Содержание к диссертации
Введение
Глава I. CLASS Обзор литератур CLASS ы ]0
1.1. Медико-социальные аспекты нейродистрофических нарушений при переломах проксимального отдела бедра в пожилом и старческом возрасте 10
1.2. Особенности этиологии, патогенетических механизмов и классификация нейродистрофических нарушений при переломах проксимального отдела бедра у больных пожилого и старческого возраста 12
1.3. Клинические особенности нейродистрофических нарушений нижних конечностей 19
1.4. Хирургическая тактика при нейродистрофических нарушениях при переломах проксимального отдела бедра у больных пожилого и старческого возраста 22
1.5. Медикаментозная коррекция нейродистрофических расстройств 26
Глава II. Материалы и методы исследования 30
2.1. Общая характеристика больных 30
2.2. Методы изучения нейродистрофических нарушений нижних конечностей 32
Глава III, Особенности нейродистрофических осложнений нижних конечностей при переломах проксимального отдела бедра у больных пожилого и старческого возраста 44
Глава IV. Влияние хирургического пособия при переломах проксимального отдела бедра у геронтологических больных на формирование нейродистрофических осложнений нижних конечностей. Принципы профилактики и лечения. Анализ ошибок 69
4.1. Влияние хирургического пособия при переломах проксимального отдела бедра у больных пожилого и старческого возраста на развитие нейродистрофических осложнений нижних конечностей 69
4.1.1. Влияние хирургического пособия на исходы медиальных переломов проксимального отдела бедра 69
4.1.2. Влияние хирургического пособия на исходы латеральных переломов проксимального отдела бедра 75
4.2. Принципы профилактика нейродистрофических осложнений нижних конечностей у больных пожилого и старческого возраста с переломами проксимального отдела бедра 77
4.3. Реабилитация и лечение больных с нейродистрофическими осложнениями нижних конечностей 78
4.4. Анализ ошибок лечения нейродистрофических осложнений при переломах проксимального отдела бедра у больных пожилого и старческого возраста 87
Заключение 90
Выводы 95
Практические рекомендации 96
Список литературы 97
- Особенности этиологии, патогенетических механизмов и классификация нейродистрофических нарушений при переломах проксимального отдела бедра у больных пожилого и старческого возраста
- Медикаментозная коррекция нейродистрофических расстройств
- Влияние хирургического пособия при переломах проксимального отдела бедра у больных пожилого и старческого возраста на развитие нейродистрофических осложнений нижних конечностей
- Принципы профилактика нейродистрофических осложнений нижних конечностей у больных пожилого и старческого возраста с переломами проксимального отдела бедра
Введение к работе
Актуальность проблемы.
Переломы проксимального отдела бедра являются одной из частых травм в пожилом и старческом возрасте, составляя до 45 % всех повреждений опорно-двигательного аппарата (Миронов СП., Гордниченко А.И., 2002 г). Негативные результаты их лечения нередко связанны с нейро-дистрофической патологией нижних коиечностеґі, которая в конечном итоге приводит к стойким атрофическим изменениям в мягких тканях и костных структурах, нарушению опорной и двигательной функции конечности, формированию хронического болевого синдрома, контрактурам суставов, грубым нарушениям процессов репаративной регенерации, длительному пребыванию больных на постельном режиме, формированию гипостатических и гиподинамических осложнений (Казвинов Г-К. 1981; Schwartzman Т., McLellan Т., 1987; Amadio Р., McKmnon, 1991).
При травмах и посттравматических заболеваниях области тазобедренного сустава инвалидность в 3 раза выше, чем при травмах и заболеваниях коленного и в 7 раз выше, чем голеностопного суставов (Трубников В.И., 2004), До 50 % больных в результате полученной травмы имеют ограничения в двигательном режиме и нуждаются в посторонней помощи (RiggsB.T-, 1995; Walker N., 1999).
До 7 % больных погибает после травмы непосредственно в стационаре: 2 % - от развивающейся сердечно-сосудистой недостаточности, 5 % - от тромбоэмболических осложнений (Николенко В.К., 2000). Смертность в первые 2 года после переломов проксимального отдела бедра в геронтологическом возрасте превышает 50 % (Карюхин Э.В.,
1999; Николенко В.К., 2000; Меньшикова Л.В., Храмцова Н.А., Ершова О.Б., Лесняк О.М., 2002). Приведенные сведения вызывают серьёзное беспокойство, как организаторов здравоохранения, так и травматологов-ортопедов, которые продолжают искать новые возможности улучшения грустной статистики. Относительно хирургической тактики просматривается определенная общность подходов. При отсутствии серьёзных противопоказаний и согласии больного однополюсное в старческом и тотальное эндопротезирование в пожилом возрасте выглядят предпочтительнее других методов хирургического лечения переломов проксимального отдела бедра у геронтологических больных. При хорошей мобильности больного до травмы тотальное эндопротезирование возможно и в старческом возрасте.
Даже современные высокотехнологичные хирургические пособия в геронтологическом возрасте не спасают от тяжелых посттравматических осложнений. В первую очередь, речь идет о нейродистрофических нарушениях, которые становятся причиной неудовлетворительньгх результатов лечения, инвалидности й даже смертельных исходов.
Вместе с тем, до настоящего времени недостаточно изучены варианты, не детализированы причины и методы коррекции нейродистрофических осложнений при переломах проксимального отдела бедра у больных пожилого и старческого возраста. Эти обстоятельства побудили нас начать данные исследования.
Цель работы.
Изучить особенности нейродистрофических осложнений нижних конечностей при переломах проксимального отдела бедра у больных пожилого и старческого возраста, разработать принципы и варианты их коррекции в остром и посттравматическом периодах. Задачи исследования.
1. Детализировать причины возникновения, варианты, тяжесть и характер нейродистрофических осложнений нижних конечностей у больных ге-ронтологического возраста с повреждениями проксимального отдела бедра.
2. Уточнить группу риска возникновении нейродистрофических осложнений нижних конечностей у больных старше 60 лет.
3. Исследовать возможность ранней диагностики возникновения нейродистрофических осложнений при переломах проксимального отдела бедра в геронтологическом возрасте.
4. Определить принципы профилактики и коррекции нейродистрофических осложнений нижних конечностей при переломах проксимального отдела бедра у больных пожилого и старческого возраста.
Положения, выносимые на защиту.
1. Нейродистрофические осложнения нижних конечностей у больных пожилого и старческого возраста при переломах проксимального отдела бедра могут сопутствовать повреждению или формируются как посттравматические осложнения, проявляясь разнообразными клиническими вариантами и стадийностью.
2. Целенаправленная профилактика, ранняя диагностика и своевременная коррекция нейродистрофических осложнений нижних конечностей у больных пожилого и старческого возраста с переломами проксимального отдела бедра улучшают результаты лечения и снижают частоту осложнений и смертность.
Научная новизна.
Предложена рабочая классификация нейродистрофических осложнений нижних конечностей при переломах проксимального отдела бедра у больных пожилого и старческого возраста (свидетельство на интеллек туальный продукт № 73200600050 от 04.09.06). Детализированы причины развития, варианты нейродистрофических осложнений нижних конечностей у геронтологических больных с переломами проксимального отдела бедра. Уточнена группа риска по формированию нейродистрофических расстройств нижних конечностей у этих больных. Определены способы ранней диагностики и прогнозирования течения нейродистрофических нарушений. Детализированы принципы профилактики и коррекции нейродистрофических нарушений в пожилом и старческом возрасте. Уточнена хирургическая тактика при переломах проксимального отдела бедра у больных геронтологического возраста.
Практическая значимость работы.
Предложены принципы профилактики и лечения нейродистрофических осложнений нижних конечностей при переломах проксимального отдела бедра у больных пожилого и старческого возраста, которые используются в практической работе травматологами в ряде больниц Пермского края.
Применение конкретных электрофизиологических исследований позволяет диагностировать нейродистрофические осложнения на ранних этапах формирования, когда их коррекция особенно эффективна. Такие методики доступны в любом специализированном травматологическом стационаре.
Внедрение в практику.
Результаты работы внедрены в практику работы отделений травматологии и ортопедии МУЗ МСЧ № 9 им. М.А. Тверье г. Перми и в работу отделения скелетной травмы МУ «Центральная городская больница № 23» г. Екатеринбурга. Полученные данные используются в лекционном курсе, на практических занятиях с интернами, ординаторами, аспирантами и врачами факультета усовершенствования врачей.
Апробация работы.
Апробация диссертации проведена на расширенном межкафедральном совещании сотрудников кафедр травматологии, ортопедии и ВПХ. госпитальной хирургии, детской хирургии.
Основные положения работы доложены и обсуждены на I съезде травматологов ортопедов Уральского федерального округа «Высокие технологии в травматологии и ортопедии: организация, диагностика, лечение, реабилитация, образование» (г. Екатеринбург, 2005); X юбилейном российском национальном конгрессе «Человек и его здоровье» «Ортопедия - травматология - протезирование - реабилитация» (г. Санкт-Петербург, 2005); II научно-практической конференции травматологов и ортопедов федерального медико-биологического агентства «Лечение больных с повреждениями и заболеваниями конечностей» (г. Москва, 2005); III конференции с международным участием «Проблема остеопо-роза в травматологии и ортопедии» (г. Москва, 2006).
Объем и структура работы.
Диссертация изложена на 118 листах компьютерной верстки, иллюстрирована 9 таблицами, 33 рисунками. Состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, списка основных работ (139 отечественных источников и 48 иностранных).
Особенности этиологии, патогенетических механизмов и классификация нейродистрофических нарушений при переломах проксимального отдела бедра у больных пожилого и старческого возраста
С тех пор как в 1824 г. Мажанджи М., впервые описал нейродист-рофические расстройства роговицы глаза кролика, вопросы нервной трофики стали занимать умы многих исследователей (Ажипа Я.И., 1990). Публикаций по поводу нейродистрофических осложнений нижних конечностей при переломах проксимального отдела бедра в пожилом и старческом возрасте чрезвычайно мало. Часто это только попутные замечания. Тем не менее, первые сообщения о таких осложнениях относятся ещё к середине XIX века (Пирогов Н.И., 1855; Mitchell S., Morehouse G. и Keen W. 1864).
Установлено, что нейродистрофические расстройства, в конечном итоге, приводят к атрофическим изменениям в мягких тканях и костных структурах, формированию стойкого болевого синдрома, нарушению двигательной функции конечности, замедлению процессов репаратив-ной регенерации (Druker W., Hubay С.А. 1959; Смирнова Л.А.,1970; Бинус Э.Н., Г.К. Казвинов Г.К. 1981; Митбрейт И.М., Дормидонтов Г.В., Дирин В.А., 1985; Schwartzman Т., McLellan Т., 1987; Гайдуков В.М., 1991; AmadioP., McKinnon, 1991).
Развитие нейродистрофических синдромов нижних конечностей при заболеваниях и травмах опорно-двигательного аппарата наиболее характерно для лиц пожилого и старческого возраста (Береглезов A.M., Вялько В.И.. Надгериев В.М., Паршикова М.В., Каменев Ю.Ф., 1997). Даже в 2 раза чаще пожилого, чем старческого. Почему именно так -остается загадкой, хотя известно, что типичное повреждение проксимального отдела бедра в пожилом возрасте- перелом шейки бедра, а в старческом - вертельной области, кровоснабжение которой значительно лучше.
К основным факторам риска развития указанных осложнений относят саму травму, длительную иммобилизацию конечности или её отсутствие в остром периоде, стойкий и длительный болевой синдром, дегенеративно-дистрофические процессы в костно-мышечной системе, сосудистые нарушения в конечностях (Новиков А.В., Яхно Н.Н., 1994; Braus D., Krauss J., Strobel J., E994; Береглезов A.M., Вялько В.И., Надгериев В.М., Паршикова MB., Каменев Ю.Ф., 1997; Данилов А.Б., 1998, 1999; Вознесенская ТТ., 1999; Голубев В.Л., Вейн A.M., 2002).
В патогенезе развития нейродистрофических нарушений, следует особо отметить важность рефлекторного болевого воздействия (Druker W. и Hubay С.А., 1959; Schwartzman Т. и McLellan Т., 1987). Источниками болевой импульсации, как правило, являются зоны альтерации суставной поверхности, вспомогательного аппарата сустава, периартикуляр-ных тканей и других органов и систем. Развитие болевого синдрома может быть обусловлено туннельными механизмами, травматическими нейропатиями. герпетическими ганглионитами, постгерпетическми невралгиями, метаболическими нарушениями, асептическими воспалительными процессами (Попелянский Я.Ю., 1981; Новиков А.В., Яхно Н.Н., 1994, Голубев В.Л., Вейн A.M., 2002; Крупаткин А.И., 2003).
Чрезмерная болевая афферентация из области повреждения приводит к региональному повышению мышечного тонуса (Самойлов К.А., Кустов В.М., Леонтьева Н.В., 1985). Спазм мускулатуры в остром периоде травмы имеет охранительное значение и представляет собой реф-
лекторную иммобилизацию поврежденного сегмента (Дзяка А., 1981). В условиях нейродистрофических нарушений, как правило, наблюдается спазм целой группы мышечных массивов на пораженной стороне. Изолированный мышечный спазм наблюдается крайне редко. Развивающиеся миодистонические явления приводят к микроциркуляторным нарушениям и усугубляют их при переломах, способствуя развитию гипоксии тканей и накоплению кислых продуктов обмена. Повышение содержания последних в циркулирующей крови ведет к усиленному распаду фосфорно-кальциевых соединений, составляющих 80-85 % костной ткани (Новиков А.В., Яхно Н.Н., 1994).
Продолжающаяся персистенция болевого синдрома приводит к снижению функциональной нагрузки на пораженную конечность. В результате усиливается функция остеокластов, прогрессируют процессы деминерализации костной ткани (Новиков А.В., Яхно КН., 1994). Следует особо отметить, что одной из характерных особенностей нейродистрофических нарушений является «пятнистый» характер остеопороза, который объясняется преобладанием процессов лакунарного рассасывания кости (Мозолев-ский Ю.В., Подчуфарова Е.В., 2000).
Медикаментозная коррекция нейродистрофических расстройств
Болевой синдром играет ведущую роль в развитии нейротрофиче-ских нарушений. С целью снижения его интенсивности обычно используются ненаркотические и наркотические анальгетики, региональные блокады (Вейн А.М., Вознесенская Т.Г., 1999; Береглезов A.M., Вялько В.И., Надгериев В.М., Паршикова М.В., Каменев Ю.Ф., 1997, Вейн A.M., Табе-еваГ.Р„ 1999; Bonica J.J., 1990).
Такие противовоспалительные препараты, как- индометацин, ибу-профен и реопирин, применяются не более двух недель при выраженных воспалительных заболеваниях (периартрозах, трохантериитах, миозитах). Действие ненаркотических анальгетиков возможно усилить добавлением небольших доз финлепсина (Вознесенская Т.Г., Вейн A.M., 1999).
Хороший эффект можно получить при применении у таких больных местноанестезирующих, противовоспалительных гелей и мазей, содержащих капсаицин, аппликаций димексида (Данилов А.Б.. Вейн A.M., 1999).
Возможно применение и психотропных средств (Мосолов С.Н., 1995;ШтульманД.Р.,ЯхноН.Н„ 1995; Вейн A.M. и др., 1998; Porter R.W., 1993). Учитывая хронический характер болей, рекомендуется применение в первую очередь антидепрессантов (Вейн A.M., Вознесенская ТТ., Данилов А.Б., 1999). Трициклические антидепрессанты (амитриптилин) и ингибиторы обратного захвата серотонина (флуоксетин, проксетин, сертралин, ципрамил и др.) назначаются курсами по 1,5-3 месяца (Вейн A.M., Данилов А.Б., 1999; Мосолов С.Н., 1995). Кроме того, при тревожных нарушениях допустимо применение нейролептиков (сона-пакс) и транквилизаторов (клоназепам) в течение 1-2 месяцев (Данилов А.Б., 1999).
Транквилизаторы с миорелаксирующим эффектом (диазепам, фено-зепам, элениум) применяются с целью уменьшения болевого синдрома при нейродистрофических синдромах в случае преобладания в болевом синдроме вегетативного или эмоционального компонента (Береглезов A.M., Вялько В.И., Надгериев В.М., Паршикова М.В., Каменев Ю.Ф., 1997; Вознесенская Т.Г., 1999).
Оправдано применение мышечных релаксантов. Хороший эффект оказывает сирдалуд, обладающий спазмолитическими и аналитическими свойствами. Снижая тонус мышц указанный препарат, тем не менее, не уменьшает их сократительной способности. Кроме того, он защищает слизистую оболочку желудка от неблагоприятного действия нестероидных противовоспалительных препаратов, а при их одновременном назначении эффективность лечения значительно повышается (Вознесенская Т.Г.,1999)
Для уменьшения проявлений симпатической гиперреактивности предложено использовать ганглерон, фентоламин и фенокснбензамин, 3-блокаторы (анаприлин), блокаторы кальциевых каналов (нифедипин), центральные адренолитики (клонидин) (Данилов А.Б., 1999).
При явлениях отека, цианотичности кожных покровов конечности целесообразно назначение препаратов улучшающих венозный отток (троксевазин, гливенол, эскузан). Рекомендовано также назначение препаратов, улучшающих микроциркуляцию (трентал, стугерон, кавинтон, теоникол) (Вознесенская Т.Ґ., 1999). С целью профилактики и лечения начальных стадий дистрофических поражений опорно-двигательного аппарата обосновано применение мукополисахаридов, которые стимулируют синтез основного вещества соединительной ткани (Береглезов A.M., Вялько В.И., Надгериев В.М., Паршикова М.В.. Каменев Ю.Ф., 1997; Вознесенская Т.Г., 1999).
При необходимости можно назначать с целью стимуляции нервно-мышечной проводимости малых доз дибазола, прозерина, витаминов группы В (Береглезов A.M., Вялько В.И., Надгериев В.М.. Паршикова М.В., Каменев Ю.Ф., 1997; Вознесенская Т.Г., 1999). Эффективным способом лечения болевого синдрома и профилактики нейродистрофических нарушений является гипербарическая оксигена-ция (Тутер Н.В., Данилов А.Б., Полякова Л.В., 1997).
Влияние хирургического пособия при переломах проксимального отдела бедра у больных пожилого и старческого возраста на развитие нейродистрофических осложнений нижних конечностей
Хирургическая тактика при переломах проксимального отдела бедра разработана достаточно полно (Lin С. et а]., 1996; Claper D.N., 1989; Roesgen D.G., 1990; Анкин Н.Л.,1997; Шмидт И.З., Медведев А.А., 1998). Особое внимание уделено лечению больных геронтологическо-го возраста (Ииколенко В.К., Насекин В.М., 2000; Кузьмина Л.И., Лесняк О.М., Кузнецова Н.Л., 2001;).
Мы изучили влияние хирургического пособия при переломах проксимального отдела бедра на формирование нейродистрофических осложнений нижних конечностей у 220 больных пожилого и старческого возраста. Медиальные переломы бедра были диагностированы у 62,7 % (138 чел.), латеральные - 37,2 % (82 чел.).
В лечении больных с медиальными переломами доминировал функциональный метод - 24,5 % (54 чел.). При таком лечении нейроди-строфические осложнения сформировались у 16,3 % (табл. 5).
Функциональное лечение не предотвращало стойкого болевого синдрома и, как правило, сопровождалось вегетативными и сосудистыми нарушениями в конечности. Подтверждение этому обнаруживалось в динамике электрофизиологических показателей, таких как «ИН» и «PMTIO». Так средние величины «ИН» в течение первых 6 месяцев после травмы снижались незначительно, что подтверждало сохранение сегментарных вегетативных симпатических нарушений, а к концу первого года они возвращались к исходному уровню, что свидетельствовало о прогрессировании имевшихся расстройств (рис. 21). Наблюдаемая положительная динамика кровенаполнения конечности в течение первых 6 месяцев после травмы сменялась её возвратом практически к исходному уровню в конце первого года после травмы (рис. 22), однако к этому времени уже диагностировали несращение переломов и формирование нейродистрофических осложнений. Формирование нейродистрофических осложнений при функциональном лечении было обусловлено как сосудистыми, так и стрессовыми воздействиями на фоне гиподинамии и гиповолемии. Достоверное снижение кровенаполнения конечностей острого периода травмы, воз никающее вслед патологическим вариантам гемодинамики, приводило к несращению переломов, гипотрофии тканей конечности, формированию ложных суставов.
Применение в лечении переломов шейки бедра у геронтологиче-ских больных трехлопастного стержня и винтов оказалось так же не эффективным. Консолидации отломков произошла лишь у 7 % (3 чел.) оперированных этими металлоконструкциями. Нейродистрофические осложнения возникли у 9 % (20 чел.) пострадавших после остеосинтеза стержнем, а при остеосинтезе винтами - у 4 % (9 чел.). Хотя при остео-синтезе нейродистрофические осложнения возникали в 2 раза реже, достоверной разницы в электрофизиологических показателях уловить не удалось (рис. 23).
Принципы профилактика нейродистрофических осложнений нижних конечностей у больных пожилого и старческого возраста с переломами проксимального отдела бедра
Профилактику нейродистрофических осложнений строили на следующих принципах:
? качественная первая медицинская помощь в остром периоде травмы геронтологическим больным с переломами проксимального отдела бедра, включающая адекватное обезболивание и транспортную иммобилизацию на догоспитальном этапе;
диагностика и коррекция сопутствующей патологии;
активная хирургическая тактика при хорошем анестезиологическом обеспечении с использованием современных фиксаторов и эндопротезов;
применение комплекса упражнений лечебной физической культуры в раннем послеоперационном периоде с отработкой индивидуального режима разгрузок проксимального отдела бедра; применение электрофизиологического контроля центральной и периферической циркуляции и вегетативных расстройств в пред и послеоперационном периодах с целью ранней коррекции нарушений;
Программа коррекции нейродистрофических осложнений строилась с учетом стадии процесса и варианта хирургического лечения.
Эффективность лечения оценивали по динамике интенсивности боли, состояния мышечного тонуса, объема движений в конечности, нарушений чувствительности, изменений психоэмоционального статуса и электрофизиологических показателей.
Для оценки качества профилактических и лечебных мероприятий проведен сравнительный анализ в двух группах пострадавших:
I группа - больные, угрожаемые по развитию нейродистрофиче ских осложнений нижних конечностей с проводившимися профилакти ческими и лечебными мероприятиями (20 чел.). II группа - больные, угрожаемые по развитию нейродистрофиче ских осложнений нижних конечностей при отсутствии профилактики и лечения (20 чел.) Группы больных были статистически сопоставимы по возрасту, полу, локализации повреждения. В лечении доминировал функциональный метод. Значимость фоновых вегетативных и сосудистых нарушений в формировании нейродистрофических осложнений нижних конечностей у больных пожилого и старческого возраста оказалась несомненной. В механизмах развития вегетативных и сосудистых нарушений главенствующая роль принадлежала болевой агрессии из области повреждения. Поэтому уменьшение интенсивности или ликвидация боли явля лось первоочередным мероприятием. Для купирования болевого синдрома применяли ненаркотические и наркотические анальгетики. При развитии периартрозов, трохантериитов и миозитов в поздних стадиях нейродистрофических осложнений ненаркотические анальгетики, как правило, оказывались мало эффективными. Применение нестероидных противовоспалительных препаратов позволяло значительно уменьшить интенсивность боли. С этой же целью использовали различные мази и гели.
Изучение эффективности мероприятий, направленных на уменьшение интенсивности болевого синдрома проведено по шкале VAS (visual afferent scale). Своевременная медикаментозная коррекция болевого синдрома позволяла снизить его интенсивность. Напротив, при развитии нейродистрофических осложнений интенсивность болевого синдрома прогрессивно нарастала (рис. 26). 90%-,
![Комплексное функциональное лечение врожденного вывиха бедра у детей грудного возраста [Электронный ресурс]](/i/i/4267/201912.png "Комплексное функциональное лечение врожденного вывиха бедра у детей грудного возраста [Электронный ресурс] Волошин Сергей Юрьевич")
![Лечение переломов шейки бедра у лиц пожилого и старческого возраста [Электронный ресурс]](/i/i/4312/207391.png "Лечение переломов шейки бедра у лиц пожилого и старческого возраста [Электронный ресурс] Костюков Вадим Владимирович")
![Хирургическое лечение детей младшего возраста с дисплазией тазобедренных суставов и врожденным вывихом бедра [Электронный ресурс]](/i/i/4423/206884.png "Хирургическое лечение детей младшего возраста с дисплазией тазобедренных суставов и врожденным вывихом бедра [Электронный ресурс] Поздникин Иван Юрьевич")