Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 9
Глава 2. Материалы и методы исследования 48
2.1 Общая характеристика клинического материала 48
2.3 Методы исследования 52
Глава 3. Опсративттос лечение переломов шейки бедренной
3.1.. Выбор тактики лечения у пациентов с переломами шейки бедра
3.2- Остеосинтсз переломов шейки бедренной кости канюлированными винтами 74
3.3 Тотальное замещение тазобедренного сустава у пациентов с переломами шейки бедра 91
3.4 Гсмиартро пластика тазобедренного сустава 122
Резюме 145
Глава 4. Лечение вертельных переломов бедренной кости 150
4.1- Результаты консервативного лечения 150
4. 2 Остеосинтез переломов вертельной области 171
Резюме 198
Заключение 199
Выводы 214
Список литературы 216
- Общая характеристика клинического материала
- Выбор тактики лечения у пациентов с переломами шейки бедра
- Остеосинтсз переломов шейки бедренной кости канюлированными винтами
- Результаты консервативного лечения
Введение к работе
Демографические процессы, происходящие в современном обществе, приводят к увеличению в популяции лиц пожилого и старческого возраста. Этот факт можно считать общемировой тенденцией (Охотский В Л, , 3993; Лазарев А.Ф. с соавт., 2003; Cooper et аЦ 1992; Browner, ! 999). В России доля лигд нетрудоспособного возраста составляет 23% (Иванов ГЛ., Сергеев СВ., 2003; Шевченко Ю. Л., 2000), а во многих регионах ее центральной и западной частей доходит до 30% и даже 40% (Лирцман В.М. с соавт., 1993). Соответственно демографическим тенденциям растет и число больных с обусловленными возрастным о стео порогом переломами проксимального отдела бедренной кости (Frandsen, Kruse, 1998; Pridbold, Wolff, 1986; Laurenza eL al.5 2001). В 2001 г. во всем мире эту травму получили около 1,7 млн. человек, а к 2050г. по прогнозам их число может дойти до 6,3 млн, (Cooper et al., 2002). В США ежегодно регистрируется порядка 250000 подобных травм (Praemer et al., 1996); пациенты с переломами проксимального отдела бедра составляют около 30 % от числа всех госпитализированных больных, и па их лечение расходуется примерно 8 млрд. долларов в год (Guyton, 1999). По данным Currie (1996) для Великобритании данные больные занимают 20 % ортопедических коек и на их лечение тратится около 300 млн, фунтов стерлингов.
АлЗ. Войтович с соавторами (1996) установил, что частота переломов проксимального отдела бедренной кости составила 1,8% по отношению ко всем травмам, 3,7% и 7,1% - к переломам костей скелета и нижних конечностей соответственно. По статистике В.П. Охотского и С. В. Сергеева (1993) эти повреждения занимают 17% в структуре травм опорно — двигательной системы, из них 50% - 55% приходится на шейку
бедра, 35% - 40% - на вертельный массив и 5% - 10% на подвертельпуга область.
Летальность среди этих больных достигает 12 - 15% (Лирцман В,М. с соавт.,1993) В первый месяц она превышает уровень повозрастной летальности в 15 раз, а во второй — в 7 раз и остается высокой на протяжении всего первого года после травмы (Miller, 1978; Dahl, 1980). Это не удивительно, гак как перелом проксимального отдела бедренной кости у лиц пожилого и старческого возраста, как правило, отягощенных сопутствующей патологией, представляет собой серьезное повреждение, которое может в кратчайшее время превратиться в тяжелейшее общее заболевание. От выбора тактики лечения этой патологии -зачастую зависит, даем ли мы пациенту надежду на выздоровление, поскольку до 80% больных, лечившихся традиционными методами (консервативно), умирают в течение ближайших месяцев после травмы (Корнилов Н.В,, Шапиро К.И., 19932),
Перечисленные факты говорят об огромной значимости рассматриваемой проблемы как для каждого пациента в отдельности, так и для общества в целом,
Отечественная травматология и ортопедия сделала за последнее
десятилетие огромный количественный и качественный рывок. Мировые
достижения науки, техники» материаловедения стали достоянием
российских ортопедов. Мы имеем в своем арсеналы все самые
современные имолантаты, позволяющие оказывать пациентам адекватную помощь. Однако, наличие большого спектра различных фиксаторов и эндопротезов при отсутствии во многих клиниках традиций остеосинтеза и артропластики при повреждениях в области тазобедренного сустава привело не к улучшению результатов, а к появлению все большего количества осложнений и плохих исходов лечения (269). На наш взгляд, на первый план в настоящее время выходят вопросы определения тактики, выбор оптимального фиксатора для
остеосинтеза или эндопротеза, исходя из анатомии повреждения, преморбидного фона пациента, его ментального и социального анамнеза.
Нельзя забывать и о том, что в подавляющем большинстве пострадавшие с переломами проксимального отдела бедра - это пожилые, наименее социально защищенные люди. Адекватность предпринятых мер - это, по сути, индикатор, определяющий как мастерство ортопедов, так и способность управленческих органов обеспечить достойной медицинской- помощью чравмпроданных лиц пожилого и старческого возраста {Жаденов И.И. с соавт,, 2002),
Цель исследования: разработать и.внедрить адекватную систему
медицинской реабилитации пациентов- о переломами проксимального1
отдела бедренной кости. ' '"" ,. . .-_';
- ,- .
Задачи исследования ч .
1 .Изучить отдаленные результаты консервативного лечения,
пациентов с переломами вертельной, области и определить возможности
данного метода в системе реабилитации: , \, - <- \
2. Сравнить эффективность . консервативного1 и- оперативного
лечения вертел ьных. пере ломов. ' . - . ' - - V -: -.-
3. Оптимизировать выбор фиксатора для остеосинтеза переломок.
вертельной, области* исходя из анатомии повреждения-и преморбидного-
фона пациента; . V
4. Разработать систему показании и противопоказаний к различным.
видам оперативных, вмешательств у пациентов с переломами шейки
бедренной кости. -
5.Изучить результаты . тотального замещения? тазобедренного.
сустава различными эндопротезами при переломах шейки бедра, *
6; Определить место и роль гемиартропластики тазобедренного сустава на современном этапе.
. Научная новизна исследовании. Впервые изучена динамика летальности пациентов с переломами вертельной, области после
консервативного лечения. Доказана прямая зависимость
демографических показателей данной группы пациентов от способа лечения. Обоснованы показания к выбору устройства для остеосинтеза этого вида переломов в зависимости от анатомии повреждения.
Выявлена простая система факторов, позволяющая определить показания к различным видам ортопедического пособия при переломах шейки бедра. Доказана эффективность тотального замещения тазобедренного сустава различными типами эндопротезов у данной группы больных. Определены роль и место гемиартропластики тазобедренного сустава на современном этапе.
Практический значимость
Рекомендованы адекватные подходы к выбору тактики лечения переломов вертельной области, оптимизированы показания, сроки и техника оперативного пособия у больных с данной патологией. Внедрена система выбора типа эндопротеза тазобедренного сустава при переломах шейки бедренной кости, позволяющая в максимально короткие сроки восстановить качество жизни пациента, сопоставимое с таковым до травмы. Усовершенствована техника гемиартропластики с применением современного отечественного модульного эндопротеза, позволяющая в системе существующих показаний расширить круг пациентов, способных перенести данный вид вмешательства.
Внедрение результатов исследования
Предложенные тактические приемы и методы лечения с успехом применяются в повседневной клинической практике травматологических отделений МУЗ КБСМП им. Н.В, Соловьева г. Ярославля. Практические рекомендации используются в работе ортопедо - травматологических отделений Ярославско — Костромского - Вологодского региона.
Результаты работы докладывались на заседаниях Межобластного Ярославского — Костромского — Вологодского общества травматологов — ортопедов (№ 286, 294, 313, 349), на VI {2002, п Новосибирск) и VII
?
(2006г, Самара) съездах травматологов - ортопедов России. Материалы исследования легли в основу Главы 10 " Переломы и вывихи бедренной кости ", руководства для фельдшеров, хирургов и травматологов районных больниц В.В. Ключевского Li Хирургия повреждении *в (Ярославль, 2004).
Положения, выносимые на защиту
L Остеосинтез переломов шейки бедренной кости может быть выполнен пациентам в возрасте до 60 лет, когда после репозиции при незначительном вальгировании центрального фрагмента удается получить хорошую костную опору головки на торец дистального отломка. При этом возникает стабильная система, где основную нагрузку берет на себя кость, а металлоконструкция является фактором, позволяющим сохранить равновесие в созданной системе,
2. Тотальное замещение тазобедренного сустава при переломах
шейки бедра лает возможность быстро и эффективно провести
реабилитацию пациентов и восстановить им качество жизни,
сопоставимое с таковым до травмы. Лучшие среднесрочные результаты
достигаются при использовании импортных имплаптатои известных
производителей,
3. Гем «артропластика тазобедреннош сустава при переломах
шейки бедра является эффективной операцией у пациентов старших
возрастных групп, состояние здоровья и качество жизни которых не
предполагает использования тотального протеза. Применение
эндолротезов современной конструкции, снижение травматично сти
оиерациии, внедрение рациональных способов анестезии позволяют
значительно расширить показания к этой операции у больных
старческого возраста и долгожителей,
4. Консервативное лечение переломов вертельной области
постоянным вытяжением возможно реализовать у пациентов молодого и
среднего возраста при отказе их от операции остеосинтеза.
При консервативном лечении пациентов в возрасте старше 60 лет применение постоянного вытяжения признано нецелесообразным из — за высокой шіуїрибольничіюй летальности (8,6 %).3 смертности в течении первого года после получения травмы, достигающей 63,2%.
Широкое внедрение оперативного метода лечения при переломах вертельной области, особенно у пациентов пожилого и старческого возраста, позволяет в 2,9 раза снизить внутри больничную летальность, добиться максимально быстрой активизации пациентов, впрое увеличивает их выживаемость в течение первого года после травмы. Чем хуже состояние здоровья пациента, тем аіеіивнсй должна быть тактика хирурга.
7. Выбор устройства для остеосинтеза определяется типом
повреждения. При стабильных переломах (А1 но международной
классификации) целесообразно выполнять оетеосшггез Динамическим
Бедренным Винтом, при нестабильных (А2 и A3} более эффективны
внутрикостные фиксаторы (Проксимальный ведренный Гвоздь, Гамма —
гвоздь). Применение Динамического Мыщелкошго Винта оправдано при
межвертсльных переломах у молодых пострадавших. У пациентов
пожилого и старческого возраста необходимо выполнять осгеосиптез
внутрикостными блокируемыми копструтшиями,
8. Buy фикостный остеосинтез внесуставных переломов
проксимального отдела бедренной кости особенно показан у
долгожителей. При достаточно высокой внутриболышчной летальности
(4,9%) он позволяет у 62,2% получить хорошие и удо\лютверительные
результаты-
Общая характеристика клинического материала
Материалом для проведения диссертационного исследования явились 1842 пациента с переломами проксимального отдела бедра, находившиеся на лечении в период с 1997 по 2004 год в клинике травматологии, ортопедии и ВПХ Ярославской государственной медицинской академии на базе МУЗ КБ СМП им. Н,В. Соловьева г. Ярославля (главный врач кандидат мед. наук А А. Дегтярев)
Из 1842 пациенток было 558 (303 %) мужчин и 1284 (69,7%) женщин в возрасте от 36 до 101 года (средний возраст мужчин составил 63,6 года, женщин - 75,9 лег). Если в возрастной группе до 45 лет мужчин больше, чем женщин, то в более старших возрастных группах женщины превалируют» особенно в возрасте старше 60 лет (табл. 1).
У 1602 (86,9 %) пострадавших обстоятельствами полученной іравми было падение с высоты собственного роста при поскальзывании или потере равновесия. Лишь у 94 (5,1 %) переломы возникли при высокоэнергетической травме (катотравма и дорожно-транспортные происшествия). Во всех клинических наблюдениях это были переломы вертельной области. У 8% обстоятельства травмы уточнить не удалось из-за наличия фоновых состояний. г 245 { 13,3% ) пострадавших пролечены консервативно, І597 пациентам (86,70%) выполнены различные оперативные вмешательства,, (табл. 4).
При анализе составляющих различных оперативных вмешательств при переломах шейки бедренной кости (рис, 1) нами установлено, что остеосинтезы выполнялись лишь у 18,07% пациентов, тотальные замещения — у 51,15%, гемиартропластики-у 30,78%.
У пациентов с переломами шейки бедренной кости применялась классификация Garden. Выделяли переломы первого типа - вальгусные вколоченные переломы, линия перелома на рентгенограммах в двух проекциях не определяется, при этом угол между медиальным трабекулярным пучком и медиальной кортикальной сіепкой бедра становится равным 175 -180 , второго - без углового смещения головки и без изменения хода мелиального трабекулярного пучка, третьего - переломы с парусным смещением головки. На ренті-еноіраммах в і іереднсзадней проекции угол наклона мелиального трабекулярного пучка становится меньше 130 . Четвертый тип характеризуется полным варусным смещением головки в сочетании со смешением по длине. При этом типе не ТОЛЬКО изменяется ход трабекулярного пучка на рентгенограммах в двух проекциях, но и отсутствует контакт между отломками.
Для переломов вертельной области применяли упрощенную классификацию АО с учетом " стабильности " повреждении по критериям Evans (143). Выделяли группу А1 - простые двухфрагментарные переломы, где линия излома проходит от большого вертела к медиальному кортикальному слою в диета льном направ л снии, причем целостность медиального кортикального слоя нарушена лишь на одном уровне. Данные повреждении считали стабильными. При переломах А2 линия перелома идентична таковой в группе АІ, однако медиальный кортикальный слой поврежден, как минимум, на двух уровнях. К переломам A3 относили фрактуры с повреждением латерального кортикального слоя и считали их межвертсльными, если плоскость излома более или менее горизонтальна, а малый вертш соединен с диафизом. Если латеральная линия перелома начиналась дистальпее малого вертела, и заканчивается медиально над ним, тонерелом ишывали реиеренъш.
Состояние здоровья госпитализированных пациентов оценивалось в соответствии с критериями Американской Ортопедической Академии ( ).
Оценка состояния пациента осуществлялась на основании стандартного клинического обследования и осмотра терапевта.
Состояние здоровья оценивалось как отличное в случае отсутствия хронических заболеваний, и неограниченном сроком жизни, хорошее — при наличии хронического заболевания, не требующее постоянного приема лекарственных препаратов и предполагаемом сроке жизни более 20 лет, удовлетворительное, когда имелось хроническое заболевание, компенсированного постоянным приемом лекарственных препаратов, предполагаемый срок жизни 10 — 20 лет, посредственное - имелось тяжелое сопутствующее заболевание в стадии компенсации, но ограничивающее активность пациента, предположительный срок жизни 5 — 10 лет), плохое -имелось тяжелое сопутствующее заболевание в стадии суб - или -декомпенсации, предположительный срок жизни 1 - 5 лет.
Клиническое обследование включало в себя выяснение анамнеза жизни, обстоятельств получения травмы, сбор жалоб и осмотр, с обязательным привлечением врача - терапевта для адекватной оценки тяжести сопутствующей патологии. Оценивалась трофика мягких тканей нижних конечностей с акцентом внимания на наличие варикозно расширенных, что расценивалось как дополнительный фактор риска развития тром бо з м б о л ичес КИ X ос л ож не н ий,
Рентгенологическое обследование - при поступлении в стационар выполняли стандартные рентгенограммы тазобедренного сустана и бедра в прямой и боковой проекциях. Оценка включала в себя анализ распространения линии перелома, характер разрушения бедренной кости, наличие признаков остеопороза, толщину кортикального слоя. На рентгенограммах в послеоперационном периоде и при диспансерном наблюдении анализировались динамика консолидации перелома и стабильность компонентов ондопротеза.
Выбор тактики лечения у пациентов с переломами шейки бедра
Одним из основных, вопросов в лечении переломов шейки бедренной кости является определение показаний к данному виду вмешательства. Широкое внедрение в повседневную клиническую практику операции тотального замещения тазобедренного сустава, высокая іффективкость этой операции привели к формированию крайних, па наш взгляд, положений, когда всем пациентам с переломами данной локализации рекомендуется выполнять артропластику сустава (4). Однако не стоит забывать о том? что срок службы любого, даже импортного зндопротсза? конечен, пусть даже он исчисляется 15-20 годами. Следовательно, выполняя при переломе шейки бедра тоїшіьпое замещение пациенту в возрасте 40 - 45 лет, ортопед должен быть готов к последующей ревизии, что является значительно более сложным и травматичным для пациента вмешательством. Нельзя упускать и такие факторы, как ненадежность отечественных тотальных протезов и высокая стоимость импортных. Таким образом, отказ от выполнения остеосинтеза в пользу артропластики не целесообразен и по медицинским и по экономическим соображениям. На наш взгляд, необходима четкая и достаточно простая система показаний и противопоказаний к данным вмешательствам, позволяющая ориентироваться в клинической ситуации.
Несомненно, на выбор тактики должен оказывать влияние возраст пациента. На наш взгляд, определяющим здесь являются не столько возрастные изменения кровоснабжения головки бедра по артерии круглой связки, как указывается в классических руководствах, сколько необходимость после выполнения остеосинтеза разгрузки оперированной конечности на весь срок консолидации перелома (28).
Сроки эти крайне вариабельны и составляют от 4,5 - 5 месяцев до 9 - 13 Ранняя и немотивированная нагрузка до консолидации перелома шейки неминуемо приведет к резкому увеличению количества осложнений, Особенно актуальна эта проблема у пациентов — женщин старше 50 лет, имеющих явления остеопороза различного генеза. После выполнения осте оси нтеза фиксатор окружен крупноячеистой губчатой костью проксимального отдела бедра. Любое действие внешних сил (статическая или динамическая нагрузка - Р, рис.4, аутомиокомпрессия мышц, окружающих тазобедренный сустав F, рис.4) по законам науки о сопротивлении материалов передается окружающей кости (d, рис 4).
Поскольку тонкая пластинка компактной кости, покрывающая проксимальный отдел бедра и несущая в неповрежденном бедре до 70% его прочностных свойств (86), разрушена после перелома, то вся нагрузка падает на губчатую кость. Наличие остеопороча еше больше снижает прочность кости и любое, даже незначительное наїружение вызовет разрушение костной ткани вокруг фиксатора, что приведет к нестабильности остсосинтеза и формированию вторичного варусного смещения, несращению или остеолизу головки бедра. Следовательно, необходимо разгрузить оперированную конечности до консолидации перелома. Однако, для лиц пожилого, а тем более старческого возраста и долгожителей такой режим практически невозможен. Их соматический статус и состояние мышечной системы не позволяют реализовать столь длительную ходьбу с опорой на костыли. Требование лечащего врача по разгрузке конечности либо не соблюдается, что неминуемо приведет к формированию того или иного осложнения, либо повлечет за собой фактически перевод пациента на постельный режим, грозящий фатальными гиподинамическими пару тениям и. Не следует забывать и эмоциональную сторону этой проблемы. Если достаточно молодой пациент может себе позволить L потратить" несколько месяцев жизни для получения хорошего результата лечения, то, планируя реабилитацию более пожилого больного, мы должны учитывать, что для ттего " каждый день дорог". Следовательно, и способ лечения должен быть таким, чгобьг в максимально короткие сроки восстановить качество жизни, сопоставимое с таковым до травмы. Основной задачей при лечении пациентов пожилою и старческого возраста мы считаем максимально быстрое возвращение им возможности передвижения. Поэтому, данной группе пациентов показан тот или иной вид эн до протезирования тазобедренного сустава.
Пограничным возрастом, после которого пациентам с переломами ІІЇЕНКІІ fejcpa ущгатїтйї і ъртртяаклъ ку чхл ухр йтаяъ су л!&ь, W T считаем 60 + 3 лет. Следует учитывать, что эта цифра относительна.
Нельзя забывать, что биологический іюзраст не псегда соответствует паспортному. Обязательно должны учитываться общесоматическое и психическое состояние пациента, наличие патологии, влияющей на прочностные свойства кости (сахарный диабет, другие гормональные расстройства) t степень выраженности остеопороза. Только многоплановый анализ этих показателей позволит принять правильное решение о тактике лечения каждого конкретного пациента.
Другим важным фактором, влияющим на выбор тактики лечения, является тип перелома. Многообразие анатомических вариантов; сложность рентгенодиагностики породили множество различных классификаций данного вида патологии. Наиболее простой и приемлемой в повседневной клинической практике мы считаем классификацию Garden, Соответственно с ней отличается и наш подход при переломах I типа по Garden (абдукщюпные или нальгусные переломы, чаше всего являющиеся вколоченными) или при переломах IT — IV типов (наиболее часто ветре чающиеся адяутеционные и переломы без значительного смещения).
Таким образом, тактику лечения переломов шейки бедра в зависимости оі возраста пациента и типа перелома можно представить в виде достаточно простой схемы, позволяющей травматологу выбрать правильное решение и ответить на вопрос, что же показано в каждой конкретной клинической ситуации: осгеосиптез перелома или тот или иной вариант артропластики тазободренної о сустава (рис.5)
Согласно предлагаемой схеме, пациентам с переломами II - IV типа по Garden в возрасте моложе 60 лет мы выполняем остеосинтез перелома, старше 60 лет — эндопротезирование тазобедренного сустава.
Остеосинтсз переломов шейки бедренной кости канюлированными винтами
Для обеспечения большего разброса винтов считаем допустимым сместить один из нижних винтов максимально кзади. Чем ближе к периферии шейки будут располагаться винты, тем в более прочной кости будут они находиться и тем стабильнее будет остеосинтез. Необходимо параллельное проведение спиц и винтов для обеспечения динамической фиксации.
При формировании каналов под винты используется канюлироаанное сверло диаметром 4,5мм. У молодых пациентов с хорошим качеством кости необходимо канюлированным метчиком сформировать резьбу вдоль всего канала. При наличии явлений остеопороза в этом действии нет необходимости.
Менее травматичной для пациента является чрезкожиая техника остеосинтез а. При этом не выполняется доступа к подвертельной области. Проводится стандартная репозиция на ортопедическом столе. После маркировки границ шейки и угла антеверсии через кожу проводится центральная направляющая и три параллельные ей спицы " под контролем ЭОПа или рентгенограмм в двух стандартных проекциях- Для введения винтов у спиц остроконечным скальпелем выполняются проколы кожи. При введении по спицам винтов необходимо пользоваться защитником мягких тканей соответствующего диаметра- После выполнения остеосинтеза на кожные проколы накладываются отдельные узловые швы.
Данная техника операции значительно снижает ее травм атичн ость и уменьшает болевой синдром в послеоперационном периоде, что способствует быстрой активизации пациентов.
Важнейшим фактором, определяющим успех остеосинтеза» является точное выполнение методики операции с постоянным рентгеновским контролем каждого этапа. Пренебрежение этим условием может привести к развитию тяжелых интраоперационных осложнений,
Повторная операция выполнена спустя три дня ( рис. 13 г, д ). Ранний послеоперационный период протекал без инфекционных осложнений- Больной была запрещена нагрузка на оперированную конечность по полной консолидации перелома из-за опасения вторичного смещения и несращення. Перелом консолиджировался к 6 месяцам после реостеоеиптеза На контрольтшх рентгенограммах (рисЛЗ с) обращает на себя внимание выраженный афункциональный остеопороз проксимального отдела бедра, что потребовало постепенного, в течение длительного времени, увеличения наїрузки на оперированную конечность. Общий срок лечения составил 3 0 месяцев.
Данное наблюдение подчеркивает необходимость точного соблюдения методики операции. Игнорирование любого, даже незначительного, на взгляд оперирующего хирурга, момента, может привести к развитию осложнений, потребовать повторного вмешательства, значительно удлинить сроки реабилитации или привести к неудаче, что в случае проксимального отдела бедра неминуемо приведет к" инвалидиіации пациента и значительному снижению качества его жизни. Недопустимо, чтобы такие высоко -технологичные (а внешне простые) операции, как осте о синтез перелома шейки бедра, отдавались на откуп начинающим ортопедам без соответствующего контроля со стороны опытных коллег.
Необходимость параллельного проведения спиц обусловлена возникающим в ходе сращения явлением коллапса перелома. Под зтим явлением мы понимаем рассасывание кости с торцов центрального и периферического отломков. Причиной коллапса является нарушение кровоснабжения зоны перелома, причем, отсутствие на шейке бедра надкостницы усугубляет данный процесс. Вследствие остеолиза июль перелома расширяется. При параллельном расположении винтов под действием сил аутомио компресс ии происходит скольжение центрального фрагмента (головки) вдоль оси шейки, при этом сохраняется постоянный контакт между отломками, реализуется принцип динамического остеосинтеча, что создает предпосылки для консолидации перелома.
Наложена и смонтирована система дем і итерированного скелетного вытяжения за буїрисгоеть Сюльшеберцоной кости. На 5 сутки выполнен чрезкожпый оетеосишез канюлярованными винтами (рис. 14 б), Получена репозиция с небольшим вал ьгир о в анием головки и созданием хорошей костной опоры проксимального фрагмента на калъкар. Соблюдена параллельность проведения винтов, Реабилитационный период протекал без осложнений, па третьи сутки разрешена ходьба с двумя костылями без опоры па оперированную конечность. При выписке категорически запрещена наїрузка на оперированную конечность до полной консолидации перелома, рекомендован комплекс лечебной физкультуры. Пациент находился на постоянном учете у оперировавшего хирурга» проводился контроль в сроки 2, 4S и 5 месяцев после операции. Перелом консолидировался к 5 месяцам (рисJ 4 в), К этому времени получен хороший функциональный результат: сгибание в левом тазобедренном суставе — 70 , разгибание 180 , отведение — 35 . Спустя 6 месяцев после остеосивтеза пострадавший вернулся к труду по специальности.
Данное наблюдение показывает, что особенно эффективно остсосинтез реализуется у достаточно молодых пациентов при неосколъчатых переломах и хорошем качестве кости. На кати взгляд, очень важно при выполнении репозиции получить хорошую опору центрального фрагмента на калькар шейки, что, как правило? не удастся при абсолютно анатомической репозиции.
Результаты консервативного лечения
В работах профессора В.В. Ключевского (39) была существенно усовершенствована система постоянного скелетного вытяжения Демпферирование системы, вытяжение на плоскости с валиком в подколенной области, а не на шине, использование выносных шарикоподшипниковых блоков, исключение поднятия ножного конца кровати для противовытяжеиия - все ото привело к созданию ставшей для нас классической системы лечения, которая вошла во многие руководства и учебники. Данные усовершенствования сделали лечение более эффективным, удобным для пациента3 а самое главное, позволили снизить внутрибольничиую летальность у пациентов пожилого и старческого возраста до ] 0%-12%.
Скелетное вытяжение позволяет решить две главные задачи лечения: получить репозицию перелома и удержать отломки в репонированном положении на весь период лечебной иммобилизации
Обычная схема лечения предполагала проведение вытяжения в течение 8-10 педель до выполнения пациентом положительной клинической пробы, заключавшейся в поднятии выпрямленной нош с плоскости. В дальнейшем рекомендовалась ходьба без нагрузки на поврежденную конечность до 2 - 2,5 мес. Хорошее кровоснабжение вертельной зоны предполагало, казалось бы, гарантированное срашение перелома при соблюдении пациентами режима нагруженин конечности, после прекращения вытяжения Нами проведен анализ историй болезни 2А5 пациентов, которые в 1996 - 1998г. по поводу переломов вертельной области находились на лечении в МУЗ БСМП им Н.В, Соловьева г. Ярославля.
Данная выборка пациентов вряд ли является статистически достоверной с точки зрения частоты встречаемости переломов вертельной области в различных возрастных группах, поскольку в этот период достаточно большое количество больных в возрасте старше 75 лет не госпитализировались в клинику, поскольку изначально признавались инкурабельными. Им в приемном покое накладывался с целью иммобилизации деротационный сапожок, и рекомендовалось лечение на дому.
Состояние здоровья (рис.46) оценено как отличное (нет хронических заболеваний, срок жизни не ограничен) у 48 пострадавших, хорошее (может иметься хроническое заболевание, не требующее постоянного приема лекарственных препаратов, предполагаемый срок жизни более 20 лет) - у 39, удовлетворительное (наличие хронического заболевания, компенсированного постоянным приемом лекарственных препаратов, предполагаемый срок жизни 10 — 20 лет) — 68, посредственное (имеется тяжелое сопутствующее заболевание в стадии компенсации, но ограничивающее активность пациента, предположительный срок жизни 5 — 10 лет) — 58 пациентов, плохое (имеется тяжелое сопутствующее заболевание в стадии суб — или -декомпенсации, предположительный срок жизни 1 — 5 лет) — 32.
В возрастной группе до 45 лет преобладали пациенты с отличным здоровьем, 45 - 60 лет почти равно представлена пострадавшими с отличным, хорошим и удовлетворительным, в возрасте 61 - 75лет доминируют больные с удовлетворительным и посредственным состояниемчло пвья,, a_Y Л оип ojifjjfyjA. чак. ПЛОХОЙ,. О дасхацшажч. долгожителей отмечено пропорциональное соотношение пациентов с удовлетворительным, посредственным и плохим состоянием здоровья.
Небольшая группа пациентов моложе 45 лет (7,7%) представлена в основном мужчинами. Переломы вертельной области не типичны для этой возрастной группы, так как отсутствует такой важный этиологический фактор, как возрастные изменения прочностных свойств кости. Как правило, это пациенты с высокоэнергетическими травмами (катотравмы, автодорожные травмы). Вертельные переломы у 8 из них имелись в составе политравмы. Пациенты данной возрастной группы хорошо переносят лечение постоянным вытяжением, для них не типично развитие осложнений. Только в одном наблюдении отмечено развитие глубоких пролежней у пациентки 43 лет, имеющей явную клинику алкогольной зависимости, что потребовало на 39 сутки с момента начала лечения демонтажа системы вытяжения.
Именно при лечении данной группы пациентов наиболее ярко проявились положительные свойства метода скелетного вытяжения: простота, нетравм этичность, возможность получить репозицию и удержать ее до получения положительной клинической пробы.
При поступлении наложена система демпфєриро ванно го скелетного вытяжения за бугристость болыпеберцовой кости слева. Пациент хорошо переносил лечение постоянным вытяжением, которое продолжалось 59 дней. После получения положительной клинической пробы вытяжение было демонтировано, больной выписан из стационара с рекомендациями не нагружать травмированную конечность в течение 2 месяцев. Спустя 4 месяца приступил к тренировкам, а еще через 4 месяца выступал на соревнованиях по конному спорту.
Осмотрен через 20 месяцев после травмы. Жалоб нет, работает по специальности. Укорочения бедра нет. Результат по D Aubigne оценен как отличный,
При поступлении всем пострадавшим в возрастных группах до 60 лет (72 пациента) монтировалась система демпфериро ванно го скелетного вытяжения. Большинство больных этого возраста хорошо переносят лечением вытяжением. Срок постоянного вытяжения составил 52,3 + 3,6 дней. У 6 (8,3%) пациентов лечение вытяжением пришлось прекратить до выполнения клинической пробы - у троих (женщины в возрасте 56,59 и 60 лет) из-за развившихся обширных пролежней области крестца и ягодиц на 19, 27 и 34 сутки соответственно. гим пациента\і было проведено консервативное лечение пролежней, однако вытяжение повторно не накладывалось.
У двоих (мужчина 49 и женщина 53 лет) поводом к прекращению вытяжения на 14 и 29 сутки послужила развившаяся гипостатическая пневмония, которую после активизации пациентов удалось купировать. Вытяжение также вновь не накладывалось.
У одной больной (женщина 57 лет) на 16 сутки с начала лечения отмечен летальный исход из-за тромбоэмболии ствола легочной артерии.
В возрастной группе 61 — 75 лет 91 из 125 пациентов скелетное вытяжение было наложено при госпитализации и еще двум на 2 и 4 сутки (рис. 49) Таким образом, только у 74 % пострадавших оказалось возможным применить данную методику лечения» а 26% был наложен деротационный сапожок. 1 Іоводом к применению такого способа лечебной иммобилизации явилось наличие у пациентов тяжелой сопутствующей патологии (сердечно — легочные заболевания в стадии суб - и декомпенсации, расстройства психики, заболевания опорно — двигательного аппарата). Средний срок нахождения в стационаре у этих больных составил 9,6 + 1,4 дня.
![Лечение переломов шейки бедра у лиц пожилого и старческого возраста [Электронный ресурс]](/i/i/4312/207391.png "Лечение переломов шейки бедра у лиц пожилого и старческого возраста [Электронный ресурс] Костюков Вадим Владимирович")
