Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1 Обзор литературы 13
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования 36
2.1. Общая характеристика клинических наблюдений 36
2.2. Методы исследования 45
2.3. Методы лечения 51
ГЛАВА 3. Тактика и методика лечения открытых переломов дистального отдела бедра 60
3.1. Особенности открытых переломов дистального отдела бедра у пострадавших с сочетанной травмой 60
3.2. Тактика оперативного лечения открытых переломов дистального отдела бедра у пострадавших с сочетанной и множественной травмой на реанимационном этапе 61
3.3. Усовершенствование техники наложения АНФ. Усовершенствование методов профилактики инфекционных осложнений 65
3.4. Лечение открытых переломов дистального отдела бедра на профильно-клиническом этапе (в ОМСТ) 76
3.5. Операции первичного погружного остеосинтеза при открытых переломах І-ІІ степени по классификации Gustilio-Andersen, после заживления кожных покровов 84
3.6. Ранние послеоперационные осложнения у больных основной
и контрольной группы 87
ГЛАВА 4. Тактика и методика лечения закрытых переломов дистального отдела бедра 88
4.1. Особенности закрытых переломов дистального отдела бедра.. 88
4.2. Техника остеосинтеза. Хирургические доступы. Методы репозиции 88
4.3. Лечение закрытых переломов дистального отдела бедра на реанимационном этапе 104
4.4. Лечение закрытых переломов дистального отдела бедра на профильно-клиническом этапе (в ОМСТ) 105
4.5. Ранние послеоперационные осложнения у больных основной и контрольной группы 132
4.6. Послеоперационное лечение переломов дистального отдела бедра. Ранняя реабилитация коленного сустава. Сроки на грузки 133
ГЛАВА 5. Коррекция поздних осложнений переломов дистального отдела бедра. отдаленные результаты лечения 138
5.1. Коррекция замедленного сращения и несращения переломов дистального отдела бедра 138
5.2. Коррекция неправильного сращения и деформаций 157
5.3. Оперативное лечение стойких разгибательных контратур 164
5.4. Лечение рефрактур 168
5.5. Статистический анализ полученных осложнений 171
5.6. Отдаленные результаты лечения. Критерии оценки функциональных результатов 174
5.7. Статистический анализ отдаленных результатов 180
Заключение 183
Практические рекомендации 194
Выводы 196
Список литературы
- Методы исследования
- Усовершенствование техники наложения АНФ. Усовершенствование методов профилактики инфекционных осложнений
- Техника остеосинтеза. Хирургические доступы. Методы репозиции
- Оперативное лечение стойких разгибательных контратур
Введение к работе
Актуальность темы
В настоящий момент в связи с урбанизацией и развитием транспорта увеличилось количество больных с тяжелыми повреждениями дистального отдела бедра в сочетании с тяжелыми повреждениями других органов и систем Если при изолированной травме переломы дистального отдела бедра составляют 4-9% от всех повреждений бедренной кости, то при сочетанной и множественной травме количество этих переломов возрастает до 15,1% (Таков ЕТ и соавт, 1996, Borgen D et al, 1985, Helfet D L et al, 1994, Schultz M et al, 2001, Литвина E А и соавт , 2005, Cherkez-Zade D et al, 2003, O'Brien P J et г\, 2001) Это связано с тем, что большинство (71,65%) пострадавших с политравмой являются жертвами внутриавтомобильных аварий, при которых дистальный отдел бедра — одно из наиболее уязвимых мест Большинство переломов носят сложный характер с повреждением суставной поверхности бедра
На тактику лечения огромное влияние оказывают тяжесть повреждений других систем и сегментов организма и степень нарушения его витальных функций (Кал-лаев НОи соавт , 2006, Соколов В А , 2006, Раре НС et al. 2002)
В диагностике переломов дистального отдела бедра традиционно применяют клинический и рентгенологический методы обследовашія При клиническом обследовании места перелома ючно определить вид перелома, его локализацию и протяженность не представляется возможным Традиционная рентгенография хорошо фиксирует грубые костные изменения, наличие перелома и смещение отломков, однако на плоскостном изображении различные костные структуры наслаиваются друг на друга, поэтому бывает сложно оценить компрессию спонгиозной кости, взаиморасположение осколков кости и степень поражения суставной поверхности
Для диагностики внутрисуставных переломов в мире с успехом применяют компьютерную томографию Спиральная томография с трехмерной реконструкцией дает четкую картину перелома и позволяет точно спланировать операцию
и выбрать адекватный для данного перепома имплатат (Wicky S et al, 2000, HacklW etal,2001, Martin J etal, 2000)
Несмотря на определенные успехи, достигнутые в консервативном и оперативном лечении пострадавших с переломами дистального отдела бедра, доля неудовлетворительных результатов лечения может достигать 42—48% (Ахтямов И Ф и соавт , 2002, Бялик Е И и соавт , 2005, Moore Т J et al, 1987, Nasr A M et al, 2000, Helfet D etal ,1994, ScandelmaierP etal, 2001)
При консервативном и недостаточно стабильном оперативном лечении длительная иммобилизация коленного сустава приводит к развитию стойких разги-бательных контрактур, которые являются наиболее частыми осложнениями этих травм и вызывают стойкую утрату трудоспособности и снижения качества жизни пострадавшего (Попов А , 1990, O'Bnen Р J et al, 2001, Stover M, 2001, HontzschD, 2001)
При сращении внутрисуставных фрагментов в положении смещения образуются костные разрастания, неровности нарушение конгруэнтности суставных поверхностей в феморо-тибиалыюм и пателло-феморальном суставах, что приводит к развитию деформирующего артроза коленного сустава При более выраженных смещениях во фронтальной плоскости происходит изменение осевых соотношений в суставе, что приводит к грубым нарушениям функции коленного сустава с выраженным нарушением походки (Ахтямов И Ф и соавт, 2002, Бялик ЕЙ и соавт, 2005, Литвина Е А и соавт, 2005, Cooke TD V et al ,1997)
До сих пор в тактике лечения остаются много спорных вопросов не определены четкие показания и объем оперативного лечения открытых и закрытых переломов ДОБ на реанимационном этапе, сроки объем и вид операции при различных переломах, последовательность операций при множественных переломах, схемы выбора фиксатора в зависимости от типа перелома Также не определены сроки нагрузки в зависимости от вида перелома и использованного фиксатора
Цель исследования
Целью исследования явилось усовершенствование комплекса диагностических мероприятий с применением спиральной компьютерной томографии, тактики и техники лечения переломов дистального отдела бедра у пострадавших с сочетанной и множественной травмой
Задачи исследования
-
Определить показания для оперативного и консервативного лечения открытых переломов дистального отдела бедра в зависимости от тяжести состояния на реанимационном этапе
-
Усовершенствовать технику оперативного лечения открытых переломов дистального отдела бедра у пострадавших с сочетанной и множественной травмой
-
Усовершенствовать диагностику переломов дистального отдела бедра у пострадавших с сочетанной и множественной травмой с использовапием спиральной компьютерной томографии и определением ее чувствительности
-
Усовершенствовать предоперационное планирование на основе использования данных спиральной компьютерной томографии и выбор метода погружного остеосинтеза закрытых переломов в зависимости от типа перелома
5 Определить долю полисегментарных переломов, в составе которых
имеют место переломы дистального отдела бедра, а также варианты их соче
таний
-
Разработать тактику и технику лечения полисегментарных переломов, в составе которых имеют место переломы дистального отдела бедра
-
Проанализировать ранние и поздние осложнения у больных основной и коїгтрольной групп, определить их причины и усовершенствовагь их профилактику и лечение
-
На основе анализа отдаленных результатов лечения провести сравнение исходов лечения в основной и контрольной іруппах
Научная новизна исследования
Разработана тактика лечения открытых переломов дистального отдела бедра на реанимационном этапе, учитывающая с одной стороны бальную оценку тяжести травмы по ISS, а с другой стороны тип и вид перелома
Усовершенствована техника хирургической стабилизации открытых переломов аппаратами наружной фиксации с использованием компрессионно-дистракционного устройства на базе аппарата наружной фиксации (АИФ), в качестве дистрактора, на чго получено рацпредложение №675 от 02 04 04г и патент на изобретение №2255695 от 10 07 05г
Усовершенствована диагностика внутрисуставных переломов дистального отдела бедра с использованием спиральной компьютерной томографии с трехмерной реконструкцией изображения, что позволило более детально изучать данные повреждения и точно планировать погружной остеосинтез
На основе данных стандартной рентгенографии и спиральной компьютерной томографии с трехмерной реконструкцией изображения была разработана схема выбора фиксатора для погружного остеосинтеза переломов дистального отдела бедра
Была применена двухэтапная хирургическая тактика при открытых внутрисуставных переломах дистального отдела бедра с использованием стержневых аппаратов наружной фиксации (АНФ) на реанимационном этапе с последующим переходом на погружной остеосинтез
Проведен анализ отдаленных результатов и усовершенствована методика лечения поздних осложнений переломов дистального отдела бедра у пострадавших с множественной и сочетанной травмой (инфицированные и неинфицированные ложные суставы, деформации, разгибательные контрактуры и рефрактуры)
Практическая значимость работы
В работе показана зависимость между методом иммобилизации открытых переломов дистального отдела бедра на реанимационном этапе и степенью тя-
жести травмы пострадавшего по шкале ISS Разработана тактика лечения oi-крыгых переломов на реанимационном этапе и усовершенствована хир)ргиче-ская техника их стабилизации с помощью аппаратов наружной фиксации
Усовершенствована диагностика внуї рисует авных переломов дистального отдела бедра, бчагодаря использованию спиральной компьютерной томографии с трехмерной реконструкцией изображения, что позволило более точно выбирать наиболее подходящий имплантаг для погружною остсосинтеза в зависимости от типа перелома Блаюдаря этому достигается стабильная фиксация перелома, что делает возможным полностью избежать применения гипсовой иммобилизации в послеоперационном периоде и обеспечить максимально раннее восстановление движений в коленном суставе
Усовершенствованы методы лечения поздних осложнений (инфицированные и неннфшшроваштые ложные суставы, деформации, разгибательные контрактуры и рефрактуры)
Апробация диссертационной работы
Основные положения работы доложены и обсуждены на городской научно-практической конференции «Лечение переломов длинных костей в раннем периоде сочеганной травмы» (г Москва, 2003 г), на Международном конгрессе «Травматология и Ортопедия современность и будущее» (г Москва, 2003 г ) на Всероссийской научно-практической конференции «Политравма диагностика, лечение и профилактика осложнений» (г Ленинск-Кузнецкий, 2005 г ), на научно-практической конференции «Диагностика и лечение тяжелых внутрисуставных переломов дистального отдела бедра у пострадавших с политравмой» (г Москва, 2005 г )
Диссертация апробирована 06 02 2007 г на заседании проблемно-плановой комиссии №4 «Сочетапная травма» НИИ скорой помощи им Н В Склифосов-ского (протокол №1)
Публикации
По результатам работы опубликованы 11 печатных работ в сборниках научных трудов, материалах съездов гравмаюлогов-оргопедов России Из них две статьи в центральном травматологическом журнале «Вестник травматологии и орюпедпи им НН Приорова» Опубчиковано информационное письмо «Оптимальные способы ос геосинтеза внутри- и околосуставных переломов дистального отдела бедра у пострадавших с сочетанной и множественной травмой»
По теме работы получены одно рационализаторское предложение и один патент на изобретение
Реализация результа гов работы
Основные положения, научные выводы диссертации, тактика и методика оперативного лечения открытых и закрытых переломов дистального отдела бедра у пострадавших с сочетаинси травмой внедрена в клиническую практику травматологических отделений ПИИ скорой помощи им Н В Склифосовского, ЦГБ№1 г Барнаула
Структура п объем диссертации
Диссертация состоит из введения, 5 глав заключения, практических рекомендаций, выводов, списка литературы Ее текст изложен на 217 страницах машинописного текста, иллюстрирован 106 рисунками и 12 таблицами, содержит 2 приложения Библиографический указатель содержит 182 источников (48 отечественных и 134 зарубежных) Диссертация представлена в 1 томе
Методы исследования
Elstrom et al. в 1976 г. предложили двухпроекционную томографию, позволяющую исключить эффект наложения. Многие авторы для диагностики повреждений в области коленного сустава предлагают использовать более точные и информативные методы исследования. К таким методам относятся: простая томография, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, артроскопия коленных суставов [19, 29, 30, 40, 41, 125]. Рентгенография и простая томография имеют ряд общих недостатков. Для того чтобы получить качественные снимки, необходимо снимать иммобилизирующие повязки и укладывать пострадавшего в специальное положение. В последнее время в связи с развитием технологии остеосинтеза все чаще стало использование СКТ в диагностике внутрисуставных повреждений коленного сустава. Исследование можно проводить в гипсовых повязках. Специальные укладки не требуются. Компьютерная томография позволяет получить изображения горизонтальных срезов исследуемого органа на заданных уровнях [40].
При сравнительном исследовании конвенциональной рентгенографии и СКТ при диагностике переломов наблюдалось некоторое несоответствие в классифицировании перелома по классификации АО. При детальном СКТ-обследовании в 40% классификация перелома была изменена в сторону более тяжелой степени. На СКТ были лучше видны импрессии и дефекты суставных поверхностей и дислокации фрагментов мыщелков до 4,2 мм, а также хонд-ральные и остеохондральные повреждения мыщелков. Мелкие фрагменты были лучше видимы и поэтому после СКТ-обследования классификация перелома изменялась от О к СЗ. Спиральная КТ в 40% случаев оказалась точнее рентгенографии и в 6,7% случаев - точнее простой томографии [147, 149]. Хирургическое планирование, основанное на простой рентгенографии было изменено и приспособлено в соответствии с данными КТ-обследования в 59% случаев. Построение на базе КТ-данных трехмерных 32 изображений значительно помогает хирургу понять сложную сущность внутрисуставных переломов. Возможность правильно оценить сложность внутрисуставного повреждения позволяет рекомендовать правильную тактику и технику оперативного лечения. Спиральная томография с трехмерной реконструкцией изображений дает четкую картину перелома и позволяет точно распланировать операцию и выбрать адекватный для данного перелома имплантат [40, 41,72].
Спиральная КТ добавила важную информацию о внутрисуставных переломах коленного сустава, полученную простыми рентгенографиями. Степень суставной депрессии была часто недооцениваема на простых рентгенограммах. Кроме того, сложность перелома и пространственное отношение отломков более точно демонстрируется КТ. Эта техника очень полезна и в предоперационном планировании и выборе имплантата.
Для оценки тяжести повреждения, прогноза результатов лечения и выбора наиболее рационального метода лечения предложено множество классификаций. Как правильно отмечает М. Мюллер - «Классификация полезна лишь тогда, когда она учитывает тяжесть повреждения кости и служит основой для лечения и оценки результатов» [31].
Самые первые классификации подразделяют переломы ДОБ в зависимости от смещения отломков. Это классификации A. Hoffa [104], Neer et al. [138], F. Seinsheimer [64].
Классификация В.К.Калнберза сходна с классификацией A. Hoffa, с учетом характера перелома он подразделяет все повреждения на четыре группы [23].
В.А. Пошвиным (1973) предложена клинико-рентгенологическая классификация повреждений мыщелков бедренной кости, включающая три степени [39].
И.М. Пичхадзе (1984) приводит классификацию согласно биомеханической характеристике переломов дистального отдела бедренной кости [34, 35, 36]. Все переломы он делит на безрычаговые, однорычаговые и двухрычаговые, которые подразделяет на внесуставные, межмыщелковые и внутрисуставные.
В современной литературе наиболее популярна классификация М. Мюллера (1990). Фундаментальным принципом данной классификации является разделение переломов всех сегментов на три типа и их дальнейшее подразделение на три группы и их подгруппы. Также распределение переломов по возрастающей линии тяжести в соответствии с морфологией перелома, сложностью лечения и прогнозом. Эти три типа называются: А, В, С.
ОтАкС тяжесть повреждения нарастает, а шанс благоприятного прогноза исхода лечения уменьшается. А\ обозначает простейший перелом с лучшим прогнозом, а СЗ - наиболее сложный перелом с плохим прогнозом. Поэтому если перелом классифицирован, то установлена степень его тяжести и получено руководство по его оптимальному лечению. Классификация М. Мюллера исключительно рациональна. Она акцентирует внимание на самых важных пато-морфологических особенностях перелома ДОБ. Определяет как характер внутрисуставного повреждения, так и степень метафизарного разрушения [31, 135, 136].
Усовершенствование техники наложения АНФ. Усовершенствование методов профилактики инфекционных осложнений
Рентгенологическая диагностика включала обязательное исследование черепа, грудной клетки, костей таза, а также тех сегментов конечностей, в которых было выявлено повреждение в процессе клинического травматологического осмотра. Такая тактика рентгенологической диагностики всех жизненно важных областей оправдана тем, что механизмы высокоэнергетических травм тяжелопострадавших (автотравма, падение с высоты, рельсовая травма) дают возможность предполагать у них любые виды повреждений, а проведение полноценного физикального осмотра часто осложнено расстройствами сознания, алкогольным опьянением и другими факторами. После иммобилизации травмированной конечности транспортной шиной мы проводили рентгенологическое обследование больного, которое выполняли в двух стандартных проекциях: прямой и боковой. Рентгенологические снимки делали с захватом коленного и тазобедренного суставов, чтобы исключить патологию в вышеуказанных областях. При подозрении на повреждение голеностопного сустава и стопы также назначали рентгенологическое обследование.
Выполнение снимка бедра в прямой проекции осуществляли в положении больного лежа на спине. При этом ноги больного вытягивали вдоль стола так, чтобы сагиттальная плоскость стопы была перпендикулярна плоскости стола. Кассету размером 24 х 30 см располагали в плоскости стола с таким расчетом, чтобы на снимке получили отображение всего коленного сустава с захватом проксимального метаэпифиза болыпеберцовой кости и диафиза бедра, что необходимо для правильной ориентации концов снятого участка бедра. Когда состояние пострадавшего позволяло снимок бедра в боковой проекции выполняли в положении пациента на больной стороне. Ноги сгибали в коленном суставе и максимально выводили кпереди. Противоположную конечность и туловище отклоняли кзади. Кассету размером 24 х 30 см располагали в плоскости стола с таким расчетом, чтобы на снимке был захвачен дистальный метаэпифиз бедренной кости.
При тяжелом состоянии пострадавшего, при невозможности его перевернуть на бок, часто рентгенографию бедра в боковой проекции выполняли в щадящем режиме в положении больного на спине. При этом кассету, прижатую вплотную к внутренней поверхности бедра, располагали в вертикальном положении. Фокусное расстояние при рентгенографии бедра составляет 100 см. Рентгенологически диагностировали перелом ДОБ, определяли его вид и степень смещения отломков.
Рентгенографический метод исследования при надмыщелковых внесустав-ных переломах бедра обычно оказывался достаточным для диагностики перелома и при выборе метода лечения. Однако не так обстояли дела при диагностике сложных внутрисуставных переломов мыщелков бедра. Трудности рентгенологической диагностики внутрисуставных переломов мыщелков бедра, были обусловлены наличием наслоений различных линий, составляющих сложную поверхность коленного сустава, на рентгенограмму, отснятую во фронтальной и сагиттальной плоскостях.
Далее в динамике проводили рентгенологическое обследование - после стабилизации пострадавшего, в процессе скелетного вытяжения, после операции. Для контроля сращения перелома и определения степени возможной нагрузки на конечность проводили рентген-контроль каждые 6 недель до полной консолидации перелома. При оценке рентгенограмм обращали внимание на правильность анатомических взаимоотношений отломков, степень образования костной мозоли, наличие и выраженность остеопороза.
С 2002 г. в диагностике переломов ДОБ мы стали использовать КТ-метод исследования (52 обследования). Показаниями к КТ-исследованию были внутрисуставные переломы типа С и В, а также переломы типа А при которых имело место подозрение на раскол мыщелков в сагиттальной плоскости, невидимых на стандартной рентгенографии. Необходимость детализации внутрисуставного перелома, обнаружения свободных остеохондральных осколков в полости сустава, проседание суставной поверхности также послужили причиной применения данной методики при внутрисуставных переломах ДОБ.
Часть исследований проводили на томографе СТ Мах фирмы General Electric, а большинство исследований - на спиральном томографе HiSpeed СТ той же фирмы. КТ коленного сустава не требовала специальной подготовки, исследование осуществляли без введения рентгеноконтрастных веществ. КТ выполняли в положении пострадавшего на спине, ногами в сторону «Гетри». Голову укладывали на подушку, руки помещали вдоль туловища. Вначале проводили томограмму в боковой проекции с захватом ДОБ и проксимальных отделов голени. Поперечные срезы выполняли параллельно суставной поверхности мыщелков бедренной кости. В зону сканирования входили ДОБ, суставная щель, плато большеберцовой кости и видимые на томограмме переломы. Зона сканирования расширялась в зависимости от найденных на срезах патологических изменений. Стандартными параметрами при исследовании на томографе СТ Мах являлись толщина среза и шаг томографа в 5 мм.
При работе на томографе HiSpeed СТ исследование проводили в спиральном режиме со следующими характеристиками: коллимация слоя - 5 мм, интервал реконструкции - 5 мм, шаг спирали - 1,0. Исследование в спиральном режиме занимало значительно меньше времени (до 10 секунд вместо 5-7 минут), что позволяло избежать артефактов от изменения положения конечности на реконструкциях и сократить время самого исследования, что очень важно для пациента с сочетанной и множественной травмой. Применение программы «костного фильтра» значительно улучшило визуализацию перелома. Упростилась процедура построения трехмерных 31)-реконструкций. Возможность переброски изображений с консоли спирального томографа на персональные компьютеры упростила хранение и использование данной информации. В протоколе исследования описывали наличие перелома бедренной кости, его локализацию и характер, наличие отломков, их размеры и расположение, величину смещения, а также состояние суставной щели и наличие отломков в полости сустава.
Техника остеосинтеза. Хирургические доступы. Методы репозиции
После стабилизации гемодинамических показателей при тяжести полученных повреждений 25 баллов по шкале ISS, отсутствии повреждений головного мозга, органов груди и живота, требующих экстренного оперативного лечения и наличия простых открытых переломов 1-Й степени огранивались ПХОР и иммобилизацией перелома скелетным вытяжением (16 пациентов). Трем больным с открытыми переломами ДОБ II степени и переломами противоположного бедра для стабилизации переломов ДОБ использовали АНФ. Только у 2 пациентов этой группы при поступлении произвели погружной остеосинтез пластинами в экстренном порядке. В этой группе при наличии открытых переломов III степени выполняли первичную хирургическую стабилизацию переломов стержневыми АНФ - у 9 пациентов. В одном случае при открытом переломе (ИЫ степени) наружного мыщелка бедра (тип 51) и оскольчатом переломе надколенника произвели ПХОР с удалением нижнего полюса надколенника и остеосинтез наружного мыщелка бедра двумя спонгиозными винтами.
В группе пострадавших с тяжестью полученных повреждений, составляющей 25-40 баллов по шкале ISS, и при открытых переломах И-Ш степени осуществляли первичную стабилизацию переломов путем наложения АНФ (10 пациентов). Как правило, данные операции выполняли после стабилизации гемодинамических показателей и проведения экстренных хирургических вмешательств на головном мозге (5 больных), органах грудной клетки (18 пациентов) и брюшной полости (12 больных). В этой группе при открытых переломах I-II степени ограничивались ПХОР и иммобилизацией перелома скелетным вытяжением (7 пациентов).
В группе пострадавших, где тяжесть повреждений была более 41 балла (3 больных) по шкале ISS, отказывались от раннего оперативного лечения ввиду отрицательного прогноза на выживание. Раны и открытые переломы у этой группы крайне тяжелых больных не обрабатывали хирургически, а только промывали обильно антисептиками, удаляли видимые инородные тела, края раны обкалывали антибиотиками и накладывали асептические повязки с антисептиками. Переломы иммобилизовывали гипсовыми повязками или посредством скелетного вытяжения. После этого продолжали интенсивную инфузионную терапию.
У пострадавших с открытыми переломами I-II степени и тяжестью травмы менее 25 баллов по ISS возможно проведение погружного остеосинтеза. Однако переломы ДОБ, особенно внутрисуставные (типа С), требовали тщательной подготовки и специальных имплантатов, а также наличия хирурга, владеющего методами оперативного лечения с использованием этих имплантатов. Поэтому в экстренном порядке при открытых переломах I—II степени мы только в 2 случаях применили погружной остеосинтез пластинами.
Открытые переломы ДОБ мы всегда оценивали как первично контаминиро-ванные патогенными микроорганизмами. Близость и обнажение суставной поверхности ДОБ при открытых переломах обязывала нас очень тщательно относиться к хирургической обработке ран. На первом этапе начинали обильное промывание раневой поверхности антисептическими растворами (3% раствор перекиси водорода и хлоргексидина). Количество жидкости при промывании ран очень важно. Мы применяли около 5-7 литров антисептических растворов, чего не делали больным контрольной группы. Обильный лаваж раны механически отмывал кровяные сгустки, тем самым облегчая инспекцию раны. Обильное промывание раны позволяло отделять свободные некротические участки жировой ткани, фасции и мышцы, мелкие костные фрагменты, что значительно облегчало их последующее удаление. Обильный лаваж восстанавливал нормальный цвет мягких тканей, что помогало нам оценить их жизнеспособность. Значительно уменьшалось бактериальное загрязнение раны после механического отмывания. После обильного промывания раны приступали к ее хирургической обработке. Целью хирургической обработки раны являлось обнаружение и удаление нежизнеспособных тканей, инородных тел из раны. При точечных ранах (переломы I степени), рану не расширяли. При переломах II-III степени рану расширяли для полноценной ревизии глубоких тканей. Осадненные и размятые края раны экономно иссекали. При наличии значительных отслоек кожи вскрывали и обильно промывали затеки. Размятую подкожно-жировую клетчатку удаляли с целью улучшения реваскуляризации кожи.
Фасцию в области перелома вскрывали и частично иссекали, чтобы избежать компрессии тканей возникшим посттравматическим отеком. Мышцы из-за более высокого содержания воды подвергаются гидравлической травме, что приводит к их частому размозжению. Мертвая мышечная ткань является хорошей средой для развития микроорганизмов и особенно для развития анаэробной инфекции. Поэтому размозженные участки мышечной ткани необходимо удалять в пределах здоровых тканей. Сухожильная ткань не является средой для развития микроорганизмов и имеет большое функциональное значение, поэтому ее не иссекали, а по возможности восстанавливали.
Оперативное лечение стойких разгибательных контратур
Применение антибиотиков при открытых переломах - не профилактический, а лечебный метод, так как любой открытый перелом - инфицированный. При поступлении больного с открытым переломом ДОБ сразу в интенсивную терапию включали антибиотик, обязательно внутривенно. При выборе антибиотика предпочтение отдавали бактерицидным, и поэтому применяли сочетание антибиотиков, покрывающих грамположительный и грамотрицательный спектр микроогранизмов.
Использовали схемы лечения с применением антибиотиков группы цефа-лоспоринов первого поколения (Cefazolin, Cefadroxil, Cefatrex, Cefalotin и т.д.), имеющих сильно выраженную активность как к грамположительным, так и к грамотрицательным микроорганизмам, а также второго {Cefomandol, Cefotiam, Mefoxitin, Zinacef) и чаще третьего поколения цефалоспоринов (Cefobit, Cefoaxim, Fortum, Rocefin, Monaspor и т.д.), которые, несмотря на значительно расширенный спектр по отношению к грамотрицательным микроорганизмам, менее активны к грамположительным микробам. При лечении инфицированных открытых переломов ДОБ применяли препараты из группы линкозаминов -Линкомицин {Lincomycin в суточной дозе до 2400 мг на 8 часов внутривенно) и Клиндамицин {Clindamycin в суточной дозе до 2700 мг, разделенной на три приема внутривенно или внутримышечно). Фармакокинетика данных препаратов показывает их высокое проникновение в полость сустава и костную ткань.
При открытых переломах III степени в антибактериальную терапию в комбинации с цефалоспориновыми антибиотиками включали Метронидазол {Met-ronidazol, Flagyl - 0,5% 100 мл внутривенно). Его активность к анаэробным микроорганизмам значительно снижала риск возникновения инфекции и септического состояния.
При осложненных случаях, септических состояниях, применяли комбинированные препараты с протекторами против бета-лактамазной активности микроорганизмов. Это такие препараты, как Augmentin (амоксициллин + клавула-новая кислота), Tienam (иминем + циластин) в дозе от 1 до 4 г в сутки внутривенно.
В большинстве случаев наложение АНФ являлось первым этапом лечения открытых переломов - этапом первичной хирургической иммобилизации. На втором, отсроченном этапе, после выведения больного из тяжелого состояния при необходимости проводили кожно-пластические операции для закрытия раневой поверхности. После заживления кожных покровов и стабилизации состояния пациента выполняли стабильно-функциональный погружной остеосин-тез. Показания для проведения второго этапа лечения - погружного остеосинте-за были следующие: 1) сохраняющиеся смещения внутрисуставных костных отломков, не устранимые в АНФ; 2) выявленная интерпозиция мягкими тканями; 3) повторно появившиеся смещения костных отломков из-за несостоятельности наружной фиксации; 4) отсутствие клинико-рентгенологических признаков начала консолидации переломов через 6-8 недель с момента травмы; 5) необходимость ранних движений для коленного сустава.
У пострадавших контрольной группы 4 пациентам с открытыми переломами наложение АНФ служило методом первичной хирургической стабилизации переломов. После заживления ран и перевода в ОМСТ им был произведен погружной остеосинтез пластинами.
В основной группе из 22 больных у 17 - наложение АНФ служило методом первичной хирургической стабилизации переломов. А у 5 пациентов АНФ остались окончательным методом стабилизации перелома. После стабилизации состояния пострадавших, перевода их в ОМСТ и заживления кожных покровов произведен демонтаж АНФ у 11 пациентов. После чего выполнили следующие операции погружного остеосинтеза: пластиной DCS - у 2, пластиной LCP-DF -у одного, штифтом DFN - у 3, Г-образной пластиной - у одного, опорной мы-щелковой пластиной - у 4 пациентов. В 2 случаях из-за развития гангрены произвели ампутацию бедра. В 4 случаях в связи с затянувшимся инфекционным процессом осуществили замену АНФ на аппарат Илизарова.
С момента полного заживления ран в области открытого перелома до проведения открытого погружного остеосинтеза должно пройти не менее 2 недель при первичном заживлении и не менее одного месяца - при вторичном. Наличие гранулирующих ран или нагноившихся открытых переломов других сегментов конечностей без температурной реакции не являлось противопоказанием к операции на том сегменте, где открытый перелом зажил. Антибиотико профилактику в этих случаях назначали за сутки до операции, а конечность накануне операции обворачивали бинтами, смоченными в йодопироне.
Хирургический доступ для остеосинтеза никогда не производили через рубец зажившей раны. При наличии гранулирующих ран, если позволял характер перелома, применяли закрытый блокируемый остеосинтез штифтами DFN, вводимыми ретроградным методом. При предполагаемом остеосинтезе блокируемым штифтом DFN производили демонтаж АНФ на операционном столе, а затем - погружной остеосинтез. При сложном чрез-, надмыщелковом переломе, требующем остеосинтеза пластиной, после удаления винтов Шанца и демонтажа АНФ при наличии инфицированных отверстий существовал значительный риск проведения погружного остеосинтеза пластинами. В таких случаях после демонтажа АНФ конечность помещали на шину Белера и осуществляли скелетное вытяжение до заживления инфицированных ран от винтов Шанца. Даже если они находились вне предполагаемого доступа, мы дожидались их полного заживления.
