Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Состояние вопроса диагностики и лечения переломов мыщелков большеберцовой кости (обзор литературы) 7
Глава 2. Материалы и методы исследования 27
Глава 3. Диагностика переломов мыщелков большеберцовой кости 35
Глава 4. Рабочая классификация переломов мыщелков большеберцовой кости 44
Глава 5. Лечение больных с переломами мыщелков большеберцовой кости 50
Глава 6. Отдаленные результаты лечения 80
Глава 7. Осложнения 102
Заключение 106
Выводы 112
Рекомендации в практику 114
Литература 1
- Материалы и методы исследования
- Диагностика переломов мыщелков большеберцовой кости
- Лечение больных с переломами мыщелков большеберцовой кости
- Отдаленные результаты лечения
Материалы и методы исследования
Щадящий хирургический доступ к сломанному наружному мыщелку больше-берцовой кости предлагают M.E.Muller и соавт. (1996). Разрез кожи начинают на середине расстояния между плато большеберцовой кости и надколенником. Продолжают разрез дугообразно кнутри и книзу и заканчивают тотчас у гребня большеберцовой кости. Капсулу коленного сустава рассекают поперечно под мениском. Доступ позволяет хорошо осмотреть суставную поверхность сломанного мыщелка. Если мениск паракапсулярно оторван, его легко рефиксировать [68]. Недостатком доступа является то, что задние отделы пораженного мыщелка не видны.
Труднодоступными являются задние отделы суставных поверхностей мыщелков большеберцовой кости. Если осевшие участки задних отделов мыщелков оставить без репозиции, то развивается задне-нижний подвывих голени. Появившаяся нестабильность сустава очень быстро приводит к развитию артроза и болей. Репозиция через передний доступ сложна, травмируются мягкие ткани, недостаточен обзор суставной поверхности.
Для того, чтобы этого избежать, предложены специальные задне-наруж-ный и задне-внутренний хирургические доступы. К задним отделам внутреннего мыщелка можно подойти через продольный задне-внутренний разрез. Капсулу рассекают между большеберцовой коллатеральной и задней косой связками. К заднему отделу наружного мыщелка доступ значительно затруднен из-за малоберцовых кости и нерва. Чтобы выделить задний край наружного мыщелка большеберцовой кости, нужно произвести продольный наружный разрез кожи, выделить малоберцовый нерв; малоберцовую кость пересечь на уровне шейки, межберцовый синдесмоз разделить; головку малоберцовой кости отвести вместе с менисково-болыпеберцовой связкой и местом прикрепления илиотибиального тракта. Отведение головки ослабляет натяжение малоберцовой коллатеральной связки. Это позволяет открыть сустав. Задняя часть суставной поверхности становится доступной при внутренней ротации голени [170].
Точную репозицию отломков и суставной поверхности при переломах мыщелков большеберцовой кости проводить трудно из-за наличия компрессии и дефектов хряща [140]. Суставная поверхность после операции должна быть ровной [179].
Кроме обычных способов репозиции с помощью долота или специального подъемника, существуют и другие методы. К.К.Нигматуллин и соавт. (1994) предлагают высверливать компрессированный участок кости со стороны противоположного мыщелка цилиндрической фрезой. Через образовавшийся костный цилиндр продольно проводится спица с упорной площадкой, и репозиция производится за счет тяги спицы по оси [70].
Некоторые авторы для репозиции осевших участков суставной поверхности трепанируют стенку поврежденного мыщелка. В образовавшееся отверстие вводится любой цилиндрический инструмент подходящего диаметра, и осевший участок возвращают на место легкими ударами снизу [113].
Образовавшийся после репозиции дефект кости подавляющее большинство хирургов заполняют аутотрансплантатами, взятыми из гребня крыла подвздошной кости. В.В.Михайленко обращает внимание на то, что при дефекте суставной поверхности этот трансплантат своей гладкой внутренней поверхностью должен быть уложен кверху [62, 63]. Источниками костных аутотрансплантатов могут служить также: большой вертел бедренной кости, кортикальный слой внутренней поверхности диа-физа болыеберцовой кости, надколенник. Надколенник может быть даже источником костно-хрящевого трансплантата для восстановления разрушенной суставной поверхности мыщелков болыеберцовой кости. Трансплантат из надколенника используют как свободный, так и на мышечно-фасциальной или сосудистой ножках [170, 176].
По нашему мнению, использовать надколенник в качестве источника трансплантата нецелесообразно из-за развития в послеоперационном периоде пателло-феморального артроза.
Б.Л.Жуков (1989) предложил для пластики мыщелка большеберцовой кости использовать собственный поврежденный мениск. Автор считает, что при компрессионных переломах мыщелков большеберцовой кости в 100% случаев повреждаются мениски. Поврежденный мениск следует удалить и использовать в качестве материала для замещения разрушенной кости [34].
По нашим наблюдениям, при переломах в коленном суставе мениск повреждается далеко не всегда. Использовать для пластики неповрежденный мениск нецелесообразно, так как менискэктомия значительно увеличивает степень нестабильности коленного сустава [107].
Используя костные аутотрансплантаты, хирург сталкивается с различными сложностями. Из-за необходимости взятия трансплантата увеличиваются продолжительность операции, ее травматичность, возрастает объем кровопотери.
Всего этого можно избежать, если для замещения разрушенной кости применять костные аллотрансплантаты. Они могут быть замороженными и лиофилизированными. Замороженные менее удобны в работе, т.к. перед использованием их необходимо разморозить. Но и сегодня их активно используют [143]. Лиофилизированные трансплантаты можно применять без предварительной подготовки. Их нужно только сформировать по форме дефекта кости [173, 177]. Недостатком применения костных аллотрансплантатов является то, что им довольно сложно придать необходимую форму. Теоретически не исключена возможность отторжения.
Лишена вышеперечисленных недостатков пористая корундовая керамика [62]. Биокерамика очень удобна в применении, не отторгается, легко формируется. У нее другой недостаток - дорого стоит.
Применяют для костной пластики также костный цемент. Отмечают, что при таком виде костной пластики нагрузку на оперированную конечность можно разрешать раньше, чем при других способах пластики [177].
При оперативном лечении больных с переломами мыщелков болыпеберцо-вой кости, помимо различных хирургических доступов и разных методов репозиции, существует целый ряд способов фиксации отломков.
Требования к фиксаторам очень строгие. Во-первых, они должны прочно фиксировать отломки для того, чтобы можно было обойтись без дополнительной иммобилизации и рано начать движения в суставе. Во-вторых, конструкция должна быть щадящей по отношению к окружающим тканям. В-третьих, удаление конструкций не должно приносить значительной травмы [68].
1.5. В нашей стране уже очень давно довольно эффективно используют остеосинтез аппаратами наружной фиксации различных конструкций. Ряд хирургов (Ф.С.Юсупов, 1963; И.Р.Воронович, 1963, 1971, 1976; В.М.Сергеев, 1969, 1972; В.А.Зеляев, 1980; и др.) разработали и начали применять малотравматичные методы оперативного лечения, при которых репозицию производят без вскрытия полости коленного сустава, а фиксируют отломки с помощью встречных спиц с упорными площадками. Спицы вводят с наружной и внутренней поверхностей мыщелков через небольшие разрезы. Место перелома не обнажают.
Диагностика переломов мыщелков большеберцовой кости
Клинический метод исследования включал в себя подробный сбор анамнеза и осмотр пациента. Оценивали общее состояние пациента, целостность кожи, наличие деформации конечности и ее функцию. Пальпировали конечность, определяли наличие болезненных зон и патологической подвижности. Следует подчеркнуть необходимость обязательной оценки состояния кровообращения и иннервации поврежденной конечности.
На основании клинического метода исследования строили весь план обследования и проводили в последующем необходимую коррекцию в лечебных и реабилитационных мероприятиях.
В стационаре осматривали пациента каждый день. После выписки из стационара - через 6 недель, 3 месяца, 6 месяцев и через год после травмы.
Рентгенологический метод исследования проводили всем пострадавшим с жалобами на боли в коленном суставе и травмой сустава в анамнезе. Совокупность анамнеза и болей считали подозрением на наличие внутрисуставного перелома. Пациентам проводили рентгенографию поврежденного сустава в двух стандартных проекциях. Исследование было проведено на аппаратах Prestelix 1600 и Сотрах 40. Рентгенологически диагностировали перелом мыщелков болыпеберцовой кости, определяли его вид и степень смещения отломков. Проводили рентгенографию в динамике лечения: после каждой репозиции, после операции, через 6 недель после травмы, через б месяцев после травмы, через год.
Компьютерно-томографический метод исследования выполняли на аппарате СТ МАХ фирмы "General Electric" с толщиной среза и шагом томографа 5 мм, при необходимости уменьшая шаг до 2 мм.
Показанием к исследованию было подозрение на перелом мыщелков больше-берцовой кости, подозрение на наличие компрессии мыщелка, а также необходимость детализации степени оседания и расчета площади поврежденной суставной поверхности мыщелков большеберцовой кости.
Исследование выполняли в положении лежа на спине. Вначале проводили томограмму в боковой проекции с захватом нижних отделов бедренных и верхних отделов берцовых костей. Поперечные срезы выполняли параллельно суставной поверхности мыщелков большеберцовой кости поврежденной конечности. В зону сканирования входила суставная щель, прилежащие отделы бедренной и берцовых костей.
При обработке полученных результатов производили подсчеты площади зоны компрессии (в кв.см и в процентах от общей площади суставной поверхности мыщелка большеберцовой кости), определяли наличие фрагментации суставной поверхности мыщелков большеберцовой кости.
Для расчета глубины компрессии мыщелков большеберцовой кости создавали реконструкцию по нескольким срезам во фронтальной плоскости.
Лучевая нагрузка соответствовала директивным нормам и литературным данным применения соответствующей аппаратуры [ 8 ]; в соответствии с нормами радиационной безопасности (НРБ - 76/87) - предельно допустимая доза облучения критических органов для категории лиц, которым процедуры проводили при острой травме по жизненным показаниям (категория АД), составляла 150 мЗв в год. При проведении двукратных РКТ-с5следований коленного сустава максимальная доза составляла 5,8 мзв в соответствии с рекомендованными Комитетом здравоохранения РФ от 3.07.1997 г. дозами для компьютерной томографии различных частей тела. 2.2.4. Артроскопический метод исследования
Артроскопию коленного сустава выполняли с помощью артроскопа фирмы "MGB". Показанием служили подозрения на сочетанные - хрящевые и мягко-тканные - повреждения в коленном суставе.
Артроскопию производили из стандартных передне-внутреннего и передне-наружного доступов. На уровне суставной щели, кнаружи и кнутри от связки надколенника производили 2 прокола-разреза длиной по 1 см. Через эти разрезы вводили в коленный сустав объектив артроскопа и специальные инструменты.
Во время осмотра сустава оценивали состояние суставных поверхностей, суставной капсулы, менисков, связок коленного сустава, Искали свободные внутрисуставные тела. Артроскопию осуществляли даже перед артротомией, что позволяло уменьшить размеры артротомического доступа.
С помощью артроскопии проводили не только диагностику, но и хирургические манипуляции при сопутствующей патологии: артроскопический путем удаляли свободные внутрисуставные тела, резецировали поврежденные мениски.
Лечение больных с переломами мыщелков большеберцовой кости
Были проанализированы результаты рентгеновского исследования при поступлении в стационар при подозрении на перелом мыщелков большеберцо-вой кости в 38 случаях (табл.3).
Признаком линейного перелома мыщелков большеберцовой кости являлось наличие дефекта кости линейной формы с четкими ровными контурами.
У 7 пострадавших с наличием линейного перелома рентгеновским методом было выявлено 4 истинно-положительных наблюдения. Истинно-отрицательных было - 30. Ложно-отрицательных случаев было 3. Ложно-положительный - 1.
Таким образом, чувствительность, специфичность и точность рентгенографии по выявлению линейных переломов мыщелков большеберцовой кости с наличием смещения и без него составили соответственно - 57,14%; 96,771; 89,471.
Признаком оскольчатого перелома мыщелков большеберцовой кости было наличие многофрагментарного дефекта кости со смещением или без него. У 8 пострадавших с наличием оскольчатого перелома рентгеновским методом было выявлено 8 истинно-положительных наблюдений. Истинно-отрицательных было - 23. Ложно-отрицательных - не было. Ложно-положительных случаев было 7.
Таким образом, чувствительность, специфичность и точность рентгенографии по выявлению оскольчатых переломов мыщелков большеберцовой кости ее смещением или без него составили соответственно - 1001; 76,671; 81,58%.
Признаком компрессионного перелома мыщелков большеберцовой кости было наличие деформации контура суставной поверхности с локальным различной локализации увеличением размера суставной щели в зоне компрессии. У 26 пострадавших с наличием компрессионного перелома рентгеновским методом было выявлено 15 истинно-положительных наблюдений. Истинно-отрицательных было - 11. Ложно-отрицательных - 11. Ложно-положительный случай - 1. Таким образом, чувствительность, специфичность и точность рентгенографии по выявлению компрессионных переломов мыщелков большеберцовой кости составили соответственно - 57,141; 91,67%; 68,42%.
Трудности в рентгеновской диагностике переломов мыщелков большеберцовой кости были обусловлены наличием наслоений различных линий, составляющих поверхность коленного сустава, на рентгенограмму, отснятую во фронтальной и сагиттальной плоскостях.
Проанализированы результаты компьютерно-томографического исследования 39 пострадавших с подозрением на перелом мыщелков большеберцовой кости с расчетом чувствительности, специфичности и точности компьютерной томографии при этой патологии (табл.4). РКТ-признаком линейного перелома мыщелков большеберцовой кости являлось наличие на поперечном срезе дефекта кости линейной формы с четкими ровными контурами (Рис.1). У 7 пострадавших с наличием линейного перелома при РКТ было выявлено 7 истинно-положительных наблюдений. Истинно-отрицательных было - 32. Ложно-отрицательных и ложно-положительных случаев не отмечалось.
Таким образом, чувствительность, специфичность и точность РКТ по выявлению линейных переломов мыщелков большеберцовой костч с наличием смещения и без смещения составили 100%. РКТ-признаком оскольчатого перелома мыщелков большеберцовой кости было наличие многофрагментарного дефекта кости без смещения или со смещением отломков (Рис.2).
У 8 пострадавших с наличием оскольчатого перелома при РКТ было выявлено 8 истинно-положительных наблюдения. Истинно-отрицательных было - 30. Ложно-отрицательных случаев не отмечалось. Ложно-положительный случай - 1.
Таким образом, чувствительность, специфичность и точность РКТ по выявлению оскольчатых переломов мыщелков большеберцовой кости без и с наличием смещения составили соответственно 100%, 96,77%, 97,44%.
Компьютерная томограмма Рис.2. Компьютерная томограмма линейного перелома наружного мыщ&гка оскольчатого перелома наружного большеберцовой кости. мыщелка большеберцовой кости. Рис. 3. Компьютерная томограмма компрессионного перелома наружного мыщелка большеберцовой кости. РКТ-признаком компрессионного перелома мыщелков большеберцовой кости было наличие деформации контура суставной поверхности с локальным различной локализации увеличением размера суставной щели в зоне компрессии, полученным в ходе реконструкции ряда последовательных срезов.
У 27 пострадавших с наличием компрессионного перелома при РКТ было выявлено 25 истинно-положительных наблюдения. Истинно-отрицательных было - 11. Ложно-отрицательных - 2. Ложно-положительных случаев - 1.
Таким образом, чувствительность, специфичность и точность РКТ по выявлению компрессионных переломов мыщелков большеберцовой кости составили соответственно 92,59%, 91,67%, 92,31%.
Чувствительность, (%) Специфичность, (%) Точность (%) 100 100 100 100 96,77 97,44 92,59 91,67 92,31 Трудности РКТ-диагностики переломов мыщелков большеберцовой кости были обусловлены в ложно-отрицательных случаях наличием большого шага и толщины среза при становлении методики, когда эти показатели составляли 10 мм, в ложно-положительных случаях они могли быть обусловлены недостаточной верификацией при консервативном лечении. У 25 пострадавших методом РКТ был выявлен компрессионный перелом мыщелков большеберцовой кости. У них были произведены расчеты высоты и площади компрессии, а также процентного вклада площади компрессии по отношению к площади поврежденного мыщелка (табл.5).
Проанализированы результаты диагностической артроскопии у 17 пациентов с подозрением на перелом мыщелков большеберцовой кости. Проведены расчеты чувствительности, специфичности и точности артроскопии по выявлению переломов мыщелков большеберцовой кости (табл.6).
РКТ-признаком линейного перелома мыщелков большеберцовой кости являлось наличие на суставной поверхности дефекта кости линейной формы с четкими ровными контурами. У 1 пострадавшего с наличием линейного перелома при артроскопии истинно-положительных наблюдений не было выявлено. Истинно-отрицательных было - 16. Ложно-положительных случаев не отмечалось. Ложно-отрицательный случай - один.
Таким образом, чувствительность, специфичность и точность артроскопии по выявлению линейных переломов мыщелков большеберцовой кости составили соответственно 0%, 100% и 94,121. Признаком оскольчатого перелома мыщелков болыеберцовой кости при артроскопии было наличие на суставной поверхности многофрагментарного дефекта кости со смещением или без смещения отломков. У трех пострадавших с наличием оскольчатого перелома при артроскопии было выявлено два истинно-положительных наблюдения. Истинно-отрицательных было - 14. Ложно-положительных случаев не отмечалось. Ложно-отрицательный - один.
Таким образом, чувствительность, специфичность и точность артроскопии по выявлению оскольчатых переломов мыщелков большеберцовой кости с наличием смещения и без смещения составила соответственно 66,67%, 100%, 94,12%.
Признаком компрессионного перелома мыщелков большеберцовой кости при артроскопии было наличие на суставной поверхности ступенеобразной деформации в зоне проседания костно-хрящевой пластинки. Представляет определенные трудности артроскопическое измерение высоты оседания суставной поверхности. Эти значения не всегда совпадают с операционными измерениями. У 15 пострадавших с наличием компрессионного перелома при артроскопии было выявлено 15 истинно-положительных наблюдений. Истинно-отрицательных было - 2. Ложно-отрицательных и ложно-положительных случаев не отмечалось.
Отдаленные результаты лечения
Консервативно лечили 19 человек. При удовлетворительном положении отломков, после уменьшения отека, в среднем на 7-9 сутки, скелетное вытяжение заменяли гипсовым тутором. После наложения гипса осуществляли рентгеновский контроль положения отломков. При удовлетворительном положении отломков (12 человек), продолжительность гипсовой иммобилизации составляла 3 недели с момента травмы. При неудовлетворительном положении отломков (4 пациента), производили повторную репозицию. Особенность репозиции заключалась в том, что гипсовый тутор не снимали, а репозицию провели с помощью коррекции гипсовой повязки. На уровне перелома врезали гипсовый "клин" на той же поверхности тутора, куда открыт угол.
По истечении 3 недель гипсовую повязку снимали. Конечность фиксировали стандартным ортезом фирмы "Bledsoe", разрешали активные и пассивные движения в коленном суставе. Объем движений не ограничивали. Ортез представляет собой повязку, фиксирующую бедро и голень с шарниром на уровне коленного сустава. Шарнир позволяет предотвратить отклонение голени в сторону при сохраненных движениях в коленном суставе. Ортез необходим для профилактики углового смещения отломков. У некоторых пациентов (2 случая) сохранялась патологическая подвижность на уровне метафиза больше-берцовой кости даже на 6 неделе после травмы. К этому сроку больному разрешали производить полную нагрузку на поврежденную конечность, фиксированную в ортезе.
Ортез фирмы "Bledsoe " у пациента с переломом проксимального метаэпифиза большеберцовой кости с разобщением отломков. Патологическая подвижность в области метафиза исчезала к 8-Ю неделям после травмы. Снимали ортез через 10 недель после травмы.
Все пациенты в этой группе к моменту начала осевой нагрузки на конечность уже имели максимальный объем движений в коленном суставе.
Недисциплинированным больным продолжительность гипсовой иммобилизации увеличивали до 6 недель (4 пациента), т.к. боялись вторичного смещения отломков, связанного с нарушением режима нагрузки на поврежденную конечность. После снятия гипсовой повязки восстановить движения в коленном суставе таким больным было гораздо сложнее, чем дисциплинированным пациентам.
Показанием к операции было сохраняющееся смещение отломков. Смещение до 5 мм считали допустимым.
Всего прооперированы 3 больных. До операции больной находился на скелетном вытяжении. Одному из больных на 6 сутки после травмы был произведен остеосинтез перелома тремя спонгиозными винтами. После операции конечность фиксировали ортезом. Послеоперационная рана зажила первичным натяжением. Движения в коленном суставе при фиксации в ортезе разрешили через 3 недели после операции.
У двух больных на коже голени развились фликтены. Лечение фликтен осуществляли путем вскрытия и обрабатывали раствором перманганата калия. Глубокие эрозии лечили мазевыми повязками. Наилучший эффект получили при использовании фурацилиновой мази.
После заживления фликтен и эрозий один больной прооперирован на 19 сутки после травмы. Произвели остеосинтез перелома пластиной, винтами и проволокой. После операции конечность фиксировали гипсовым тутором. Рана зажила первичным натяжением. Движения в коленном суставе разрешили через 3 недели после операции.
У одного больного предоперационное течение, помимо фликтен, осложнилось развитием восходящего тромбофлебита глубоких вен обеих нижних конечностей. Больному установлен кава-фильтр, проведена терапия антикоагулянтами прямого и непрямого действия.
Пациент был прооперирован на 22 сутки после травмы. Операция заключалась в остеосинтезе отломков Г-образной пластиной и канюлированными винтами.
На операции был выявлен выраженный остеопороз, повлекший за собой значительные трудности при репозиции отломков. После операции конечность фиксировали гипсовым тутором.
На 5 сутки после операции больной поскользнулся и упал. Произошло смещение отломков. От повторной операции больной отказался. Рана зажила первичным натяжением. Движения в коленном суставе пациенту разрешили сразу же после заживления послеоперационной раны. Через 12 недель после операции объем движений голени составил 90. Нагрузку на конечность разрешили через 10 недель после операции. II. Лечение больных с переломами II типа
Особенность этих переломов состоит в том, что губчатая кость не раскалывается, а сминается. Суставная поверхность проседает. Это происходит в результате подворачивания голени или при боковом ударе в коленный сустав. Голень резко отклоняется кнаружи или кнутри. Шщелок бедра продавливает подлежащий мыщелок болыеберцовой кости. Если голень согнута, то страдают задние отделы мыщелка, а если выпрямлена, то центральный или передне-центральный. Основная цель в лечении больных с компрессионными переломами - это восстановление целостности суставной поверхности. Вернуть на место осевшую суставную поверхность можно только с помощью оперативного вмешательства. Wolf M.D. в 1963 году писал, что никакой консервативный метод репозиции не в состоянии извлечь из глубины смещенный вниз участок суставной поверхности.
