Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1 Лечение больных с переломами шейки бедра и сопутствующей общесоматической патологией - исторические аспекты и современное состояние проблемы 9
1.1. Общие статистические данные 9
1.2. Особенности группы больных с переломами шейки бедра, отягощенных соматической патологией 10
1.3. Современные аспекты профилактики и лечения сопутствующих заболеваний и развившихся осложнений у больных с переломами шейки бедра, отягощенных соматической патологией 12
1.4. Методы лечения больных с переломами шейки бедра 20
1.5. Резюме 37
ГЛАВА 2 Общая характеристика больных и методы исследования 39
2.1 Общая характеристика больных основной и контрольной групп 39
2.2 Методы исследования 44
2.3 Направители для малоинвазивного остеосинтеза шейки бедра 48
ГЛАВА 3 Собственные клинические наблюдения 53
3.1. Выбор метода лечения и предоперационная подготовка больных 53
3.2 Малоинвазивный остеосинтез шейки бедра с использованием оригинального направляющего устройства 69
3.3 Тотальное цементное эндопротезирование тазобедренного сустава по малоинвазивной методике 77
3.4 Послеоперационное ведение 85
ГЛАВА 4 Анализ полученных результатов 88
Заключение 102
Выводы 107
Практические рекомендации 108
Список литературы 109
- Особенности группы больных с переломами шейки бедра, отягощенных соматической патологией
- Общая характеристика больных основной и контрольной групп
- Выбор метода лечения и предоперационная подготовка больных
- Тотальное цементное эндопротезирование тазобедренного сустава по малоинвазивной методике
Введение к работе
Переломы шейки бедра - распространённая скелетная травма, преимущественно у лиц пожилого и старческого возраста, отягощенных соматической патологией [6, 10, 18, 23, 31, 38, 43, 45, 65, 69, 70, 74, 75, 90, 96, 109]. Летальность у больных с переломами шейки бедра достоверно выше средней летальности в популяции. U.Bosh et al. [75] оценивают внутрибольничную летальность на уровне 6% больных с данной травмой. По данным F.Geiger et al [93] летальность за 1 год после перелома достигла 27 %, а при консервативном лечении переломов шейки бедра у пожилых людей летальность составила от 26 до 52,4%. [46]. Без сомнения, причиной этого являлась сложность активизации больных с переломами шейки бедра.
Установлено, что переломы шейки бедра (исключая вколоченные) редко могут срастаться при консервативном лечении. Кроме этого, консервативное лечение больных с такими переломами имеет ряд опасностей, связанных с длительным ограничением двигательной активности пациентов. Особенно это сказывается при лечении пациентов пожилого возраста и старше [40, 44, 55].
По этой причине основным методом, способным восстановить двигательную активность пациента, считается оперативный. Однако, анатомические и биомеханические особенности перелома данной локализации у пациентов пожилого возраста и старше таковы, что часто не позволяли добиться сращения перелома и приводили к инвалидности. Поэтому у больных данной возрастной группы из всех методов оперативного лечения наиболее полного восстановления функции можно добиться, выполняя эндопротезирование тазобедренного сустава, которое, по мнению ряда авторов, является методом выбора при лечении таких пациентов [12, 21, 22, 26].
Вместе с тем, эндопротезирование тазобедренного сустава является одной из самых травматичных операций в современной ортопедии. Поэтому вышеприведённое утверждение справедливо лишь для соматически сохранных пациентов, способных перенести операционную травму без последствий [42, 74, 109, 192].
Ключевым компонентом в структуре смертности больных с переломами шейки бедра таюке являлось течение сопутствующих соматических заболеваний. В ряде исследований показано, что у больных с сенильной деменцией при переломе шейки бедра летальность на 50 % процентов выше, чем у интеллектуально сохранных больных [150]. Заболевания сердечно-сосудистой системы в анамнезе достоверно повышают риск смерти при выполнении оперативного вмешательства [83, 84, 98]. Хроническая обструктивная болезнь лёгких и декомпенсированная бронхиальная астма увеличивают риск развития осложнений со стороны бронхолёгочной системы, тем самым не давая возможности выполнить оперативное лечение в оптимальные сроки или утяжеляя послеоперационный период [97, 131, 179]. Хроническая почечная недостаточность может спровоцировать развитие гиповолемии, нарушение электролитного баланса [151]. Некомпенсированный, плохо контролируемый сахарный диабет увеличивает риск развития инфекционных осложнений, приводит к нарушению водно-электролитного баланса. Наличие острых и хронических язв желудка и двенадцатиперстной кишки в послеоперационном периоде на фоне профилактики развития тромбозов может привести к тяжёлым желудочно-кишечным кровотечениям [149].
Поэтому вопрос о выборе метода лечения, предоперационной подготовке и послеоперационном ведении пациентов, отягощенных соматической патологией, особенно декомпенсированной, остаётся открытым. По нашим наблюдениям в ряде случаев, с одной стороны имеется неоправданное расширение показаний к операции эндопротезирования тазобедренного сустава у больных, отягощенных сопутствующей патологией,
приводящее в конечном итоге к декомпенсации сопутствующей патологии, развитию осложнений и гибели больного. С другой стороны, отсутствие чётких критериев, определяющих возможность развития осложнений, приводит к уменьшению оперативной активности в отношении больных данной группы и невыполнению оперативных вмешательств даже тем пациентам, у которых риск развития интраоперационных осложнений относительно невелик. Следствием этого является повышение инвалидизации пациентов, увеличение количества гипостатических осложнений.
По нашему мнению, проблема лечения таких больных заключается не только в стремлении максимального восстановления функции конечности, но, прежде всего, в сохранении жизни таких пациентов, предотвращении развития смертельно опасных осложнений. С одной стороны, максимально ранняя активизация способствует профилактике развития этих осложнений. С другой стороны, нанесение больному дополнительной значительной интраоперационной травмы может способствовать резкому ухудшению состояния пациентов, декомпенсации сопутствующих заболеваний и смерти. С этой точки зрения важным является вопрос выполнения больному, по возможности, максимально щадящего оперативного вмешательства, минимально травмируя мягкие ткани, снижая кровопотерю.
Для решения данной проблемы нами были разработаны специальные алгоритмы выбора метода лечения больных с переломами шейки бедра на фоне сопутствующей патологии и пути снижения риска оперативного вмешательства. Кроме того разработано устройство для выполнения остеосинтеза шейки бедра по малоинвазивной методике. Так же в работе рассмотрен способ тотального эндопротезирования тазобедренного сустава через операционный доступ менее 10 см.
Целью нашей работы является улучшение результатов лечения и уменьшение летальности у больных с переломами шейки бедра, отягощенных соматической патологией.
Для достижения цели исследования нами были поставлены следующие задачи:
Разработать алгоритм выбора метода операции в зависимости от состояния больного и его исходного уровня активности.
Разработать систему мероприятий по предоперационной подготовке и послеоперационному ведению больных, отягощенных сопутствующей патологией.
На основе выявленных недостатков усовершенствовать ранее применяемое устройство для малоинвазивного остеосинтеза шейки бедра у пациентов пожилого и старческого возраста и уточнить методику его осуществления применительно к новому устройству.
Снизить травматичность операции эндопротезирования у больных с переломами шейки бедра.
Произвести сравнительный анализ результатов лечения и летальность за год пациентов контрольной и основной группы.
Научная новизна и практическая значимость:
/ Разработан и введён в практику алгоритм выбора метода лечения и система мероприятий по предоперационной подготовке и послеоперационному ведению больных с переломами шейки бедра, отягощенных сопутствующей патологией, в зависимости от состояния больного и степени исходного уровня активности.
S Разработан направитель для параллельного проведения спиц при остеосинтезе шейки бедра по малотравматичной методике (положительное решение формальной экспертизы Роспатент 2008 №148719\14(063821)) у больных, отягощенных сопутствующей патологией, имеющий преимущества перед применявшимся ранее в виде возможности выбора индивидуального расстояния между спицами.
S Внедрён в клиническую практику метод тотального эндопротезирования тазобедренного сустава через оперативный доступ менее 10 см у больных с переломами шейки бедра, отягощенных сопутствующей патологией.
Публикации: по теме работы имеется 24 публикации, из них 3 работы в
изданиях рекомендованных ВАК.
Связь с планом научных работ кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ
ГОУ ВПО РГМУ Росздрава:
Диссертационная работа И.В. Сиротина выполнена в соответствии с
основными направлениями программы научных исследований кафедры
травматологии, ортопедии и ВПХ ГОУ ВПО РГМУ Росздрава.
Апробация работы:
Материалы диссертационной работы доложены на:
Заседании кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ РГМУ от 3 апреля 2009 г;
Всероссийской научно-практической конференции «Лечение сочетанных травм и заболеваний конечностей, посвященной 75-летию кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ РГМУ», 10-11 октября 2008 г., г.Москва.
Структура и объём диссертации:
Диссертация представлена на 130 страницах машинописи, содержит
введение, четыре главы, заключение, выводы, практические рекомендации
список литературы, включающий 66 отечественных и 132 зарубежных
источников. Работа иллюстрирована 2 схемами, 13 таблицами и 47
рисунками.
Введение в практику:
Практические рекомендации проверены в работе ГКБ № 64 города Москвы и
ФГУ Клинической Больницы Управления делами Президента РФ.
Особенности группы больных с переломами шейки бедра, отягощенных соматической патологией
Общеизвестно, что большинство пациентов старше 60 лет страдают сопутствующими соматическими заболеваниями. Различные заболевания внутренних органов и систем организма диагностируются более чем у 87,6 -99,2% лиц преклонного возраста [47, 52, 166]. По данным ВОЗ от 2002 года, в данной группе больных примерно в 81,2% случаев выявляется ишемическая болезнь сердца, в 73,7% - артериальная гипертензия, в 21,4% - хронические обструктивные заболевания легких, в 62,7% - заболевание желудочно-кишечного тракта, в 32,5 % - хронические заболевания мочевыводящих путей, в 81,5% -заболевания нервной и в 47,5% - опорно-двигательной системы [183].
Важной особенностью таких пациентов, существенно влияющей на лечебную тактику, является полиморбидность, то есть наличие двух и более сопутствующих общесоматических заболеваний, которые могут потенцировать друг друга, а при возникновении перелома проксимального конца бедренной кости, быстро способствуют декомпенсации и ухудшению общего состояния пациента [3, 79, 82, 107, 134,195].
По мнению большинства исследователей, занимавшихся проблемой лечения больных старше 60 лет с переломами шейки бедра, отягощенных сопутствующей патологией, нарушение двигательной активности провоцирует развитие патологических состояний со стороны систем органов.
Прежде всего, ограничение экскурсии грудной клетки и нарушение вентиляции нижних отделов лёгких приводит к возникновению застойных пневмоний. Течение подобных пневмоний осложняется тем, что инфекционным агентом является внутрибольничная микрофлора, требующая специальной терапии.
Невозможность активной ходьбы и, как следствие, отсутствие работы в качестве помпы мышц голени в сочетании с реакцией организма на травму значительно повышает риск образования венозных тромбов и тромбоэмболии.
Длительный постельный режим даже при осуществлении полноценного ухода не всегда помогает избежать такого осложнения как пролежни. Каждое из этих осложнений способно усугубить общее соматическое состояние больного и часто спровоцировать смертельные осложнения - тромбоэмболию лёгочной артерии, дыхательную недостаточность, сепсис. Заболевания сердечно-сосудистой, дыхательной систем, сахарный диабет, почечная патология, являющиеся факторами риска, связаны с плохим функциональным прогнозом и высоким уровнем летальности. Чем тяжелее общее состояние больного, чем больше сопутствующих заболеваний находятся в состоянии декомпенсации, тем выше уровень интра- и послеоперационных осложнений [13, 35, 41, 86, 87, 122, 128, 141, 144, 146, 170, 187].
Отдельную особую категорию пациентов составляют больные с сенильной деменцией.
По данным V.A. Morris et al. [149] больные с переломом шейки бедра, страдающие деменцией, имеют летальность до 50 %, что в 2-3 раза выше, чем у психически сохранных пациентов. Среди выживших возвращаются к уровню активности до травмы лишь 25 % больных с деменцией (по сравнению с 88 % у психически здоровых). Помрачение сознания в послеоперационном периоде («послеоперационный делирий») является возможным следствием старческой деменции и так же ухудшает прогноз при лечении таких больных. М. Bhandari et al. [70] и R. Blomfeldt et al. [72] сходятся во мнении, что оперативному лечению следует подвергать только интеллектуально сохранных, активных пациентов, способных в послеоперационном периоде выполнять индивидуальную программу реабилитации.
Сниженная мотивация к занятиям лечебной физкультурой значительно затрудняет активизацию, что в свою очередь провоцирует развитие гипостатических осложнений со стороны органов дыхания. Утрата контроля над актом мочеиспускания и дефекации, неопрятность характерная для таких больных, приводят, несмотря на уход, к развитию пролежней, инфицированию послеоперационных ран.
В случае развития послеоперационного делирия и нарушения больным в состоянии психоза рекомендаций по поведению в послеоперационном периоде, ситуация может стать ещё более сложной, чем была до выполнения оперативного пособия [29, 72, 115,125, 127,132, 147, 153, 193]. 1.3. Современные аспекты профилактики и лечения сопутствующих заболеваний и развившихся осложнений у больных с переломами шейки бедра, отягощенных соматической патологией
Большая частота и разнообразие сопутствующих заболеваний у больных пожилого и старческого возраста с переломами шейки бедра серьёзно сказывается на показаниях и противопоказаниях к различным методам консервативного и оперативного лечения. Часто у таких больных главным является их общее состояние по сравнению с локализацией и видом перелома [45].
В. А. Чернавский (1966) в своей работе отмечал наличие в группе больных старшего возраста от 20-30% так называемых инкурабельных больных, т.е. больных нуждающихся в первую очередь в терапевтической и неврологической, а не травматологической помощи [64].
Возраст больных снижает способность организма адаптироваться к изменениям, уменьшается жизненная емкость лёгких, сердечный выброс, почечный кровоток, клубочковая фильтрация, снижается мышечная сила, скорость проведения нервного импульса. Эти изменения в сочетании с переломом в значительной степени увеличивают риск развития смертельных осложнений.
По мнению J.E. Kenzora et al. (1984) и S.B. Sexon et al. (1987) две системы органов ассоциируются с максимальным числом осложнений -система органов дыхания и сердечнососудистая система. В случае наличия нарушений в этих системах органов откладывание хирургического вмешательства уменьшает число осложнений и увеличивает шансы на благоприятный исход [126,177].
СЕРДЕЧНОСОСУДИСТАЯ СИСТЕМА У больных с заболеваниями сердечнососудистой системы, по сравнению с соматически здоровыми хирургическими пациентами, велик риск развития таких кардиогенных и гемодинамических нарушений, как аритмии, гипертонический криз, трудно корригируемая артериальная гипотензия, острая сердечно-сосудистая недостаточность и др. В ряде исследований выявлены факторы увеличивающие кардиоваскулярный риск у пациентов подлежащих некардиальной хирургии. Это стресс полученный во время травмы и оперативного вмешательства, кардиотоксическое и гипотоническое действие анестетиков [17, 54, 83, 100, 133].
Общая характеристика больных основной и контрольной групп
Для выполнения работы было сформировано две группы больных. Все больные были пролечены в условиях травматологического отделения городской клинической больницы № 64. В группы исследования были отобраны пожилые больные старше 65 лет (пожилой возраст по классификации ВОЗ 60 - 74 года), отягощенные сопутствующей соматической патологией. Данный возраст выбран нами, исходя из того, что по данным литературы большинством авторов именно с этого возраста в случае нестабильных переломов, рекомендуется выполнение эндопротезирования тазобедренного сустава. Кроме того, у лиц пожилого возраста старше 65 лет в большей степени выражены патологические изменения со стороны внутренних органов и систем, чем у лиц в интервале от 60 до 65 лет, что должно повысить достоверность полученных результатов.
В контрольную группу исследования вошли 175 пациентов, пролеченных в нашей клинике в период с 2004 по 2005 года. Подход к лечению больных старше 65 лет с переломами шейки бедра в контрольной группе подразумевал выбор метода лечения в зависимости от биомеханических характеристик перелома. Всем больным по соматическому статусу способным перенести операцию эндопртезирования предлагалось выполнение этой операции. В случае отказа от эндопротезирования в связи с высоким риском данного вмешательства или по социальным причинам больным с переломами тип 1 и 2 по Pauwels выполнялся остеосинтез шейки бедра 3 винтами. У больных с биомеханически нестабильными переломами (тип Pauwels 3), а также у больных с противопоказаниями к оперативному лечению проводилось консервативное лечение.
У 115 больных, лечившихся в клинике в период с 2007 по 2008 год и составивших основную группу исследования, подход к лечению был изменён. Биомеханически нестабильные переломы не рассматриваются нами как противопоказание к остеосинтезу. Все пациенты основной группы оценивались нами с позиции риска оперативного вмешательства и его целесообразности, после чего проводилась предоперационная подготовка по разработанной нами методике и окончательный выбор метода лечения исходя из эффективности подготовки.
В таблице 2 представлено распределение пациентов основной и контрольной групп по полу и возрасту.
Из приведённых данных видно, что группы сопоставимы по полу и возрасту во всех возрастных интервалах. Обращает на себя преобладание в обеих группах больных старческого возраста (от 75 до 89 лет) преимущественно женского пола, что согласуется с данными, приводимыми в литературе.
В ходе лечения больных контрольной группы имевшаяся у них сопутствующая патология оценивалась лишь с точки зрения необходимости медикоментозной коррекции. Однако, в нашей работе мы оценивали сопутствующие заболевания и синдромы с точки зрения риска предстоящего оперативного лечения согласно разработанному нами алгоритму. Был выполнен ретроспективный анализ историй болезни больных контрольной группы и на его основе произведено сравнение групп больных по нозологиям согласно требованиям алгоритма (см. таблицу 3).
Из приведённых данных видно, что группы больных сравнимы по соотношению и структуре сопутствующих заболеваний, а также по наличию синдромов требующих учёта согласно нашему алгоритму. Следует отметить подавляющее большинство больных с нарушениями со стороны органов сердечно-сосудистой системы (более 90 % в обеих группах), поскольку именно нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы составляют большую часть противопоказаний к оперативному лечению.
Группы были проанализированы и по соотношению типов переломов (см. таблицу 4).
Из приведенных данных следует, что группы сопоставимы и биомеханическим характеристикам переломов. Имеющиеся отличия в цифрах не являются значимыми. Отметим, что переломы типа Pauwels III составляли более 44 % от общего числа переломов, что означало в контрольной группе полный отказ от любого оперативного лечения в случае невозможности выполнения эндопротезирования. 2.2 Методы исследования
Клинический метод.
Выявление перелома шейки бедра в ходе клинического осмотра не представляет значительных сложностей.
Одним из наиболее важных симптомов при переломе шейки бедра является болевой синдром. Боль при переломе шейки бедра не столь интенсивна как при чрезвертельных переломах бедра. Однако её интенсивность достаточно велика для того, чтобы препятствовать активизации больных.
В ходе клинического обследования больные основной группы проходили исследование по так называемой визуальной аналоговой шкале (visual analogic scale). Данная шкала является мерой субъективных ощущений пациентом боли. Шкала проста в употреблении и позволяет определить степень выраженности болевых ощущений у каждого конкретного пациента. Шкала представляет собой прямую линию длиной 100 мм на концах которой, в виде самайлов, отображены крайние степени выраженности болевого синдрома (от его полного отсутствия до невыносимой, нестерпимой боли).
Выбор метода лечения и предоперационная подготовка больных
Для оценки степени риска оперативного вмешательства и его целесообразности в зависимости от соматического статуса больного и его активности до травмы нами был разработан специальный алгоритм. За основу алгоритма взяты оценки степени риска оперативного вмешательства американской коллегии кардиологов по К.А. Eagle et al. [84] (см. таблицу 5).
В ходе обследования больного выявлялось наличие того или иного признака. Каждому признак из левого столбца соответствует количество баллов в правом столбце. Полученное количество баллов суммируется. Сумма баллов оценивалась нами следующим образом:
менее 4 баллов - планировалось тотальное эндопротезирование или остеосинтез при отказе больного от эндопротезирования;
4-8 баллов - планировался остеосинтез 3 винтами или тотальное эндопротезирование после дополнительной подготовки;
выше 8 баллов - планировался остеосинтез 3 винтами после подготовки или функциональный метод.
Согласно разработанному нами алгоритму выбора метода лечения больных с переломами шейки бедра в зависимости от соматического состояния и двигательной активности до травмы (см. таблицу 5), больные основной группы были распределены на 3 подгруппы в соответствии с полученными баллами в ходе первичного осмотра и сбора анамнеза. Больные, набравшие 4 и менее баллов составили 1 подгруппу, больные, набравшие от 4 - до 8 баллов - 2 подгруппу и больные, набравшие более 8 баллов составили 3 подгруппу (см. таблицу 6).
Для определения наиболее целесообразного метода лечения из двух возможных, определённых при использовании алгоритма оценки степени риска оперативного вмешательства (см.таблицу 5), в зависимости от данных дополнительных методов исследования и эффективности предоперационной подготовки нами разработан алгоритм предоперационного обследования, подготовки и окончательного выбора метода лечения у больных с переломами шейки бедра. За основу алгоритма мы приняли нарушения со стороны внутренних органов и систем, являвшихся возможными противопоказаниями к эндопротезированию по Н.В. Корнилову [39] и пути их медикаментозной коррекции у больных с переломами шейки бедра по данным литературы [17, 33, 54, 57, 69, 83, 98,100, 105, 106, 117, 119, 133, 138, 142, 150, 151, 158, 168, 174, 185,191, 197].
В ходе обследования больного хирург выявлял нарушения со стороны органов и систем, которые могли являться противопоказаниями к оперативному лечению и, проводя предоперационную подготовку согласно екомендациям алгоритма, старался устранить эти нарушения, или меньшить их выраженность. Этим снижался риск оперативного вмешательства (см. таблицу 7)
В ходе сбора анамнеза врач выявляет наличие у пациента сопутствующих заболеваний сердечнососудистой системы, значимых в плане риска оперативного лечения, таких как сердечная недостаточность, ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь.
Вторым этапом в ходе дообследования с использованием инструментальных и лабораторных методов уточняется диагноз, степень скомпенсированности заболевания, выявляется наличие синдромов, клинически значимых с точки зрения оперативного лечения согласно нашему алгоритму. Всем больным выполнялась тонометрия, при необходимости суточное мониторирование артериального давления. Для оценки степени риска проведения спинальной анестезии и выбора дозы препарата выполнялась эхокардиография с оценкой состояния сократительной способности миокарда, фракции выброса или укорочения.
Третьим этапом проводилась коррекция патологических состояний с учётом необходимости снижения риска при возможном выполнении оперативного лечения, облегчения последующей активизации. Так, при отсутствии таких данных как снижение ЧСС ниже 55 ударов в минуту, гипотонии, застойной сердечной недостаточности, 2 или более степени блокады проводящей системы сердца, аллергической реакции пациентам назначались В-блокаторы, поскольку эти препараты достоверно снижают риск осложнений со стороны сердечнососудистой системы при выполнении оперативного вмешательства у больных старше 65 лет с переломами шейки бедра. Совместно с кардиологом проводилась коррекция сердечного ритма, подбиралась или корректировалась гипотензивная терапия.
Тотальное цементное эндопротезирование тазобедренного сустава по малоинвазивной методике
В настоящее время подход к лечению пациентов с переломами шейки бедра старше 65 лет, отягощенных сопутствующей патологией, не может быть однозначным. Данное повреждение опасно для пациента не нарушением функции конечности и неспособностью вернуться к привычному уровню активности, а в первую очередь, возможностью развития смертельных осложнений. Задача врача, по нашему мнению, состоит в том, чтобы правильно направить свои усилия в лечении больного, выявить основные условия, которые необходимо обеспечить для сохранения жизни больного.
Безусловно, оптимальным с точки зрения восстановления функции конечности является выполнение больному эндопротезирования тазобедренного сустава. Однако, следует учитывать и тот момент, что данная операция может не только принести пользу, но и спровоцировать у ослабленного больного декомпенсацию сопутствующих заболеваний. Являясь тяжёлым и травматичным оперативным вмешательством, эндопротезирование показано в первую очередь сохранным больным, способным перенести как саму операцию, так и послеоперационный период.
При реабилитации больных после эндопротезирования особенно важно соблюдение больным всех рекомендаций лечащего врача, способность к активизации, занятиям лечебной физкультурой и полным пониманием происходящего вокруг них. Только при соблюдении всех этих условий успех операции будет достигнут с высокой вероятностью.
У ослабленных больных, отягощенных сопутствующими заболеваниями, декомпенсирующимися после травмы, подход к выбору метода лечения должен быть более тщательный. Усилия врача должны быть направлены с одной стороны на скорейшую активизацию больного, с другой стороны на предотвращения ухудшения его состояния за счёт сопутствующей патологии
Ключевым моментом в активизации больного является устранение болевого синдрома. Известным фактом является то, что единственным эффективным способом купирования болей является выполнение оперативного вмешательства - фиксация отломков или замена сустава. Поэтому оправданным является стремление выполнить оперативное лечение максимальному числу больных. В случае выявления у больного заболеваний, заставляющих сомневаться в способности пациента перенести эндопротезирование, на первый этап выдвигается остеосинтез.
Понятно, что, говоря о группе больных старше 65 лет, нельзя всерьёз рассчитывать на полное восстановление функции конечности благодаря остеосинтезу. Особенно не приходится на это рассчитывать у больных с биомеханически нестабильными переломами. Остеосинтез в такой ситуации должен рассматриваться в первую очередь как паллиативная операция, способная устранить главную причину осложнений - боли в области перелома.
Целью нашей работы являлось улучшение результатов лечения и уменьшение летальности у больных с переломами шейки бедра, отягощенных сопутствующей патологией.
Поставленная цель достигнута за счёт применения алгоритма выбора метода лечения в зависимости от состояния больного и его исходного уровня активности, систематизации согласно алгоритму мероприятий по предоперационной подготовке и послеоперационному ведению больных, а так же благодаря использованию минимально травматичных методов оперативного лечения и специальной программы реабилитации больных.
В ходе выполнения нашей работы был разработан алгоритм выбора метода лечения в зависимости от состояния больного и его исходного уровня активности. За основу данного алгоритма был взят алгоритм оценки рисков оперативного вмешательства американской коллегии кардиологов. В алгоритм были добавлены заболевания и синдромы со стороны других органов и систем, значительно повышающие риск оперативного вмешательства. Кроме того, в алгоритме отражена целесообразность выполнения эндопротезирования тазобедренного сустава в зависимости от степени активности больного. Совокупная оценка всех показателей в баллах позволяет хирургу определиться с выбором оптимального метода лечения в каждой конкретной ситуации, назначить соответствующую терапию и организационно обеспечить выполнение операции.
Разработанная система мероприятий по предоперационной подготовке, медикаментозному лечению и послеоперационной реабилитации больных с переломами шейки бедра, отягощенных соматической патологией, позволяет максимально стабилизировать состояние больного с целью уменьшения риска предстоящего оперативного лечения. Соблюдение данных рекомендаций позволяет выполнить оптимальную операцию, в данном случае эндопротезирование тазобедренного сустава, максимально возможному числу больных и снизить риск развития осложнений в ходе операции и послеоперационном периоде.
В качестве операции, направленной на устранение болей в месте перелома и улучшение активизации больного, нами предложен остеосинтез шейки бедра тремя винтами по минимально инвазивной методике. Остеосинтез шейки бедра тремя винтами является испытанной годами методикой лечения переломов шейки бедра, а при использовании разработанного нами устройства позволяет добиться максимально стабильного остеосинтеза при выполнении в качестве оперативных доступов лишь пункционных разрезов. Остеосинтез шейки бедра устраняет или значительно уменьшает боли в месте перелома, что позволяет более полно проводить активизацию больного, предотвращая развитие гипостатических осложнений.
Разработанное нами устройство - направитель для параллельного проведения спиц при остеосинтезе шейки бедра тремя винтами позволяет выполнять операцию остеосинтеза согласно общепринятой методике через пункционные разрезы, обеспечивая возможность параллельной установки винтов с индивидуально выбранным оптимальным расстоянием между ними. Использование остеосинтеза при лечении шейки бедра позволяет устранить основную причину, препятствующую активизации больного и обеспечить минимальную травматичность операции по сравнению со всеми видами эндопротезирования. В случае необходимости в повторной операции при несращении перелома удаление винтов производится технически проще, чем удаление однополюсных эндопротезов, а также создаёт возможность для применения не ревизионных, а стандартных компонентов эндопротеза.
![Лечение переломов шейки бедра у лиц пожилого и старческого возраста [Электронный ресурс]](/i/i/4312/207391.png "Лечение переломов шейки бедра у лиц пожилого и старческого возраста [Электронный ресурс] Костюков Вадим Владимирович")
