Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы
1.1. Диагностика врожденного вывиха бедра у детей 11
1.2. Методы оперативного лечения врожденного вывиха бедра 18
ГЛАВА 2. Характеристика клинического материала, методы обследования 33
2.1. Клиническая картина врожденного вывиха бедра 38
2.2. Инструментальные методы исследования 40
ГЛАВА 3. Лучевые методы диагностики
3.1. Рентгенологическое исследование 46
3.2. Компьютерная томография 51
3.3. Артрография 54
3.4.Компьютерная томография с методом контрастирования 61
3.5. Ядерно-магнитно-резонанасная томография тазобедренного сустава 73
ГЛАВА 4. Лечение врожденного вывиха бедра у детей
4.1 Предоперационное планирование при врожденном вывихе бедра 75
4.2 Закрытое вправление 79
4.3 Открытое вправление 81
4.4 Одноэтапная реконструкция тазобедренного сустава при врожденном вывихе бедра 84
4.5 Двухэтапная реконструкция тазобедренного сустава при врожденном вывихе бедра 91
4.6 Внесуставная реконструкция тазобедренного сустава 96
4.7 Особенности проведения реконструктивных операций у детей с наличием сопутствующей патологии 102
4.8 Паллиативные оперативные вмешательства 105
ГЛАВА 5. Результаты хирургического лечения врожденного вывиха бедра 113
Ошибки и осложнения при диагностике и лечении врожденного вывиха бедра у детей 132
Заключение 137
Выводы 159
Указатель литературы
- Методы оперативного лечения врожденного вывиха бедра
- Инструментальные методы исследования
- Артрография
- Одноэтапная реконструкция тазобедренного сустава при врожденном вывихе бедра
Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ
Врожденный вывих бедра относится к наиболее распространенной и тяжелой патологии опорно-двигательного аппарата у детей и подростков (Ахтямов И.Ф.2008, Hefti F., Brunner R., Hasler C.C., Jundt G.2007), а его лечение остается одной из сложных задач современной детской ортопедии (Волков М.В., Тер-Егиазаров Г.М., Юкина Г.П. 1972, Ахтямов И.Ф. 2005, Sommerville E., Scott J. 1957, , , , , 2000). По мнению некоторых авторов консервативное лечение детей с этой патологией возможно до 2,5-летнего возраста (Волков М.В. 1969, Куценок Я.Б. 1992). Ряд специалистов (Зацепин Т.С. 1956, Баубинас П.А. 1971, Волков М.В., Тер-Егиазаров Г.М., Юкина Г.П. 1972, Lorenz A. 1919) сообщают о возможности эффективного консервативного лечения пациентов старше 3-х лет. Вопрос определения возрастных границ для закрытого вправления и показаний для хирургического лечения врожденного вывиха бедра сохраняет свою актуальность до настоящего времени.
Известно, что закрытое устранение вывиха бедра имеет преимущество ввиду меньшей травматизации структур тазобедренного сустава. В тоже время, его эффективность сомнительна при высоком смещении головки бедра, а также существенно снижается с увеличением возраста ребенка. Традиционно, в лечении врожденного вывиха бедра, используют классическую последовательность «от простого к сложному». Первоначально применяют методы функционального лечения, в случае неэффективности проводят попытку одномоментного закрытого вправления под наркозом, и только ее безуспешность является показанием для открытого вправления. В последние десятилетия все чаще поднимается вопрос о целесообразности осуществления в некоторых случаях открытого вправления без проведения попыток закрытого. Основанием для такого выбора метода вправления служит контрастное рентгеновское исследование – артрография в стандартных проекциях. При выявлении рентгенологических дефектов наполнения контрастного вещества выполняют оперативное вмешательство. Такой подход к выбору метода вправления повышает эффективность лечения до 70-80% (Соколовский О.А. 2003, Тепленький М.П.2005, Ахтямов И.Ф. 2008, Matsui M., Masuhara K., Nakata K. 1997, Hefti F., Brunner R., Hasler C.C., Jundt G.2007).
По мнению других авторов, единственно верным способом восстановления анатомических взаимоотношений в тазобедренном суставе при врожденном вывихе бедра, является оперативное вмешательство, включающее открытое вправление, коррекцию бедренного и тазового компонентов сустава. Однако, число неудовлетворительных исходов (от 15 до 60 %) заставляет рассматривать это утверждение критически (Веселовский Ю.А. 1990г., Бахтеева Н.Х.2005., Hailer N. P., Soykaner L., Ackermann H., Rittmeister M.2005).
Дискутабельным аспектом в лечении врожденного вывиха бедра у детей является целесообразность использования подготовительного дистракционного этапа перед непосредственным вправлением. К настоящему времени существуют различные приёмы постепенного низведения головки бедра до уровня вертлужной впадины. С этой целью используют различные системы клеевого, скелетного вытяжения, компрессионно-дистракционные аппараты чрескостного остеосинтеза (Макушин В.Д., Менщикова Т.И., Тепленький М.П 2000, Тепленький М.П. 2005). Следует обратить внимание на длительность лечения в этих случаях, учитывая что, период растяжения мягких тканей с противопоставлением проксимального отдела бедра ацетабулярной ямке может занимать от 10 до 40 дней. Ряд зарубежных авторов (Klisic P. 1976, Azuma H. 1990, Atecs Y. 1996, Akagi S. 1998, Bohm P. 2002) считает такой подход к лечению вывиха бедра не рациональным, предлагая выполнять значительную укорачивающую резекцию диафиза бедренной кости с одномоментным низведением головки бедра и ее вправлением, пренебрегая образующейся разницей в длине нижних конечностей и повышенным риском возникновения аваскулярного некроза.
Таким образом, вопросы разработки наиболее рациональных схем лечения пациентов с врожденным вывихом бедра с учетом клинических особенностей, свидетельствуют о необходимости совершенствования методов диагностики и способов хирургической коррекции, тем самым, определяя актуальность избранной темы и основания для выполнения данного исследования.
Цель исследования: Улучшить результаты лечения врожденного вывиха бедра у детей путем разработки оптимального диагностического алгоритма, дифференцировки тактики и совершенствования элементов хирургической коррекции.
Для достижения поставленной цели предполагается решить ряд задач:
1. Провести анализ информативности артрографии тазобедренного сустава, как метода предоперационного планирования, на основе ретроспективного сопоставления характера заполнения полости сустава контрастным веществом с интраоперационными находками.
2. Изучить возможность визуализации внутрисуставных мягкотканых компонентов тазобедренного сустава у пациентов с врожденным вывихом бедра при помощи компьютерной томографии с контрастированием полости сустава.
3. Изучить особенности развития структур тазобедренного сустава у детей с врожденным вывихом бедра в разных возрастных группах, по данным компьютерной томографии с контрастированием полости сустава.
4. Разработать четкие показания для проведения той или иной методики вправления головки бедра во впадину в зависимости данных дополнительных методов исследования, в том числе контрастной компьютерной томографии.
5. Совершенствовать тактику этапной реконструкции тазобедренного сустава у детей с врожденным вывихом бедра путем оптимизации способов низведения головки бедра, ее вправления и методов остеосинтеза при проведении внесуставной коррекции.
6. Оценить отдаленные анатомо-функциональные результаты проведенного хирургического лечения, ошибки и осложнения.
7. Определить наиболее рациональную тактику паллиативных операций при «запущенных» случаях врожденного вывиха бедра.
Научная новизна:
Впервые проведена оценка объективности стандартной артрографии тазобедренного сустава в качестве метода диагностики для визуализации внутрисуставных образовании при врожденном вывихе бедра на основании сравнительного анализ результатов артрографии и интраоперационных наблюдений.
Впервые разработан новый способ предоперационной инвазивной лучевой диагностики патологических изменений в тазобедренном суставе при врожденном вывихе бедра у детей - мультиспиральная компьютерная томография с контрастированием тазобедренного сустава. Определена диагностическая ценность метода при врожденном вывихе бедра, разработана методика оценки структур тазобедренного сустава.
Впервые, по результатам контрастной компьютерной томографии, проведено изучение развития тазобедренного сустава при врожденном вывихе бедра, с учетом хрящевых и мягкотканых структур. Проведена сравнительная оценка с нормативными показателями в разных возрастных группах.
Впервые проведен сравнительный анализ результатов вправления, с учетом метода предоперационной диагностики: артрография и контрастная компьютерная томография.
Впервые проведена оценка функционального состояния нейромышечного аппарата нижних конечностей у пациентов с врожденным вывихом бедра путем объективизации двигательных нарушений при помощи исследования биомеханики ходьбы по методике Motion Capture.
Впервые, проведен анализ результатов паллиативных методов хирургической коррекции при врожденном вывихе бедра, на основании которого определена нецелесообразность выполнения ангуляционной остеотомии бедренной кости при двустороннем высоком вывихе бедер.
Практическая ценность:
Разработан новый способ диагностики при врожденном вывихе бедра – мультиспиральная компьютерная томография с контрастированием тазобедренного сустава, позволяющий провести объективную диагностику внутрисуставных изменений и определить четкие показания к выбору рационального способа вправления. Визуализация патологических структур в полости сустава с определением их локализации позволяет провести предоперационное планирование для выбора наиболее рационального доступа к суставу и обеспечения адекватного вправления. Определены четкие критерии для этапного хирургического лечения пациентов с врожденным вывихом бедра, целесообразности использования дистракции или укорочения бедренного сегмента, что позволяет улучшить результаты и сократить сроки лечения этой категории пациентов.
Разработан новый метод диагностики, на который получен патент РФ на изобретение № 2480157.
Положения, выносимые на защиту:
1. При врожденном вывихе бедра стандартная артрография тазобедренного сустава объективно не способна выявить все изменения в его мягкотканых и хрящевых структурах. Ложноположительные результаты исследования приводят к определению ошибочных показаний для выбора метода вправления, ухудшая результат лечения и состояние сустава.
2. Мультиспиральная компьютерная томография с контрастированием тазобедренного сустава дает истинную достоверную оценку взаиморасположения всех структур сустава при врожденном вывихе бедра. Высокая информативность метода позволяет провести точное предоперационное планирование для выбора наиболее адекватного, малотравматичного и высокорезультативного способа лечения.
3. Ангуляционная остеотомия бедренной кости, как метод паллиативной стабилизации тазобедренных суставов при запущенном двустороннем вывихе бедра- является нецелесообразным, приводящим к ухудшению функционального состояния тазобедренных суставов.
Апробация и реализация работы.
Материалы работы доложены: Научно-практическая конференция детских травматологов-ортопедов России «Актуальные вопросы травматологии и ортопедии детского возраста» (Сыктывкар, 2009 г), Всероссийская научно-практическая конференция «Илизаровские чтения» (Курган 2010 г), IX Съезд травматологов ортопедов: Саратов, 15-17 сентября 2010 г. Всероссийская конференция с международным участием «Реабилитация в детской травматологии и ортопедии», (Екатеринбург 2011г), XXV Triennial World Congress SICOT. (Прага Чехия 2011г), VIII съезд в травматологов – ортопедов Узбекистана «Актуальные вопросы травматологии и ортопедии»: (Ташкент 2012г.), ХI Российский конгресс «Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии»: (Москва 2012г.), I Научно – практическая конференция «Актуальные вопросы ортопедии. Достижения. Перспективы.»: (Москва 2012г.), Всероссийская научно-практическая конференция болезни костей у детей, посвященная 90-летию академика М.В. Волкова (Москва 2013 г.)
Внедрение в практику.
Результаты исследования внедрены в клиническую практику в отделении детской ортопедии ФГБУ ЦИТО им. Н.Н. Приорова, в отделении нейроортопедии ФГБУ «Научный центр здоровья детей», в отделении ортопедии и вертебрологии научно – практического центра медицинской помощи детям с пороками развития черепно – лицевой области и врожденными заболеваниями нервной системы – г. Москвы. на кафедре травматологии, ортопедии и реабилитации РМАПО Минздрава РФ.
Публикация результатов исследования. По теме диссертации опубликовано 20 научных работ: из них 4 статьи в рецензируемых журналах, 1 патент РФ.
Объем и структура работы. Материал работы изложен на 180 страницах машинописного текста, иллюстрирован 19 таблицами, 4 диаграммами, 56 рисунками. Состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, указателя литературы, включающего 209 источников, из них 126 отечественных, 83 иностранных.
Методы оперативного лечения врожденного вывиха бедра
Существует методика малоинвазивной пролонгированной стимуляции оссификации крыши вертлужной впадины, когда при умеренно выраженном недоразвитии тазового компонента у детей младшего возраста проводят сквозную туннелизацию или остеоперфорацию периацетабулярной области вблизи эпифизарной пластинки подвздошной кости [12,41,104,107,122,147,153,156,185,189,195]. Представленные авторами результаты описанных вмешательств вызывают дискуссию, так как сравнительный анализ развития крыши вертлужной впадины, в группах без- и с - стимуляцией не проводился. P. Klisik [168] предложил оригинальный способ выполнения нижней артротомии тазобедренного сустава для вправления с одновременной реконструкцией бедренной кости. Автором выполнялась укорачивающая остеотомия бедра в подвертельной области с отсечением малого вертела. Далее проксимальный фрагмент оттягивался кверху и поворачивался на 90. Выделяя нижний отдел капсулы сустава, последняя вскрывалась, удалялись внутрисуставные препятствия к вправлению, рассекался перешеек капсулы и надсекалась интерпонированная хрящевая вертлужная губа. Центрировав головку бедренной кости во впадине и устранив избыточную антеторсию, производился синтез фрагментов бедренной кости.
В настоящее время большинство ортопедов придерживается мнения о необходимости раннего комплексного оперативного лечения детей с врожденным вывихом бедра, начиная с 1-1.5 летнего возраста. Выполняется так называемая «триада»- открытое вправление головки бедра, реконструкция крыши вертлужной впадины и корригирующая (укорачивающая) остеотомия бедренной кости Комплексное вмешательство позволяет обеспечить стабильность сустава и уменьшить внутрисуставное давление путем укорочения бедра. Одновременно с транспозицией вертлужной впадины устраняется патологическая ориентация шейки бедра, обеспечивая центрацию головки во впадине и улучшая биомеханические условия восстановления сустава. Показаниями для выполнения «триады» служат - высокая дислокация головки бедра, увеличение шеечно-диафизарного угла более 130, ацетабулярного угла более 30 [3,4,7,23,44,62,78,98,121,161,]. Различные авторы в своих работах приводят анализ результатов такого комплексного хирургического лечения детей в раннем возрасте: так W.P. Barret [138] получил хорошие и отличные результаты в 94% случаев. Кроме того, ряд авторов проанализировали и сравнили результаты лечения пациентов в возрасте от 13 до 18 месяцев после простого открытого/закрытого вправления и сочетания открытого вправления с остеотомией таза по методике Salter [3,11,18,23,28,30,36,44,47,55,63,71,76,94,112,138,146,151,174,]. Они указали, что комбинированное хирургическое лечение обеспечивает лучшие результаты, по сравнению с простым вправлением у детей в возрасте старше года. При этом не происходит увеличения частоты ишемического некроза головки бедра, сокращается срок лечения пациентов. Однако авторы не исключают возможности последующей оперативной коррекции бедренного компонента сустава.
Используемые методы внесуставной коррекции элементов тазобедренного сустава в раннем возрасте в большинстве своем однотипны. В частности реконструкция вертлужной впадины, большинством ортопедов осуществляется путем остеотомии таза по Salter [50,128,174,178]. Реконструкция проксимального отдела бедра выполняется путем межвертельной или подвертельной медиализирующей укорачивающей деторсионно-варизирующей остеотомии. Для фиксации фрагментов бедренной кости в положении коррекции ортопеды чаще всего используют накостные фиксаторы - Г-образные пластины[3,22,27,30,62,63,136] . Ряд ортопедов предлагают другие способы внесуставной коррекции у детей раннего возраста. Так, Поздникин И.Ю. предложил новый метод транспозиции вертлужной впадины для детей в возрасте от 1 года до 3-х лет, который не предполагает использования аутотрансплантата. Суть метода в косой остеотомии перешейка подвздошной кости с выкраиванием «костного шипа» в области внутренней кортикальной пластинки дистального фрагмента. «Шип» после ротации ацетабулярного фрагмента осуществляет надежную фиксацию фрагментов таза, при этом осуществляется краниальное смещение дистального фрагмента, предотвращая давление сформированной крыши на головку бедра [78]. Существующие варианты коррекции бедренного сегмента у детей раннего возраста, которыми чаще пользуются ортопеды за рубежом, предполагают выполнение остеотомии на уровне диафиза бедренной кости. При этом производится устранение только торсионной деформации бедренного сегмента. Фиксация выполняется диафизарной пластинкой или спицами [136,159,161,176,204]. Данный способ не предусматривает коррекцию шеечно-диафизарного угла, так как авторы считают, что в этом возрасте после восстановления соотношений в суставе, происходит самокоррекция данного вида деформации.
Принципы лечения врожденного вывиха бедра у детей дошкольного возраста (4-7 лет) соответствуют основной цели - восстановлению анатомических взаимоотношений между головкой бедренной кости и вертлужной впадиной. Длительно существующий вывих, нарушенная биомеханика, отсутствие соприкосновения головки бедра с вертлужной впадиной, не нагружаемость последней, приводят к значительным диспластическим изменениям элементов сустава. Все исследователи однозначно указывают на обязательное комплексное хирургическое лечение детей данной возрастной группы. То есть устранение вывиха должно сопровождаться одновременной хирургической коррекцией дисплазии вертлужной впадины и проксимального отдела бедренной кости. Если у детей младшего возраста спорным является вопрос о необходимости внесуставных корригирующих операций в раннем возрасте, то у данной категории пациентов ортопеды не пришли к единому мнению о выборе наиболее адекватной методики устранения всех элементов этой аномалии. До сих пор нет однозначного мнения о том, как наиболее рационально и менее травматично добиться низведения головки бедра до уровня вертлужной впадины при ее значительном краниальном смещении, учитывая, что у пациентов старше 3-х лет уже имеется значительная констрикция мышц, сосудисто-нервных образований [4,6,8,17,18,22,27,30,48,50,62,66,84,109,113,130,136,190,206].
Инструментальные методы исследования
С целью оценки состояния внутрисуставных структур и выбора способа устранения врожденного вывиха бедра, 48 пациентам выполнена артрография тазобедренного сустава.
Данный метод диагностики является основным классическим методом исследования для оценки состояния внутрисуставных мягкотканых и хрящевых структур с целью выбора способа устранения вывиха, особенно в случаях его невправимости. Считается, что данное исследование позволяет провести объективную оценку состояния капсулы тазобедренного сустава, круглой связки головки бедра, наличие стриктур, рубцовых образований в полости впадины. При этом возможна визуализация хрящевой части крыши и верхнего отдела ацетабулярной губы, стриктуры капсулы во фронтальной плоскости. Также представляется возможным сравнить соответствие вертикального размера впадины и хрящевой модели головки бедренной кости.
Техника артрографии. Для введения контрастного вещества использовался шприц с тонкой иглой длиной 6-8-10 см. Прокол сустава осуществлялась из переднего доступа. Место вкола спереди находиться на середине линии, проведенной от верхушки большого вертела к границе между внутренней и средней третями паховой связки. Можно соединить условной линией место пульса бедренной артерии с верхушкой большого вертела и произвести прокол на средине этой линии, у внутреннего края портняжной мышцы (рис.18а,б). Контрастирование выполнялось введением в полость сустава физиологического раствора натрия хлорида до тугого наполнения, при котором появлялось непроизвольное сгибание в суставе на 10-20, отведение на 10-15 и наружняя ротация на 5-10. Далее вводилось контрастное вещество - урографин 60% в количестве 1,5-5 мл в зависимости от возраста ребенка [74]. Далее выполнялось нескольких пассивных движений в суставе, при которых контраст обволакивал суставные поверхности и внутрисуставные структуры. А - Разметка места пункции Б - Проведение пункции т/б В - Игла в полости сустава тазобедренного сустава сустава- с введением контрастного Симптом «обратного тока 1 - верхне-передняя ость подвздошной вещество жидкости под давлением.» кости 2 - лобковый симфиз 3 - место прохождения бедренной артерии 4 - место пункции т/б сустава Далее проводилась рентгенография тазобедренных суставов в прямой проекции. Оценка результатов артрографии проводилась сразу после исследования, при этом учитывалось распределение контрастного вещества в полости сустава, наличие дефектов наполнения по типу «песочных часов», расположение и деформация лимбуса, равномерность заполнения контрастом вертлужной впадины, соответствие размера головки бедра с размером впадины. Так как исследование выполнялось при рентгенографии тазобедренных суставов в прямой проекции, возможность оценки была только во фронтальной плоскости при наслоении изображений.
При артрографии тазобедренного сустава было выявлено, что в 38 случаях контрастное вещество равномерно заполняло всю вертлужную впадину, распространялось и обволакивало головку бедра, без областей сужения во фронтальной плоскости (Рис.17).
Артрограммы больной Н., 1г.9мес (И/Б № 4691/2009) Диагноз: Врожденный вывих бедер. Отсутствие дефектов наполнения .полости сустава. Из этих случаев в 22 суставах лимбус был укорочен и поджат головкой бедра кверху, в 16 - лимбус располагался ниже головки, с незначительной его деформацией книзу, но при этом он не перекрывал вход во впадину.
Результатом артрографии у 10 пациентов было обнаружение различных дефектов наполнения контрастного вещества во фронтальной плоскости: в 10 суставах выявлен симптом «песочных часов» - то есть имелась перетяжка капсулы между вертлужной впадиной и головкой бедренной кости. (Рис.18)
Артрограмма тазобедренных суставов больной А. 5 лет (И/Б № 1506/2010). Диагноз: Врожденный надацетабулярный вывих правого бедра. Подвывих левого бедра.
Отмечается дефект наполнения контраста во фронтальной плоскости: выявлен симптом «песочных часов» - имеется перетяжка капсулы между вертлужной впадиной и головкой бедренной кости (стрелки). На 6 артрограммах дефект наполнения располагался непосредственно в вертлужной впадине, в 2-х случаях лимбус был значительно деформирован и подвернут книзу, перекрывая вход во впадину более чем на 1/3.
По результатам артрографии определялся метод вправления головки бедренной кости в вертлужную впадину.
Основываясь на отсутствии дефектов заполнения полости сустава контрастным веществом, 38 пациентам выполнено вправление головки бедра во впадину без вскрытия капсулы сустава. 10 пациентам с наличием таких дефектов проведено открытое вправление. При вскрытии сустава обнаружено, что все выявленные во время артрографии изменения каждый раз имели под собой конкретное анатомическое основание. Более того, в трех суставах обнаружены дополнительные препятствия для вправления, не идентифицированные при обследовании. Так, у ребенка 2 лет с дефектом заполнения дна впадины во время операции мы увидели заворот и деформацию лимбуса как в верхнем отделе впадины, так и в задних отделах суставной губы. При этом деформированное, ригидное валикообразное утолщение лимбуса уменьшало размер входа во впадину в сагиттальной плоскости и препятствовало полному погружению головки (Рис.19).
Артрография
По результатам компьютерной томографии с контрастированием левого тазобедренного сустава: угол фронтальной инклинации впадины по костным ориентирам составляет слева 9,5 по хрящевым 8 (в норме костный-11,6, хрящевой-11,2); угол вертикального наклона впадины по костным ориентирам слева 52,2, по хрящевым 57,8 (в норме по костным 45,1, хрящевым 51); толщина дна впадины слева 9 мм, справа 7,3 мм (в норме 7,5 мм); величина переднего ацетабулярного индекса по костным слева 68, по хрящевым 44 (в норме костный 59,5, хрящевой 45а); заднего ацетабулярного индекса по костным ориентирам слева 64, по хрящевым 56 (в норме костный 56,6, по хрящевым 46,2); осевого ацетабулярного индекса по костным ориентирам слева 132, по хрящевым 100 (в норме по костным 116,1, по хрящевым 91,2). ШДУ истинный слева 140 (в норме 133) угол антеверсии слева 49,8", (в норме 29,4); Хрящевая часть головки сферична, передне-задний размер головки 37,7мм (в норме 30мм), вертикальный размер головки 37,4мм (в норме 34 мм).
Таким образом, обнаружено, что степень оссификации краев переднего и заднего ацетабулярного индекса разная. Выявлена деформация переднего хрящевого края вертлужной впадины с наличием мягкотканого выпячивания в полость сустава в переднем отделе. Отмечено несоответствие размеров головки и истинного входа во впадину. Выполнено открытое вправление с удалением рубцовых тканей и устранением деформации переднего края впадины. После устранения выявленных препятствий для вправления, головка центрирована во впадине без усилия (Рис.25 ж).
Анализируя это наблюдение, мы пришли к выводу, что основной причиной сложившейся ситуации стала недостаточная информативность первичного обследования, проведенного по стандартной схеме.
2. Пациентка С, 2г 9мес. (И/Б 2009 - 4525) (Рис. 26). Диагноз: врожденный вывих левого бедра. Состояние после консервативного лечения. Из анамнеза заболевания: Диагноз поставлен в возрасте 5 месяцев. Проводилось консервативное лечение в ФГП, однако эффекта не было.
При поступлении по данным обзорной рентгенограммы т/б суставов: ацетабулярный индекс слева 25,5, справа 16,9 (в норме 15,7); угол вертикального наклона слева 57,6, справа 45,9 (в норме 45,7); проекционный шеечно-диафизарный угол слева 160, справа 150,5 (в норме 148); истинный шеечно-диафизарный угол слева 129,9, справа 140,3 (в норме 136,4); угол антеверсии слева 40, (в норме 35,7); коэффициент костного покрытия слева 0, справа 0,8 (в норме 1); угол Виберга слева отрицательный, справа 30 (в норме 34,5); угол вертикального соответствия слева 32, справа 72 (в норме 71,8) (Рис. 26 а,б); в Отмечается дефект наполнения контраста в области дна вертлужной впадины (Рис. 26 в). Исследование дополнено компьютерной томографией с контрастированием левого тазобедренного сустава. Вычислено слева: угол фронтальной инклинации по костным ориентирам составляет 18,7 по хрящевым 20 (в норме костный-14,5, хрящевой-11,7); угол вертикального наклона по костным ориентирам 57,6, по хрящевым 48,7 (в норме по костным 45,3, хрящевым 51); ацетабулярный угол по костным ориентирам 25,5 , по хрящевым 7,9п(в норме костный 15, А хрящевой 4,2); величина переднего ацетабулярного индекса по костным 83,2, по хрящевым 59,6 (в норме костный 62,6, хрящевой 47); заднего ацетабулярного индекса по костным ориентирам 59, по хрящевым 51 (в норме костный 57,6, по хрящевым 47,2); осевого ацетабулярного индекса по костным ориентирам 142,2, по хрящевым 110,6 (в норме по костным 120,2, по хрящевым 94,2). угол антеверсии 42, (в норме 36,8); толщина дна впадины 8 мм (в норме 8 мм); передне-задний размер головки 29 мм (в норме 27,5мм), вертикальный размер головки 28,7мм (в норме 31 мм). г г - Компьютерная томограмма с контрастированием левого тазобедренного сустава: горизонтальные и фронтальные срезы.
Кроме дефекта наполнения контраста в области дна впадины (точечная стрелка), обнаружена деформация переднего и заднего края вертлужной впадины (пунктирные стрелки), которые сужают вход во впадину в сагиттальной плоскости, заворот лимбуса в верхнем отделе (стрелка), гипертрофированная круглая связка или жировая подушка, стриктура капсулы в сагиттальной плоскости (стрелка) (Рис. 26г).
Выполнена операция - деторсионно-варизирующая остеотомия проксимального отдела левой бедренной кости, открытое вправление головки левой бедренной кости в вертлужную впадину, остеотомия таза по Солтеру. Интраоперационные находки полностью совпали с предварительно полученными данными (Рис. 26 д,е). Д є д - Интраоперационная фотография: стрелкой е - рентгенограмма тазобедренного сустава после показана стриктура капсулы сустава с оперативного вмешательства: головка левого выраженным сужением, пропускающим только бедра центрирована во впадине. связку головки. 3. Пациентка О., 10 лет (И/Б № 1051/2010) (Рис.26). Диагноз: Врожденный вывих бедер. Состояние после оперативного лечения справа. Из анамнеза заболевания: В возрасте 4 лет выявлен врожденный вывих с обеих сторон. По месту жительства оперирована на правом т/б суставе.
При поступлении по данным обзорной рентгенограммы т/б суставов: ацетабулярный индекс слева 41,5 , справа 12,5 (в норме 9,7); угол вертикального наклона слева 61,2, справа 42,5 (в норме 43,6і ): проекционный шеечно-диафизарный угол слева 157,5, справа 141,5 (в норме 139,8); истинный шеечно-диафизарный угол слева 149,5, справа 136,4 (в норме 131,5); антеверсия слева 45(в норме 23,5) коэффициент костного покрытия слева отриц. справа 1 (в норме 1); угол Виберга слева отр, справа 35 (в норме 42,2) (Рис. 26 а,б);
При исследовании компьютерной томографии с контрастированием левого т\б сустава вычислено слева: угол фронтальной инклинации по костным ориентирам составляет 19 по хрящевым 21,4 (в норме костный-13, хрящевой-8,8); угол вертикального наклона по костным ориентирам 61,2, по хрящевым 57 (в норме по костным 43,6, хрящевым 50); ацетабулярный угол по костным ориентирам 41,5 , по хрящевым 23,4(в норме костный 9,7, хрящевой 2); величина переднего ацетабулярного индекса по костным 77, по хрящевым 55,9 (в норме костный 47,5, хрящевой 37); заднего ацетабулярного индекса по костным ориентирам 58,3, по хрящевым 50,5 (в норме костный 53, по хрящевым 45); осевого ацетабулярного индекса по костным ориентирам 135,3, по хрящевым 106,4 (в норме по костным 100,5, по хрящевым 82,3). ШДУ истинный 149,5 (в норме 108) угол антеверсии 52,3, (в норме 24,6); толщина дна впадины 9,7 мм, (в норме 7,8 мм); передне-задний размер головки 31,8 мм (в норме 37,6мм), вертикальный размер головки 26мм (в норме 41,3мм). Отмечено, что контрастное вещество полностью заполняет все отделы вертлужной впадины, нет дефектов наполнения контраста. Отсутствует стриктура капсулы сустава как во фронтальной, так и в сагиттальной плоскости. Передний и задний хрящевой край впадины без признаков деформации (Рис. 26в).
Одноэтапная реконструкция тазобедренного сустава при врожденном вывихе бедра
Анатомо-функциональная эффективность весьма продолжительного и технически сложного процесса лечения оказалась весьма сомнительной. Несмотря на использование современного лечебно-диагностического оборудования, применение новых подходов к тактике коррекции, попытку улучшения ортопедического статуса данного ребенка следует признать неудачной. Поэтому, мы пришли к заключению, что мнение классиков ортопедии о нецелесообразности радикальных реконструктивных хирургических вмешательств, при застарелом, высоком двустороннем врожденном вывихе бедра актуально и сегодня.
С учетом данных литературы и полученного опыта, в аналогичных случаях мы считаем показанным выполнение паллиативных операций, целью которых является увеличение стабильности головки бедра на уровне неовпадины. Они выполнялись нами в следующих случаях: 1. при двустороннем высоком врожденном вывихе бедра у детей старше 7 лет; 2. при одностороннем высоком врожденном вывихе бедра у детей старше 15 лет. Здесь использовались: 1. Ангуляционная остеотомия бедра с созданием дополнительного упора бедренной кости в истинную вертлужную впадину. 2. Периацетабулярная остеотомия подвздошной кости над неовпадиной. Ангуляционная остеотомия по Мильчу с созданием дополнительного упора бедра в истинную впадину выполнена 8 пациентам (10 суставов). Методика операции: После кожного разреза по наружной поверхности бедра, типа Лангенбека-Бойчева, длинной до 10-12 см. послойно рассекались подкожная жировая клетчатка, широкая фасция бедра. Расслаивались волокна латеральной широкой мышцы бедра, и поднадкостнично обнажалась бедренная кость в вертельной области. На уровне малого вертела осуществлялась косая остеотомия. Дистальный отдел бедра с частью малого вертела смещался медиально под углом открытым кнаружи и достигал истинной впадины. Этим устранялось приведение, и создавался дополнительный упор в области тазобедренного сустава. Далее костные фрагменты бедренной кости фиксировались углообразной реконструктивной пластиной (Рис.46). Иммобилизация кокситной гипсовой повязкой продолжалась 6-8 недель, после чего начиналась разработка движений в тазобедренном суставе. Осевая нагрузка на ногу разрешалась в среднем через 5-6 месяцев. Клинический пример. Пациентка Л 12л (И/Б № 5201/2008) (Рис. 46) Диагноз: Высокий двусторонний врожденный вывих бедер.
Из анамнеза заболевания: диагноз врожденного вывиха бедер поставлен в роддоме. Лечились по месту жительства до 2 лет с использованием отводящей шины. Затем лечение прекратили. С ростом походка ухудшалась, однако за медицинской помощью обратились только в возрасте 12 лет.
При поступлении - на рентгенограммах и компьютерных томограммах определяется высокий, подвздошный, врожденный вывих бедер, гипоплазия головок бедер и вертлужных впадин (Рис.46 а,б).
В отделении поэтапно с разницей в 5 месяцев справа и слева произведены ангуляционные остеотомии проксимального отдела бедер по Мильчу с фиксацией углообразными реконструктивными пластинами (Рис. 46 в). а,б - рентгенограмма и компьютерная томограмма с 3D реконструкцией : подвздошный двусторонний вывих бедер. Гипопластичные головки бедренных костей находятся в проекции крыльев подвздошных костей, вертлужные впадины недоразвиты. в - рентгенограмма тазобедренных суставов через год после ангуляционной остеотомии бедренной кости справа и 7 месяцев слева: образован дополнительный упор области малого вертела в истинную вертлужную впадину. Фиксация фрагментов пластиной и винтами.
Сразу после проведения данной операции устранялась приводящая контрактура, повышалась стабильность тазобедренного сустава. Больные отмечали уменьшение болей в пояснично-крестцовом отделе позвоночника. Однако, через 1 -1,5 года после вмешательства, их начинали беспокоить боли в области тазобедренных суставов. Кроме того, постепенно уменьшался их объем движений. В отдаленном периоде ограничение подвижности нижних конечностей значительно ухудшало походку и возможность самообслуживания. Выраженность функциональных нарушений у пациентов в позднем послеоперационном периоде, послужила в дальнейшем основанием для отказа от проведения подобных вмешательств.
Альтернативой стала методика увеличения стабильности головки бедренной кости на уровне неовпадины. Непосредственно над головкой бедра создавался навес путем периацетабулярной остеотомии. Данный вид оперативного вмешательства выполнен 2 пациентам (2 сустава).
Методика операции: Вначале устраняли приводящую контрактуру бедра, осуществляя закрытую миотомию приводящих мышц. Далее разрезом Смит-Петерсена длиной 7-Ю см в проекции неовпадины послойно тупо и остро достигали наружной поверхности тела подвздошной кости по всей ее поверхности.
Непосредственно над головкой бедра по всему периметру неовпадины желобоватым, изогнутым долотом производили кортикотомию подвздошной кости в направлении сверху вниз, снаружи внутрь. Образовавшаяся кортикальная пластинка отгибалась книзу и кнаружи, перекрывая головку бедренной кости. Фиксацию сформированного навеса осуществляли с помощью 2-3 кортикально губчатых ауто- или аллотрансплантатов треугольной формы, которые плотно вбивались в костный расщеп. Иммобилизация в кокситной гипсовой повязкев положении отведения конечности продолжалась 2 месяца. Далее рентгенологически оценивалась степень перестройки трансплантатов, выраженность признаков консолидации и начиналась разработка движений в области неоартроза. Нагрузка на конечность разрешалась через 3-4 месяца. Клинический пример. Пациентка С. 13 лет (И/Б № 4449/2006). (Рис.47) Диагноз: Врожденный высокий вывих левого бедра.
Из анамнеза: диагноз врожденного вывиха левого бедра поставлен лишь в возрасте 2 лет. При этом и в дальнейшем, ни в каком лечебном учреждении не наблюдалась. Соответственно никакого лечения не проводилось. При поступлении жалобы на хромоту, периодические боли в области левого тазобедренного сустава. На рентгенограмме - головка левого бедра располагается в надацетабулярной области, где прослеживается сформированная неовпадина. Она мелкая, тазобедренный сустав не стабилен. Истинная впадина практически отсутствует. Смещение линии Шентона до 4см. ЩДУугол пр/ист- 145/125, угол антеверсии - 50. (Рис.47 а)
С учетом крайней степени дисплазии вертлужной впадины, значительного краниального смещения головки бедра, возраста больной в отделении произведена операция -формирование навеса на уровне неовпадины с использованием аутотрансплантата из крыла подвздошной кости.
![Комплексное функциональное лечение врожденного вывиха бедра у детей грудного возраста [Электронный ресурс]](/i/i/4267/201912.png "Комплексное функциональное лечение врожденного вывиха бедра у детей грудного возраста [Электронный ресурс] Волошин Сергей Юрьевич")
![Профилактика и раннее комплексное лечение детей с патологическим вывихом бедра [Электронный ресурс]](/i/i/4602/184965.png "Профилактика и раннее комплексное лечение детей с патологическим вывихом бедра [Электронный ресурс] Николаев Александр Ильич")
![Хирургическое лечение детей младшего возраста с дисплазией тазобедренных суставов и врожденным вывихом бедра [Электронный ресурс]](/i/i/4423/206884.png "Хирургическое лечение детей младшего возраста с дисплазией тазобедренных суставов и врожденным вывихом бедра [Электронный ресурс] Поздникин Иван Юрьевич")