Введение к работе
Актуальность проблемы
Диспластические нарушения стабильности тазобедренного сустава, встречаются в 0,15 - 4,45 случаев на 1000 новорожденных (Маркс В.О., 1934; Барта О., 1972; Мирзоева И.И. с соавт., 1976; Куценок Я.Б. с соавт., 1992; Ya-mamuro Т., Ischida К., 1984; Tredwell S., Davis L., 1989).
Исходы лечения дисплазии тазобедренного сустава во многом определяют сроки возникновения и темпы прогрессирования деформирующего кок-сартроза, являющегося важной медико-социальной проблемой, что подтверждается частотой и регулярностью публикаций, посвященных различным аспектам диагностики и лечения пациентов с дисгшастическими нарушениями стабильности тазобедренного сустава (Волков М.В. с соавт., 1972; Краснов А.И. с соавт., 1990; Тихилов P.M., 1998; Камоско М.М., 2007; Tennis D., 1984, 1990; Valdisseri L. et al., 1992; Noritake K. et al., 1993; Weinstein S. et al., 2004).
В «Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем» (МКБ-10, 1995) выделяют три основных варианта дисплазии тазобедренного сустава: врождённая дисплазия вертлужной впадины, врождённый подвывих бедра и врождённый вывих бедра.
Наряду с этим, с 1984 года, в мировой литературе широко используется термин «developmental displasia of the hip» (DDH), что буквально переводится как «развивающаяся дисплазия тазобедренного сустава» и отражает, что диспластические децентрация, подвывих и вывих бедра являются не отдельными нозологическими единицами, а есть звенья одной цепи патологических отклонений в развитии диспластического тазобедренного сустава при отсутствии адекватного лечения (Klisic P. et al., 1984; Tonnis D., 1984; Shoppee К., 1992; Coleman Sh.S., 1994; Cordier W. et al., 2005; Yamamuro Т., 2005).
Клиническая практика показывает, что прогрессирующее течение дисплазии тазобедренного сустава приводит к возникновению пограничных форм, которые не могут быть чётко отнесены к вывиху или подвывиху. Данные нарушения стабильности, при которых верхняя полусфера головки бедра
4 находится латеральнее линии Омбредана-Перкинса, а медиальный полюс головки сохраняет контакт с наружным отделом свода вертлужной впадины, получили название диспластический маргинальный вывих бедра (ДМВБ).
ДМВБ встречается с частотой до 17,6% среди общего числа детей с нарушениями стабильности тазобедренного сустава диспластического генеза.
Общими отличительными признаками ДМВБ являются: относительно незначительные нарушения статико-динамической функции на ранних сроках болезни; рентгенологическая картина, сочетающая элементы, присущие как вывиху, так и подвывиху; грубые деформации компонентов сустава, развивающиеся вследствие их взаимной перегрузки, вызванной малой площадью контакта суставных поверхностей.
Помимо перечисленных, характерной особенностью является высокая частота неудовлетворительных результатов лечения пациентов с ДМВБ. Это в значительной мере обусловлено тем, что ДМВБ является наименее изученной формой дисплазии тазобедренного сустава. В отечественных и иностранных изданиях имеются единичные и зачастую противоречивые публикации, посвященные данной патологии. В работах не описаны причины развития и нет единой классификации ДМВБ. Авторы предлагают различные методики хирургических вмешательств, не анализируя отдалённые результаты лечения. Данные разногласия дезориентируют ортопедов-хирургов при выборе адекватной тактики лечения детей с ДМВБ.
Таким образом, необходима разработка оптимальной единой тактики ортопедо-хирургического лечения детей с ДМВБ, включающей в себя диагностику, обследование, оперативное вмешательство и послеоперационное ведение и направленной на предотвращение развития деформирующего коксар-троза, что подтверждает актуальность проблемы.
Цель исследования:
Повышение эффективности ортопедо-хирургического лечения детей с диспластическим маргинальным вывихом бедра.
Задачи исследования:
Изучить причины развития ДМВБ у детей.
Изучить варианты рештеноанатомического состояния тазобедренного сустава при ДМВБ у детей.
Разработать новые способы хирургического лечения детей с ДМВБ.
На основании полученных данных разработать тактику ортопедо-хирургического лечения детей с ДМВБ.
Изучить отдалённые результаты лечения детей с ДМВБ.
Научная новизна исследования
Впервые на значительном клиническом материале изучены причины возникновения и механизмы развития ДМВБ.
Впервые дано описание рентгеноанатомического симптомокомплекса при переднем и заднем варианте ДМВБ. Разработана классификация ДМВБ.
Впервые определены показания и эффективность различных вариантов транспозиции вертлужнои впадины при лечении детей с ДМВБ в соответствии с возрастом ребёнка, вариантом и степенью тяжести анатомических нарушений в поражённом тазобедренном суставе.
Разработаны новые варианты хирургических вмешательств (патент РФ №2311885 от 10.12.2007; решение о выдаче патента №20007129274/14(031877) от 15.12.2008; решение о выдаче патента №2008105510/14(005968) от 12.05.2009) и изучены особенности формирования тазобедренного сустава после их применения.
Впервые исследовано влияние транспозиции вертлужнои впадины на динамику дегенеративно-дистрофических изменений в тазобедренном суставе при ДМВБ.
Практическая значимость исследования
Исследование позволило разработать и внедрить в клиническую практику тактику дифференцированного ортопедо-хирургического лечения, проводимого с учётом возраста пациента и варианта ДМВБ. Это способствовало улучшению результатов лечения, что в свою очередь будет способствовать отдалению сроков развития и уменьшению степени выраженности деформирующего коксартроза и снизит частоту инвалидизации, трудовых и социальных ограничений больных.
Основные положения, выносимые на защиту
ДМВБ у детей является вторичным осложнением, возникшим либо из-за осевой нагрузки на диспластический тазобедренный сустав, либо из-за ошибок, допущенных при хирургическом лечении диспластической нестабильности тазобедренного сустава.
Развитие варианта ДМВБ бедра зависит от возраста пациента и характера предшествующего лечения диспластической патологии тазобедренного сустава.
Характер хирургического вмешательства зависит от варианта ДМВБ. При необходимости ротировать ацетабулярный компонент тазобедренного сустава более чем на 25 показано выполнение транспозиции вертлужной впадины с использованием подвздошно-седалищной остеотомии таза; при выраженной деформации свода и уплощении вертлужной впадины показано выполнение ацетабулопластики-транспозиции вертлужной впадины; при сформировавшемся на месте свода вертлужной впадины неоартрозе показано выполнение перемещения неоартроза на место истинной впадины, в сочетании с транспозицией ацетабулярного фрагмента.
При лечении детей с ДМВБ необходимо применять дифференцированную тактику, учитывающую возраст пациента и вариант вывиха. Обязательными элементами хирургического вмешательства являются артротомия и изменение пространственной ориентации ацетабулярного компонента тазобедренного сустава.
7 Результаты ортопедо-хирургического лечения детей с ДМВБ зависят от возраста пациента, варианта вывиха и способа хирургической стабилизации тазобедренного сустава.
Внедрение
Результаты исследования внедрены в клиническую практику: отделения патологии тазобедренного сустава ФГУ «НИДОИ им. Г.И. Турнера Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи Росмедтехно-логий»; ФГУ «Федеральный центр травматологии, ортопедии и эндопротези-рования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» г. Чебоксары; Республиканской детской клинической больницы Республики Коми; детского клинического санатория «Кирицы» Рязанской области.
Реализация результатов
Основные положения диссертационного исследования доложены на IX и XI заседаниях Российского национального конгресса «Человек и его здоровье» (ортопедия - травматология - протезирование - реабилитация) (Санкт-Петербург, 2004; 2006), на научно-практических конференциях детских травматологов-ортопедов России (Саратов, 2005; Екатеринбург, 2007), на 1190-м заседании научно-практической секции Ассоциации травматологов-ортопедов Санкт-Петербурга и Ленинградской области (Санкт-Петербург, 2007), на XI конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2007).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ в медицинских журналах и научных сборниках.
Получен патент РФ № 2311885 от 10.12.2007 на изобретение «Способ реконструкции вертлужной впадины при дисплазии тазобедренного сустава».
Получено решение № 20007129274/14(031877) от 15.12.2008 о выдаче патента на изобретение «Способ реконструкции вертлужной впадины при дисплазии тазобедренного сустава».
Получено решение № 2008105510/14(005968) от 12.05.2009 о выдаче патента на изобретение «Способ лечения маргинального вывиха бедра у детей».
Объём и структура работы
Диссертация изложена на 203 страницах текста, набранного на компьютере, и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 237 источников (из них 87 - на русском и 150 - на иностранных языках). Работа иллюстрирована 76 рисунками и 35 таблицами.
![Комплексное функциональное лечение врожденного вывиха бедра у детей грудного возраста [Электронный ресурс]](/i/i/4267/201912.png "Комплексное функциональное лечение врожденного вывиха бедра у детей грудного возраста [Электронный ресурс] Волошин Сергей Юрьевич")
![Профилактика и раннее комплексное лечение детей с патологическим вывихом бедра [Электронный ресурс]](/i/i/4602/184965.png "Профилактика и раннее комплексное лечение детей с патологическим вывихом бедра [Электронный ресурс] Николаев Александр Ильич")
![Хирургическое лечение детей младшего возраста с дисплазией тазобедренных суставов и врожденным вывихом бедра [Электронный ресурс]](/i/i/4423/206884.png "Хирургическое лечение детей младшего возраста с дисплазией тазобедренных суставов и врожденным вывихом бедра [Электронный ресурс] Поздникин Иван Юрьевич")