Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Диагностика и лечение переломов дистального конца бедра (Обзор литературы).
1.1.Анатомо-функциональные особенности дистального отдела бедра. 13
1.2 Кровоснабжение бедренной кости, значение сосудистого фактора при переломах и регенерации кости. 16
1.3 Классификация переломов дистальной трети бедренной кости. 21
1.4 Современные способы оперативного лечения переломов дистальной трети бедренной кости . 27
1.5 Биологическая концепция остеосинтеза по АО. 39
Глава 2. Анализ собственного клинического материала и методы исследования .
2.1 Общая характеристика 47
2.2 Методы исследования 61
Глава 3. Оперативное лечение переломов дистального конца бедренной кости .
3.1 Показания и выбор времени оперативного лечения.
3.1.1 Показания и противопоказания к операции. 63
3.1.2 Выбор времени операции. 65
3.2 Методы оперативного лечения переломов дистального конца бедра.
3.2.1 Предоперационная подготовка, предоперационное ведение больных . 73
3.2.2 Предоперационное планирование, выбор метода остеосинтеза. 76
3.2.3. Накостный остеосинтез. 86
3.2.4 Остеосинтез стержнями. 100
3.2.5 Остеосинтез винтами. 113
3.2.6 Остеосинтез с использованием аппаратов внешней фиксации . 117
Глава 4. Результаты лечения, ошибки и осложнения.
4.1 Ближайшие результаты лечения. 141
4.2 Отдалённые результаты лечения. 149
4.3 Ошибки и осложнения. 152
4.3.1 Тактические ошибки. 153
4.3.2 Технические ошибки. 153
4.3.3 Инфекционные осложнения. 159
Заключение 169
Выводы 174
Практические рекомендации 175
Список литературы 176
- Кровоснабжение бедренной кости, значение сосудистого фактора при переломах и регенерации кости.
- Современные способы оперативного лечения переломов дистальной трети бедренной кости
- Предоперационная подготовка, предоперационное ведение больных
- Остеосинтез с использованием аппаратов внешней фиксации
Введение к работе
Актуальность темы исследования
Проблема борьбы с различными видами травматизма и его последствиями одна из наиболее острых в современной медицине. Перманентный рост травматизма, обусловленный интенсивностью технологических процессов на производстве, насыщением жизненного пространства человека транспортом и глобальными изменениями демографии в виде старения населения, постоянно усугубляют эту проблему [4;14;25;46;58;88;89;114;140;165;229;251;277], что особенно характерно для таких крупных мегаполисов как Москва.
По данным различных авторов [19;38;40;44;51;62;73;76;98; 104; 166; 172; 186; и др.] внутрисуставные и околосуставные переломы дистального конца бедренной кости составляют 6 - 8% по отношению к переломам скелета и 12-25% по отношению к переломам бедра. У молодых пациентов они обычно являются следствием высокоэнергетичной травмы (ДТП, падение с высоты). Из-за значительной величины травмирующего воздействия доля политравмы при таких повреждениях весьма высока, по данным литературы одна треть молодых пациентов имеет сочетанные повреждения, и лишь у 20% пациентов перелом дистального отдела бедра является изолированным повреждением[40;89;144;165;175;229;264;266]. В отличие от молодых пациентов, у пожилых такие переломы возникают при незначительных травмирующих воздействиях на фоне остеопороза [126;192;216;217;220;230;249;278]. Переломы дистального конца бедра относятся к наиболее тяжёлым повреждениям опорно-двигательного аппарата. От 5-45% всех случаев приводят к неудовлетворительным исходам лечения: замедленной консолидации, несращению перелома, формированию ложного сустава, деформации конечности, стойким нарушениям функции коленного сустава [29;51;84;98;103;119;140;155;184;203;249;265 и др.]
Сложность лечения дистальных переломов бедренной кости не подлежит сомнению, и обусловлена, прежде всего анатомическими особенностями бедренной кости.
Биомеханические особенности дистального отдела бедра предопределяют «расшатывание» фиксаторов в губчатой кости эпиметафиза. Вынужденное длительное выключение из функции коленного сустава, при переломе нижней трети бедра, способствует возникновению стойкой разгибательной контрактуры коленного сустава [19;41;63;74;171;204;245].
Приёмы консервативного лечения переломов дистальной трети бедренной кости (скелетное вытяжение с последующей фиксацией тазобедренной гипсовой повязкой или ортезом), имеют право на существование и иногда могут использоваться, но закономерно отходят на второй план в лечении взрослого контингента больных. Это объективно обусловлено присущими ему серьёзными недостатками: трудностями сопоставления и удержания отломков, развитием местной и общей гипокинезии, частыми несращениями и контрактурами, длительными сроками стационарного лечения, реабилитации и как следствие, значительными экономическими потерями [19;89;110;140;234;247;270 и др.], особенно справедливо это для больных с сочетанной травмой.
В современной литературе, особенно в последнее время, достаточно часто обсуждается проблема стабильного функционального остеосинтеза при переломах данной локализации. Предложено огромное количество фиксаторов, методик остеосинтеза (в том числе: интрамедулярный остеосинтез с блокированием, чрезмыщелковый остеосинтез двумя стержнями, накостный остеосинтез различными пластинами, аппараты внешней фиксации и т.д.), но не все из них отвечают предъявляемым к ним требованиям. Особенно это справедливо по отношению к открытым переломам. Так же нет единого мнения о сроках проведения оперативного пособия, особенно с учётом общего состояния больного, наличия сочетанной травмы, переломов другой локализации, а также возраста пациента.
Восстановление анатомической формы кости и надёжная стабильная фиксация отломков создают механический покой в зоне костной раны, что благотворно для формирования костного регенерата и обеспечивает восстановление опороспособности и функции конечности в ранние сроки, являясь важным средством профилактики возможных ортопедических осложнений, а так же возникновения или прогрессирования остеопороза. Поэтому дальнейшее совершенствование способов лечения переломов данной локализации является актуальной проблемой травматологии.
Цель и задачи исследования:
Создать эффективную систему раннего оперативного лечения переломов дистального конца бедра, с целью максимально быстрого восстановления функции конечности. Для решения этой цели поставлены следующие задачи:
Определить показания к оперативному лечению, оптимальные сроют его проведения в зависимости от общего состояния больного, оценка тяжести которого будет проводиться по шкале TS.
Обосновать выбор метода остеосинтеза в зависимости от характера перелома и его локализации.
Разработать аппарат оригинальной конструкции для лечения внутрисуставных переломов. Определить показания и разработать методику фиксации дистального отдела бедра аппаратом оригинальной конструкции.
Изучить результаты лечения в следующих группах: больные, которым остеосинтез выполнялся по стандартной методике и больные оперированные с помощью малоинвазивной техники остеосинтеза.
Сравнить сроки пребывания в стационаре в зависимости от выбранной методики фиксации, наличия сопутствующих повреждений. Произвести оценку результатов лечения в ближайшем послеоперационном и отдалённом периоде.
Провести детальный анализ ошибок и осложнений.
Научная новизна.
Определено оптимальное время выполнения остеосинтеза у больных с сочетанной травмой и переломами дистального конца бедра в зависимости от тяжести состояния, оценка которого производилась по шкале TS[4;179;180].
Проведён сравнительный анализ результатов лечения пациентов с переломами дистального конца бедренной кости, остеосинтез у которых осуществлялась с помощью малоинвазивного техники, и пациентов которым выполнялся стандартный остеосинтез.
Определены преимущества использования современных фиксаторов (пластин с угловой стабильностью, стержней без рассверливания с блокированием) при переломах дистального конца бедра.
Разработано устройство для остеосинтеза надмыщелковых и чрезнадмыщелковых переломов бедра, которое может применяться при лечении как закрытых, так и открытых переломов дистального конца бедренной кости. Фиксация в аппарате может осуществляться как окончательный, так и промежуточный этап лечения с последующим переходом на внутренний остеосинтез.
Практическое значение работы
Оценка тяжести состояние по шкале TS позволяет определить
оптимальное время и объём оперативного вмешательства у больных с
переломами дистального конца бедра и сочетанной травмой. Применение
техники малоинвазивного остеосинтеза и современных фиксаторов (пластин
с угловой стабильностью, стержней без рассверливания с блокированием)
позволяют стабильно фиксировать переломы дистального конца бедра у
пациентов с сочетанной и множественной травмой. Методика
использования запатентованного устройства для остеосинтеза
надмыщелковых и чрезнадмыщелковых переломов бедра, может
применяться при лечении как закрытых, так и открытых переломов
дистального конца бедренной кости. Фиксация в устройстве может осуществляться как окончательный, так и промежуточный этап лечения с последующим переходом на внутренний остеосинтез, и позволяет получить хорошие результаты лечения у пациентов с сочетанной травмой.
Результаты исследования и- основные рекомендации, вытекающие из них, внедрены и используются в практической работе травматологических отделений ГКБ №1 им. Н. И. Пирогова и ГКБ № 64.
Положения, выносимые на защиту
Показанием к оперативному лечению являются все переломы дистального конца бедра.
Оптимальным сроком выполнения остеосинтеза при изолированных переломах являются первые 10 суток. При сочетанной травме операции должны выполняться в первые трое суток, если оценка по шкале TS составляет не менее 12 баллов, в противном случае оперативное лечение должно осуществляться в отсроченном периоде через 10-14 суток с момента травмы (период окончательной компенсации).
Методом выбора при всех типах переломов дистального отдела бедренной кости, за исключением переломов типа В, является остеосинтез с применением пластин с угловой стабильностью. Показания к фиксации с помощью различных аппаратов наружной фиксации должны быть ограниченны. Применение аппаратов наружной фиксации оправдано при открытых переломах и в случае использования их как промежуточный метод фиксации в остром периоде травмы.
Устройство для остеосинтеза надмыщелковых и чрезнадмыщелковых переломов бедра может применяться при лечении закрытых и открытых переломах дистального отдела бедренной кости, как метод промежуточной или окончательной стабилизации переломов.
Апробация работы
Основные положения работы доложены и обсуждены в докладах на всероссийской юбилейной научно-практической конференции «Лечение сочетанных травм и заболеваний конечностей» Москва 30.09 — 1.10.2003г., на Международном конгрессе «Травматология и ортопедия: современность и будущее», Москва 7-9 апреля 2003г. и
Материалы диссертации доложены на заседании кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ РГМУ г. Москва 21 декабря 2007года.
Публикации
По теме диссертации опубликовано пять научных работ.
Кровоснабжение бедренной кости, значение сосудистого фактора при переломах и регенерации кости.
Основным источником питания диафиза бедра является главная диафизная артерия [18;19;22;48;72;122], которая, проникая через отверстие и сосудистый канал, разделяется на проксимальную и дистальную ветви, распадающиеся затем на ветви последующих порядков. За счет этих ветвей снабжается костный мозг и внутренний слой компактного вещества. ( Рис. 1.5.)
Вторым источником питания диафиза являются кортикальные артерии, за счет которых кровоснабжается наружный слой костной трубки и надкостница. Третьим источником являются непостоянные добавочные диафизарные артерии, происходящие из мышечных артерий и их ветвей. По источникам кровоснабжения, можно условно разделить бедренную кость на 6 сегментов, примерно равной длинны [36;52;72;108]. Кровоснабжение 3-4 сегментов (средняя треть бедренной кости) обеспечивается диафизарными артериями из 1-2 перфорантных артерий глубокой артерии бедра. Кровоснабжение 5 сегмента бедренной кости обеспечивается идущими навстречу концевыми артериями из бассейна глубокой артерии бедра бедренной артерии. Кровоснабжение 6 сегмента (нижняя треть бедренной кости) обеспечивается метафизарными и эпифизарными артериями бедренной артерии. Суммарное количество сосудов и суммарная площадь артерий по сегментам, на протяжении бедра, примерно равны, то есть все сегменты, независимо от источников кровоснабжения, имеют одинаковые условия питания. Следовательно, при травме бедренной кости и выключении одного из источников кровоснабжения на уровне повреждения, со временем, развивается хорошее коллатеральное кровоснабжение зоны перелома, за счет сосудистой системы источников кровоснабжения средних сегментов.
Изучению периферического кровоснабжения при переломах длинных трубчатых костей посвящен также ряд клинических работ [36;68;74;81;94;108;109;256;], что было связано с запросами практического здравоохранения.
Авторами этих работ установлено, что диафизарный перелом, сам по себе, вызывает различные виды циркуляторных расстройств. Он приводит к разрыву кровеносных сосудов, Идущих в продольном направлении, Открытые концы которых тромбируются. Кость в непосредственной близости от линии перелома некротизируется. Тонкий поверхностный слой кости, жизнеспособность которой поддерживается за счет диффузии из окружающих ее мягких тканей, прикрывает глубокий слой не кровоснабжаемой, некротизированной костной ткани. Повреждение надкостницы вследствие перелома и смещения отломков, приводит к нарушению периостального кровотока и, в особенности, к повреждению а. nutricia,.которая играет решающую роль в кровоснабжении кости.
Кроме того, все эти нарушения часто сопровождаются флеботромбозом, синдромом напряженной гематомы, длительным спазмом сосудов мягких тканей поврежденной конечности. Эти посттравматические сосудистые осложнения и, связанное с ними, нарушение нормального кровоснабжения зоны перелома, нарушают условия течения репаративных процессов и приводят к избыточному образованию хрящевой ткани в зоне перелома.
Как считает ряд авторов, образование хрящевой ткани связано не только с подвижностью отломков, но и с нарушением венозного оттока в зоне перелома, и зависит также от характера нарушения кровоснабжения [18;22]. Формирование хрящевой ткани рассматривают как компенсаторное приспособление организма в условиях нарушенного кровотока [48]. Более того, многие авторы [19;68;74] , расценивают малые размеров мозоли как отрицательный прогностический признак, указывающий на нарушение кровотока в области перелома. Однако, малые размеры мозоли могут наблюдаться так же при анатомической репозиции и абсолютно стабильной фиксации (прямое сращение) [24б;247].
Состояние периферического кровоснабжения конечностей, как показали многие авторы, тесно связано с тяжестью травмы кости и окружающих ее тканей, способом лечения, уровнем травматичности оперативного вмешательства и др., поэтому может служить, в определенной степени, критерием оценки истинного морфофизиологического состояния травмированной конечности [24;78;68;148;151] Повреждение главной диафизарной артерии и её ветвей в результате травмы или же оперативного вмешательства вызывает развитие обширных нарушений кровоснабжения кости, что может быть причиной замедленной консолидации и несращения отломков [80;157;149;158].
Современные способы оперативного лечения переломов дистальной трети бедренной кости
Сложность лечения больных с переломами данной локализации заключается в необходимости решения двух нескольких противоречивых задач. Первая - в создании надежной стабильной фиксации костных отломков в метадиафизарных отделах бедренной кости [9;27;21;23;29;42;5362;101;137;138;156;162;168;268 и др]. Так же, Кузьменко В.В. [87], отмечает, что биологический процесс при любых методах остеосинтеза принципиально одинаков, но его течение зависит от степени стабильности костных отломков в каждом случае.
Вторая - активное ведение оперированных больных, без дополнительной внешней иммобилизации, предупреждающее возникновение, развитие и прогрессирование стойких структурных контрактур крупных сосудов, смежных поврежденному сегменту, а также подразумевающее восстановление структуры поврежденной кости, функции конечности и трудоспособности пациента, в оптимальные сроки [16;28;62;50;234;237;245;275]. Так же важнейшей задачей является сохранение кровоснабжения отломков бедренной кости, особенно при многооскольчатых переломах [7;10;20;164;166;173;198;208;211;226 ,идр.]. Трудности выполнения этих задач, при лечении переломов данной локализации, обусловлены анатомическими особенностями бедренной кости. Близкое расположение сосудисто-нервного пучка и фиксации его к кости соединительно-тканными перемычками создают угрозу сдавления и повреждения магистральной артерии при типичном смещении дистального отломка бедренной кости кзади. Кроме того, большое значение имеют неблагоприятные биомеханические условия дистального отдела бедренной кости. В зависимости от прочности фиксации отломков принято различать остеосинтез стабильный и нестабильный. При нестабильной фиксации % полная неподвижность отломков на их стыке создается в процессе фиброзно-хрящевого сращения с последующей вторичной оссификацией. При этом сращение формируется в условиях резкого снижения активности восстановительных процессов, приводящих к увеличению длительности завершения консолидации отломков [132]. При нестабильной фиксации перелома необходима дополнительная гипсовая иммобилизация конечности. Проведенные в 70-80е годы прошлого века исследования проблемы иммобилизации показали, что они часто являются причиной первичных нарушений в ряде органов и систем организма человека [37;77;82;178;234;244;284]. Вследствие длительного уменьшения мышечной деятельности, связанной с иммобилизацией, возникает перераспределение циркулирующей крови, уменьшается нагрузка на сердечно-сосудистую систему, снижается тонус сосудов. Из-за уменьшения афферентной импульсации мышц изменяется трофика, структура и функция синапсов, нарушается точная проприоцептивная чувствительность в мышцах. Происходит нарушение обмена и структуры хряща. После нестабильного остеосинтеза отмечается много неудовлетворительных функциональных результатов, что связывают с неадекватной фиксацией отломков [243]. В своё время применение для внутреннего остеосинтеза фиксаторов, не обеспечивающих стабильной фиксации отломков, привело к появлению ошибочного суждения, что внутренний остеосинтез не обеспечивает неподвижности отломков в той мере, которая допускает раннее функциональное лечение и требует дополнительной фиксации отломков гипсовой повязкой. В 1967 году Nieer и соавторы сообщили о ПО надмыщелковых переломах, пролеченных ими в течение 24 лет. 90% этих переломов, которые лечили с применением закрытых методов, привели к успешному выздоровлению по сравнению с 52% среди больных, которых лечили с применением открытых вмешательств[249]. Авторы пришли к выводу, что "ни одна форма переломов на этом уровне не казалась хорошо проходящей для внутренней фиксации, и фиксация, достаточная для избавления от необходимости применения наружной поддержки или укорочения периода выздоровления достигалась в редких случаях". На самом деле, практически все прооперированные больные нуждались в длительной послеоперационной иммобилизации в связи с неадекватностью фиксации. Из этого был сделан вывод, что оперативные вмешательства должны быть ограничены хирургической обработкой открытых переломов или внутренней фиксацией переломов, сочетающихся с другими повреждениями, например с повреждением артерий, поскольку длительная дополнительная 2 иммобилизация почти у всех пациентов сводит на нет преимущество оперативного метода лечения. В настоящее время, когда ни укого не вызывает сомнений необходимость стабильно-функционального остеосинтеза переломов дистального отдела бедренной кости, применение дополнительной иммобилизации, за исключением единичных случаев, может быть расценено только, как осложнение в послеоперационном периоде, возникшее из-за тактических или технических ошибок. Ещё в 1972 году Boileau, Fieve, Chalnot [170] отмечают, что результаты хирургического лечения предпочтительнее ортопедического, но реализуются труднее, так как должна быть хорошая техника и инструменты, иначе хирургическое вмешательство не приведет к желаемому результату, а повлечет осложнения. Тактика и методы лечения, закрытых диафизарных переломов костей конечностей, на протяжении развития учения о переломах, менялись неоднократно. Оперативное лечение, во многом связано с совершенствованием техники операции внутреннего остеосинтеза, разработкой новых фиксаторов для остеосинтеза. Серьезными достоинствами погружного остеосинтеза является высокая эффективность, экономичность, одномоментность помощи, небольшие сроки пребывания с стационаре и бытовые удобства для больного в послеоперационном периоде [3;7;10;14;20;60;66;103;166;171;173;176;193 и ДР-].
Предоперационная подготовка, предоперационное ведение больных
При рассмотрении вопросов предоперационной подготовки больных следует остановиться на двух моментах. 1- подготовка больных к экстренному оперативному вмешательству (особенно у больных с тяжёлой сочетанной травмой). 2- подготовка к оперативному лечению в срочном и отсроченном порядке. Как мы уже рассказывали ранее в экстренном порядке (до 12 часов с момента травмы) оперативное лечение выполнено в 10 случаях (8,77% + 2,63) в том числе у 2х пациентов с изолированной костной травмой и у 8ми пациентов с множественной костной или сочетанной травмой. Во всех случаях это были пациенты с открытыми переломами дистального отдела бедренной кости. Лечение таких больных проводили в реанимационном зале отделения реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), куда такие пациенты в большинстве случаев доставлялись машинами скорой помощи непосредственно, минуя приемное отделение. Ответственными за лечение в этот самый первый период травматической болезни являлись реаниматолог и старший дежурный травматолог.
В качестве предоперационной подготовки во всех случаях с первых минут после поступления в клинику проводили инфузионную терапию в две вены (одну из них -центральную): общий объем инфузии, как правило, составлял не менее 2,5 л. и состоял из вливаний коллоидов (реополиглюкин не более 600 мл), кристаллоидов, белковых заменителей, гемотрансфузии при наличии показаний ( НЬ ниже 60 г/л, Ht 15 ). В последние годы стали шире прибегать к применению гипертонически-гиперонкотических растворов: 7,5% раствор хлористого натрия в дозе 4 мл/кг и гидрооксиэтилкрахмала.
Всем пострадавшим производили временную иммобилизацию поврежденной конечности, для этого может быть использована и транспортная иммобилизация, если ее качество удовлетворяет дежурного травматолога, но в большинстве случаев, применяли скелетное вытяжение за проксимальный метаэпифиз большеберцовой кости. Так же больным проводилась комплексная антибакетриальная профилактика. Для этой цели чаще использовали комбинацию цефалоспоринов 1-Й поколения и аминогликозидов. За время подготовки к операции должны быть выявлены, обезболены и иммобилизованы все переломы других локализаций.
Динамика состояния. оценивалась по показателям АД, пульса, ЦВД, напряжения газов крови, гемических показателей, признакам восстановления кровообращения в системе микроциркуляции и др. В большинстве случаев в качестве консультанта привлекали врача анестезиолога, который оценивал степень операционного риска и, нередко, вносил коррективы в комплекс терапии на этапе подготовки к операции. С врачом анестезиологом коллегиально обсуждался план и объем предстоящей операции (операций). Возможность раннего остеосинтеза зависела и от наличия достаточных запасов донорской крови, замороженной плазмы, необходимых фиксаторов, достаточного опыта дежурного травматолога. При отсутствии хотя бы одного из перечисленных факторов, операцию откладывали. Важная роль придавалась оценке тяжести травмы по шкале TS в динамике — она не должна быть ниже 11 баллов.
Описанная последовательность действий дежурной врачебной бригады касалась не только больных с открытыми переломами дистального отдела бедра, но и всех пациентов с множественными и сочетанными переломами, нуждающимися в раннем остеосинтезе.
Предоперационная подготовка у больных, оперированных в срочном и отсроченном порядке у всех больных заключалась в проведении инфузионной терапии, объём которой определялся в зависимости от тяжести состояния больного, так же по показаниям проводились переливания препаратов крови. Иммобилизация переломов осуществлялась скелетным вытяжением за бугристость болыпеберцовой кости. Всем больным проводилась профилактика тромбоэмболических осложнений - аспирин 0,25 mg однократно утром, непрямые антикоагулянты (чаще низкомолекулярные гепарины) 1-2 раза в сутки в зависимости от риска тромбоэмболических осложнений. Для определения риска тромбозов глубоких вен бедра и голени мы пользовались критериями предложенными на IX Всбероссийском съезде хирургов. По данным Савельева B.C. (2001г.) Тромбоэмболия лёгочной артерии является одной из главных причин послеоперационной летальности (5% после общехирургических и 24% после ортопедических). Также для всех больных из групп риска считали обязательным динамический контроль венозного кровотока с помощью ультразвукового ангиосканирования (УЗАС).
Целью оперативного лечения при переломах дистального отдела бедра является: 1. Точная репозиция по суставной поверхности ( для переломов В и С типов); 2. Устранение всех видов смещения и восстановление анатомических осей; 3. Стабильная фиксация перелома, при которой создаются условия для ранней функции конечности; 4. Предотвращение вторичных смещений у больных с низкой плотностью костной ткани (при остеопорозе). Как мы уже говорили выше, на настоящее время существует огромное количество способов оперативного лечения переломов дистального конца бедренной кости. При выборе метода фиксации учитывался характер перелома, наличие и тяжесть повреждения мягких тканей, общее состояние больного. Часто, стабильный остеосинтез перелома можно выполнить с помощью различных методов фиксации и выбрать наиболее подходящий для данного больного бывает очень трудно, так как от фиксатора требуется не только создание механического покоя в месте перелома, но и возможность малотравматичной установки и удаления, возможность ранней активизации больного, отсутствие значительных косметических дефектов после операции.
Остеосинтез с использованием аппаратов внешней фиксации
Аппарат состоит из одного кольца аппарата Илизарова диаметром 180-200 мм, в котором через мыщелки бедра проведены 3 перекрещивающихся спицы; трех стержней Шанца, введенных в бедренную кость бикортикально по наружной поверхности до уровня верхней трети и фиксированных между собой и с кольцом аппарата Илизарова при помощи графитовой штанги. Для создания стабильности всего аппарата используется вторая графитовая штанга, фиксированная к проксимальному стержню Шанца и кольцу аппарата под углом 30-45 градусов при помощи специальных зажимов.
Из 16 больных пролеченных в клинике с помощью спице-стержневого аппарата оригинальной конструкции 5 пациентов имели надмыщелковые (тип А по классификации АО) из них у 3 пациентов переломы носили оскольчатый характер (тип А2-АЗ), у 2х пациентов были переломы наружного мыщелка (тип В) и 5 пациентов с чрезнадмыщековыми внутрисуставными (тип С) переломами бедра из которых у двух пациентов были оскольчатые переломы с переходом на метаэпифиз (тип С2). 9 переломов были открытыми, 5 - закрытыми. У 10 пациентов переломы дистального отдела бедра сочетались с переломами и повреждениями других локализаций. 11 больных оперированы в первые трое суток с момента травмы, еще на этапе лечения в реанимационном отделении. 3 пациентам операция выполнена через 7-10 суток. Как окончательный метод стабилизации аппарат применялся у 14 пациентов, у двух пациентов аппарат был заменён на погружной остеосинтез.
У 13 пациентов наступила консолидация переломов, у одной пациентки образовался ложный сустав, что потребовало повторного, уже открытого оперативного вмешательства. У двух - развились воспалительные явления мягких тканей в области устьев спиц, которые привели к демонтажу аппарата в одном случае. Амплитуда движений в коленном суставе на этапе лечения в аппарате составила от 65 до ПО градусов (в среднем более 90 градусов). В одном случае наблюдалось формирование стойкой разгибательной контрактуры коленного сустава.
Таким образом, лечение пациентов с помощью аппарата оригинальной конструкции позволяет выполнить стабильный остеосинтез на ранних сроках лечения даже у больных с множественной костной и тяжёлой сочетанной травмой.
Клинический пример: Больной А. 22 лет травма в результате автоаварии, находился в салоне автомобиля. Доставлен в клинику через 20 минут при поступлении диагностирована: Тяжёлая сочетанная травма. ОЧМТ ушиб головного мозга тяжёлой степени. Перелом основания черепа в области ПЧЯ. Перелом верхней челюсти по ФОР III. Открытый оскольчатый чрезнадмыщелковый перелом правого бедра со смещением тип 33 С 3.2 (Рис. 3.14.1 - 3.14.2). Ушибы ссадины головы, лица туловища конечностей. Травматический ШОК II ст. Оценка по TS 12 баллов.
При поступлении после массивной инфузионной, противошоковой терапии в условиях операционной произведена ПХО раны правого бедра, фиксация чрезнадмыщелкого перелома правого бедра спице-стержневым аппаратом оригинальной конструкции (Рис. 3.14.3 - 3.14.4). В дальнейшем производились перевязки раны, на 5тые сутки с момента травмы параллельно с операцией по пластике основания черепа в области ПЧЯ выполнена повторная хирургическая обработка раны, ушивание раны (Рис. 3.14.5) 10 суток больной находился на лечении в отделении реанимации.
После перевода в отделение занятия ЛФК, ходьба на костылях без нагрузки на правую ногу (Рис. 3.14.6 - 3.14.7). Ходьба с дозированной нагрузкой через 3 месяца с момента травмы. Перелом сросся через 5 месяцев с момента травмы (Рис. 3.14.8 - 3.14.9). После демонтажа аппарата амплитуда движений в коленном суставе 180-90 градусов, хороший косметический результат (Рис. 3.14.10 - 3.14.11).
Клинический пример: Больной М. 16 лет. Сбит автомашиной. Доставлен в клинику через 35 минут с Диагнозом: Сочетанная травма. Смешанный эпифизиолиз дистального конца правого бедра тип 33 А 1.2 (рис 3.15.1). Оценка по TS 14 баллов. Сотрясение головного мозга. Ушибы, ссадины головы, лица, конечностей. При поступлении произведена анестезия места перелома, иммобилизация на скелетном вытяжении. В связи с сохраняющимся смещением на скелетном вытяжении (рис.3.15.2), для скорейшей активизации больного через 6 суток с момента травмы под контролем ЭОПа произведена закрытая репозиция, фиксация перелома правого бедра спице-стержневым аппаратом, послеоперационный период протекал гладко, активизирован на 3 сутки после операции. Сразу же разрешена дозированная нагрузка на правую ногу (рис.3.15.3). Перелом сросся через 2,5 месяца (рис. 3.15.4).
![Лечение переломов шейки бедра у лиц пожилого и старческого возраста [Электронный ресурс]](/i/i/4312/207391.png "Лечение переломов шейки бедра у лиц пожилого и старческого возраста [Электронный ресурс] Костюков Вадим Владимирович")
