Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Современное состояние вопроса лечения больных с переломами шейки бедра (обзор литературы) 9
1.1. Эпидемиология и факторы риска перелома шейки бедра...9
1.2. Анатомо-функционалыные особенности проксимального отдела бедра 11
1.2.1. Анатомическое строение проксимального отдела бедра 11
1.2.2. Архитектоника шейки и головки бедра 12
1.2.3. Прочностные свойства проксимального отдела бедра 13
1.3. Классификация переломов шейки бедра 14
1.4. Современные подходы к оперативному лечению перелома шейки бедра 17
1.4.1. Остеосинтез различными конструкциями 19
1.4.1.1. Остеосинтез спицами 19
1.4.1.2. Остеосинтез производными спиц 22
1.4.1.3. Остеосинтез невинтовыми конструкциями 23
1.4.1.4. Остеосинтез винтовыми конструкциями 25
1.4.2. Сроки оперативного лечения 31
ГЛАВА II. Биомеханическое обоснование остеосинтеза перелома шейки бедра предложенными компрессирующими винтами 33
2.1. Требования, предъявляемые к конструкциям для остеосинтеза перелома шейки бедра 33
2.2. Моделирование различных вариантов остеосинтеза переломов шейки бедра 35
2.3. Условия, определяющие увеличение жесткости фиксации перелома шейки бедра 40
2.4. Теоретический анализ конструкций с винтами с двойной разношаговой резьбой 44
2.5. Сравнительная оценка прочности остеосинтеза различными фиксаторами 47
ГЛАВА III. Собственная методика лечения больных с переломом шейки бедра 53
3.1. Способ остеосинтеза переломов шейки бедра двумя компрессирующими винтами с двойной разношаговой резьбой...54
3.1.1. Показания и противопоказания к операции 54
3.1.2. Предоперационная подготовка 54
3.1.3. Методика операции 56
3.1.4. Послеоперационный период 58
ГЛАВА IV. Характеристика клинических наблюдений 61
4.1. Клинико-статистическая характеристика больных 61
4.2. Клинические примеры лечения больных с переломом шейки бедра по собственной методике 69
4.3. Оценка функционального состояния нижней конечности у больных с переломом шейки бедра 74
4.4. Результаты лечения больных с переломом шейки бедра 78
4.4.1. Ультразвуковая денситометрия 81
4.4.2. Биомеханические исследования 84
4.5. Ошибки и осложнения 87
Заключение 92
Выводы 102
Практические рекомендации 104
Список литературы 105
Приложение 130
- Современные подходы к оперативному лечению перелома шейки бедра
- Моделирование различных вариантов остеосинтеза переломов шейки бедра
- Предоперационная подготовка
- Клинические примеры лечения больных с переломом шейки бедра по собственной методике
Введение к работе
Лечение больных с переломом шейки бедра является актуальной задачей травматологии. Переломы этого сегмента занимают большой удельный вес среди травм опорно-двигательной системы.
В структуре травм переломы шейки бедра составляют от 1,4 до 6,5% всех переломов [66, 74]. Выход на инвалидность отмечается в 9 - 12% случаев из общего числа травматологических больных, проходящих через МСЭК. Из них 49% приходится на трудоспособный возраст [43, 74]. Неудовлетворительные результаты лечения достигают 28 45% [33, 37, 117, 168, 201, 214]. Все это свидетельствует о медико-социальной значимости данного вида повреждений.
На всех этапах развития травматологии уделялось большое внимание совершенствованию методик лечения переломов проксимального отдела бедра. Первый закрытый остеосинтез шейки бедра с помощью стальной спицы выполнил Langenbeck в 1850г. [141]. Операцию повторили Konig в 1875 и Nikolaysen в 1897г. с использованием аналогичного фиксатора [141]. Однако, слабые фиксирующие свойства фиксатора и материала, из которого он изготавливался, отсутствие достаточного уровня асептики и антисептики не позволили широко распространиться этому методу. В 1904г. Whitman сообщил об успешном лечении перелома шейки бедра после закрытой репозиции под рентгеновским контролем и иммобилизации кокситной гипсовой повязкой [226]. Это послужило началом широкого применения консервативного лечения переломов данной локализации. Клинический опыт применения этого метода показал его ненадежность из-за вторичных смещений, несращений, контрактур. Количество неудовлетворительных результатов составили от 78% до 82% [133]. Это послужило основанием для развития новых методик оперативного лечения переломов шейки бедра. Предложенный Смит-Петерсеном в 1927г. и модифицированный Иогансеном в 1934г. способ остеосинтеза трехлопастным гвоздем, казалось, решил проблему. Но широкое внедрение в клиническую практику таких фиксаторов приводили к неудовлетворительным исходам, у 29 -64% больных [8,29].
Применение более надежных в биомеханическом отношении конструкций - фиксатора Сеппо, компрессирующих винтов АО, гвоздей Hansson - не привело к значительному уменьшению осложнений в ближайшем и отдаленном послеоперационном периодах [55, 56, 94, 127, 128, 137, 155, 175, 185].
Первичное эндопротезирования у больных с переломом шейки бедра, исходя из данных литературы, имеет ограниченное применение. Таким образом, лечение больных с переломами шейки бедра остается до настоящего времени нерешенной проблемой, а разработка доступных и эффективных методов остеосинтеза является актуальной задачей травматологии имеющей важное социальное значение.
Цель
Целью данной работы является улучшение результатов оперативного лечения медиальных переломов шейки бедра компрессирующими винтами.
Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:
1. Провести, по данным литературы, сравнительный анализ эффективности различных способов остеосинтеза переломов шейки бедра.
2. Усовершенствовать винтовые конструкции для остеосинтеза переломов шейки бедра с использованием биомеханических и экспериментальных исследований и определить наиболее рациональные зоны расположения фиксаторов с учетом архитектоники и геометрии проксимального отдела бедренной кости.,
3. Разработать методику остеосинтеза переломов шейки бедра с помощью предложенных винтовых конструкций на основе биомеханических исследований и математического моделирования и сравнить геометрические и механические характеристики фиксации с традиционными методиками.
4. Провести клиническую апробацию разработанного способа фиксации с изучением ближайших и отдаленных результатов лечения им больных с переломом шейки бедра, в сравнении с другими методиками. 5. Исследовать динамику минеральной плотности кости у больных с переломами шейки бедра, в зависимости от режима двигательной активности пациентов в послеоперационном периоде.
Научная новизна
1. Разработаны компрессирующие винты с двойной разношаговой резьбой для остеосинтеза переломов шейки бедра, наиболее полно отвечающие принципу биомеханической оптимальности - максимальная жесткость фиксации при минимальной травматичности.
2. Предложена схема наиболее рационального расположения компрессирующих винтов в проксимальной части бедренной кости на основе биомеханических исследований и математического моделирования.
3. Разработана методика оперативного лечения переломов шейки бедра с помощью предложенных компрессирующих винтов с двойной разношаговой резьбой.
4. Модифицирована методика активного послеоперационного ведения и реабилитации больных, обеспечивающая эффективное восстановление опорной и двигательной функции поврежденной конечности и поддержание жизненно-важных функций организма.
Практическое значение
1. Практическому здравоохранению предложена малотравматичная, высокоэффективная и принципиально • простая методика оперативного лечения больных с переломом шейки бедра.
2. Для выполнения данной методики разработаны, наиболее оптимальные с точки зрения биомеханики, компрессирующие винтовые конструкции с двойной разношаговой резьбой, обеспечивающие за счет эффекта сближения и компрессии отломков достижение минимальной щели между отломками и повышение стабильности фиксации.
3. Отработана схема функционального ведения больных с медиальными переломами проксимального отдела бедра в раннем и позднем послеоперационном периодах. 4. Применение компрессирующих винтов позволяет увеличить число хороших результатов лечения до 78,3% и восстановить опорно-двигательную функцию конечности в 93,3% случаях.
Положения, выносимые на защиту:
1. Использование двух винтовых конструкций с двойной разношаговой конусной резьбой для остеосинтеза переломов шейки бедра является наиболее рациональным с точки зрения биомеханики и анатомических особенностей данных переломов. Разработанные нами компрессирующие винты позволяют достичь стабильного остеосинтеза переломов шейки бедра в 93,3% случаев при минимальной операционной травме и ранней послеоперационной активности.
2. Прочность остеосинтеза переломов шейки бедра компрессирующими винтами с двойной разношаговой резьбой в полтора-два раза больше в направлении осевой и изгибающей нагрузки и сопоставима в направлении ротации по сравнению с традиционными способами фиксации.
3. Биомеханически обосновано введение компрессирующих винтов с двойной разношаговой резьбой по полюсам шейки бедра максимально близко к кортикальному слою. При этом для обеспечения максимальной степени взаимодействия винтов с кортикальным слоем шейки бедра проксимальный винт следует вводить под углом 8°, а дистальный - 20° к ее оси. Это позволяет в большинстве случаев преодолеть отрицательные последствия остеопороза и улучшить результаты лечения больных с переломом шейки бедра.
Внедрение результатов исследования
По материалам настоящего исследования опубликовано 7 научных работ.
Предложенная методика остеосинтеза переломов шейки бедра компрессирующими винтами внедрена в учебный процесс кафедры травматологии и ортопедии Саратовского государственного медицинского университета, а также в работу травматологических отделений ММУ ГКБ № 2 г. Саратова, ГУЗ Тамбовская областная больница, МЛПУ больница имени Архиепископа Луки г. Тамбова.
Апробация работы
Диссертация апробирована на межкафедральном совещании Саратовского государственного медицинского университета (2004 г.).
Основные положения работы доложены на: ежегодных конференциях молодых ученых СГМУ (Саратов 2003-2004 г.г.); заседании областного общества травматологов и ортопедов - Тамбов, 12 сентября 2003 г.;
заседании общества травматологов и ортопедов — Зальцбург (Австрия, 22 августа 2004 г.); XIV научных чтениях памяти академика Н.Н. Бурденко (Пенза 2004 г.).
Объем и структура работы
Диссертация изложена на 134 страницах машинописи, состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы (121 отечественных и 114 зарубежных авторов) и приложения; проиллюстрирована 11 таблицами, 20 рисунками и 5 графиками.
Современные подходы к оперативному лечению перелома шейки бедра
Оперативному методу лечения перелома шейки бедра более 150 лет.
В настоящее время практически существуют два преимущественных подхода к оперативному лечению переломов шейки бедра. Это остеосинтез различными конструкциями и эндопротезирование. В последнее время многие авторы расширили показания к эндопротезированию при свежих переломах шейки бедра. По мнению одних применение остеосинтеза возможно только в первые трое суток после травмы при I-II типе угла Пауэлса и первых трех типах смещения по Гар дену [71], другие утверждают, что остеосинтез может быть выполнен только больным молодого и среднего возраста (до 60 лет) [3]. Остальным пациентам абсолютно показано первичное эндопротезирование [71]. Однополюсное эндопротезирование показано при свежих субкапитальных переломах и асептическом некрозе головки после остеосинтеза шейки в пожилом и старческом возрасте [43]. К достоинствам эндопротезирования относят возможность ранней активизации больного и ходьба с опорой на оперируемую конечность [71].
Однако, было бы ошибочным считать, что с расширением показаний и освоением техники эндопротезирования тазобедренного сустава проблемы, связанные с лечением перелома шейки бедра решены. По убеждению М.Е. Мюллера, тотальное эндопротезирование является операцией резерва, прибегать к которой следует у пациентов старше 65 лет. Это положение сохраняет актуальность и в современной ситуации [38].
По данным В.В. Кузьменко и В.А. Фокина 30-40% бедренных компонентов и 10-20% ацетабулярных стабильны не более 10 лет. И.И. Жаденов уже через 1,5-2 года отмечал нестабильность в 12% случаев, а через 7 лет и более в 26% случаев [83]. Частота осложнений при эндопротезировании сравнима с частотой осложнений при остеосинтезе переломов шейки бедра и составляет 16-30% [62, 104].
Хотелось бы затронуть еще один весьма важный для нас аспект. Нет сомнения в том, что сегодня гражданин России не сможет заплатить за бесцементный эндопротез западного производства 1,5 тыс. долларов США [ПО]. Операция эндопротезирования является более травматичной, длительной по времени, сопровождается большей кровопотерей и интраоперационным риском по сравнению с остеосинтезом.
Пациенты пожилого возраста отягощены комплексом сопутствующих заболеваний, которые под воздействием травматического стресса, как правило, усугубляются. Поэтому необходимым условием является минимальная травматичность оперативного вмешательства [71].
Применение первичного эндопротезирования у больных с переломом шейки бедра, исходя из данных литературы, не может быть признано целесообразным в большинстве случаев. Поэтому разработка методов остеосинтеза является актуальной.
За прошедший век предложено множество различных методов операций и различных фиксаторов. Несмотря на это, не удается заметно снизить процент неудовлетворительных исходов лечения перелома шейки бедра. По данным отечественной и зарубежной литературы частота несращений переломов шейки бедра с ее резорбцией составляет от 18 до 40%. [62, 71, 104]. Приблизительно с такой же частотой встречается асептический некроз головки бедренной кости как при сросшихся (17%), так и при несросшихся (25%) переломах шейки [4, 71, 104, 208]. Этот факт доказывает необходимость совершенствования конструкций, методики операции, повышения эффективности лечения этой категории больных.
Впервые остеосинтез перелома шейки бедра спицей был выполнен Langenbeck в 1850 г.
В 1954 г. Knowles усовершенствовал технологию остеосинтеза, применив четыре спицы из медицинской стали диаметром 4 мм. Остеосинтез спицами Knowles выполнялся как после закрытой, так и при открытой репозиции [190, 196]. Как показали исследования, нет существенной разницы в прочности соединения отломков четырьмя спицами Knowles и тремя компрессирующими канюлированными винтами с диаметром тела 5 мм [172, 184, 202].
С 1990 по 1995 годы в литературе приведены данные о 971 остеосинтезе спицами Knowles при переломах третьего и четвертого типов по Garden у пациентов всех возрастных групп. Несращения составили 7,9-9,2%, асептические некрозы головки бедра - 23,6-29,1%, деформирующие артрозы тазобедренного сустава - 5,6-7,2%, миграции спиц не было, инфекционные осложнения составили 0,9-1,3% [145, 147, 190, 196, 202].
Моделирование различных вариантов остеосинтеза переломов шейки бедра
Для сравнения прочности различных видов фиксации были изучены четыре модели остеосинтеза переломов шейки бедра различными конструкциями:
1. Тремя спонгиозными канюлированными винтами АО.
2. Четырьмя винтами с двойной разношаговой резьбой, введенными по методике Н.А.Шестерни.
3. Двумя винтами с двойной разношаговой резьбой, введенными параллельно.
4. Двумя винтами с двойной разношаговой резьбой, введенными под углом.
Остеосинтез проводился на свежих немацерированных трупных костях (взятых от трупов мужского и женского пола возрастом от 48 до 60 лет) и пластиковых моделях костей. Прочностные свойства моделей пластиковых костей были сопоставимы с прочностью нативнои кости. Перелом имитировали распилом шейки бедра под углом 90 к ее оси.
В качестве контрольных моделей остеосинтеза приняты: 1. Остеосинтез перелома шейки бедра тремя спонгиозными канюлированными винтами АО с длинной резьбы L=16 мм, диаметр резьбы -7,3 мм (Рис. 1).
Рис.1. Схема остеосинтеза перелома шейки бедра тремя канюлированными винтами
2. Остеосинтез перелома шейки бедра четырьмя винтами с двойной разношаговой резьбой, введенными по методике Н.А. Шестерни (Рис.2).
Схема остеосинтеза перелома шейки бедра по методике Н.А. Шестерни
Наиболее значительными для фиксаторов являются напряжения изгиба, возникающие от действия веса тела вдоль биомеханической оси шейки бедра.
На рис. 3 приведена схема для анализа изгиба. Вес тела Р приводит к возникновению изгибающего момента M=Pya=P-sina-a и силы осевого сжатия Px=Pcosct. Это приводит к возникновению в фиксаторе суммарного нормального напряжения М Р
где у - момент сопротивления фиксатора; Is - момент инерции
поперечного сечения конструкции для остеосинтеза относительно оси х; утах -максимальное расстояние от нейтральной оси фиксатора до поверхности сечения фиксатора; F - площадь поперечного сечения фиксатора.
Относительная деформация фиксаторов определяется из закона Гука
Для расчета нормальных напряжений и деформаций в винтах были приняты следующие исходные данные:
1) Статическая нагрузка на головку бедра Р=879 Н.
2) Расстояние от центра действия веса тела до перелома а=20-10 3 м.
3) Шеечно-диафизарный угол равен 128, а угол ос=52.
4) Поперечное сечение тела спонгиозных винтов представляет собой кольцо с внешним диаметром 5 мм и внутренним диаметром 2 мм. Площадь сечения винта F=16,5-10"6 м2.
Предоперационная подготовка
Показаниями к операции остеосинтеза переломов шейки бедра двумя компрессирующими винтами являлись субкапитальные, чресшеечные и базальные переломы шейки бедра. Неоперабельным считался пациент, у которого перелом шейки бедра не приводит к ухудшению качества жизни (тяжелое сопутствующее заболевание в стадии декомпенсации, требующее постоянного пребывания в постели).
Абсолютными противопоказаниями к операции являлось тяжелое общее состояние больного, связанное с общесоматическими заболеваниями; острые сердечно-сосудистые и психо-неврологические расстройства. Преклонный возраст пациента не являлся противопоказанием к операции остеосинтеза.
Больные с переломом шейки бедра госпитализировались в экстренном порядке. Всем больным проводилось рентгенологическое исследование тазобедренного сустава в прямой проекции для определения характера перелома и величины смещения отломков. После анестезии места перелома всем больным накладывалось скелетное вытяжение за надмыщелки бедра. Конечность укладывалась на шину Беллера в репозиционном положении в зависимости от характера и величины смещения отломков. Груз по оси бедра от 5 до 8 кг в зависимости от массы пациента. Через 2-3 суток производился рентгенконтроль в прямой проекции. На контрольных рентгенограммах оценивали качество репозиции перелома. При необходимости изменяли величину груза, проводили коррекцию положения конечности на шине. Всем больным до операции проводили общеукрепляющую лечебную гимнастику, профилактику пневмонии и пролежней (активизировали больных в постели, проводили дыхательную гимнастику и массаж).
Обследование больных перед операцией проводилось по общепринятой схеме. В начале обращали внимание на жалобы больного, обследовали внутренние органы и системы, анализировали лабораторные данные.
С целью профилактики тромбоэмболических осложнений до операции ноги бинтовали эластичными бинтами и в ближайшем послеоперационном периоде назначали аспирин по 0,2 г 1 раз в сутки в качестве дезагреганта. Гепарин назначали по 5000 единиц два раза в сутки, начиная за два часа до операции; длительность профилактики - семь дней под контролем времени свертывания крови, внутривенно вводили реополиглюкин. Некоторым больным гепарин заменяли на низкомолекулярный фраксипарин.
Всем больным перед операцией проводились стандартные исследования:
1. общий анализ крови и мочи;
2. определение сахара, билирубина в крови;
3. протеинограмма, коагулограмма;
4. рентгенография грудной клетки;
5. группа и резус-фактор;
6. ЭКГ;
7. консультация терапевта, ЛОР-врача, стоматолога, женщинам -гинеколога.
Больным, имеющим сопутствующую патологию проводилась ее коррекция, дополнительные осмотры и консультации требуемых специалистов.
Подготовка кожных покровов области предстоящего оперативного вмешательства начиналась за два-три дня до операции. Она включала в себя обработку кожи обычными общегигиеническими средствами и растворами антисептиков.
После проведения обследования, предоперационной подготовки и коррекции имеющейся сопутствующей патологии решался вопрос о возможном оперативном лечении. Больным объяснялась цель и суть операции, возможность альтернативных методов лечения, вероятность развития осложнений. После этого бралось информированное согласие на операцию.
После анализа контрольных рентгенограмм для операции откладывались компрессирующие винты разных размеров (80, 85, 90, 95, 100, 105, 110, 115 мм). Перед операцией винты стерилизовали в сухожаровом шкафу вместе с набором инструментов: торцевые ключи под винты, спицы, металлическая пластина для ориентира, направитель для винтов, сверла, трубка под сверло, шило, скальпель, иглы, шовный материал, молоток и др.
Клинические примеры лечения больных с переломом шейки бедра по собственной методике
Клинические результаты применения предложенной методики операции достаточно точно соответствовали данным теоретических расчетов и экспериментальных исследований о том, что уменьшение числа фиксирующих элементов до двух позволяет сохранить осевую и ротационную стабильность фиксации. При этом значительно снизилась травматичность операции.
Во всех случаях применялась закрытая репозиция. У 48 (80%) больных репозиция достигнута на скелетном вытяжении. У 12 (20%) больных требовалась дополнительная коррекция на ортопедическом столе.
При выполнении операции остеосинтеза перелома шейки бедра двумя компрессирующими винтами на первых этапах освоения методики в 17 (28,3%) операциях пользовались стандартным широким латеральным доступом. В последующем мы воспользовались возможностью введения винтов более щадящим способом без широкого разреза 43 (71,7%) случаев. При этом ограничивались двумя разрезами в подвертельной области длиной 1-1,5 см, что позволило уменьшить травматичность, время операции и снизить интраоперационную кровопотерю. Приводим клинические примеры:
Больной Ф. 76 лет (история болезни № 2959) поступил в травматологическое отделение 2-й городской больницы г. Саратова 02.12.00г. с диагнозом базальный перелом шейки левого бедра на второй день после травмы. Травма получена на улице при падении на приведенное бедро. В день поступления наложено скелетное вытяжение за надмыщелки бедра. 07.12.00г. выполнена операция остеосинтеза шейки левого бедра компрессирующими винтами. Послеоперационный период проходил без особенностей. Выписан 22.12.00 г. Ходьба на костылях без нагрузки на оперируемую конечность на пятые сутки после операции. Начало дозированной осевой нагрузки на конечность через четыре месяца. К восьми месяцам ходьба с полной нагрузкой. Амплитуда движений в тазобедренном суставе в полном объеме. Укорочение конечности 0,5 см. Атрофии мышц, отеков, болей нет. Больной не хромает. 16.04.02г. - винты удалены. На рентгенограммах отмечается сросшийся перелом шейки в правильном положении отломков: укорочения шейки и изменения шеечно-диафизарного угла нет (Рис. 14).
а) рентгенограмма тазобедренного сустава в момент перелома;
б) рентгенограмма через 5 месяцев после операции (прямая проекция);
в) рентгенограмма через 5 месяцев после операции (боковая проекция);
г) через 1,5 года после операции (винты удалены);
д, е) функциональный результат лечения через 1,5 года после операции.
Больной С. 34 года (история болезни № 1971) поступил в травматологическое отделение 2-й городской больницы г. Саратова 12.02.02 г. с диагнозом транс цервикальныи перелом шейки левого бедра в первый день после травмы. Травма получена на производстве при падении с высоты 3 метров. В день поступления наложено скелетное вытяжение за надмыщелки бедра. 20.02.02 г. выполнена операция остеосинтеза шейки левого бедра компрессирующими винтами. Послеоперационный период проходил без осложнений. Выписан 05.03.02 г. Ходьба без нагрузки на поврежденную конечность на третьи сутки. Первая осевая дозированная нагрузка на конечность через 2,5 месяца. Полная нагрузка через 4,5 месяца. Амплитуда движений в тазобедренном суставе в полном объеме. Укорочения нет. Атрофии, отеков, болей нет. Через пять месяцев приступил к работе. Работает слесарем. 05.03.03 г. винты удалены. На рентгенограммах укорочения шейки и изменения шеечно-диафизарного угла нет. (Рис. 15).
а) рентгенограмма тазобедренного сустава в момент перелома;
б) рентгенограмма через 2 месяца после операции (прямая проекция);
в) рентгенограмма через 2 месяца после операции (боковая проекция);
г) рентгенограмма через 8 месяцев после операции (винты удалены);
д, е) функциональный результат лечения через 8 месяцев после операции.
Больная И. 32 года (история болезни № 2417) поступила в травматологическое отделение 2-й городской больницы г. Саратова 17.03.02. г. с диагнозом субкапитальный перелом шейки правого бедра в первый день после травмы. Травма получена при аварии, находясь в салоне автомобиля. В день поступления наложено скелетное вытяжение за надмыщелки бедра. 26.03.02 г. выполнена операция остеосинтеза шейки правого бедра компрессирующими винтами. Послеоперационный период без осложнений. а б в
Выписана 30.03.02 г. Ходьба без нагрузки на поврежденную конечность на шестые сутки. Первая осевая дозированная нагрузка на конечность через 3,5 месяца. Полная нагрузка через пять месяцев. Амплитуда движений в тазобедренном суставе в полном объеме. Укорочения нет. Атрофии, отеков, болей нет. 04.04.03 г. винты удалены. На рентгенограммах укорочения шейки и изменения шеечно-диафизарного угла нет. (Рис. 16).
![Лечение переломов шейки бедра у лиц пожилого и старческого возраста [Электронный ресурс]](/i/i/4312/207391.png "Лечение переломов шейки бедра у лиц пожилого и старческого возраста [Электронный ресурс] Костюков Вадим Владимирович")
