Введение к работе
Актуальность исследования
Травма таза является достаточно редким повреждением и составляет от 3 до 8,2% повреждений костей скелета человека. Неудовлетворительные результаты от 65 до 80% связаны с высокими показателями смертности, остаточными деформациями, утратой трудоспособности пострадавших при изолированных и сочетанных повреждениях таза, а также лечением без учета возрастных особенностей пациента (M. Maru, et al., 2005).
Система оказания помощи при травме таза несовершенна, лишена преемственности, не учитывает особенностей лечебных учреждений разных уровней аккредитации. Не изучен вопрос диагностики тяжести пострадавшего с использованием комплекса современных объективных методов исследования. В связи с этим нет четких критериев, определяющих сроки проведения различных методов лечения, недостаточно проработаны вопросы хирургической тактики при сложной травме таза, подлежащей оказанию помощи в специализированных учреждениях (О. White., 2005).
Проблема выбора и очередности оперативных вмешательств также представляется недостаточно освещенной. Не определена тактика послеоперационного ведения этих больных, сроков активизации, времени начала ходьбы, выбора нагружаемой конечности (M. Tile., 2003).
Таким образом, считаем актуальным дальнейшее изучение повреждений таза с учетом возрастных особенностей и созданием реестра больных, выявление причин ошибок, приводящих к ухудшению результатов, объективизацию критериев тяжести состояния пострадавшего и сроков проведения лечения, разработку стандартов лечебно-диагностических алгоритмов с учетом уровня аккредитации лечебного учреждения и особенностями догоспитального этапа, создание новых методик оперативного лечения и технологий реабилитационного периода, объективизацию оценки результатов лечения таких пациентов и их мониторирования.
Цель исследования. Улучшение результатов лечения больных с повреждениями костей таза и вертлужной впадины путем оптимизации системы диагностики и комплексного лечения.
Задачи исследования:
1. Провести научный анализ распространенности повреждений костей таза в субъекте Федерации (Свердловская область) с учетом возрастных особенностей и выявить зоны неэффективности оказания травматологической помощи населению, приводящие к диагностическим, тактическим и техническим ошибкам.
2. Усовершенствовать классификацию повреждений таза на основе лабораторных, электрофизиологических и биофизических критериев тяжести пострадавшего для объективизации сроков проведения оперативного лечения и обоснования выбора хирургической тактики.
3. Разработать диагностический алгоритм у больных с изолированными и сочетанными повреждениями таза и их последствиями на догоспитальном и госпитальном этапах.
4. Создать и внедрить лечебный алгоритм с учетом степени тяжести пострадавшего, характера повреждения костей таза, времени с момента травмы и этапа оказания медицинской помощи.
5. Разработать схему прогнозирования типов функционального состояния опорно-двигательной системы путем оценки клинико-биомеханического статуса пациента и прогноза осложнений на основе иммунологических критериев.
6. Сравнить медико-социальную эффективность внедрения предложенного лечебно-диагностического алгоритма с традиционным подходом диагностики и лечения пациентов с травмой таза.
Научная новизна
Проведен анализ распространенности повреждений костей таза в субъекте Федерации (Свердловской области), уточнены возрастные особенности. Впервые выявлены зоны неэффективности оказания травматологической помощи населению, приводящие к диагностическим, тактическим и техническим ошибкам. Усовершенствована классификация повреждений таза на основе клинико-лабораторных, биофизических и электрофизиологических параллелей, использование которых позволило объективизировать степень тяжести пациента, определить сроки проведения хирургического вмешательства и обеспечить индивидуальный подход к выбору тактики. Впервые разработан диагностический алгоритм у больных с изолированными и сочетанными повреждениями таза и вертлужной впадины на догоспитальном и госпитальном этапах для лечебных учреждений различного уровня аккредитации для уточнения диагноза, а также оценки сравнительной эффективности различных методов лечения. Впервые разработаны иммунологические критерии прогноза осложнений и биомеханические критерии неудовлетворительных результатов лечения. Создан и внедрен лечебный алгоритм с учетом степени тяжести пострадавшего, характера повреждения костей таза, времени с момента травмы и этапа оказания медицинской помощи. Предложены хирургические инновации (способы лечения и устройства, на которые получены 6 патентов и свидетельство на программный продукт), позволяющие оптимизировать хирургическую тактику, улучшить результаты лечения пациентов и их качество жизни с использованием компьютерного инструментария, оформленного в виде базы данных.
Практическая значимость работы
Применение алгоритма диагностики уменьшает число диагностических ошибок и обеспечивает своевременность оказания помощи больным с повреждениями костей таза. Оценка лабораторных, электрофизиологических и биофизических показателей позволяет определить степень тяжести пациента с травмой таза и ориентироваться в выборе возможных вариантов тактики лечения. Анализ электромиографических показателей дает возможность своевременно установить наличие осложнений нервно-мышечной системы при травме таза. Внедрение лечебного алгоритма позволит врачам-травматологам специализированного и неспециализированного этапов обеспечить индивидуальную тактику, последовательность проведения многокомпонентного лечения, ориентироваться в сроках его выполнения. Использование комплекса клинико-биомеханических оценок и параметров, позволяющих установить качество жизни пациентов, дает возможность объективизировать результаты лечения. Результаты работы могут быть использованы в работе врачей-травматологов, организаторов здравоохранения, хирургов, а также преподавателей медицинских вузов.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Каждой группе пациентов с травмой таза соответствуют свои лабораторно-биофизические, клинико-рентгенологические и электрофизиологические симптомокомплексы, которые положены в основу диагностического алгоритма для этой категории пациентов. Его использование позволяет составлять более эффективную индивидуальную программу реабилитации и уменьшить число диагностических ошибок с 30% до 5%.
-
Использование разработанного алгоритма лечения при переломах костей таза позволяет обосновать выбор хирургической тактики, сроки ее проведения при сложных комбинированных повреждениях в лечебных учреждениях различного квалификационного уровня, что привело к уменьшению числа тактических ошибок с 50% до 12% и технических – с 39% до 1,9% за счет индивидуальной программы лечения пациентов.
-
Внедрение лечебно-диагностического алгоритма на догоспитальном и госпитальном этапах оказания помощи пациентам с травмой таза позволяет осуществить мониторинг лечебного процесса, прогнозировать его результаты и управлять качеством реабилитации. Их использование способствует получению высокого медико-социального эффекта за счет сокращения сроков стационарного лечения в 1,8 раза, постельного режима в 3,5 раза, уменьшить процент осложнений в 3 раза, инвалидность – в 2,4 раза.
Внедрение результатов в практику
Результаты исследования внедрены в практическую деятельность ФГУ «УНИИТО им. В.Д. Чаклина Росмедтехнологий»; МУ «ЦГКБ № 23» г. Екатеринбурга, Свердловского областного клинического госпиталя для ветеранов войн, МСЧ ОАО «УЭТМ», МСЧ ЗАО «ЧТПЗ», ФБУ «ГБ МСЭ по Свердловской области», кафедры травматологии ФПК и ПП ГОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия Росздрава», используются при подготовке интернов, ординаторов, врачей.
Апробация работы
Материалы работы доложены и обсуждены на 3-м международном семинаре по усовершенствованию аппаратов и методов внешней фиксации (Рига, 1989); 5-м Всероссийском съезде травматологов-ортопедов (Ярославль, 1990); 6-м съезде травматологов и ортопедов России (Нижний Новгород, 1997); Конгрессе травматологов-ортопедов России с международным участием «Новые имплантаты и технологии в травматологии и ортопедии» (Ярославль, 1999); юбилейной международной научно-практической конференции травматологов-ортопедов «Лечение повреждений и заболеваний костей таза. Новые технологии в лечении повреждений и заболеваний опорно-двигательной системы» (Екатеринбург-Ревда, 2001); 1-м Российском научном форуме «МедКомТех 2003» (Москва, 2003); Международном конгрессе «Травматология и ортопедия: современность и будущее» (Москва, 2003); республиканской научно-практической конференции «Реабилитация больных с повреждениями и заболеваниями костей таза: Новые технологии в лечении повреждений и заболеваний опорно-двигательной системы» (Екатеринбург-Ревда, 2003); Всероссийской юбилейной научно-практической конференции, посвященной 70-летию кафедры травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии РГМУ «Лечение сочетанных травм и заболеваний конечностей» (Москва, 2003); краевой научно-практической конференции «Травматология и ортопедия на Дальнем Востоке: достижения, проблемы, перспективы» (Хабаровск, 2003); 6-м съезде травматологов-ортопедов Узбекистана «Новые технологии в травматологии и ортопедии» (Ташкент, 2003); Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в лечении и реабилитации больных с патологией суставов» (Курган, 2004); Первом съезде травматологов-ортопедов Уральского федерального округа «Высокие технологии в травматологии и ортопедии: организация, диагностика, лечение, реабилитация, образование» (Екатеринбург, 2005); краевой научно-практической конференции «Инновационные технологии в травматологии и ортопедии» (Хабаровск, 2005); II съезде травматологов-ортопедов Уральского федерального округа (Курган, 2008); Российском конгрессе A.S.A.M.I. (Курган, 2009); Первой Всероссийской заочной научно-практической конференции «Актуальные вопросы практического здравоохранения» (Тамбов, 2009); Всеукрансько науково-практично конференцi «Медична наука-2009» (Полтава, 2009); Международном молодежном медицинском конгрессе «Санкт-Петербургские научные чтения. – 2009» (Санкт-Петербург, 2009); Всеукраинской научно-практической конференции «Системный анализ. Информатика. Управление» (Запорожье, 2010); ежегодной конференции «Фармация и общественное здоровье» (Екатеринбург, 2010); V межрегиональной специализированной выставке-конференции «Медицина и здоровье. Здравоохранение Свердловской области» (Екатеринбург, 2010); юбилейной научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины» (Санкт-Петербург, 2010); юбилейной научной конференции «Современные технологии в травматологии и ортопедии» (Санкт-Петербург, 2010).
Работе присвоен номер государственной регистрации 01.2.00905910.
Личный вклад автора в выполнение работы
Автором сформулированы цель и задачи данного исследования. Доля личного участия в наборе и обработке материала исследования составляет 85%. Автор лично собрал, провел анализ и дал оценку первичного материала по оказанию травматологической помощи пациентам с травмой таза. Им выполнено комплексное обследование пациентов, включающее травматологический статус, проведен отбор больных для различных видов хирургического лечения на основании показателей предложенного диагностического алгоритма. Автор лично прооперировал значительную часть пациентов, оценил их ближайшие и отдаленные результаты лечения. Составлена база данных, обобщены результаты лечения пациентов с травмой таза и сделаны выводы, сформулированы практические рекомендации.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 75 научных работ, из них в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ, – 21 работа; 2 монографии, пособие для врачей и медицинская технология, 7 патентов и свидетельство на программный продукт.
Объем и структура работы
