Комплексное функциональное лечение врожденного вывиха бедра у детей грудного возраста [Электронный ресурс] Волошин Сергей Юрьевич

Содержание к диссертации

Введение

ГЛАВА 1 Современное состояние вопроса (обзор литературы) 9

ГЛАВА 2 Материал и методы исследования 21

2.1. Общая характеристика клинического материала 21

2.2. Методы исследования 25

2.2.1. Клиническое исследование 25

2.2.2. Ультрасопографическое исследование 27

2.2.3 Рентгенографическое исследование 30

ГЛАВА 3 Результаты обследования и лечения врожденного вывиха бедра у детей грудного возраста 33

3.1. Клинико-рентгенологическое исследование 33

3.2. Ультрасонографическое исследование 36

3.3. Рентгенографическое исследование 48

3.4. Показания к консервативному лечению врожденного вывиха бедра у детей грудного возраста

3.5. Методика консервативного метода лечения врожденного вывиха бедра (предрепозиционная подготовка, функциональное лечение) 60

3.6. Алгоритм лечения врожденного вывиха бедра по возрастным группам у детей грудного возраста 87

ГЛАВА 4 Отдаленные результаты консервативного лечения врожденного вывиха бедра у детей грудного возраста 91

Заключение 101

Выводы 110

Практические рекомендации 112

Библиографический список использованной литературы 113

• Общая характеристика клинического материала
• Рентгенографическое исследование
• Методика консервативного метода лечения врожденного вывиха бедра (предрепозиционная подготовка, функциональное лечение)
• Алгоритм лечения врожденного вывиха бедра по возрастным группам у детей грудного возраста

Общая характеристика клинического материала

Шина Кошля представляет собой жестко фиксирующую конструкцию, позволяющую удерживать конечности в положении вправления головки бедра с сохранением подвижности в тазобедренных суставах (сгибание, отведение). Умеренное количество осложнений в этой шине связано с отсутствием предварительной подготовки (расслаблением аддукторов бедра) и в излишне длительным сроком фиксации.

На основании проведенного анализа литературы необходимо отметить, что лечение врожденного вывиха бедра закрытым способом у детей эффективно может идти только в двух направлениях: создание функциональных конструкций и усовершенствование имеющихся методик лечения.

Главным условием для улучшения результатов лечения врожденного вывиха бедра является раннее выявление патологии и максимально раннее начало лечения (Гончарова М.Н., 1948; Бровкина Т.А., 1960, 1961, 1964; Мирзоева И.И., 1967; Васильева О.И., 1966; Тихоненков Е.С., 1976; Гиязов А.И., 1983; Ежов Ю.И. с соавт., 1994; Вашкевич Д.Б., Пермяков М.В., 1995; Hnevkovsski О., 1961; Barlow Т., 1964; Artz Т. et al., 1975; Harris J., Dickens R., Menelaus M., 1992).

Анализ исследований последних лет показывает, что лечение врожденного вывиха бедра у детей грудного возраста в настоящее время проводится методом постоянного отведения конечности, одномоментным закрытым вправлением и иммобилизацией по Lorenz в гипсовой распорке, подушкой Фрейка, стременами Pavlik (Fredenebody N., 1976; Мс Carroll Н., 1980; Tred-well S., Davis L., 1989; Viere R. et al., 1990; Suzuki S. et al., 1990, 1996; Mooney J., Kasser J., 1994; Cashman J.P., Round J., Taylon G., 2002).

Наличие осложнений при применении функциональных методов лечения с использованием стремян Pavlik и подушки Freik отмечается разными авторами от 0,85% до 5-7% (Казеева Л.М., Хреновская Л.И., 1997; Vizkelety Т, Srjke G., 1989; Viere R.G. et al, 1990). С середины 90-х годов XX века широко используется функциональная гипсовая повязка по Тер-Егиазарову-Шептуну. При отрицательном результате консервативного лечения этим способом в большинстве регионов России используется затем метод вправления при помощи скелетного вытяжения по методике «over head». Сами авторы указывают на 90-95% излечения при помощи данной методики. Однако отдаленные результаты, прослеживаемые в отделении патологии тазобедренного сустава ГУ НИДОИ им. Г.И.Турнера, показывают, что практически в 72% случаев наблюдаются остаточные дефекты в тазобедренном суставе. Это вызывает необходимость в операционной коррекции у детей уже в раннем возрасте. В настоящее время общепризнанными методиками лечения врожденного вывиха бедра являются различные приспособления (повязки), удерживающие бедро в положении отведения (Круминь К.А., 1956; Tang V., Procop J., Persing D., 1997), назначение которых зависит от возраста больных в начале лечения. Все эти известные способы используют принцип положений Лоренца с той лишь разницей, что они допускают возможность движений в тазобедренных суставах. Таким образом, сохранение подвижности в тазобедренных суставах во время лечения ВВБ является ведущим принципом в .профилактике дистрофической перестройки эпифиза головки бедренной кости (Бровкина Т.А., 1964; Мирзоева И.И., 1976; Павлик А., 1979; Донсадзе М.А., 1981; Краснов А.И. с соавт., 1990). Весь смысл раннего функционального лечения ВВБ заключается в том, чтобы как можно в более ранние сроки создать условия для гармоничного развития всех элементов тазобедренного сустава (Осьмина А.Т.,1968; Горбунова Р.Л. с соавт., 1976; Boeree N., Cearke N., 1999). -19 Начиная с 1995 года появился ряд работ по раннему функциональному лечению врожденного вывиха бедра (Пермяков М.В., 1995; Богосьян А.Б. с соавт., 1996; Малахов О.А., 2002; Mooney J., Kasser J., 1994; Fujioka et al., 1995). Среди них следует отметить два направления: создание функциональных шин и разработка ультрасонографических критериев на этапах лечения данной патологии. Однако в этих работах нет четких критериев назначения функциональных шин, отсутствует методика ведения данных больных, не конкретизируются сроки перехода ко второму этапу лечения. В публикациях по раннему лечению ВВБ у грудных детей не определены сроки начала и конца иммобилизации функциональными шинами, а также перехода на этап раннего хирургического лечения в зависимости от возраста ребенка. По данным литературы, в основе лечения ВВБ у детей грудного возраста преобладает классическая триада: от рождения ребенка до 3 месяцев применяется широкое пеленание, от 3 месяцев до 7 месяцев - подушка Фрей-ка и стремена Павлика, от 7 месяцев до 1 года - функциональные гипсовые распорки, шина Виленского или функциональные гипсовые распорки (Бровкина Т.А., 1971; Волков М.В., 1980; Абальмасова Е.А. с соавт., 1983; Малахов О.А., 2002; Almby В., Hyelmstedt A., Lonnerholm Т., 1979). Анализ лечения по этим методикам позволил установить отсутствие четких критериев и показаний к применению шин и конструкций на этапах консервативного лечения, отсутствие рентгенологических и ультрасонографических показаний для перевода ребенка из одного положения в другое. Авторы не оговаривают сроков прекращения закрытого вправления в случаях неудач, путей дальнейшего наблюдения и возможной корреляции на всех этапах лечения. Таким образом, даже наличие множественных методик и конструкций в функциональном лечении врожденного вывиха бедра у детей грудного возраста не снимает в настоящее время актуальность разработки оптимального алгоритма в лечении вывиха бедра, включающего в себя важные элементы —функциональную подготовку перед закрытым вправлением и использование функциональных шин на всех этапах лечения этой патологии.

Рентгенографическое исследование

Необходимость проведения УЗДС исследования была продиктована следующими обстоятельствами: - лучевой нагрузкой на растущий организм (детям до 3 месяцев жизни рентгенологическое исследование проводить запрещено); - неинформативностью рентгенологических данных (невозможность получать отображение центра оссификации хрящевых головок бедренной кости, хрящевых и мягкотканных компонентов тазобедренного сустав у детей раннего возраста), затруднявшей интерпретацию полученных рентгенограмм и требовавшей проведения дополнительных методов рентгенологического исследования (искусственного контрастирования полости тазобедренного сустава), проведение которых небезразлично для ребенка, так как сопряжено с наркозом, введением контрастного вещества в полость сустава, нередко сопровождавшимся болевым симптомом; - высокой гидрофильностью тканей детского организма, гипоминерализа-цией костных структур, являющихся идеальным условием для ультразвукового исследования у детей 1 года жизни; - возможностью проводить качественную и количественную оценку тазобедренного сустава с проведением функциональных проб, с нагрузкой на нижние конечности; - наличие функциональных шин не являлось помехой для проведения УСГ-исследования тазобедренных суставов. Как видно из представленной таблицы, качественная и количественная характеристики тазового и бедренного компонентов складывались из анализа следующих факторов: - формы и размеров хрящевой головки бедренной кости, шейки бедра, хрящевой и костной моделей крыши вертлужной впадины; - определения контуров, структуры, акустической плотности тазового и бедренного компонентов, круглой связки и жировой ткани; - определения характера нарушенных соотношений тазового и бедренного компонентов в положении физиологической разгрузки сустава, в положении стоя, с обязательным проведением функциональных проб на стабильность. Для возрастной группе от 1 до 3 месяцев была характерна округлая форма хрящевой головки бедра, в 98,9% случаев центр оссификации был представлен множественными штрихами, наблюдалась интерпозиция мягкоткан-ного компонента (45 суставов - 62,5%). Нарушение соотношений тазового и бедренного компонентов отмечалось в 71 суставе (98,6%). Для возрастной группы от 4 до 6 месяцев была характерна округлая форма хрящевой головки бедра с наличием в 60 суставах (61,2%) центра оссификации равной, 1/3 её диаметра, с акустической плотностью 17-19 ME и однородной структурой в 84 суставах (85,7%). Центр оссификации хрящевой головки бедренной кости в виде «слабого эффекта» полулуния присутствовал в 38 суставах (39,8%). Свод вертлужной впадины во всех случаях был дис-пластичен. В 97 суставах (98,9%) отмечались интерпозиция мягких тканей и нарушение соотношения тазового и бедренного компонентов. У больных в возрастной группе от 7 до 12 месяцев жизни встречалась неправильная форма хрящевой головки бедра в 22 суставах (40%) и в 33 (60%) — нарушения оссификации и структуры оссифицированных участков хрящевой головки бедра. Нарушение анатомических соотношений тазового и бедренного компонентов выявлено в 55 (100%) суставах (табл. 7). . Как видно из представленной таблицы, тяжелые нарушения процессов энхондрального формирования бедренного компонента, заключавшиеся в изменении структуры оссифицированной части головки бедренной кости (25% случаев) и замедлении темпов оссификации хрящевой головки (в 39%), отмечались уже в группе детей, начавших лечение с 4-6 месяцев жизни. В группе детей, начавших лечение с 7-12 месяцев жизни, имели место нарушение формы (в 40% случаев), замедление оссификации (в 33% случаев) и неоднородность структуры (в 55%) случаев) оссифицированных участков хрящевой головки бедренной кости. Тяжесть нарушения процесса энхондрального формирования тазового компонента у детей, лечившихся с 1-3 месяцев жизни, заключалась в уплощении свода вертлужной впадины и дисплазии переднего её отдела (в 88,8% случаев). Структура оссифицированной части крыши вертлужной впадины была однородной. В группе детей, начавших лечение с 4-6 месяцев жизни, отмечалось нарушение формы оссифицированной части вертлужной впадины (в 98,6% случаев). Структура оссифицированной части крыши вертлужной впадины была однородной во всех случаях. В группе детей, начавших лечение в 7-12 месяцев жизни, отмечались тя-желые нарушения формы оссифицированной части крыши вертлужной впадины (в 100%) случаев), сопровождавшиеся неоднородностью структуры (в 40%). Во всех случаях независимо от сроков начала лечения отмечались нарушения анатомических соотношений тазового и бедренного компонентов. У этих же больных исследовались тазобедренные суставы через год после проведенного консервативного лечения (табл. 8).

Методика консервативного метода лечения врожденного вывиха бедра (предрепозиционная подготовка, функциональное лечение)

Величины изменения значений ацетабулярного угла у детей с врожденным вывихом бедра напрямую зависели от сроков начала консервативного лечения. Хорошие результаты были получены у детей, которым лечение было начато до 3 месяцев жизни (средние величины ацетабулярного угла приблизились к величинам здорового сустава через 6-7 месяцев от начала лечения). Если лечение было начато в возрасте ребенка от 4 месяцев, то средняя величина ацетабулярного угла приблизилась к возрастной норме через 1 год, а при начале лечения в 6 месяцев - через 3 года.

В динамике изучались величины высоты эпифиза бедра во всех возрастных группах детей с ВВБ до и во время лечения (рис. 28). Наиболее благоприятные темпы развития эпифиза бедренной кости наблюдались у детей с ВВБ, лечение которых осуществлялось до 3 месяцев жизни. Таким образом, оценка рентгенографического исследования 144 больных (288 суставов) с ВВБ в возрасте от 3 до 12 месяцев первого года жизни по схеме Хильгенрайнера позволяла оценить соотношение и степень недоразвития отдельных элементов сустава. Важной величиной являлась оценка ацетабулярного угла, которая производилась на всех этапах консервативного лечения ВВБ. В ходе оценки рентгенограмм на всех этапах лечения ВВБ было установлено, что появление ядра окостенения головки бедренной кости и развитие свода вертлужной впадины напрямую зависело от срока начала функционального лечения. Наилучшим показателем развития этих величин была возрастная группа от 1 до 3 месяцев, то есть в срок начала раннего консервативного лечения. Наши исследования показали, что наилучших результатов можно добиться лишь при раннем начале лечения врожденного вывиха бедра. Однако бесспорным остается тот факт, что в большом количестве случаев детей начинают лечить после достижения ими 6-месячного возраста. Дети грудного возраста были разделены на три возрастные группы. 1 группа — от J до 3 месяцев. Выявление ВВБ в этой возрастной группе и начало функционального лечения позволяло в 98-99% случаев получать излечение до года. В этом возрасте использование функциональной шины в дополнении с расслабляющим массажем, направленным на отведение бедер, позволяло достигать вправления головки бедренной кости во впадину уже на 1-2 неделе от начала лечения. 2 группа -от 4 до 6месяцев. Считается, что это уже поздно диагностированный ВВБ. В 80% случаев у детей этой возрастной группы были резко напряжены аддукторы бёдер, что не позволяло только использованием массажа и функциональных шин добиться вправления вывиха. Чаще выполнялась миотомия напряженных аддукторов бедер с последующей функциональной иммобилизацией. Дети этой возрастной группы подлежали лечению до вправления вывиха в условиях стационара. 3 группа — от 7 до 12 месяцев. В этой возрастной группе диагноз был поставлен с большим опозданием. Чаще всего дети уже самостоятельно сидели и начинали вставать на ноги. Обязательной была их госпитализация для артрографического обследования с целью решения вопроса о возможности консервативного лечения ВВБ. Лишь только отсутствие внутрисуставных препятствий на артрограмме позволяло сразу выполнить миотомию напряженных аддукторов с последующей иммобилизацией функциональной шиной. Для каждой из перечисленных возрастных групп определяли методику консервативного лечения. Первая группа. Уже при нахождении ребенка в родильном доме такие клинические симптомы как ограниченное отведение нижних конечностей, симптом «щелчка», выраженная асимметрия складок на бедрах служили прямым показанием для начала функциональной профилактики и лечения возможной патологии в суставе. Учитывались и анамнестические данные: ягодичное предлежание плода, острые респираторные заболевания на 10-15 неделе и токсикоз первой половины беременности матери, наличие патологии в тазобедренном суставе у родственников. Во второй возрастной группе впервые выявленный вывих бедра основывался на наличии клинических симптомов (ограничение отведения нижних конечностей, избыточная наружная ротация бедра, асимметрия кожных складок на бедрах) и на данных рентгенологического обследования тазобедренных суставов (на стороне вывиха имело место недоразвитие всех элементов сустава, что выражалось в позднем появлении ядра окостенения проксимального эпифиза бедра, скошенности свода вертлужной впадины и смещении проксимального конца бедренной кости по отношению к суставной впадине). В третьей возрастной группе клиническая симптоматика была такой же, как и во второй возрастной группе, хотя здесь уже чаще выявлялось укорочение конечности на стороне вывиха. Диагноз подтверждался характерной рентгенологической картиной тазобедренных суставов. В результате проведенных артрографических и ультрасонаграфических исследований мы пришли к выводу, что начало консервативного лечения врожденного вывиха бедра в этой возрастной группе показано только детям, которые не начали ходить. Если же при первичном осмотре выяснялось, что ребенок уже ходит, то в дальнейшем проведении консервативного лечения не было смысла, так как при ходьбе у больного пояснично-подвздошная мышца подтягивалась вверх и вворачивался нижний полюс капсулы сустава в полость, образуя так называемый «нижний блок» в полости сустава, который и служил препятствием при закрытом вправлении вывиха. Но даже в этом случае необходимо было проводить предрепозиционную подготовку перед открытым вправлением вывиха бедра.

Алгоритм лечения врожденного вывиха бедра по возрастным группам у детей грудного возраста

Ребенок лежал на спине, оперируемую конечность максимально отводили, выполняли поднадкожную теномиотомию. По внутренней поверхности бедра в проекции напряженных аддукторов (m. adductor lengus, adductor mag-nus), отступя от места прикрепления их к лобковой кости на 2 см, делали надкол кожи скальпелем, поднадкожно вводили острие скальпеля, которое направляли в сторону резко натянутых приводящих мышц и пересекали их. По мере рассечения мышц ногу максимально отводили в тазобедренном суставе. При этой манипуляции обычно не бывало кровотечения. На кожные края раны накладывали один шелковый шов. Конечность фиксировали в функциональной шине в положении максимального отведения (рис. 46 Г).

Миотомия аддукторов устраняла компрессию элементов сустава и контрактуру приводящих мышц, что предотвращало опасность развития аваску-лярного некроза головки бедра. В первые сутки после миотомии аддукторов на паховую область на стороне вывиха назначался «Витафон» (режим II №5) или «Биотрон» №5 с целью уменьшения отека и снижения болевых проявлений у ребенка. На вторые сутки назначались ультрасонографическое и УЗДГ исследования (в шине) с целью исключения возможных проявлений ишемических нарушений на стороне вывиха и оценки положения головки бедра относительно вертлужной впадины. В течение трех недель ребенок находился в стационаре. В этот период назначался весь комплекс предрепозиционнои подготовки для достижения вправления вывиха, включающий массаж №10-15 (укрепление мышц спины и ягодиц), озокерит №10 через день, электрофорез с тренталом №10 на пояс-нично-крестцовый отдел позвоночника, аппарат «Витафон» №5 на тазобедренный сустав (режим II). Через 10 дней после миотомии аддукторов выполнялся рентген-контроль в передне-задней проекции (в шине) для определения степени вправления головки бедра во впадину (рис. 47). При клинико-рентгенологических данных за вправление вывиха бедра последующий рентген-контроль в функциональной шине осуществлялся через 3 месяца. В этот период назначался весь комплекс физиотерапевтического лечения, описанный ранее (рис. 48). Ведение больных после миотомии аддукторов не отличалось по тактике лечения ранее описанных групп больных с врожденным вывихом бедра. Возрастная группа от 7 месяцев до года - 52 ребенка (25,4%) Эта возрастная группа детей с ВВБ представляла наибольшую трудность в определении тактики лечения, так как диагноз был поставлен по месту жительства поздно, а большинство детей уже не только самостоятельно садились, но и ходили. Принцип подхода к лечению мы осуществляли по разработанной схеме: 1. Ребенка из этой возрастной группы с первично выявленным вывихом госпитализировали в стационар; 2. Проводили рентгенологическое и ультрасонографическое исследования с целью выявления причин, не позволяющих провести предрепозицион-ную подготовку для вправления ВВБ.

Невправимость головки бедра при своевременно начатом и своевременно проводимом лечении (это становилось ясным через 2 недели) служило показанием к ренгеноконтрастному исследованию тазобедренного сустава (рис.49).

Если на артрограмме имелись признаки невправимости (контрастное вещество располагалось значительно выше линии Шентона, а его нижненаружный контур имел форму прямой линии, вещество полностью или почти полностью отсутствовало во впадине при хорошо контрастированной головке бедра), то предрепозиционная подготовка не проводилась. Анализ выявленных признаков невправимости в данной возрастной группе позволил сделать вывод, что основной ее причиной является вертикальная осевая нагрузка ребенка. Уже с первых шагов ребенка с врожденным вывихом бедра подтянутая вверх пояснично-подвздошная мышца вворачивала нижний полюс капсулы сустава вовнутрь и образовывала внутрисуставной блок, мешающий закрытому вправлению. По мере дальнейшей ходьбы даже собственная связка головки бедра мешала образованию пласта внутрисуставного блока в суставах.

Таким образом, можно утверждать, что уже с 8-9 месяцев жизни ребенка, то есть с наиболее раннего этапа ходьбы, консервативное лечение вывиха бедра крайне не желательно.

Детям, которые не ходили, а только сидели (с выраженной мезенхималь-ной недостаточностью или гипотрофией), мы сразу начинали предрепозици-онную подготовку перед закрытым вправлением (при полученных ультрасо-нографических и рентгенографических данных об отсутствии внутрисуставных препятствий) (рис. 51).

Похожие диссертации на Комплексное функциональное лечение врожденного вывиха бедра у детей грудного возраста [Электронный ресурс]

Лечение врожденной дисплазии и вывиха бедра у детей младшего возрастаЧиркова Наталья Геннадьевна

Хирургическое лечение детей младшего возраста с дисплазией тазобедренных суставов и врожденным вывихом бедра [Электронный ресурс]Поздникин Иван Юрьевич

Многоплоскостные деформации проксимального отдела бедренной кости после консервативного лечения врожденного вывиха бедра у детей : (Патогенез, клиника, диагностика, лечение)Краснов, Андрей Иванович

Стандарты диагностики и лечения врожденного вывиха бедра у детей первого года жизниЛашковский, Владимир Владимирович

СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ДИАГНОСТИКЕ И ХИРУРГИЧЕСКОМУ ЛЕЧЕНИЮ ВРОЖДЕННОГО ВЫВИХА БЕДРА У ДЕТЕЙНЕГМАТОВ, ЖАХОНГИР МАНСУРОВИЧ

Профилактика и раннее комплексное лечение детей с патологическим вывихом бедра [Электронный ресурс]Николаев Александр Ильич

Ортопедо-хирургическое лечение детей с диспластическим маргинальным вывихом бедраБасков Владимир Евгеньевич

Хирургическое лечение врожденного вывиха и остаточного подвывиха бедра у детей после трех летГрибова Инна Владимировна

Деформирующий послеоперационный коксартроз у детей и подростков с врожденным вывихом бедра : (Клиника, лечение, профилактика)Кулиев, Аждар Мамедкули оглы

Хирургическое лечение детей школьного возраста с дисплазией тазобедренного сустава [Электронный ресурс]Дейнеко Александр Николаевич