Лечение переломов шейки бедра у лиц пожилого и старческого возраста [Электронный ресурс] Костюков Вадим Владимирович

Содержание к диссертации

Введение

Глава I. Обзор литературы. 8

Глава II. Клиническая характеристика пациентов и методы обследования. 22

2.1 Общая характеристика больных . 22

2.2 Методы обследования больных 27

2.2.1. Клиническое обследование 27

2.2.2 Рентгенологический метод обследования. 28

2.2.3 Обследование по шкале Харриса. 33

Глава III. Выбор метода лечения при переломе шейки бедра . 35

Глава IV. Методы лечения.

4.1. Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава (ТЭТС). 49

4.2. Однополюсное эндопротезирование. 55

4.3. Остеосинтез шейки бедра тремя канулированньтми винтами . 60

4.4. Метод ранней активизации. 73

Глава V. Результаты лечения и их обсуждение 74

Глава VI. Анализ осложнений и смертности. 116

Заключение. 143

Выводы. 154

Список литературы. 156

• Общая характеристика больных
• Рентгенологический метод обследования.
• Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава (ТЭТС).
• Остеосинтез шейки бедра тремя канулированньтми винтами

Введение к работе

Лечение пациентов с переломами шейки бедра остается одной из наиболее важных и сложных задач травматологии и гериартрии. Частота этого вида повреждений растет вместе с увеличением средней продолжительности жизни и доли пожилых людей в структуре нашего общества. В 1990 году во всем мире было диагностировано 1,3 млн. случаев переломов шейки бедра, прогноз на 2025 год составил 2,6 млн., на 2050 год -4,6 млн. таких случаев [112,170,196].

Основной контингент больных с переломами проксимального отдела
бедренной кости составляют люди пожилого и старческого возраста, у
которых велика распространенность остеопороза и хронической

соматической патологии. Летальность среди таких пациентов существенно выше (в 12-16 раз), чем в целом для популяции такого же возраста [117,155,172]. В структуре причин смерти на первом месте стоят гипостатические пневмонии (50-55%), затем - сердечная недостаточность, тромбоэмболии, септицемия вследствие пролежней [23,46,90,118,173].

Несмотря на прогресс в технологии лечения переломов шейки бедренной кости, сохраняется большой процент отказов от оперативного лечения в пользу метода ранней мобилизации из-за тяжести общего состояния больных [59,206].

Однако, при этом методе невозможна полноценная активизация при сохраняющейся подвижности отломков и выраженном болевом синдроме. Низкая активность больных приводит к развитию гипостатических осложнений и еще большей декомпенсации сопутствующей патологии. Уровень смертности при использовании в качестве самостоятельного метода ранней мобилизации достигает 40-70% за первый год наблюдения. Все пациенты до конца жизни остаются социально дезадаптированными [27,34,60,96].

4 С учетом тяжести общего состояния пациентов, выраженности остеопороза и других неблагоприятных факторов необходимо более широкое внедрение малоинвазивных малотравматичных методов лечения переломов шейки бедра у больных пожилого и старческого возраста. Назрела необходимость упорядочить выбор метода лечения таких повреждений с учетом как общих, так и местных факторов.

Цель и задачи работы:

Основной целью данной работы было улучшение качества лечения, снижение смертности и осложнений при переломах шейки бедра у больных пожилого и старческого возраста. Для достижения поставленной цели определены следующие задачи:

1. Разработать алгоритм выбора метода лечения перелома шейки бедра, позволяющий сократить количество осложнений, смертность и улучшить качество лечения у пациентов пожилого и старческого возраста.

2. Усовершенствовать технику эндопротезирования тазобедренного сустава на фоне остеопороза.

3. Усовершенствовать технику остеосинтеза шейки бедра канюлированными винтами.

4. Определить возможность применения перкутанного остеосинтеза в лечении перелома шейки бедра у пациентов с субкомпенсированными и декомпенсированными сопутствующими заболеваниями.

5. Уточнить показания в сторону ограничения применения консервативного метода в лечении переломов шейки бедра.

5 Научная новизна

Разработан подход к лечению переломов шейки бедренной кости с учетом, в первую очередь, общего состояния пациентов и местных факторов (характера перелома, величины смещения отломков, степени остеопороза).

Определено место в общей схеме лечения для каждого из методов.

Предложена техника однополюсного эндопротезирования, позволяющая минимизировать количество интраоперационных осложнений.

Усовершенствована методика перкутанного остеосинтеза шейки бедра.

Доказано, что уменьшение группы неоперабельных больных может быть достигнуто за счет использования малоинвазивных технологий.

Практическая значимость

Разработана тактика лечения переломов шейки бедра у пациентов пожилого и старческого возраста в зависимости от общего состояния, которая позволяет улучшить функциональные результаты и способствует медико-социальной реабилитации больных. . , '

Усовершенствована методика чрезкожного остеосинтеза шейки бедра канюлированными спонгиозными винтами в сторону снижения травматичности пособия и продолжительности операции.

Предложенные инструменты облегчают технику перкутанного остеосинтеза

Основные положения, выносимые на защиту

1. Алгоритм выбора метода лечения перелома шейки бедра у пожилых и стариков включает последовательную оценку степени компенсации сопутствующих заболеваний и возможность их коррекции, исходной активности пациентов и местных факторов (остеопороз, наличие смещения отломков, угол наклона плоскости перелома).

2. Предложенные технологии лечения позволяют минимизировать интра-
и послеоперационные осложнения.

3. Применение усовершенствованного метода чрезкожного
(перкутанного) остеосинтеза позволяет максимально сузить рамки
использования консервативного, так называемого метода ранней
активизации, а стало быть, снизить смертность и улучшить
функциональные результаты лечения у пациентов с переломами шейки
бедра.

Апробация диссертации

Основные положения диссертации включены в материалы работы VII съезда травматологов-ортопедов России (г.Ярославль, 2002г); конференции «Современные технологии в травматологии, ортопедии: ошибки и осложнения - профилактика, лечение» (г.Москва,2004г.); второй научно-практической конференции травматологов и ортопедов Федерального медико-биологического агентства (г.Москва, 2005г.); доложены и обсуждены на научных конференциях кафедры травматологии, ортопедии и хирургии катастроф ММА им И.М.Сеченова (6.12.2002г. и 15.01.2006 г.).

Публикации и внедрение результатов работы

По материалам диссертации опубликовано 10 научных работ, получен Патент РФ на полезную модель №50102 от 20.05.2005 года.

Предложенная тактика выбора метода лечения переломов шейки бедра, усовершенствованные методики перкутанного остеосинтеза и однополюсного эндопротезирования внедрены и используются в работе травматологической клиники ММА им. И.М.Сеченова, травліатологических отделений ГКБ №67 и ГКБ им.С.П.Боткина г.Москвы.

7 Материалы и методы исследования.

Проведен анализ результатов лечения 184 пациентов, с переломами шейки бедра, средний возраст которых составил 72,8+6,6 лет (от 60 до 89 лет), лечившихся в период с июня 1999 года по май 2005 года на клинической базе кафедры травматологии, ортопедии и хирургии катастроф ММА им.И.М.Сеченова в ГКБ им. Боткина. Средний срок наблюдения составил 32,0±19,9 месяцев (от 6 месяцев до 5 лет). Использовались клинический, рентгенологический, рентгенометрический, лабораторный методы исследования.

Общая характеристика больных

Под нашим наблюдением в период с 1999 по 2004 год находилось 184 пациентов старше 60 лет, лечившихся в ГКБ им. Боткина по поводу переломов шейки бедра. Сюда вошли 48 больных после однополюсного протезирования, 61 после тотального протезирования тазобедренного сустава, 41 после остеосинтеза тремя канюлированными спонгиозными винтами, 34 после метода ранней мобилизации. Таким образом, для сравнительной оценки различных методов лечения переломов, шейки бедра мы имели четыре группы больных. Средний возраст пациентов составил 72,8+6,6 лет (60-89 лет). Среди них преобладали женщины (79,9%), что согласуется с данными литературы. Распределение пациентов по полу и возрасту показано в табл.2.

Средний срок наблюдения за больными составил 32,0±19,9 месяцев, от 6 месяцев до 5 лет (в группе ТЭТС 29,7±14 месяцев, в группе однополюсного эндопротезирования - 35,6+24,0 месяцев, в группе остеосинтеза - 36,7+19,8 месяцев, в группе метода ранней мобилизации - 29,3±21,8 месяцев).

Все переломы шейки бедра делили на субкапитальные и трансцервикальные (табл.3). Степень смещения отломков оценивали по классификации Garden, при этом пользовались упрощенной схемой, по которой выделяли две основные группы: Garden 1-2 и Garden 3-4. По углу наклона плоскости перелома -выделяли три группы (по схеме Pauwels). Таблица № 3 . Распределение пациентов в зависимости от типа перелома

Из приведенных данных следует, что подавляющее большинство переломов были субкапитальными, причем преобладали переломы со значительным смещением типа Garden 3-4. По классификации Pauwels у наших пациентов, преобладали переломы второй группы с углом наклона плоскости перелома от 30 до 50 градусов. Таблица № 4. Степень остеопороза (по Singh). Мы оценили выраженность остеопороза по критериям Singh (186). Этот метод слабо коррелирует с данными абсорбциометрии.(135), поэтому может использоваться только для качественной, но не количественной оценки. При 1,2,3 степени по Singh говорят о выраженном, при 4,5,6 степенях - об умеренном остеопорозе; Пациентов первой группы (Singh 1-3) было больше -64,1% (118 больных) (табл.4). Важным показателем для характеристики пациентов является степень повседневной активности до травмы. В прогностическом отношении он даже важнее, чем «паспортный» возраст и наличие сопутствующих заболеваний. По степени активности выделили 4 группы пациентов. Высокая степень активности - до травмы свободно общались с друзьями, знакомыми, занимались общественными делами. Несмотря на пенсионный возраст, многие продолжали работать. Не только не нуждались в посторонней помощи, но иногда сами имели на попечении родственников. Средняя степень активности. Покидали квартиру в силу необходимости (визит к врачу, поход за продуктами). В повседневных делах посторонняя помощь не требовалась. Низкая степень активности. Практически не выходили из дому по причине общего состояния здоровья. Снабжение продуктами, предметами первой необходимости, готовка еды, уборка ложились на плечи родственников или социальных работников. Способность к самообслуживанию в вопросах личной гигиены сохранена. Крайне низкая степень активности. Не способны были без посторонней помощи к самообслуживанию. Полностью зависели от помощи родственников или социальных работников. Часто это «лежачие» больные.

Из 184 пациентов 64 (34,8%) вели активный образ жизни до травмы. Многие (32 человека (15,7%)), несмотря на пенсионный возраст, продолжали работать. 73 (39,7%) пациента вели умеренно активный образ жизни. 44 (23,9%) человек имели низкий уровень, и еще 4 пациента - крайне низкий уровень активности до травмы (табл.5).

Различные виды оперативного лечения применялись у наших пациентов в 81,5% случаев, в оставшихся 18,5% использовался так называемый метод ранней мобилизации (табл.6). Последний не рассчитан на сращение перелома, пациент до конца жизни вынужден передвигаться только на костылях или в манеже. Этот метод имеет право на существование только в том случае, если риск оперативного вмешательства крайне велик. Достаточно часто показания к нему расширяются из-за социально-экономических факторов. Наиболее распространенными были болезни сердечно-сосудистой, дыхательной, эндокринной и мочеполовой систем (табл.7). Из заболеваний сердечно-сосудистой системы наиболее часто выявлялась ИБС в виде различных ее форм - в 80%, в том числе постинфарктный кардиосклероз в 7,8%, стенокардия напряжения 2-3 ф.к. - в 20%. Гипертоническая болезнь встречалась у 53,9% пациентов. Среди психоневрологической патологии существенное значение имел перебросклерОЗ и как следствие - выраженные в той или иной степени явления деменции со снижением критики и мнестико-интеллектуальными расстройствами - выявлены в 8,8%. Так же для выбора метода лечения, а следовательно и для дальнейшей реабилитации важным фактором являлось ОНМК в анамнезе и степень выраженности остаточных явлений. Нарушения мозгового кровообращения в анамнезе встречались у 9,3%. У 4,9% пациентов имелись достаточно выраженные явления паркинсонизма. Эндокринная патология была представлена в основном сахарным диабетом (14,2%) и нарушениями функции щитовидной железы (5,9%). Патология мочеполовой системы у мужчин . проявлялась чаще гиперплазией предстательной, железы (3,2%), у женщин циститом (12,5%), либо обострением хронического пиелонефрита (4,9%).

Рентгенологический метод обследования.

Рентгенологическое исследование выполнялось всем пациентам как до-, так и после операции. При поступлении делали рентгенограммы тазобедренного сустава в двух проекциях - в прямой и в боковой, в положении «лягушки». При планировании операции эндопротезирования дополнительно снимали весь таз со здоровым тазобедренным суставом. Расстояние от излучателя до пленки было равно 100 см, что позволяло стандартизировать степень увеличения изображения. Для этих же целей использовали рентген непрозрачную метку. По рентгенограммам в предоперационном периоде оценивали характер перелома по Garden и по классификации Pauwels, степень остеопороза по Singh, размер проксимального фрагмента (субкапитальный и трансцервикальный), для субкапитальных переломов - форму головки по Minamisawa. Оценка характера перелома, ориентации его плоскости по Pauwels и степени остеопороза проводилась всем 184 больным в процессе обследования.

Если в качестве метода лечения было выбрано эндопротезирование, то предоперационное планирование проводили следующим образом. Определяли центр ротации вертлужной впадины, который находится на линии, расположенной на середине расстояния между фигурой слезы и крышей вертлужной впадины. На здоровом бедре находили высоту головки (расстояние между центром головки и серединой малого вертела). Приложив шаблон вертлужного компонента, определяли наиболее подходящий размер, соответствующий границам и обеспечивающий максимальное покрытие впадины. Далее подбирали бедренный компонент. Чтобы длина конечности и степень напряжения абдукторов остались неизменными, центр головки протеза должен оказаться на том же уровне, какой был в тазобедренном суставе пациента. Он так же должен соответствовать центру ротации вертлужной впадины. Выбирали размер, совпадающий с контурами проксимального отдела костно-мозгового канала. Для цементного протеза надо учитывать толщину мантии. Затем определяли линию резекции шейки, отмечали расстояние от этого уровня до малого вертела, для контроля во время операции.

При однополюсном протезировании по рентгенограммам бедра определяли диаметр головки, намечали уровень опила шейки. Предоперационное планирование по описанной схеме выполнялось всем 109 больным в группе эндопротезирования. В послеоперационном периоде выполнялись рентгеновские снимки сразу после операции и после активизации пациента на костылях. После остеосинтеза оценивали параллельность винтов друг другу, адекватность репозиции отломков, индекс Garden, степень смещения по дуге Адамса (индекс Weinrobe). Данные параметры определены для каждого из 41 пациента в группе остеосинтеза. Индекс Garden используется в качестве показателя адекватной репозиции. Определяется в прямой и боковой проекции как угол между трабекулами головки и осью бедра. В норме, в среднем, в прямой проекции он равен 160; в боковой—180 градусам (рис.2); Репозиция: считалась удовлетворительной если не было чрезмерной вальгусной установки головки, либо варусного ее положения в прямой проекции, в боковой отсутствовала ретроверзия; Чрезмерной считалась установка, если, индекс Garden в прямой проекции был больше 180? или меньше 155 градусов. Рётроверзия или антеверзия более 25 градусов так же считались неприемлемой, репозиция- неудовлетворительной. Положение проксимального отломка; определяли всем; пациентам во время операции; остеосинтеза непосредственно на экране ЭОПа.

После выписки на амбулаторное лечение рентгенография выполнялась через 6 и 12 месяцев, далее один раз в год, при необходимости— чаще. По этим снимкам смотрели динамику сращения перелома, степень резорбции шейки (по дистальному смещению винтов), наличие признаков асептического некроза. Такая методика сбора результатов лечения проведена каждому из 41 пациентов после остеосинтеза.

После эндопротезирования по послеоперационным снимкам оценивали правильность положения компонентов протеза (угол наклона, вертлужной впадины, ее антеверзию - при полном замещении сустава, расположение ножки протеза — варусное или вальгусное положение в канале); для цементных протезов - толщину, цементной мантии, степень заполнения бедренного канала костным цементом. Угол наклона впадины (инклинация) определялся между плоскостью входа во впадину и горизонтальной линией, соединяющей с обеих сторон фигуру слезы. Антеверзию (угол поворота вертлужного компонента кпереди) определяли способом, предложенным на базе ГКБ им. С.П.Боткина (автор Кузин В.В., патент РФ № 2161909). Использовали следующую формулу: Z9= sin1 2d/D, где D - большая ось, а 2d - малая ось эллипса, который на прямых рентгенограммах визуально образован повёрнутой кпереди плоскостью полусферы чашки (так, например, при отсутствии поворота ( 0=О),эта плоскость представляет собой линию, а при повороте на 90 - круг); Z0 - угол поворота вертлужного компонента кпереди Ось D определяли на прямых рентгенограммах таза между точками А и В (рис.4). Далее через её середину (центр эллипса) перпендикулярно проводили линию и между точками С и D определяли расстояние d, что соответствовало половине малой оси эллипса (рис.3). Инклинация считалась удовлетворительной в пределах от 30 до 50 градусов, антеверзия - от 5 до 25 градусов. В дальнейшем, на контрольных снимках (через 3, 6, 12 месяцев, далее один раз в 12 месяцев) искали рентгенологические признаки возможных поздних осложнений (нестабильность протеза, явления остеолиза, гетеротопические оссификаты и др.) (рис.4). Рентгенологическим признаком нестабильности протеза с цементной фиксацией являлось: появление зоны просветления шириной более 2 мм переломы цементной мантии изменение положения ножки на серии рентгенограмм, либо ее оседание (относительно костно-мозгового канала или относительно мантии) более 5 мм (Charnley J.,1979). Для протезов бесцементной фиксации говорить о нестабильности можно было при одном из следующих признаков (Kobayashi A. et al., 1997): прогрессирующее увеличение зоны просветления между поверхностью ножки и костным ложем более 2 мм изменение положения или прогрессирующее оседание бедренного компонента Оценка положения компонентов протеза, наличия признаков нестабильности в отдаленном периоде выполнено 109 пациентам после эндопротезирования (48 однополюсных, 61 тотальных).

Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава (ТЭТС).

Все переломы в группе тотального эндопротезирования были субкапитальными. В 77% (50 человек) у пациентов в группе ТЭТС степень остеопороза соответствовала 1-3 степеням по Singh.

Способ фиксации протеза в значительной мере зависел от качества костной ткани. Среди наших пациентов наиболее часто использовались эндопротезы с цементной и гибридной фиксацией (соответственно в 57,4% и 29,5%). Бесцементный способ применялся в 13,1% случаев (табл.19).

По степени активности до травмы пациенты распределились следующим образом (табл.20). Большинство пациентов до травмы имели высокий и средний уровень повседневной жизненной активности (55,7% и 29,5% соответственно). Многие из них, несмотря на возраст, продолжали работать или занимались общественной деятельностью. Девять пациентов (14,7%), отнесены к подгруппе с низкой активностью. Таблица № 20. Распределение больных по степени активности до травмы в группе тотального эндопротезирования сопутствующие заболевания выявлены у всех пациентов, причем в 41 (67,2%) случаев на одного человека приходилось три и более нозологических единицы, в 14 (23 %) - по 2 нозологии, в 6 (9,8)% - по одной.Однако в подавляющем большинстве (55,7%) хроническая патология находилась в состоянии компенсации (рис.8).Основными задачами предоперационного периода, при подготовке к тотальному эндопротезированшо являлись: 1. профилактика гипостатических осложнений 2. профилактика тромбоэмболии 3. выявление и коррекция возможной гиповолемии и электролитных нарушений 4. обследование, выявление и лечение сопутствующей патологии 5. обучение ходьбе на костылях с дозированной нагрузкой на больную ногу 6. проведение предоперационного планирования

Основой для профилактики гипостатических осложнений является возможно ранняя активизация. При поступлении в приемное отделение внутрисуставно вводился раствор новокаина, назначались ненаркотические анальгетики. Со второго дня пациента усаживали в кровати со спущенными ногами, обучали дыхательной гимнастике, самостоятельному присаживанию в постели, упражнениям для здоровой ноги и рук. С 3-4 дня начинали ходьбу либо в манеже, затем, по мере укрепления мышц на костылях, либо сразу на костылях, в зависимости от функциональных возможностей пациента. С первых дней назначались антиагреганты (аспирин по 0,125 один раз в день, курантил, трентал), применяли эластичную компрессии поверхностных вен нижних конечностей (эластичные бинты, специальный трикотаж). За день до операции и в послеоперационном периоде назначали гепарин по 2,5-5 тысяч ЕД под контролем показателей свертывающей системы. Широко так же использовались низкомолекулярные гепарины (фраксипарин, клексан). Важной частью подготовки к эндопротезированию является предоперационное планирование. Подробно его методика рассмотрена в главе 3.

Параклиническое и лабораторное обследование проводили по общепринятой схеме предоперационной подготовки, дополняя его в зависимости от сопутствующих заболеваний. Операцию чаще выполняли под спинальной анестезией (у 52 (85,3%) пациентов). Эндотрахеальный наркоз использовали в 14,7% случаев. Для профилактики инфекционных осложнений во время операции и в послеоперационном периоде применялись цефалоспорины и препараты фторхинолонового ряда. Оперировали в положении на здоровом боку, тщательно фиксировав таз пациента. Изменение положения пациента во время операции может привести к неправильной установке вёртлужного компонента. Для обнажения тазобедренного сустава использовали передне-боковой доступ по Мовшовичу (42%), либо стандартный задний латеральный доступ (58%). После Т-образного рассечения капсулы вывихивали и удаляли головку бедра; Капсулу сустава не иссекали, так как после ушивания она является фактором, стабилизирующим сустав. В соответствии с предоперационным планированием формировали ложе под чашку и ножку эндопротеза. Примерочными шаблонами уточняли размеры имплантатов. Прочно фиксировали их в костном ложе. После вправления эндопротеза проверяли объем движений и стабильность фиксации; компонентов. После тщательного гемостаза ушивали рану и устанавливали вакуумные дренажи. Операция, в среднем, длилась 97±24 минут (от 70 до 190 минут). Средняя кровопотеря во время операции составила 710±330 мл, разница в уровне гемоглобина до и после операции равнялась 37,5±10,3 г/л.

После операции больные переводились в послеоперационный блок, где проводилась интенсивная терапия (вводились кристаллоиды в достаточном объеме, реополиглюкин), антибиотикотерапия. При необходимости переливали препараты крови (плазму, эритроцитарную массу). При этом трансфузия эритроцитарной массы в объеме до 300 мл потребовалась в 39,3%, свыше 300 мл - в 41%, не переливалась вообще в 19,7% случаев (рис.9).

Выполнялись перевязки, на 2-3 и день удалялись дренажи. На 10-12Й день снимали швы. К концу первой, началу второй недели пациенты переводились в общее отделение. Обязательно проводили профилактику тромбоэмболических осложнений. На второй день после операции начинали вводить подкожно гепарин по 2,5-5 тысяч ЕД под контролем показателей свертывающей системы, либо низкомолекулярные гепарины (фраксипарин, клексан). К снятию швов (10-12 день после операции) пациент постепенно переводился на антикоагулянты непрямого действия. Помимо медикаментозной проводили механическую профилактику: эластичное бинтование конечностей, специальный трикотаж. Особое внимание в послеоперационном периоде уделяли правильной укладке конечности. Для предупреждения вывиха эндопротеза больную ногу отводили до 30 градусов, между коленями укладывали специальный валик. Если при операции использовали наружно-задний доступ, конечности придавали положение наружной ротации, после передне-наружного доступа нейтральное или положение внутренней ротации. На 2-3 день после операции больного усаживали в кровати, начинались занятия с инструктором ЛФК. Пациент выполнял дыхательные упражнения, пассивные движения и изометрические упражнения для оперированной конечности, комплексы для рук и здоровой ноги. На 3-4е сутки его активизировали на костылях, с дозированной нагрузкой на ногу. С 5-7го дня разрешались активные упражнения оперированной конечностью. К концу второй - началу третьей недели больной уверенно передвигался на костылях, осваивал комплексы ЛФК на период реабилитации, то есть был готов к выписке на амбулаторное лечение. Мы рекомендовали дозировать нагрузку на больную ногу в размере от 20 до 40% массы тела еще в течении 10-12 недель после операции.

Контрольный осмотр проводился через три, шесть и 12 месяцев, далее - один раз в год. Помимо осмотра выполнялась рентгенография, снимки сравнивали в динамике. Тотальное эндопротезирование - довольно большое по объему и травматичности оперативное пособие. Средняя кровопотеря во время операции составила 710±330 мл, средняя продолжительность вмешательства - 97±24 минут. Трансфузия эритроцитарной массы в объеме более 300 мл потребовалась в 41% случаев. Мы считаем, что для этого метода лечения необходим тщательный отбор пациентов, исходя, прежде всего из общего состояния. Само вмешательство возможно только после полноценной предоперационной подготовки.

Остеосинтез шейки бедра тремя канулированньтми винтами

Методом ранней мобилизации лечилось 34 пациента с субкомпенсированными и декомпенсировамными сопутствующими заболеваниями. Подробная характеристика больных представлена в главе 3, здесь кратко остановимся на некоторых показателях. У 18 (52,9%) пациентов хронические заболевания были в состоянии субкомпенсации, у 16(47,1%)- в состоянии декомпенсации (рис.24). Все 18 больных с хроническими заболеваниями в стадии субкомпенсации отказались от оперативного лечения и потому лечились консервативно. У 16 декомпенсированных пациентов степень операционного риска определена как максимальная. Средний возраст больных составил 75,3+8,2 года (от 61 до 89 лет).

Преобладали больные с низкой степенью активности - восемнадцать человек (52,9%). У тринадцати пациентов (38,2%) активность до травмы была средней степени. Еще три пациента (8,8%) полностью зависели от окружающих, не способны без посторонней помощи к самообслуживанию. Они отнесены к группе с крайне низкой степенью повседневной активности (табл.22).

Сущность метода в его названии - ранняя активизация для профилактики гиподинамических осложнений и спасение жизни пострадавшего. Репозицию отломков, наложение скелетного вытяжения не проводили. При поступлении в тазобедренный сустав вводили 1% раствор новокаина, в дальнейшем, для снятия болевого синдрома, назначали НПВП (Кетанов, Диклофенак, раствор Анальгина), параллельно с гастропротекторами (Альмагель, Маалокс). Больных укладывали на постели с валиком в под колено сломанной ноги. С первых дней пациентов присаживали в постели, по возможности обучали ходьбе на костылях или в манеже. Часть из них, в виду тяжелого общего состояния и выраженного болевого синдрома, могли только сидеть или стоять у кровати. Всем пациентам проводили профилактику тромбоэмболических осложнений и лечение сопутствующих заболеваний. Применяли эластичное бинтование нижних конечностей или специальный трикотаж. Все пациенты, не имевшие противопоказаний получали антиагреганты. В последнее время для профилактики тромбоэмболических осложнений все чаще применяем низкомолекулярные гепарины (Фрагмин,. Фраксипарин).

В комплекс ЛФК, включали общеукрепляющие упражнения для мышц здоровых конечностей, изометрические упражнения для больной конечности, дыхательные упражнения. Обучали пользоваться балканской рамой, самостоятельно садиться и ложиться, поддерживая больную ногу здоровой. Надо отметить, что в дальнейшем успешный подъем на костыли во многом зависит от регулярных занятий ЛФК. Обращали особое внимание на профилактику гипостатических осложнений. Помимо дыхательной гимнастики применяли перкуссионный массаж грудной клетки. Для предупреждения образования пролежней кожу в местах обычного их появления (крестец, ягодицы, область лопаток, больших вертелов, пяточных бугров) растирали камфорным спиртом. В ряде случаев использовали противопролежневый матрас. Все эти мероприятия важная составляющая в профилактике осложнений, но главное - это активизация пациентов.

К 4-7 дню начинали обучать ходьбе на костылях или в манеже. В значительной мере этому препятствовал болевой синдром, так как прием анальгетиков лишь уменьшал его интенсивность. Самостоятельно передвигаться к концу лечения на расстояния, достаточные для самообслуживания могли лишь единицы. Даже учитывая сниженные функциональные потребности в пожилом возрасте, говорить в дальнейшем о приемлемом качестве жизни самого пациента и его окружения не приходилось.

Как правило, у большинства пациентов происходило обострение имевшихся сопутствующих заболеваний. Проводили коррекцию нарушений, подбирали соответствующую терапию. В тех случаях, когда удавалось снизить степень операционного риска переходили к хирургическим методам лечения. Под нашим наблюдением находилось 8 больных, имевших при поступлении сопутствующие заболевания в состоянии субкомпенсации. Из-за ухудшения общего состояния им вначале планировалось провести лечение методом ранней мобилизации. Однако в течение 1,5-3 недель удалось снизить степень декомпенсации. В результате все они были оперированы. В 7 случаях выполнен перкутанный остеосинтез, в одном - однополюсное эндопротезирование.

Похожие диссертации на Лечение переломов шейки бедра у лиц пожилого и старческого возраста [Электронный ресурс]

Лечение вертельных переломов у лиц пожилого и старческого возрастаПшихопов Заурбек Аубекирович

Особенности лечения неосложненных компрессионных переломов грудных и поясничных позвонков у лиц молодого возрастаНадулич, Константин Алексеевич

Лечение околосуставных переломов проксимального отдела бедренной кости у лиц пожилого и старческого возрастаРусанов Андрей Геннадиевич

Малоинвазивный метод оперативного лечения пациентов пожилого и старческого возраста с переломами шейки бедренной костиИвков Алексей Витальевич

Особенности лечения пострадавших пожилого и старческого возраста с переломами шейки бедренной кости в условиях городского многопрофильного стационара скорой медицинской помощи [Электронный ресурс]Богданов Андрей Николаевич

Комплексное лечение больных пожилого и старческого возраста с переломами шейки бедренной костиГупта Гаурав

Малоинвазивный метод оперативного лечения переломов шейки бедраЯмщиков Олег Николаевич

Система оценки результатов оперативного лечения медиальных переломов шейки бедра : Качество жизни, клинико-функциональные результатыВолченко, Денис Вячеславович

Лечение больных с переломами шейки бедра, отягощенных сопутствующей патологиейСиротин Иван Владимирович

Коксартроз начальных стадий у лиц молодого и зрелого возраста (клиника, диагностика, лечение).Гурьев, Владимир Васильевич