Хирургическое лечение детей младшего возраста с дисплазией тазобедренных суставов и врожденным вывихом бедра [Электронный ресурс] Поздникин Иван Юрьевич

Содержание к диссертации

Введение

ГЛАВА 1современное состояние вопроса (обзор литературы) 15

ГЛАВА2 Материал и методы исследования 42

2.1. " Общая характеристика больных 42

2.2. Методы исследования и их результаты 48

2.2.1. Клиническое исследование 48

2.2.2. Ультрасонографическое исследование 51

2.2.3. Рентгенологическое исследование 55

2.2.4. Метод трехмерной компьютерной томографии 78

2.2.5. Изучение анатомической картины врожденного вывиха бедра

при хирургических вмешательствах 78

ГЛАВА 3 Ортопедо-хирургическое лечение 83

3.1. Характеристика хирургических вмешательств 84

3.2. Выбор способа реконструкции вертлужной впадины 86

3.3. Общие показания и противопоказания к хирургическому вмешательству о о

3.4. Предоперационная подготовка 90

3.5. Методы хирургических вмешательств 90

3.5.1. Транспозиция вертлужной впадины в самостоятельном варианте 90

3.5.2. Открытое вправление бедра в сочетании с транспозицией вертлужной впадины 95

3.5.3. Подвздошная остеотомия таза по Salter в сочетании с корригирующей (деторсионно-варизирующей) медиализирующей укорачивающей остеотомией бедра 99

3.5.4. Открытое вправление бедра в сочетании с подвздошной остеотомией таза по Salter и укорачивающей корригирующей (деторсионно-варизирующей) остеотомией бедра 103

3.6. Послеоперационное ведение и реабилитация 107

ГЛАВА 4 Результаты ортопедо-хирургического лечения 114

4.1. Формирование тазобедренного сустава после открытого вправления бедра (по архивному материалу) 114

4.2. Результаты собственных наблюдений. Схема оценки исходов хирургического лечения больных младшего возраста с врожденным вывихом бедра '... 123

4.3. Результаты открытого вправления бедра в сочетании с транспозицией вертлужной впадины 125

4.4. Сравнение динамики развития тазобедренного сустава после операций открытого вправления бедра в самостоятельном варианте и в сочетании с транспозицией вертлужной впадины... 148

4.5. Результаты транспозиции вертлужной впадины как самостоятельного вмешательства 150

4.6. Результаты остеотомии таза по Salter в сочетании с корригирующей остеотомией бедра 161

4.7. Результаты открытого вправления бедра в сочетании с остеотомией таза по Salter и укорачивающей корригирующей (де-торсионно-варизирующей) медиализирующей остеотомией бедра 168

4.8. Ошибки и осложнения хирургического лечения 173

Заключение 178

Выводы 200

Практические рекомендации 202

Библиографический список использованной литературы

• " Общая характеристика больных
• Ультрасонографическое исследование
• Формирование тазобедренного сустава после открытого вправления бедра (по архивному материалу)
• Результаты открытого вправления бедра в сочетании с транспозицией вертлужной впадины

Введение к работе

Актуальность исследования

Врождённая дисплазия тазобедренных суставов, являясь тяжёлым пороком развития, занимает одно из первых мест среди всех врождённых заболеваний опорно-двигательного аппарата, продолжая оставаться актуальной проблемой современной ортопедии. По данным литературы, врожденный вывих бедра и более легкие степени недоразвития тазобедренного сустава, обозначаемые термином дисплазия, встречаются у 0,15 - 5% новорожденных (Маркс В.О., 1934, 1939; Бровкина Т.А., 1961; Бондарь З.И., 1962; Волков М.В., 1969; Мирзоева И.И. с соавт., 1976; Волков М.В., Дедова В.Д., 1980; Тихоненков Е.С., 1981; Абальмасова Е.А., Лузина Е.А., 1983; Корж А.А., 1986; Тихилов P.M., Шаповалов В.М., 1999; Barlow Т., 1964; Barta О., 1972; Ramsey P. et al., 1976; Tonnis D., 1990; Fujioka F. et al, 1995; Murray K., Crim J., 2001).

Нестабильность тазобедренного сустава диспластического генеза (подвывих и вывих бедра) имеет тенденцию к прогрессированию и является одной из главных причин развития деформирующего коксартроза у подростков и взрослых с последующей инвалидизацией, что обуславливает актуальность лечения таких больных сразу после выявления заболевания (Корж А.А. с соавт., 1970, 1986; Мирзоева И.И., Тихоненков Е.С., 1971; Волков М.В. с соавт., 1972, 1980; Крюк А.С., Соколовский A.M., 1977; Тихоненков Е.С., 1981, 1992; Абальмасова Е.А., Лузина Е.А., 1983; Абальмасова Е.А., 1986; Андрианов В.Л. с соавт., 1987; Крисюк А.П. с соавт., 1988; Кулиев A.M., 1989, 2004; Краснов А.И. с соавт., 1990; Камоско М.М., 1991, 1994; Корнилов Н.В. с соавт., 1991, 1997; Бахтеева Н.Х., Винокуров В.А., 2004; Винокуров В.А. с соавт., 2004; Wilkinson J., 1972; Tonnis D., 1984, 1990; Valdisseri L. et al., 1992; Weinstein S., 1992; Noritake K. et al., 1993; Kim H. et al., 2000; Albinana J. et al., 2004; Weinstein S. et al., 2004; Sibinski M. et al., 2005).

В настоящее время при выявлении дисплазии или врожденного вывиха бедра у грудного ребёнка общепринятым является метод раннего функционального лечения, подразумевающий отказ от одномоментного вправления бедра и жесткой иммобилизации в нефизиологическом положении и постепенную коррекцию нарушений взаимоотношений в суставе в условиях сохранения определенной амплитуды движений. Задачей лечения и основным критерием его качества является достижение стабильного концентрического (полного) вправления головки бедра во впадину, исключающее ятрогенные повреждения компонентов сустава (Гончарова М.Н., 1953; Фрейк В., 1959; Виленский В.Я., 1964, 1971; Мирзоева И.И., 1968; Волков М.В., 1969, 1980; Догонадзе М.А., 1972; Мирзоева И.И. с соавт., 1976; Волков М.В. с соавт., 1980; Чернова Т.Н., 1984; Пермяков М.В., 1995; Волошин С.Ю., 2005; FrejkaB., 1952; Hnevkovsski О., 1961; Koszla М., 1967; Barta О., 1972; Brown R., 1979; O'Connor J. et al., 1981; Grill F. et al., 1988; Fettweis E., 1990; Kumazawa H., Yoshihashi Y., 1991; Fujioka F. et al., 1995; Cashman G. et al., 2002; Kokavec M. et al., 2006).

Нередким в настоящее время является расширение границ консервативного лечения детей с врожденным вывихом бедра и выполнение неоднократных попыток закрытого вправления, в том числе в возрасте близком к году. Это обусловлено стремлением избавить больного от хирургического вмешательства, которое рассматривается последней лечебной мерой при широко распространенной убежденности в безопасности консервативного лечения. Данные литературы показывают, что существует группа так называемых «невправимых» вывихов (1 - 5%), при которых консервативное лечение бесперспективно, поскольку ведёт к неоправданной потере времени и сопровождается развитием пострепозиционных дистрофических нарушений головки бедра. По наблюдениям специалистов ФГУ «Научно-исследовательского детского ортопедического института имени Г.И.Турнера», частота таких вывихов составляет до 10 - 15%.

В ряде случаев (5 — 20%) даже раннее функциональное лечение не приводит к вправлению головки бедренной кости во впадину и стабильному ее удержанию. До настоящего времени применяются устаревшие и несостоятельные методики лечения врожденного вывиха бедра, неудачи при вправлении или остаточная нестабильность сустава после которых составляет до 65%, а различные осложнения - до 90% (Мирзоева И.И., Тихоненков Е.С., 1971; Тихоненков Е.С., 1981; Догонадзе М.А., 1981, 1988; Поздникин Ю.И., 1983; Zionts L., MacEwen D., 1986; Chemey D., Westin W., 1989; Motta F., 1989; Clarke N. et al., 1989; Fettweis E., 1990; Tonnis D., 1990; Campbell P., Tar-low S., 1990; Bar-On E. et al, 1997).

История развития хирургических методов лечения больных с врожденным вывихом бедра показывает, что имеется четкая тенденция к снижению возрастных показаний к таким вмешательствам. Регулярными являются публикации в научной литературе по вопросам тактики раннего хирургического лечения детей младшего возраста, в частности, по выбору одномоментного или поэтапного устранения анатомических дефектов сустава, их очередности. В настоящее время принятая тактика хирургического лечения врожденного вывиха бедра у детей 1 года - 2,5 лет предусматривает выполнение открытого вправления бедра в самостоятельном варианте. Для доразвития сустава после операции широко используются центрирующие шины, длительно ограничивающие двигательную активность ребенка. Частота последующих хирургических вмешательств - корригирующих околосуставных остеотомии таза и бедра, направленных на стабилизацию сустава, составляет до 80%.

Как и большинство современных зарубежных авторов, мы считаем основным патогенетическим фактором при дисплазии тазобедренных суставов и врожденном вывихе бедра недоразвитие тазового компонента сустава - нарушение пространственной ориентации вертлужной впадины и её формы. Однако выполнение вмешательств, направленных на коррекцию вертлужного компонента сустава, часто производится запоздало, при уже развившихся и -7-выраженных нарушениях соотношений тазового и бедренного компонентов.

Этому способствует отсутствие жалоб и невыраженные клинические симптомы остаточной нестабильности сустава, особенно у детей младшего возраста. Происходит крайне неблагоприятная потеря времени, ибо наиболее высокой способностью к доразвитию тазобедренный сустав обладает в первые 1—2 года жизни ребенка, а с момента активной самостоятельной ходьбы, существующие врожденные нарушения имеют тенденцию к прогрессированию, усугубляясь вторичными изменениями формы и структуры компонентов тазобедренного сустава, что значительно осложняет прогноз заболевания. Вышесказанное обуславливает применение стабилизирующих реконструктивно-восстанови-тельных операций и в комплексе раннего хирургического лечения таких больных (Тихоненков Е.С., 1981; Корж А.А. с соавт., 1986; Андрианов В.Л. с соавт., 1987; Камоско М.М., 1991 1993; Соколовский A.M., Крюк А.С., 1993; Машков В.М., с соавт., 1998; Трофимова Ю.А., 2005; Papavasiliou V., Piggott J., 1983; Hensinger R., 1987; Mittelmeier H., 1990; Szepesi K. et al., 1991; Lalonde F. et al., 2002; Luhmann S., 2003).

Изучение данных литературы и наши собственные наблюдения, показывают, что среди различных способов коррекции пространственного положения вертлужной впадины (и её формы при последующей ремоделяции компонентов сустава) отвечающим современным принципам реконструктив-но-восстановительной хирургии в растущем организме, является транспозиция вертлужной впадины по методу Salter и её модификации (Абакаров А.А., 1990; Камоско М.М., 1991; Мусихина И.В. с соавт., 1999; Поздникин Ю.И., Камоско М.М., 2001; Salter R., 1961, 1974, 1978; Serafimov L., 1974; Bauer R., Kerschbaumer F., 1975; Barrett W. et al., 1986; Blamoutier A., Carlioz H., 1990; Gulman B. et al., 1994; Schuhr Т., 1996; Bar-On E. et al., 1997; Hosny G., Fat-tahH., 1998; Mellerowicz H. et al., 1998; Zerrog B. et al., 1998; Morin С et al., 1998; Leet A. et al., 1999; Ito H. et al., 2001; Bohm P., Brzuske A., 2002; Wenger В., Bomar J., 2003; Baki C. et al., 2005; Banskota A. et al., 2005).

Перспективным представляется применение ранней стабилизации сустава посредством коррекции положения тазового компонента до момента начала активной ходьбы: выполнение транспозиции вертлужной впадины в самостоятельном варианте и в сочетании с открытым вправлением бедра, что может способствовать повышению эффективности лечения, сокращению его сроков и более быстрой социальной адаптации ребенка. В отечественной литературе мы не встречали описания подобной тактики лечения. В зарубежной литературе указывается на широкое применение и эффективность операции Salter при данной патологии, но в возрасте 12-18 месяцев эта операция производилась лишь в единичных случаях (Uyttendaele D. et al., 1990; Huang S., Wang J., 1997). Авторы говорят о трудности выполнения классической операции Salter и её сочетания с открытым вправлением бедра у детей раннего возраста, поскольку это связано с высоким риском потери коррекции, низведением сустава и, следовательно, его компрессией, что увеличивает частоту дистрофических нарушений в суставе до 43% (Williamson D. et al., 1989; Gur E., Sarlak О., 1990; Gulman В. et al., 1994). При выполнении транспозиции вертлужной впадины детям старше 2,5 - 3 лет с вывихом и подвывихом бедра, необходимым является её сочетание с вмешательством на бедренной кости - укорачивающей корригирующей остеотомией бедра для декомпрессии сустава и коррекции угловых величин шейки бедра.

Становится очевидной необходимость разработки и внедрения метода транспозиции вертлужной впадины, исключающего или уменьшающего недостатки классической операции Salter и, прежде всего, её компрессирующего эффекта, обладающего возможностью стабильной фиксации фрагментов даже у пациентов младшего возраста. Мало изучен вопрос послеоперационного ремоделирования тазового и бедренного компонентов, дальнейшей динамики развития сустава и эффективности подобных вмешательств в целом.

Таким образом, высокая частота врожденной дисплазии и остаточной нестабильности тазобедренного сустава после консервативного и хирургиче- ского (открытого вправления бедра) лечения детей, спорные вопросы тактики хирургического лечения заставляют искать новые варианты и комбинации вмешательств, что обуславливает актуальность проблемы.

В настоящее время пока нет возможности эффективно влиять на сами причины развития дисплазии тазобедренных суставов и врожденного вывиха бедра на генном уровне. Повышение эффективности лечения таких больных может быть достигнуто при раннем выявлении патологии, щадящем функциональном консервативном лечении и снижении возрастных границ для хирургических вмешательств, что позволит рано создать оптимальные условия функционирования сустава и предотвратить развитие вторичных деформаций его компонентов.

Цель исследования

Повышение эффективности ортопедо-хирургического лечения детей младшего возраста с дисплазией тазобедренных суставов и врожденным вывихом бедра.

Задачи исследования

Изучить особенности формирования тазобедренного сустава после консервативного лечения детей младшего возраста с дисплазией и врожденным вывихом бедра.

Уточнить особенности развития тазобедренного сустава после операции открытого вправления бедра у детей 1 года - 2,5 лет.

Разработать технику транспозиции вертлужной впадины с возможностью её применения у детей с возраста 1 года и изучить характер анатомо-функциональных изменений тазобедренного сустава после её выполнения.

Определить показания к выполнению транспозиции вертлужной впадины по разработанной методике в самостоятельном варианте и в сочетании с открытым вправлением бедра.

5. Определить эффективность выполнения транспозиции вертлужной впадины в комплексе ортопедо-хирургического лечения детей младшего возраста с дисплазией тазобедренных суставов и врожденным вывихом бедра.

Материал и методы исследования

Проведено обследование и ортопедо-хирургическое лечение 105 детей в возрасте от 13 месяцев до 3,5 лет с различными нарушениями стабильности тазобедренного сустава диспластического генеза (децентрация, подвывих, вывих бедра). Хирургическое вмешательство проведено всем 105 обследованным: в 36 (34,3%) случаях выполнялась транспозиция вертлужной впадины в самостоятельном варианте, в 39 (37,2%) случаях - её сочетание с открытым вправлением бедра. Остеотомия таза по Salter с укорачивающей корригирующей остеотомией бедра выполнялась у 12 (11,4%) пациентов, а сочетание их с открытым вправлением бедра - у 18 (17,1%) детей.

На основании анализа архивного материала ФГУ «Научно-исследовательский детский ортопедический институт имени Г.И.Турнера», изучена группа больных с врожденным вывихом бедра — 35 человек (42 сустава), которым в возрасте от 12 месяцев до 2,5 лет выполнялось открытое вправление бедра в самостоятельном варианте. Архивные наблюдения по некоторым из применяемых методик (корригирующая остеотомия бедра в сочетании с остеотомией таза по Salter) были прослежены за период до 20 лет.

В работе были использованы клинический, рентгенологический (включая рентгеноконтрастный), ультрасонографический, компьютернотомографи-ческий и статистический методы исследования.

Научная новизна исследования

Разработан новый метод транспозиции вертлужной впадины «Способ хирургического лечения патологии тазобедренного сустава» (патент РФ № 2233134 от 05.12.2002) и определены показания к его применению.

Впервые в отечественной практике на значительном клиническом материале определена эффективность транспозиции вертлужной впадины в самостоятельном варианте и в сочетании с открытым вправлением бедра в комплексе ортопедо-хирургического лечения детей младшего возраста с дис-пластической патологией тазобедренного сустава.

Установлены сонографические критерии риска ишемических нарушений при определении объёма хирургического вмешательства.

Практическая значимость исследования

Исследование позволило разработать и внедрить в клиническую практику в комплекс лечения детей с нарушениями стабильности тазобедренного сустава диспластического генеза метод транспозиции вертлужной впадины и обеспечить тем самым профилактику тяжелых вторичных анатомических нарушений строения тазобедренного сустава у данного контингента больных. Исследование способствовало выбору адекватного метода хирургического вмешательства с учетом индивидуальных особенностей анатомического строения и развития тазобедренного сустава, что в свою очередь будет способствовать улучшению результатов лечения.

Основные положения, выносимые на защиту

Основным фактором нестабильности тазобедренного сустава у детей до 2-2,5 лет является недоразвитие тазового компонента сустава при умеренно выраженном недоразвитии проксимального отдела бедра. Это определяет необходимость использования в комплексе хирургического лечения операции транспозиции вертлужной впадины в самостоятельном варианте при подвывихе бедра или её сочетание с открытым вправлением бедра при вывихе.

Реконструктивное вмешательство на тазобедренном суставе при нарушении стабильности диспластического генеза в большинстве случаев должно предусматривать коррекцию пространственного положения тазового компонента сустава методом транспозиции вертлужнои впадины, оптимально до возраста 2-3 лет, для предупреждения развития его вторичных деформаций.

Разработанный метод транспозиции вертлужнои впадины обеспечивает стабильность сустава без создания компрессии, а тактика ранней коррекции пространственного положения тазового компонента у детей младшего возраста позволяет оптимизировать дальнейшее развитие тазобедренного сустава.

Развитие тазобедренного сустава у детей после хирургического лечения является наиболее полноценным при отсутствии признаков дистрофических нарушений на всех этапах лечения.

Внедрение

Разработанный метод транспозиции вертлужнои впадины применён в комплексе хирургического лечения различных патологических состояний тазобедренного сустава (врожденный и патологический вывихи бедра, болезнь Пертеса) и внедрён в клиническую практику ФГУ «НИДОИ им. Г.И. Турнера Росздрава».

Апробация работы

Основные положения работы доложены на Российском национальном конгрессе «Человек и его здоровье. Травматология, ортопедия, протезирование, биомеханика, реабилитация инвалидов» (Санкт-Петербург, 2003); научно-практических конференциях детских травматологов-ортопедов России (Волгоград, 2003; Воронеж, 2004); заседании научно-практической секции Ассоциации травматологов-ортопедов Санкт-Петербурга и Ленинградской области №1180 (2005).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 9 работ. Получен патент на изобретение «Способ хирургического лечения патологии тазобедренного сустава» (патент РФ № 2233134 от 05.12.2002). Выпущено учебное пособие для врачей.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 244 страницах текста, набранного на компьютере, и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка использованной литературы, включающего 374 источников (из них 140 - на русском и 234 - на иностранных языках). Иллюстрирована 69 рисунками и 22 таблицами.

LINK1 " Общая характеристика больных LINK1 Несмотря на всеобщее порицание метода одномоментного насильственного вправления по Лоренцу, мы отмечали значительное количество детей, в том числе из крупных клиник городов России и стран бывшего СССР, лечившихся по данному методу, при этом в 36 случаях попытки вправления были многократными. Нередким было и его применение после неудачного функционального консервативного лечения (29 детей). У 14 детей, несмотря на позднюю диагностику заболевания (в возрасте, близком к 1 - 1,5 годам), мы также отмечали случаи применения методов консервативной терапии.

Метод одномоментного закрытого вправления по Лоренцу связан с наибольшей травматизацией элементов сустава при вправлении и длительной иммобилизацией в гипсовой повязке при наиболее неблагоприятном для кровоснабжения проксимального отдела бедренной кости положении бедер. Это не соответствует современным принципам консервативного лечения врожденного вывиха бедра, что позволяет относить его к факторам, создающим условия для развития пострепозиционного ишемического некроза головки бедренной кости (ПИНГБК). Изучение результатов предшествующего закрытого вправления показало, что у значительной части таких больных (47%) не было получено концентрического вправления головки бедренной кости во впадину. На рентгенограмме, выполненной после снятия гипсовой повязки и приведения бедер, как правило, имелась латеропозиция головки бедра при выраженном недоразвитии вертлужной впадины. С течением времени у таких больных отмечалось краниальное смещение головки бедра с развитием подвывиха или маргинального вывиха.

Мы отмечали относительно небольшое число обратившихся больных (9 человек - 11,1%), у которых вправление при вывихе бедра не было достигнуто, или имелась нестабильность сустава в виде остаточного подвывиха после функционального консервативного лечения при помощи подушек, шин и других функциональных ортопедических приспособлений. Мы связываем эти неудачи в основном с поздним началом лечения - старше 7-9 месяцев. При применении функционального метода консервативного лечения у больных старше 6-7 месяцев жизни основной формой патологии был остаточный подвывих бедра.

Не получали адекватного лечения, или оно было эпизодическим и заключалось в назначении массажа и физиопроцедур, 17 (16,2%) больных. Вправление головки бедра по методике Лоренца при врожденном вывихе у 53 больных до поступления в институт сопровождалось высокой частотой как остаточной нестабильности сустава, так и ятрогенных осложнений. Последнее было обусловлено прямой травматизацией структур сустава во время вправления и нефизиологичным положением конечностей при последующей жесткой фиксации, способствующим увеличению торсии шейки бедра и шеечно-диафизарного угла, а также повреждению передне-верхнего неоссифицированного края вертлужной впадины головкой бедра. Частота остаточной нестабильности сустава зависела от степени нарушений, возраста больного при вправлении и вида предшествующего консервативного лечения. Полноценность дальнейшего развития сустава зависела от выраженности дисплазии суставных элементов, возраста ребенка и степени травматичное проводившегося лечения.

На основании архивного материала отделения патологии тазобедренного сустава ФГУ «НИДОИ им. Г.И. Турнера Росздрава» нами была выделена и изучена группа больных с врожденным вывихом бедра - 35 человек (42 сустава), которым в возрасте от 12 месяцев до 2,5 лет выполнялось открытое вправление бедра в самостоятельном варианте. Анализ результатов хирургического лечения после минимальной артротомии-репозиции представлен в IV главе.

У 38 больных (43,2%) из группы детей, получавших предшествующее консервативное лечение, на момент поступления в институт наблюдались признаки дистрофии и пострепозиционного ишемического некроза головки бедренной кости различной степени выраженности. При характеристике тяжести структуральных изменений эпифиза головки бедра использовалась трехстепенная классификация D. Tonnis (1984). Первая степень ПИНГБК -бархатистость, шероховатость, остеопороз костного ядра эпифиза; вторая -фрагментация эпифиза; третья - лизис ядра эпифиза. Распределение больных с признаками ишемических нарушений в зависимости от методов предшествующего лечения представлено в таблице 4.

Ультрасонографическое исследование

Ультрасонографическое обследование проводилось для оценки соотношений в суставе, состояния хрящевых и мягкотканных структур тазобедренного сустава на этапе обследования, лечения и последующего наблюдения. Преимущество метода заключается в неинвазивности исследования и исключении лучевой нагрузки.

Обследование проводилось совместно с ведущим научным сотрудником к.м.н. О.М. Янаковой по разработанной в ФГУ «НИДОИ им. Г.И. Турне-ра Росздрава» методике, обеспечивающей получение сонографического исследования тазобедренного сустава во фронтальной и сагиттальной плоскостях. Использовались ультразвуковая диагностические установки «Aloka SSD-1100» и «Siemens Sh-60», мультичастотные линейные датчики с частотой 3,5-10 мгц в режиме дуплексного сканирования с использованием эффекта Допплера в В-режиме цветового, импульсного и энергетического сканирования. Использование режима сканирования 2D позволяло оценить состояние тазового и бедренного компонентов, а именно: соотношение компонентов тазобедренного сустава; хрящевую головку бедра (контуры, форму, структуру); костную часть вертлужной впадины (форму, структуру); labrum acetabulare (форму, структуру, положение); стабильность тазобедренного сустава (степень костного покрытия (СКП), степень хрящевого покрытия (СХП) (рис. 2).

Исследование позволяло также выявить или подтвердить ультрасоно-графические признаки невправимости головки бедра во впадину (интерпозицию мягких тканей, нижний блок впадины - гипертрофированную поперечную связку, жировую ткань). Определялась торсия проксимального отдела бедренной кости и скошенность свода вертлужной впадины (как причина нестабильности вправления). Производилось измерение акустической плотности (АП) головки бедра и labrum acetabulare для определения степени тяжести нарушения процессов энхондрального формирования компонентов тазобедренного сустава.В работе приведены результаты ультрасонографического исследования пациентов с врожденным вывихом бедра, которым выполнялось открытое вправление бедра в сочетании с транспозицией вертлужной впадины по предложенной методике. I возрастную группу (13 — 30 месяцев) составили 31 человек, II (31 — 42 месяцев) — 5. Предшествующее консервативное лечение получали 29 детей, ранее не лечились 7 человек. Наличие патологической тор-сии шейки бедра (более 50) не было характерным для детей I возрастной группы.

Форма хрящевой модели головки бедренной кости определялась уплощенной в 21 (67,7%) наблюдении в I группе и во всех 5 (100%) случаях во II группе. Структура хрящевой головки бедра с оценкой её однородности в группе детей с врожденным вывихом оценивалась при помощи измерения акустической плотности (АП). Значения АП хрящевой головки бедра (ХГБ) на стороне поражения и контралатеральнои стороне выявили незначительную разницу показателя у девочек (18 - 20,8 ME) и у мальчиков (26 - 29 ME). У детей II возрастной группы колебания значений на стороне поражения и контралатеральнои стороне составили у девочек 20,8 - 21 ME, у мальчиков - 20 - 28 ME. Неоднородность структуры оссифицированной части ХГБ на стороне поражения отмечена у 14 (45,2%) детей I группы и во всех случаях (100%) во II группе. Измерение АП неоднородных оссифицированных участков ХГБ показало, что колебание значений плотности у каждого из детей превышает величину 4 ME и достигает 7 ME на фоне общего снижения АП ХГБ. Данная ситуация свидетельствует о наличии дистрофического поражения оссифицированной части ХГБ. Во всех этих случаях в анамнезе производилось одномоментное закрытое вправление бедра по методу Lorenz. Структура оссифицированной части ХГБ на условно здоровой стороне во всех случаях была однородной. Рис. 2. Схематическое изображение УСГ тазобедренного сустава во фронтальной (А) и сагиттальной (В) плоскостях (1 - лимбус - хрящевая модель свода вертлужной впадины; 2 - передний отдел свода вертлужной впадины; 3 - костная модель свода вертлужной впадины; 4 - головка бедренной кости; 5 - крыло подвздошной кости; 6 - капсула сустава; 7 - место прикрепления капсулы; 8 - шейка бедренной кости; 9 - У-образный хрящ; 10 - задний край свода вертлужной впадины); Б - ультрасонограмма тазобедренных суставов во фронтальной плоскости.ультрасонограмма тазобедренных суставов в сагиттальной плоскости с измерением акустической плотности хрящевой головки бедра; Д - ультрасонографическое дуплексное сканирование в доплеровском режиме. -54-Исследование костной части свода вертлужной впадины на стороне поражения выявило её уплощенную скошенную форму с диспластичным наружно-латеральным отделом во всех случаях. Исследование labrum acetabulare на стороне поражения показало, что в большинстве случаев в I возрастной группе (25 человек, 80,6%), она имела форму треугольника с ровными контурами, была уменьшена в размерах на 15 — 20% и смещена кра-ниально. В остальных 6 случаях, а также у детей II группы (5 детей) изменение треугольной формы labrum acetabulare было более выраженным, особенно при маргинальном вывихе бедра. Значения АП labrum acetabulare на стороне поражения в I группе составили 22,6 ME в 14 (45%) случаях, во II группе - во всех наблюдениях при неоднородной структуре. На противоположной стороне значения АП labrum acetabulare составили 18 ME при однородной структуре. Колебания значений АП ХГБ и labrum acetabulare составило 4 ME с тенденцией к уменьшению АП последней. В ходе сонографического исследования проводилось изучение особенностей кровоснабжения проксимального отдела бедра у детей с врожденным вывихом бедра (табл. 5).

Формирование тазобедренного сустава после открытого вправления бедра (по архивному материалу)

На основании анализа архивного материала ФГУ «НИДОИ им. Г.И. Турнера Росздрава» была выделена и изучена группа больных с врожденным вывихом бедра - 35 человек (42 сустава), которым в возрасте от 12 месяцев до 2,5 лет выполнялось открытое вправление бедра в самостоятельном варианте за период с 1995 по 2000 гг. Средний возраст пациентов на момент операции - 19 месяцев. Срок наблюдений составил от 3 до 10 лет. По классификации дисплазии D.Tonnis (1984), больные распределились следующим образом: I группа - 0 человек, II группа - 9, III - 15, IV - 11. У 29 (82,9%) больных показанием к вмешательству служило безуспешное консервативное лечение. По первичным показаниям (в возрасте старше 1 года) операция была выполнена 6 детям. На момент хирургического вмешательства дистрофические процессы в головке бедра I - II степени после консервативного лечения наблюдались у 12 (34,3%) детей. Операция открытого вправления бедра выполнялась по типу минимальной артротомии-репозиции переднебоковым доступом. Гипсовая иммобилизация после операции составляла в среднем 5 недель. В таблице 13 представлены основные рентгенологические характеристики больных до хирургического лечения, через 2 года и через 7 лет после операции. Таблица 13 Динамика средних значений индексов тазобедренного сустава после открытого вправления бедра ___ (градусы) Показатель/индекс До операции Через 2 годапослеоперации Через 7 летпосле операции Как видно из таблицы, средние значения ацетабулярного индекса до операции составили 38,4±5,8. В последующие 2 года происходило уменьшение его величины на 7,2; а через 7 лет отмечалось увеличение до 33,4±2,2. У большинства детей, оперированных в возрасте до 18 месяцев, значение по -116 казателя имело более выраженную положительную динамику, оставаясь, однако патологическим. Угол вертикального наклона впадины в первые 2 — 3 года после вмешательства уменьшался в среднем на 5,5, однако в дальнейшем происходило увеличение как угла Шарпа (до 54,6±1,9), так и ацетабу-лярного индекса. Это объяснялось тем, что в первые годы после операции наблюдалась оссификация хрящевого свода впадины при одновременном уменьшении толщины дна. В дальнейшем при развитии децентрации головки и избыточном давлении на свод впадины рост его замедлялся. Формирование вторичной деформации вертлужной впадины и головки, связанных с нагрузкой нестабильного бедра, приводило к ещё более выраженному прогрессиро-ванию нарушений соотношений компонентов сустава.

Положительная динамика индекса толщины дна впадины свидетельствовала о формирующем влиянии репонированной головки на вертлужную впадину. Его значение с 27,4±2,7 снижалось до 22,0±3,2, но нормальных значений показателя (14 - 15,5) не наблюдалось, а в дальнейшем происходило его увеличение до 24,8±1,4 из-за прогрессирующей децентрации головки. Угол Виберга и угол вертикального соответствия как показатели стабильности сустава не принимали нормальных значений, наблюдалась их отрицательная динамика на конец наблюдения ((-)5,3±3,7 и 59,0±3,2 соответственно). Более выраженными были нарушения у детей, оперированных в возрасте старше 2 лет.

Оценивая динамику истинного шеечно-диафизарного угла, мы отмечали тенденцию к его увеличению с возрастом при отсутствии адекватного покрытия головки бедра впадиной. Значения показателя до операции, как правило, находились в пределах крайних величин возрастной нормы и составляли 129,4±5,2, через 7 лет наблюдалась выраженная вальгизация шейки до 142,8±5,0. Нарастающая вальгизация шейки отрицательно влияла на развитие впадины, что приводило к ухудшению её формы и обуславливало развитие вторичных деформаций компонентов сустава.

Угол антеторсии не претерпевал существенных изменений, однако при изначально более выраженном недоразвитии вертлужной впадины наблюдалась тенденция к его увеличению в среднем на 7,3. Рентгенологические показатели развития сустава и их динамика с ростом ребенка имели различие в зависимости от возраста на момент вмешательства и методов предшествующего консервативного лечения. Наиболее характерными для детей старше 1 года на момент вмешательства были следующие варианты развития сустава. 1. Торпидное развитие Отмечалось у детей 15-20 месяцев на момент вмешательства без предшествующего лечения (попыток закрытого вправления). Для этого варианта характерными были умеренно патологические индексы стабильности сустава, сохраняющиеся на протяжении 3-5 лет после операции (угол Виберга 5 - 7; степень костного покрытия (СКП) - 72 - 73.) 2. Отрицательная динамика развития с быстрой дестабилизацией Отмечалась у детей старше 20 - 24 месяцев на момент вмешательства с безуспешными попытками вправления в анамнезе. Рентгенологические индексы стабильности в этом случае принимали резко патологические значения (угол Виберга - 0 и менее; СКП - 73 и менее). Выделение из общего числа наблюдений случаев артротомии-репозиции у детей в возрасте до 15 месяцев (4 (12%) человека), показало в целом более благоприятное развитие сустава после вмешательства, по сравнению с детьми более старшего возраста. Так ацетабулярный индекс равнялся 24,1±2,2, угол Шарпа - 48,7±3,1, индекс толщины дна - 19,3±2,6, угол Виберга 18,6±2,5; СКП-2/3 -3/4 (рис. 34). Факторами, определяющими развитие того или иного варианта формирования сустава, являлись тяжесть самого заболевания, возраст ребенка на момент операции и ятрогенные повреждения сустава при предшествующем лечении. Рис. 34. Рентгенограммы больной М., 1999 г.р., история болезни № 20/1809. Диагноз: врожденный вывих бедра слева. А - в возрасте 3 месяцев; Б - в возрасте 5 лет (через 4 года после выполнения открытого вправления бедра слева). Вправление головки во впадину стимулировало развитие как самой впадины, так и головки бедра. Для детей старше 1,5-2 лет на момент операции характерным являлся диспропорциональный рост тазобедренного сустава с преобладающим развитием проксимального отдела бедра. Как правило, через 2-3 года после вмешательства размеры репонированной головки бедра на 15 - 25% превышали размеры головки противоположного здорового сустава при обратных соотношениях до операции. Развитие вертлужной впадины было замедлено, а несоответствие размеров головки и впадины усугубляло развитие нестабильности - децентрацию и подвывих бедра с ростом ребенка.

Результаты открытого вправления бедра в сочетании с транспозицией вертлужной впадины

В сроки наблюдения до 4 лет прослежены результаты одномоментного выполнения открытого вправления бедра и транспозиции вертлужной впадины по предложенной методике у 39 детей в возрасте 13-30 месяцев с врожденным вывихом бедра. Средний возраст на момент хирургического вмешательства составил 19,2±3,1 месяцев; в возрасте 13-18 месяцев операция выполнена 17 пациентам. У 27 человек деформация головки бедра в виде её уплощения в верхнемедиальном отделе, установленная по данным рентгеноконтрастного исследования была выражена, как правило, умеренно. Дистрофические изменения головки бедра I степени по Tonnis к моменту хирургического вмешательства установлены в 9 случаях, II - в 4, III - в 1. Для оценки характера изменений компонентов тазобедренного сустава непосредственно после операции и при последующем его развитии применялись рентгенологический, компьютернотомографический и ультрасоногра-фический методы исследования (табл. 15). Метод компьютерной томографии с трехмерной реконструкцией изображения использовался для точного определения некоторых индексов тазобедренного сустава, в частности, таких как шеечно-диафизарный угол, угол антеторсии, переднего покрытия головки бедра и других (рис. 38). в г д Рис. 38. Компьютерные томограммы больной В., 2002 г.р., история болезни № 050888: А - определение шеечно-диафизарного угла; Б - индекса сферичности впадины; В - переднего покрытия головки бедра; Г - угла антеторсии, Д-углов Виберга и Шарпа. Таблица 15 Динамика средних значений индексов тазобедренного сустава после открытого вправления бедра в сочетании с транспозицией вертлужной впадины (градусы) Показатель/индекс До операции Непосредственно после операции Через 2—3 годапослеоперации Как видно из таблицы, хирургическая коррекция ацетабулярного индекса составила 25,6; его значение с дооперационной величины 41,2±4,1 снизилось до 15,6±6,7. У детей младшего возраста с учетом выраженной хрящевой части впадины (labrum acetabulare), операция в большинстве наблюдений обеспечивала практически горизонтальное расположение её свода. В последующие 2-3 года числовые значения ацетабулярного индекса значительно не изменялись. Параллельно происходили процессы роста и оссифи-кации хрящевых элементов сустава и ремоделяция таза с частичным возвратом вертлужной впадины к исходному положению. Об этом свидетельствует и незначительная динамика изменения величины угла Шарпа, средняя степень оперативной коррекции которого составила 14,7.

Основным элементом оперативной коррекции положения вертлужной впадины, как по методу Salter, так и в применяемой модификации,,является ротация ацетабулярного фрагмента таза кпереди в сагиттальной плоскости, что на рентгенограммах в прямой проекции проявляется изменением формы запирательного отверстия в виде сужения и уменьшения его высоты. Непосредственно после вмешательства оно было максимальным; в дальнейшем, при ремоделяции таза, его размеры увеличивались при неизменной степени коррекции. У 12 (30,8%) детей различие положения половин таза сохранялось на, протяжении всего периода наблюдения.

Индекс толщины дна впадины с дооперационной величины 26,7±3,1 за период наблюдения уменьшался до 21,1±3,3. Данная тенденция была тем более выражена, чем младше ребенок, и являлась признаком стабильного концентрического вправления головки бедра. Шеечно-диафизарный угол у 34 (87,2%) больных за период наблюдения уменьшился на 3,6±2,1; у 5 (12,8%) больных с признаками ПИНГБК до операции отмечалось его снижение в среднем на 12,3±5,1. Угол антеторсии значительным изменениям за период наблюдения не подвергался, хотя отмечалась тенденция к некоторому его уменьшению на 2 - 5 через 3 года после вмешательства. Динамика данных показателей была сопоставима с эволюцией показателей в нормальном тазобедренном суставе. Угол вертикального соответствия, составивший во время операции 98,6±6,4, в послеоперационном периоде принимал значения 93,7±5,1. Угол Виберга, отражающий покрытие головки бедра во фронтальной плоскости, сразу после вмешательства был равен 27,4±7,1, а в последующем увеличивался на 3,7. Угол переднего покрытия головки бедра впадиной (в проекции Lequesne и de Seze) на контрольных рентгенограммах после операции в 93% случаев также принимал нормальные значения (более 18). В послеоперационном периоде, через 1-3 года, значения данных показателей значительно не изменялись. Размеры ядра оссификации эпифиза головки бедра (продольный и поперечный размеры) после хирургического лечения увеличивались со средних величин 7,1 х 6,5 мм до 15,8 х 12,3 мм. Более быстрой и выраженной эта тенденция была у детей без признаков дистрофических нарушений. Через 2-2,5 года после хирургического лечения на рентгенограммах отмечалось появление трабекулярной структуры и формирование силовых линий нагрузки шейки бедра.

Похожие диссертации на Хирургическое лечение детей младшего возраста с дисплазией тазобедренных суставов и врожденным вывихом бедра [Электронный ресурс]

Лечение врожденной дисплазии и вывиха бедра у детей младшего возрастаЧиркова Наталья Геннадьевна

Комплексное функциональное лечение врожденного вывиха бедра у детей грудного возраста [Электронный ресурс]Волошин Сергей Юрьевич

Хирургическое лечение детей школьного возраста с дисплазией тазобедренного сустава [Электронный ресурс]Дейнеко Александр Николаевич

Ультрасонографическая диагностика дисплазии тазобедренного сустава, врожденного вывиха бедра у детей первого года жизниЯнакова, Ольга Михайловна

Комплексное лечение и профилактика развития дегенеративных заболеваний тазобедренного сустава у взрослых, перенесших врожденный вывих бедраМалухов, Заур Хасанович

Многоплоскостные деформации проксимального отдела бедренной кости после консервативного лечения врожденного вывиха бедра у детей : (Патогенез, клиника, диагностика, лечение)Краснов, Андрей Иванович

СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ДИАГНОСТИКЕ И ХИРУРГИЧЕСКОМУ ЛЕЧЕНИЮ ВРОЖДЕННОГО ВЫВИХА БЕДРА У ДЕТЕЙНЕГМАТОВ, ЖАХОНГИР МАНСУРОВИЧ

Стандарты диагностики и лечения врожденного вывиха бедра у детей первого года жизниЛашковский, Владимир Владимирович

Профилактика и раннее комплексное лечение детей с патологическим вывихом бедра [Электронный ресурс]Николаев Александр Ильич

Ортопедо-хирургическое лечение детей с диспластическим маргинальным вывихом бедраБасков Владимир Евгеньевич