считаем ближайшими результатами лечения, к этому времени больные полностью восстанавливают свою трудоспособность. Для оценки результатов учитывались сроки пребывания в стационаре, наличие инфекционных осложнений, рентгенологические и клинические признаки консолидации переломов, выраженность мышечной атрофии, объем движений в тазобедренном суставе, возможность ходьбы с дополнительной опорой и без нее. Ближайшие результаты были изучены у всех больных контрольной и основной групп. Из 59 прооперированных больных, у 55 (93,2%) отмечено отсутствие инфекционных осложнений.
Сравнение сроков стационарного лечения больных в основной и контрольной группах показало, что в основной группе средний срок составил 38,4, в контрольной - 46,3 дня. Несмотря на то, что сами по себе сроки пребывания в стационаре не могут служить критерием результативности лечения, сокращение периода нахождения больного на постельном режиме, осуществление более полноценного ухода и возможность ранней активизации позволяет существенно улучшить результаты лечения в отдаленном периоде.
Ближайшие результаты разделены нами на три группы: Хорошие - отсутствие жалоб, сросшийся перелом, полное восстановление функции тазобедренного сустава. Удовлетворительные - жалобы на умеренные боли в области тазобедренного сустава, сросшийся перелом, мышечная гипотрофия, умеренное ограничение движений в тазобедренном суставе. Неудовлетворительные - жалобы на боли в области тазобедренного сустава, несращение перелома, инфекционные осложнения, вторичные смещения, асептический некроз головки бедра, коксартроз.
Приводим клинические наблюдения с примерами:
Больная М., 20 лет травму получила в результате ДТП (находилась в салоне автомобиля). При поступлении диагнозцирована тяэюелая сочетанная травма в состав которой входят: ЗЧМТ, оскольчатый перелом задней колонны правой вертлужной впадины, вывих основной фаланги 1-ого пальца правой кисти, перелом н\з правого предплечья без смещения. При поступлении, на фоне комплексной инфузионной терапии выполнена внутритазовая блокада по Школъникову-Селиванову справа, устранение вывиха основной фаланги с фиксацией правой в\конечности гипсовыми лонгетами. Перелом правой вертлужной впадины был иммобилизован с помощью скелетного вытяжения. После стабилизации состояния больной выполнено КТ. Положение фрагментов перелома вертлужной впадины хорошо видно нарис. 41.
После дообследования и проведения предоперационной подготовки, на 9-ые сутки после травмы, задним доступом с остеотомией б/вертела, выполнена операция: «остеосинтез поперечного перелома винтом и задней колонны- реконструктивной пластиной». Послеоперационный период протекал без осложнений, рана зажила первичным натяжением. Проводились занятия ЛФК, ограничена нагрузка на правую н\конечность до 4.5- 5 мес. Осмотрена в клинике через 5мес. Ходит с дозированной нагрузкой на правую н\конечность, объем движений в тазобедренном суставе не ограничен. На рентгенограмме определяется сросшийся перелом правой вертлужной впадины (рис. 42)
Больной К, 21 лет травму получил в результате ДТП (находился за рулем автомобиля). Первая помощь оказана в ЦРБМосковской области, где предполагалось лечение перелома вертлужной впадины слева со смещением методом скелетного вытяжения в течение 6 недель. На 5-ые сутки после травмы больной переведен в нашу клинику, где было восстановлено скелетное вытяжение и выполнена КТ тазобедренного сустава. На КТ определяется поперечный и перелом задней колонны левой вертлужной впадины со смещением (рис.44).
После дообследования и проведения предоперационной подготовки, на 12-ые сутки после травмы, задним доступом с остеотомией б/вертела, выполнена операция: «остеосинтез поперечного перелома винтом и задней колонны- реконструктивной пластиной». Послеоперационный период протекал без осложнений, рана зажила первичным натяжением. Проводились занятия ЛФК, исключена нагрузка на правую н\конечностъ до 4.5- 5 мес. Осмотрен в клинике через 8 мес. Ходит без дополнительной опоры, жалоб нет, объем движений в тазобедренном суставе не ограничен. На рентгенограмме определяется сросшийся перелом левой вертлужной впадины (рис.45). Оценка результата лечения - «хорошо».
Больная К, 57 лет травму получила в результате ДТП (находилась в салоне автомобиля). При поступлении диагнозцирована сочетанная травма в состав которой входят: ЗЧМТ, перелом задней колонны левой вертлужной впадины, многоосколъчатый чрезиадмыщелковоый перелом левого плеча (рис.46)
При поступлении, на фоне комплексной инфузионной терапии налажено скелетное вытяжение за проксимальный метафиз левой б\берцовой кости. Перелом левого плеча был иммобилизован с помощью гипсовой повязки. После стабилизации состояния больной выполнена КТ и подтвержден перелом задней колонны левой вертлужной впадины без смещения по суставной поверхности (рис.47), в связи с чем лечение перелома задней колонны левой вертлужной впадины проводилось консервативным методом.
Учитывая многооскольчатый характер перелома дистального отдела левого плеча, после дообследования и проведения предоперационной подготовки, на 9-ые сутки после травмы выполнена операция: «остеосинтез чрезнадмыщелкового перелома левого плеча пластинами». Послеоперационный период протекал без осложнений, рана зажила первичным натяжением. Проводились занятия ЛФК, исключена нагрузка на левую н\конечность до 4.5- 5 мес. Осмотрена в клинике через 7 мес. Ходит без дополнительной опоры, жалоб нет, объем движений в тазобедренном суставе не ограничен (рис.48).
Осложнения
Осложнения распределены нами на 5 групп (см. таблицу № 12). В таблицу не внесены случаи консервативного лечения, так как все они протекали без осложнений.
Наибольшее количество инфекционных осложнений отмечалась при использовании переднего доступа к вертлужной впадине. Значительное количество инфекционных осложнений при переднем доступе к вертлужной впадине объясняется тем, что его выполнение сопровождается длительной интраоперационной травмой, как правило, выраженного в этой области подкожно-жирового и мышечного слоя и особенностями кровообращения этой зоны. Инфекционные осложнения при применении АНФ, по нашему мнению, связаны с применением этот метода в основном при тяжелом общем состоянии больного, обусловленном наличием тяжелой сочетанной травмы.
Работа основана на опыте лечения 103 пациента с переломами вертлужной впадины, проходивших лечение в ГКБ №1 г. Москвы за период 1999-2004г.г. включительно.
Большая часть больных (88 человек) госпитализирована в приемное отделение или отделение реанимации в первые часы после травмы по каналу «скорой», 10 больных переведены из других стационаров в различные сроки после травмы.
Анализ механизма травмы позволяет сделать вывод, что возникновение перелома вертлужной впадины обусловлено высокоэнергетичным внешним воздействием, в результате которого головка бедренной кости разрушает вертлужную впадину. У 92-х пациентов перелом вертлужной впадины произошел в результате ДТП, из них 61 человек находились в салоне автомобиля и 31 сбиты автомобилем. У 11-й пациентов перелом вертлужной впадины произошел в результате падения с высоты.
У большинства больных (86 человек) перелом вертлужной впадины сочетался с другими повреждениями, и лишь у 17 пациентов повреждения носили изолированный характер. В 4-х случаях мы наблюдали двустороннее повреждение. В большинстве случаев (41 человек) перелом вертлужной впадины сочетался с переломами конечностей и ЧМТ. У 24 больных перелом вертлужной впадины сочетался с переломами костей таза другой локализации. В 14 случаях имелась сочетание травмы грудной клетки с переломами конечностей. У 7 больных имелось повреждение органов брюшной полости.
Тяжесть повреждений у больных с переломами вертлужной впадины находит отражение в частоте таких осложнений, как развитие массивного кровотечения в забрюшинное пространство, развитие травматического шока, наблюдавшегося у 72 больных (83.7 %),что вызывает затруднения в диагностике переломов вертлужной впадины. Только в 14 случаях (16.3 %) перелом вертлужной впадины являлся повреждением, определяющим тяжесть состояния больного, что соответствует данным литературы. Средний балл тяжести состояния, оцениваемого по шкале TS, составил 14 баллов.
