Содержание к диссертации
ВВЕДЕНИЕ
Глава 1
2.1. Основные статистические данные 25
2.2. Методы обследования больных 26
2 2.1. Клинический метод 26»
2.2 2. Рентгенографическое обследование 26
2.2.3. Компьютерная томография (КТ) 28
2 2.4. Сонографическое исследование тазобедренных суставов 28
2.2 5. Электромиографическое обследование 29"
2.3. Клинико-рентгенологическая семиотика поступивших больных..
Результаты дополнительных методов исследования 29
2.3.1 Клинические данные поступивших больных 29«
2.3.2 Рентгенологические изменения анатомических структур у поступивших больных 31
2.3 2 Морфорентгенометрические показатели вертлужной впадины 31
2.3.2.2 Морфорентгенометрические показатели проксимального отдела бедра 33
2.3.2.3 Характеристика соотношений проксимального отдела бедра и вертлужной впадины 36
2.3.3 Компьютерное томографическое обследование тазобедренных суставов 37
2.3.4 Сонографическая оценка тазобедренных суставов 40
2.3.5. Электромиографическая (ЭМГ) оценка ягодичных мышц 42
2.4 Классификация врожденной дисплазии тазобедренного сустава 44
2.5 Оценка результатов лечения больных 47
2.6 Общие методические принципы чрескостного остеосинтеза аппаратом Илизарова- при- лечении детеїЬ младшего возраста с
врожденной дисплазией тазобедренного сустава и вывихом бедра 52
2.6.1 Техническое обеспечение чрескостного остеосинтеза 52
2.6.2 Техника проведения спиц и монтажа аппарата Илизарова 53
2.6.3 Особенности монтажа аппарата в зависимости от поставленных задач , 56
Глава 3
Лечение детей с врожденной дисплазией тазобедренного сустава методом закрытого спицевого туннелирования 57
3.L Методика закрытой периацетабулярнойспицевой туннелизации 57
3.1.1 Показания к применению методики 57
3.1.2 Техническое исполнение методики 58
3.2 Методика закрытой комбинированной спицевой туннелизации
3.2.1 Показания к применению методики \ 60
3.2.2 Техническое исполнение методики 3.3 Принципы послеоперационного ведения больных 62
3.4 Динамика развития,костей тазобедренного сустава после применения закрытойспицевой туннелизации
3.4.1 Динамика развития вертлужной впадины и проксимального отдела бедра после применения методики закрытой периацетабулярнои спицевой туннелизации 64
3.4.2 Динамика развития вертлужной впадины и проксимального отдела бедра после применения методики закрытой комбинированной стщевои туннелизаіпіи 71
3.5 Оценка анатомо-функциональных результатов лечения больных с
врожденной дисплазией костей тазобедренного сустава с использованием
закрытой спицевой туннелизации 74
3.5.1 Ближайшие анатомо-функционалъные результаты лечения 74
3.5.2 Отдаленные результаты лечения
3.6 Соїюграфическое обследование тазобедренных суставов после лечения 82
3.7 Клинические наблюдениям 83
Глава 4
Реконструктивно-восстановительное лечение детей 2,5-7 лет с врожденной дисплазией тазобедренного сустава с применением аппарата Илизарова 86
4.1 Методика одномоментной закрытой центрации головки бедра во впадине с коррекцией тазового и бедренного компонентов. 86
4.1.1 Показания к применению методики 86
4.1.2 Техническое исполнение методики 88
4.2 Методика постепенной закрытой центрации головки бедра во впадине с коррекцией тазового компонента сустава 92
4.2.1 Показания к применению методики 92
4.2.2 Техническое исполнение методики 93
4.3 Методика постепенной закрытой центрации головки бедра во впадине с коррекцией тазового и бедренного компонентов. 95
4.3.1 Показания к применению методики 95
4.3.2 Техническое исполнение методики 96
4.4 Ведение послеоперационного периода и его динамика 97
4.4.1 Ранний послеоперационный период 98
4.4.2 Период вправления вывиха 1QQ
4.4.3 Период фиксации 101
4.4.4 Период функциональной реабилитации ЮЗ
4.5 Динамика развития костей тазобедренного сустава после реконструкпшвно-восстановительных операций с применением аппарата Илизарова 105
4.6 Оценка анатомо-функциональных результатов лечения больных с подвывихом и вывихом бедра после реконструктивно-восстановительных операций с применением аппарата Илизарова 107
4.б. 1 Ближайшие анатомо-функциональные результаты лечения 107
4.6.2 Отдаленные анатомо-функциональные результаты лечения 112
4.7 Сонографическое обследование тазобедренных суставов после лечения 115
4.8 Электромиографическая (ЭМГ) оценка ягодичных мышц после лечения 116
4L9 Клинические наблюдения 117
Глава 5
Ошибки И; осложнения при лечении детей с врожденной дисплазией и
вывихом бедра 122 130
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
ВЫВОДЫ
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
ПРИЛОЖЕНИЯ
Введение к работе
Актуальность проблемы
Из всех ортопедических заболеваний детского возраста наиболее распространенной и тяжелой является врожденная дисплазия тазобедренного сустава и вывих бедра, удельный вес которых составляет от 2 до 16 на 1000 новорожденных [48]. По данным разных авторов до 82,2% случаев после консервативного и оперативного лечения данной патологии развивается деформирующий коксартроз, приводящий к инвалидности до 64% больных [8. 43, 52, 75, 84, 85, 103, 104, 108, 141, 142, 260].
Сегодня в оіечественной ортопедии утвердились принципы ранней диагностики заболевания и его лечения с первых дней жизни ребенка функциональными методами [28]. Однако, несмотря на успешное вправление вывиха функциональными методами на первом году жизни в 8-57% случаев в процессе роста ребенка обнаруживаются остаточные дефекты развития компонентов тазобедренного сусіава [39, 41, 47, 92. 113, 130, 155].
Актуальность необходимости лечения врожденной дисплазии без нарушения центрации головки бедра во впадине или так называемой стабильной дисплазии не вызывает сомнений, т. к. по данным ряда авторов от 40 до 80% коксартрозов являются следствием нелеченной дисплазии тазобедренного сустава [4, 73, 83, 88, 89, 137]. В литературе имеются сведения только о консервативном лечении детей первых лет жизни при данной патологии с использованием эмпирически подобранного комплекса физиопроцедур, массажа, ортопедических шин, устройств.
В настоящее время одной из причин развития диспластического процесса в тазобедренном суставе принято считать первичную дисплазию сосудов данного бассейна, вызывающую нарушение микроциркуляции и венозный стаз, что в последующем приводит к задержке развития костных сіруктур [1, 13, 30, 34, 48]. Поэтому внимание многих исследователей привлекает концепция трофо-стимулирующего эффекта и рспаративного неоангиогенеза после применения методик туннелизации и остеоперфорации [16, 18, 29, 35, 37, 58, 62, 65, 68, 116, 120, 126, 138, 147, 149, 171, 176, 177. 190, 193]. Однако методики туннелизации для лечения врожденной дисплазии тазобедренного сустава у детей первых лет жизни не разработаны, отсутствуют дифференцированные показания к их использованию, эффективность применения достаточно не изучена.
Наиболее частым и грозным осложнением вправления вывиха, по мнению абсолютного большинства ортопедов, является асептический некроз головки бедра. Лечение которого представляет одну из сложных проблем современной ортопедии, а неблагоприятные исходы достигают 40-80% [1]. Оперативные методики лечения, представленные в литературе применимы только у детей двух лет и старше.
Многие исследователи изучали различные рентгенометрические параметры после консервативного, различных методов оперативного лечения [2. 3, 12, 39, 47, 58, 65, 79, 89, 92, 123, 126. 141, 181, 184, 254, 278].
По данным разных авюров, от 2 до 26% вывихов остаются неизлеченными к достижению ребенком возраста 2-3 лет и более [43, 59, 96, 104, 113, 183, 196; 210], когда единственным меюдом восстановления анатомических соотношений в тазобедренном суставе является-оперативное вмешательство [59, 112, 196, 239].
Перспективным направлением в решении проблем лечения врожденного вывиха бедра, по мнению ряда ортопедов; являегся внедрение в практику аппаратов внешней фиксации [8, 19, 20, 21, 155; 225. 246] . В литературе имеются сообщения об эффективном лечении детей с врожденной дисплазией тазобедренного сустава и вывихом бедра при помощи аппаратов внешней фиксации [5, 9, 14, 19, 21, 24, 28, 45, 48, 56, 69, 72. 77, 95, 107, 109, 128, 131, 140, 143, 146, 163, 170, 205, 216- 225, 246]. Наибольший вклад в проблему применения? аппарата Илизарова в лечении данной патологии внесли ученые нашего Центра в своих работах [58; 123, 126].
Вместе с тем, анализ литературы показал, что формирование и развитие компонентов тазобедренного, сустава1 после различных реконструктивных вмешательств окончательно не изучен. Требуют усовершенствования способы профилактики дистрофических изменений после реконструктивных вмешательств. Целесообразна дальнейшая разработка классификации врожденной дисплазии. Необходимо также разработать тактику и методики лечения детей с врожденной дисплазией тазобедренного сустава первых лет жизни с позиции возможности стимулирования доразвития компонентов сустава и лечения имеющихся осложнений (асептического некроза головки бедра) после предшествующего лечения. Определить дифференцированные показания к использованию данных методик в зависимости от возраста, степени анатомо-фуикциональных нарушений, изучить и обосновать их эффективность. Необходимо также изучить тактику послеоперационного ведения больных, уточнить меры профилактики и способы лечения возможных осложнений. Актуальность решения вышеизложенных положений, необходимость улучшения результатов лечения детей младшего возраста с врожденной дисплазией тазобедренного сусіава и вывихом бедра привели к изучению данной проблемы и легли в основу настоящей диссертационной работы.
Цель исследования: улучшение апатомо-функциональных результатов лечения детей младшего возраста с врожденной дисплазией тазобедренного сустава и вывихом бедра пуьем дифференцированного применения методов спицевого туинелирования вблизи ростковых зон и- методик реконструкции компонентов тазобедренного сустава с применением аппарата Илизарова Задачи:
1. Изучить анатомо-фупкциональные нарушения у детей с врожденной дисплазией тазобедренного сустава и разработать классификацию врожденной дисплазии на основе данных исследования
2. Разработать методики спицевой туннелизации в зависимости от формы дисплазии, наличия осложнений предшествующего лечения, определить показания к их применению
3. Уточнить особенности формирования вертлужной впадины и проксимального отдела бедра при врожденной дисплазии тазобедренного сустава и вывиха бедра после применения меюдик туинелирования и реконструктивных операций с использованием аппарата Илизарова
4. Усовершенствовать способы поддержания постоянства сусіавной щели с целью профилактики дистрофических изменений в головке бедра в условиях реконструкции тазового компонента с помощью аппарата Илизарова
5. ИзучитьL ближайшие и отдаленные результаты лечения, выявить причины неудач и осложнений, разработать способы их профилактики Положения, выносимые на защиту:
1. Методики закрытого спицевого туинелирования при лечении детей от 8 месяцев до 3 лет с врожденной дисплазией тазобедренного сустава стимулируют доразвитие компонентов тазобедренного сустава,
2. У детей от 2,5 до 7 лет с врожденным подвывихом и вывихом бедра закрытая центрация головки бедра во впадине и последующая реконструкция компонентов сустава с применением аппарата Илизарова при создании режима постоянства суставной щели приводит к дальнейшему биомеханическому формированию тазобедренного сустава.
Материал и методы исследования
Предлагаемая работа выполнялась на базе отделения патологии суставов Федерального государственного учреждения «Российский научный центр «Восстановительная травматология и ортопедия» имени академика Г. А. Илизарова Росмедтехнологий». Изучался процесс реабилитации 103 больных (137 суставов) в возрасте от 8 месяцев до 7 лет с врожденной дисплазией тазобедренного сустава и вывихом бедра в период с 1992 по 2008 год. Использовали клинический, рентгенологический (включая компьютерную юмографию и морфорентгенометрию), сонографических, физиологический (электромиография), параметрические и непараметрические методы статистической обработки результатов исследования. Научная новизна и практическая значимость работы
Усовершенствована классификация врожденной дисплазии. Разработаны и обоснованы методики закрытой спицевой туннелизации, уточнены показания к ним в зависимости от характера анатомо-фуикциональных нарушений. Впервые изучена динамика формирования компонентов тазобедренного сустава после различных вариантов туннелизации и реконструктивно-восстановительных операций с использованием аппарата Илизарова. Разработано устройство на базе аппарата Илизарова для профилактики асептического некроза после выполнения остеотомии подвздошной косш. позволяющее регулировать постоянство суставной щели и одновременно управляїь положением ацегабулярного фрагмента. В процессе исследования сделаны предложения по усовершенствованию диагностики врожденного вывиха бедра, технологии оперативного вмешательства и остеосинтеза. Предложена интегральная система оценки анатомо-функциональных изменений и определения эффективности лечения па основе показателей, характеризующих динамику развития компонентов сустава.
Предложения защищены 2 паїентами РФ и восьмью удостоверениями на рационализаторское предложение (РП):
1. Устройство для профилактики асептического некроза при оперативном лечении врожденного вывиха бедра : свидетельспю №55575 Рос. Федерация. №2005132738/22 ; заявл. 24.10.05 ; опубл. 27.08.06, Бюл. №24. 2 с. (соавт. В. И. Шевцов; В. Д. Макушин, М. П. Тепленький)
2. Способ лечения врожденной дисплазии вертлужной впадины.: пат. 2311884 Рос. Федерация. №200611051/14 ; заявл. 18.04.2006 ; опубл. 10.12.2007, Бюл. №34. 6 с. (соавт. В. Д. Макушин, М. П. Тепленький)
3. Способ определения необходимого угла наклона верглужной впадины в сагиттальной плоскости : удостоверение на рац. предложение №64/2003. (соавт. М. П. Тепленький)
4. Способ определения необходимого угла наклона вертлужной впадины во фронтальной плоскости : удостоверение на рац. предложение №65/2003. (соавт. М. П. Тепленький)
5. Способ выполнения остеотомии лонной кости : удостоверение на рац. предложение №66/2003. (соавт. М. П. Тепленький)
6. Способ фиксации ацетабулярного фрагмента тазовой кости : удостоверение на рац. предложение №67/2003. (соавт. М. П. Тепленький)
7. Способ профилактики эпифизеолиза головки бедренной кости при закрытом вправлении врожденного вывиха бедра : удостоверение на рац. предложение №39/2005. (соавт. В. Д. Макушин, М. П. Тепленький) 8. Способ стимуляции осгеогенеза при удлинении шейки бедра : удостоверение на рац. предложение №40/2005. (соавт. В. Д. Макушин, М. П. Тепленький)
9. Способ диагностики врожденного вывиха бедра у дегей грудного возраста : удостоверение на рац. предложение №41/2005. (соавт. В. Д. Макушищ М. П. Тепленький)
10. Способ лечения асептического некроза при остаточной дисплазии тазобедренного сустава у детей младшего возраста : удостоверение на рац. предложение №89/2007. (соавт. М. П. Тепленький)
Апробация работы
Основные положения диссертационного исследования доложены на:
1. Курганском обществе ортопедов-травматологов (2005 г.)
2. Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Клиника, диагностика и лечение больных с врожденными аномалиями развития» (г. Курган, 24-25 мая 2007 г.)
3. Научно-практической конференции детских травматологов-ортопедов России с международным участием «Актуальные проблемы детской травматологии и ортопедии» (г. Екатеринбург, 19-21 сентября 2007 г.)
4. II съезд ортопедов-травматологов Уральского Федерального округа «Актуальные вопросы экспериментальной биологии и медицины» (г. Курган, 24-25 сентября 2008 г.)
Публикации и внедрение результатов исследования:
1. Разработанные методики внедрены и применяются в клинике РНЦ «ВТО» и используются на кафедре усовершенствования врачей в учебной программе
2. По теме диссертации опубликовано 19 научных работ
3. Получены гранты Администрации (Правительства) Курганской области на научные исследования по темам: «Разработка средств диагностики и лечения дегей раннего возраста с врожденной дисплазией и вывихом бедра в Курганской области» - 2003 г., Чиркова Н. Г. - соисполнитель; «Лечение детей младшего возраста при дисплазии костей тазобедренного сустава» - 2008 г., Чиркова Н. Г. - руководитель работы.
Объем и структура работы
Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, приложения и изложена на 173 машинописных страницах основного текста, иллюсгрирована 32 рисунками и 37 таблицами. Список литературы включает 281 работу, из них отечественных - 181. зарубежных - 100. Диссертация выполнена по плану НИР Российского научного центра «Восстановительная травматология и ортопедия» имени академика Г. А. Илизарова.
Сердечную признательность и благодарность за доверие, поддержку и создание благоприятных условий для выполнения диссертационного исследования выражаю генеральному директору ФГУ «РІІЦ «ВТО» Росмедтехнологий» имени акад. Г. А. Илизарова, член.-корр. РАМП, доктору медицинских наук, профессору В. И. Шевцову. Выражаю благодарность за организационную помощь заместителю генерального директора по клинической работе, доктора мед. наук А. Т. Худяеву, заместителю генерального директора по научной рабо і е, доктора мед. наук Е. А. Волокитиной. Сердечную признательность и благодарносіь за методическую помощь и руководство работой выражаю глубокоуважаемому научному руководителю заслуженному врачу РФ, доктору медицинских наук, профессору В. Д. Макушину. Автор сердечно благодарен за постоянную неоценимую помощь и поддержку при выполнении работы ведущему научному сотруднику лаборатории патологии суставов, заведующему отделением ортопедии №9, доктору медицинских наук М. П. Тепленькому. Автор сердечно благодарен за помощь ведущего научного сотрудника лаборатории новых технологий, доктора медицинских наук О. К. Чегурова, старшего научного сотрудника лаборатории патологии суставов В. С. Бунова и врачам отделения ортопедии №9 Н. Э. Раловец, Э. М. Парфенову. Успешному выполнению работы способствовала помощь лаборантов-исследователей лаборатории патологии суставов Е. Л. Чудиновой, Н. А. Добычиной, Л. В. Бутынцевой, и. о. зав. отд. НОИС Т. Н. Коваленко, руководителю научно-аналитического отдела медицинской информации И. Л. Смирновой, ведущему библиотекарю Е. А. Бибиковой.
![Хирургическое лечение детей младшего возраста с дисплазией тазобедренных суставов и врожденным вывихом бедра [Электронный ресурс]](/i/i/4423/206884.png "Хирургическое лечение детей младшего возраста с дисплазией тазобедренных суставов и врожденным вывихом бедра [Электронный ресурс] Поздникин Иван Юрьевич")
![Комплексное функциональное лечение врожденного вывиха бедра у детей грудного возраста [Электронный ресурс]](/i/i/4267/201912.png "Комплексное функциональное лечение врожденного вывиха бедра у детей грудного возраста [Электронный ресурс] Волошин Сергей Юрьевич")
![Хирургическое лечение врожденной косолапости у детей раннего возраста [Электронный ресурс]](/i/i/4277/185434.png "Хирургическое лечение врожденной косолапости у детей раннего возраста [Электронный ресурс] Власов Максим Валерьевич")