Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Oбзор литературы 10
1.1. Классификации переломов пяточной кости 11
1.2. Диагностика переломов пяточной кости 14
1.2.1. Клинические методы диагностики 14
1.2.2. Рентгенологическая диагностика 15
1.2.3. Допплерография магистральных артерий стопы 19
1.2.4. Методы оценки сводов стопы 21
1.3. Лечение пациентов с переломами пяточной кости 22
ГЛАВА II. Материалы и методы исследования 34
2.1. Статистическая характеристика собственных наблюдений пациентов с переломами пяточной кости..' 34
2.2. Клиническая характеристика собственных наблюдений пациентов с переломами пяточной кости 37
2.3. Классификация переломов пяточной кости 42
і 2.4. Схема оценки отдаленных результатов лечения переломов пяточной кости 49
ГЛАВА III. Лечение пациентов с переломами пяточной кости и его ближайшие результаты 53
3.1. Лечение гипсовой повязкой без предшествующей репозиции 53
3.2. Лечение методом закрытой репозиции с наложением этапной гипсовой повязки 60
3.3. Лечение методом постоянного скелетного вытяжения 68
3.4. Лечение методом чрескостного остеосинтеза аппаратами внешней фиксации 73
3.5. Лечение методом чрескостного остеосинтеза аппаратом внешней фиксации собственной конструкции 78
3.5.1. Основные характеристики аппарата 78
3.5.2. Определение точек проведения спиц через кости стопы по принципу "золотого сечения" 82
3.5.3. Методика и результаты лечения аппаратом собственной конструкции 85
3.6. Лечение пациентов с двусторонними переломами пяточной кости 87
3.7. Лечение пациентов с переломом пяточной кости в сочетании с позвоночно-спинальной травмой 88
3.8. Реабилитация пациентов после переломов пяточной кости 91
ГЛАВА IV. Отдаленные результаты лечения пациентов с переломами пяточной кости 98
4.1. Отдаленные результаты лечения пациентов методом гипсовой иммобилизации без предшествующей репозиции 99
4.2. Отдаленные результаты лечения пациентов методом закрытой репозиции с наложением этапной гипсовой повязки .' 99
4.3. Отдаленные результаты лечения пациентов методом чрескостного остеосинтеза аппаратами внешней фиксации 100
4.4. Посттравматический стенозирующий теносиновит малоберцовых мышц 100
4.5. Деформирующий остеоартроз подтаранного сустава после внутрисуставных переломов пяточной кости 107
4.6. Посттравматическое плоскостопие 110
Заключение 112
Выводы 126
Практические рекомендации 127
Библиографический указатель 128
Приложения 141
- Классификации переломов пяточной кости
- Статистическая характеристика собственных наблюдений пациентов с переломами пяточной кости..'
- Лечение гипсовой повязкой без предшествующей репозиции
- Отдаленные результаты лечения пациентов методом гипсовой иммобилизации без предшествующей репозиции
Введение к работе
Актуальность темы. Переломы пяточной кости составляют от 3,2 до 5,7% повреждений костей скелета всех локализаций (Яралов-Яраланц В.А., 1969; Зиганшин И.Н., 2000; Борисевич К.Н. с соавт., 2002). Из их числа 74,7% 90,4% являются внутрисуставными (Essex-Lopresti Р., 1952; Kempf I., Touzard R.C, 1978; Фишкин И.В., 1986; Buckley R.E., Tough S., 2004). У 10,3 -14,5% пациентов эти переломы сочетаются с позвоночно-спинальной травмой (Никитин Г.М, Грязнухин Э.Г., Митюнин Н.К., 1977; Фраерман А.П., 1997; Ключевский В.В., 1999).
Несмотря на длительную историю развития методов диагностики и лечения этих повреждений, остается много нерешенных проблем, как в нашей стране, так и за рубежом (Корышков Н.А., Платонов СМ., 2005). Неудовлетворительные исходы лечения достигают 80,5% (Реут Н.И., 1976; Зиганшин И.Н., 2000, Телицин П.Н., 2005). Треть пациентов после лечения вынуждены сменить работу, а 25% признаются инвалидами (Исламбеков У.С. с соавт., 1991; Бейдик О.В. с соавт., 2001; Никитченко И.И., Степанова СВ., 2005).
Более половины пациентов с переломами пяточной кости поступают в поликлиники или хирургические отделения районных больниц, где лечение, как-правило, заключается в наложении гипсовой лонгеты на 4-6 недель без учета типа перелома.
Кроме стандартных методов для.диагностики переломов пяточной кос
ти и при изучении отдаленных результатов лечения применяются компью
терная томография (Sanders R., 1992; Пахомов И.А., 1999; Витько Н.К., Бу
ковская Ю.В., 2000; Bhattacharya R. et al., 2003; Никитин П.В., 2005), магнит
но-резонансная томография (Levy, A.S. et al., 1992), ангиосканирование (Зу
барев А.Р., Григорян Р.А., 1990; Лелюк С.Э., Лелюк В.Г., 1995), артроскопия
(Parisien J.S., Vangsness Т., 1985; Hempfling Н.,1995).
Из восьми известных методов лечения переломов ^ пяточной кости в
нашей стране чаще применяются закрытая репозиция и чрескостный остео-синтез аппаратами внешней фиксации (Зиганшин И.Н., 2000; Черкес-Заде Д.И., Каменев Ю.Ф., 2002; Соломин Л.Н., 2005), а за> рубежом - инструментальная репозиция по способу P. Essex-Lopresti (1952) и открытая репозиция с внутренней фиксацией имплантатами (Мюллер М.Е. с соавт., 1996; Buckley R.E., Tough S. 2004).
В последние годы метод открытой репозиции находит более широкое применение и в нашей стране (Скороглядов А.В. с соавт., 2000; Корыш-ков Н.А., Платонов СМ., 2005; Телицин П.Н., 2005; Шаповалов В.М. с соавт., 2005; Дулаев А.К., 2005). В то же время за рубежом "...увлечение оперативным лечением внутрисуставных переломов пяточной кости, характерное для 50-х годов, пошло на убыль" (цит. по В.В. Даниляк, 2000)
В.В. Ключевский, Н.А. Корышков (1999) считают целесообразным открывать специализированные отделения для лечения повреждений и-заболеваний стопы и голеностопного сустава.
В настоящее время есть необходимость в выработке научно обоснованных рекомендаций по лечению переломов пяточной кости как в условиях районных больниц, так и в травматологических отделениях и травматологических пунктах.
Цель исследования: Разработка эффективных способов лечения пациентов с переломами пяточной кости на основе сравнительного анализа и кли-нико-функциональных исследований.
Задачи исследования
Изучить результаты лечения пациентов с переломами пяточной кости различными методами.
Разработать и внедрить в практику метод и технику консервативного лечения пациентов с переломами пяточной кости со смещением отломков.
Разработать и внедрить в практику аппарат чрескостной фиксации для лечения пациентов с переломами пяточной кости со смещением отломков.
4. Изучить топографию сухожилий малоберцовых мышц и биомехани
ку голеностопного и подтаранного суставов после внутрисуставных перело
мов пяточной кости.
5. Исследовать кровообращение стопы при различных ее положениях.
Новизна исследования
Впервые установлены оптимальные точки проведения спиц через стопу при наложении аппарата внешней фиксации пациентам с переломами пяточной, кости.
Впервые определено влияние положения стопы на ее кровообращение.
Изучено изменение топографической анатомии сухожилий малоберцовых мышц при переломах пяточной кости.
Практическая значимость
Разработан и внедрен метод закрытой репозиции с наложением этапной гипсовой повязки при переломах пяточной кости со смещением отломков.
С помощью методов математического моделирования и допплеро-графии обоснованы протяженность иммобилизации и положение стопы в гипсовой повязке при переломах пяточной кости.
Уточнены показания и противопоказания к применению различных методов лечения пациентов с переломами пяточной кости.
Разработан и внедрен новый аппарат внешней фиксации для лечения пациентов с переломами пяточной кости.
Предложена модифицированная рентгенологическая классификация переломов пяточной кости.
Объект исследования
Исследование основано на опыте лечения 205 пациентов с 239 переломами пяточной кости в межрайонном травматологическом отделении и травматологическом пункте Кинешемской ЦРБ в 1986-2002 гг. У 54 пациентов с
внутрисуставными переломами пяточной кости изучены отдаленные результаты лечения. 10 здоровых взрослых лиц. Морфологические исследования проведены на 10 стопах трупов
Использованные средства: ультразвуковые диагностические системы Doplex-2500 Astel Electrontech и Aloka-3500, компьютеры, рентгеновская аппаратура, аппараты внешней фиксации, хирургические инструменты.
Возможная область применения: травматологические и хирургические отделения, травматологические пункты.
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 151 странице (текстовая часть - 124 страницы), содержит введение, 4 главы, заключение, выводы, практические рекомендации, список литературы (139 работ), включающий 85 отечественных и 54 зарубежных источника, и приложения. Работа иллюстрирована 18 таблицами и 49 рисунками.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседаниях Ивановского регионального отделения Ассоциации травматологов и ортопедов РФ в г. Иванове и г. Кинешме (1999, 2001, 2002, 2003, 2004, 2005), на VII съезде травматологов-ортопедов России (Новосибирск, 2002), на VII съезде травматологов-ортопедов Республики Беларусь (Гомель, 2002), на III съезде нейрохирургов России (Санкт-Петербург, 2002), на Международной научно-технической конференции XI Бенардосовские чтения (Иваново, 2003), на X Российском национальном конгрессе "Человек и его здоровье" (Санкт-Петербург, 2005), на расширенной межкафедральной конференции сотрудников ГОУ ВПО ИвГМА Росздрава и практических врачей г. Иванова и Ивановской области (Иваново, 2005), на Ученом Совете Нижегородского НИИТО (Н.-Новгород, 08.02.2006).
Публикации и внедрение
По теме диссертационного исследования опубликовано 7 печатных работ, изданы методические рекомендации "Диагностика и лечение переломов
пяточной кости". Разработан и применен на практике "Аппарат внешней фиксации для лечения переломов пяточной кости" (решение о выдаче патента на полезную модель от 27.01.2006 по заявке №2005137337/22(041710) от 31.11.2005. Получены удостоверения на рационализаторские предложения: "Устройство внешней фиксации для лечения переломов пяточной кости со смещением отломков" (удостоверение № 18/3872(2138), выданное ИвГМА 16.12.1996), "Устройство для закрытой ручной и инструментальной репозиции переломов пяточной кости" (удостоверение № 2418, выданное ИвГМА 21.02.2006) и "Способ закрытой ручной репозиции внутрисуставных переломов пяточной кости со смещением отломков с иммобилизацией этапной гипсовой повязкой" (удостоверение № 2419, выданное ИвГМА 21.02.2006). Получено 7 актов на внедрение.
Основные положения, выносимые на защиту
Метод математического моделирования и допплерография позволяют определить уровень иммобилизации и положение стопы в гипсовой повязке при переломах тела пяточной кости.
Для лечения пациентов с переломами тела пяточной кости со смещением отломков целесообразно применять чрескостный остеосинтез аппаратами внешней фиксации.
Посттравматический хронический малоберцовый теносиновит - наиболее частая причина болей после внутрисуставных переломов пяточной кости.
Классификации переломов пяточной кости
FJ. Cotton (1908) и F.F. Henderson (1936) предложили классификацию, основанную на рентгенологическом обследовании. Авторы разделили все переломы пяточной кости на 5 типов: тип .1 - краевые переломы: 1А - переломы бугристости пяточной кости; 1В - переломы отростка, поддерживающего таранную кость; 1С-переломы переднего отростка. тип 2- отрывные переломы бугра: . 2А - клювовидные переломы; 2В -отрывные переломы в области прикрепления Ахиллова сухожилия. : тип 3 - косые переломы, непроникающие в подтаранный сустав. тип 4-переломы, проникающие в подтараннй сустав. тип 5 - раздробленные, компрессионные переломы.
Классификации (Bohler L., 1932; Каштана А.В., 1956; Rowe C.F. с со-авт., 1963; Watson-Jones R., 1972; Никитина П.В., 2005) принципиально не отличаются от классификации FJ. Cotton (1908) и разделяют все переломы пяточной кости на изолированные (краевые), внесуставные, внутрисуставные и раздробленные. ШЛІ Крупко (1974) выделял поперечные, продольные, многооскольчатыеи компрессионные переломы. Н;П. Новаченко: (1972) различал переломы тела пяточной кости, переломы переднего отростка и; переломы пяточного бугра. В классификации группы AO/ASIF (Muller М.Е et al., 1987) переломы пяточной кости не представлены.
И;В. Фишкин (1986), используя метод чрескостного остеосинтеза аппаратом? собственной конструкции, предложил рентгенологическую классификацию с более точной характеристикой каждого типа перелома и выделением в каждом типе подтипов.
Классификация И.В. Фишкина (1986) Тип I. Краевые переломы: 11 - перелом переднего отростка; 12 - перелом типа "утиный клюв"; - ТЗ -перелом медиального отростка пяточного бугра; 14 - перелом в области прикрепления Ахиллова сухожилия. Тип II. Переломы тела пяточной кости, не проникающие в подтаранныи сустав: Па - фронтальные переломы; Пб - сагиттальные переломы. Тип III. Внутрисуставные переломы тела пяточной кости: IIIАа - трещины, проникающие в sinus tarsi; ШАб - трещины, проникающие в подтаранныи сустав; ШБ1а - переломы с импрессией всей суставной фасетки с сохранением критического угла; ШБ16 - переломы с импрессией всей суставной фасетки с уменьшением критического угла; ШБ1в - переломы с импрессией всей суставной фасетки с увеличением критического угла; ШБ2а - переломы с импрессией наружной части суставной фасетки с "горизонтализацией" отломка; ШБ26 - переломы с импрессией наружной части суставной фасетки с "вертикализацией" отломка; ШВа - языковидные переломы с "горизонтализацией" отломка; ШВб - языковидные переломы с "вертикализацией" отломка. ШГ - многооскольчатые переломы с фрагментацией суставной фасетки.
A. Miric, М. Patterson (1988) отмечали, что рентгенологическое исследование в 50% случаев не дает правильного представления о протяженности первичной и расположении вторичной линий перелома пяточной кости. Не соответствие рентгенологических данных истинному количеству и положению отломков пяточной кости при переломах отмечал П.Н. Телицин (2005). Поэтому для диагностики все чаще применяется компьютерная томография (Bradley S.A., 1992; Пахомов И.А.,1999; Скороглядов А.В.с соавт., 2000; Никитин П.В., 2005).
Н.К. Витько и Ю.В. Буковская (2000) считают, что методом выбора при исследовании пяточной кости является спиральная компьютерная томография (СКТ). Она позволяет выявить повреждения- суставных поверхностей, определить направление основной линии перелома, установить количество внутрисуставных отломков, выявить дополнительные линии перелома, определить близость линии перелома к медиальной поверхности пяточной кости и пазухе предплюсны, уточнить взаимное смещение отломков, выявить и количественно измерить подвывих задне-наружного отломка, подтвердить целостность латеральной поверхности пяточной кости, оценить сохранность отростка, поддерживающего пяточную кость, выявить наличие повреждения в пяточно-кубовидного сустава, изучить форму поврежденной пятки (количественно измерить передне-заднее укорочение, верхне-нижний коллапс и угловую ротацию пяточной кости), .выявить повреждения прилежащих костей.
На основании данных компьютерной томографии предложены классификации R. Sanders (1992) и D.M. Eastwood et al. (1993). R. Sanders (1992) классифицирует переломы пяточной кости в зависимости от количества фрагментов: тип I - изолированные переломы; тип II - перелом с 2 фрагментами (двухфрагментарные переломы); тип III - перелом с 3 фрагментами (трехфрагментарные переломы); тип IV - раздробленные переломы. Эта классификация наиболее часто применяется при планировании открытой репозиции.
Статистическая характеристика собственных наблюдений пациентов с переломами пяточной кости..'
В период с 1986 по 2002 год в травматологическом отделении и травматологическом пункте МУЗ Кинешемская ЦРБ лечились 205 больных с 239 переломами пяточной кости, что составляет 4,1% переломов всех локализаций. Травма у мужчин встречалась в 9,2 раза чаще, чем у женщин. 76,6%) пациентов были в наиболее работоспособном возрасте от 21 до 50 лет (рис. 1). Односторонние переломы были у 171 (83,4%) пациента, двусторонние -у 34 (16,6% ). При политравме переломам пяточной кости наиболее часто сопутствовали переломы позвоночника (7,8%) и лодыжек (2,4%). Закрытые переломы были у 98,3%) пациентов. 184 (76,9%)) переломов были со смещением отломков, 55 (27,1%о) - без смещения. Сопутствующие заболевания наблюдались у 41 (19,9%) пациента: сахарный диабет - у 4, гипертоническая болезнь - у 13, ишемическая болезнь сердца - у 9, ревматизм - у 3, туберкулез легких - у 4, шизофрения - у 1, хронический алкоголизм - у 3, алкогольный делирий - у 4.
Отмечается сезонность получения этих травм. 64,1% пострадавших получили переломы в апреле - сентябре, что связано с работами по очистке крыш домов от снега, покраске кровли, строительством.
Распределение пациентов по срокам поступления представлено на рис. 5. 26 (12,7%) пациентов поступили в стационар позднее 3 суток после травмы: 17 - вследствие диагностических ошибок, 9 - из-за отдаленности проживания.
Типичный механизм травмы - падение или прыжок с высоты более 1,5 метров с приземлением на пяточные бугры отмечен у 88,4% пострадавших. 8,2% - получили травму при подворачивании стопы, что у 8,1% из них привело к ошибкам в диагностике.
Все пациенты жаловались на боль в заднем отделе стопы. При краевых переломах локальная боль в области пятки была у 86,2% пострадавших. При переломах тела пяточной кости 87,7-100% пострадавших отмечали распространенную боль в стопе, усиливающуюся при попытке движений в голеностопном и таранно-пяточном суставах.
В зависимости от типа перелома 38,2-100% больных не могли опираться на травмированную ногу.
Для осмотра пациент укладывался в положение на животе. Под голеностопные суставы подкладывалась подушка. При односторонних повреждениях проводилось сравнение со здоровой ногой (рис. 6).
У 69,3% пациентов с переломами тела пяточной кости со смещением отломков определялась вальгусная деформация заднего отдела стопы, у 30,7% -варусная. При двусторонних переломах выявлялись различные комбинации этих деформаций.
Измерение ширины пятки в сравнении со здоровой стороной проведено у 51 пациента. Расширение пяточной области до 0,5 см отмечено у 13 (25,5%) пациентов, до 1 см - у 21 (41,2%), до 2,5 см - у 17 (33,3%). Сделан вывод, что расширение пяточной области в остром периоде травмы происходит из-за отека, гематомы и смещения отломков. В отдаленном периоде расширение пятки до 1 см сохраняется за счет костного компонента, вследствие ротационного смещения пяточного бугра и неправильно сросшегося перелома латеральной стенки пяточной кости.
При внутрисуставных переломах тела пяточной кости у всех пострадавших в первые часы после травмы появлялся отек в области пятки и под наружной лодыжкой, быстро распространяясь на всю стопу и голеностопный сустав. При краевых переломах отек заднего отдела стопы при первичном осмотре отмечен у 38,7% пациентов и, впоследствии, ограничивался пяточной областью.
Проведено исследование динамики отека у 15 пациентов с однотипными внутрисуставными переломами пяточной кости в период иммобилизации гипсовой повязкой. Для этого использовались субъективные признаки: усиление болей в стопе, чувство давления под гипсовой повязкой. Измерение длины окружности стопы в сантиметрах проводилось по методике В.Е. Удальцова СЕ. Львова, Б.Г. Усольцева (1974) на уровне сустава Лисфранка. Из полученной «длины окружности вычиталось 3,5 см, т.е. та средняя величина, на которую увеличивается окружность стопы в гипсовой повязке. Средняя толщина гипсовой повязки - 0,5 см. Длина окружности измеряемого сегмента здоровой стопы составила 25,56±0,85см. По нашим наблюдениям в 1 сутки после травмы нарастание отека недостоверно (р 0,05). На 2-4 сутки отек стопы прогрессивно нарастает (р 0,05), достигая максимума на 4 сутки 28,87±0,95см. С 5 суток отек спадает, но полного исчезновения его не бывает и спустя 3 недели после травмы 26,14±0,35см (р 0,05).
Переломы пяточной кости сопровождаются кровотечением, которое продолжается от 2 до 5 суток, а количество излившейся крови в ткани стопы достигает 250 мл (Пожариский В.Ф., 1972, 1989). Характерна локализация кровоподтека. Он расположен ниже и сзади наружной лодыжки, затем распространяется на область голеностопного сустава (рис. 7).
Лечение гипсовой повязкой без предшествующей репозиции
Гипсовая повязка без предшествующей репозиции применялась для лечения 91 пациента с 109 (45,6%) переломами пяточной кости (табл. 4): I типа - 11 (10,1%), II - 11 (10,1%), III - 87 (79,8%). Односторонние переломы были у 63 пациентов. У 28 пациентов с двусторонними переломами гипсовая повяз ка применена у 18 на обеих нижних конечностях, у 10 - на одной. 58 (53,3%) переломов было со смещением отломков, 51 (46,7%) - без -или небольшим (до 2 мм) смещением отломков. 6 пациентов с односторонними переломами I типа лечились в травматологическом пункте. У 5 пациентов при двусторонних травмах переломы I типа были на одной стороне, на другой - переломы Ш типа. пациентам с переломами медиального отростка и 2 - с переломами латерального отростка пяточного бугра накладывался гипсовый разрезной "сапожок" с хорошо отмоделированным сводом и с небольшим (10) сгибанием стопы на 4 недели.
При переломах кубовидной суставной поверхности пяточной кости у 2 пациентов проводилась иммобилизация гипсовым разрезным "сапожком" в положении стопы 0, легкой пронации и отведении переднего отдела стопы на 4 недели. Лечение трещин тела пяточной кости осуществлялось задней гипсовой лонгетой с моделированием продольного свода стопы на 3-4 недели. Для лечения пациентов с переломами II и III типов без смещения отломков применялся гипсовый разрезной "сапожок" по разработанной методике. Протяженность иммобилизации и положение стопы в гипсовой повязке обоснованы методами математического моделирования и допплерографии. Использованы данные L. ВоЫег (1932), об изменении длины икроножной мышцы в зависимости от положения стопы и голени (рис. 18). Наиболее неблагоприятное положение стопы и голени III, при котором длина икроножной мышцы 46,5 см. Наиболее благоприятное - VI, при котором длина икроножной мышцы 36,0 см.
Математическое моделирование величины смещения пяточного бугра и точки прикрепления Ахиллова сухожилия при переломах пяточной кости с уменьшением таранно-пяточного угла а, представлено на (рис. 19).
В норме таранно-пяточный угол составляет 20-40. При переломах тела пяточной кости со смещением этот угол уменьшается, а иногда становится отрицательным. Амплитуда изменений угла осі колеблется в пределах 50, исходя из нормальных значений угла а. Точка прикрепления Ахиллова сухожилия смещается на величину с.
Расчеты показали, что при смещении пяточного бугра и уменьшении угла Белера до 0, относительное укорочение икроножной мышцы не превышает 3 см. Среднее значение удлинения икроножной мышцы в нормальных условиях составляет (46,5-36,0) см / 2 = 5,25 см. Сгибание стопы при полном разгибании голени дает "резерв" удлинения икроножной мышцы 3,3 см. Следовательно, при наложении гипсовой повязки достаточно придать стопе сги бание 30, чтобы положение голени не имело значения для влияния икроножной мышцы на пяточный бугор.
Методом допплерографии у 10 здоровых лиц проведено исследование показателей магистрального кровотока по задней болыпеберцовой и тыльной артериям стопы при положении стопы 0 и ее сгибании 30. Использовался ультразвуковой сканер Doplex-2500 Astel Electrontech с компьютерной приставкой. Датчик: АДР - 8. Диапазон: 5,0 МГц. Фильтр: 100 Гц. Мощность: 5%. Датчик устанавливался под углом 90 к оси сосуда в стандартных точках: точка Н-10 (позади внутренней лодыжки) при исследовании кровотока по a. tibialis posterior и в точке Н-11 (на тыльной поверхности стопы лате-ральнее длинного разгибателя большого пальца) при исследовании кровотока по a. dorsalis pedis. Исследования проводились на симметричных участках обеих конечностей. Оценивались максимальная систолическая (V max), минимальная диастолическая (V min) и средняя (TAV) скорости кровотока, ре-зистивный индекс Пуроселло (RI) и пульсативный индекс Гослинга (PI). Информация подвергалась компьютерной обработке. Проведенные исследования показали, что при сгибании стопы 30 в сравнении с положением стопы 0 максимальный систолический кровоток по a. tibialis posterior увеличивался в 1,5 раза (р 0,05), конечный диастолический кровоток - в 2,3 раза (р 0,05), средняя скорость кровотока в 1,7 раза (р 0,05). В тоже время резистивный индекс Пуроселло (RI) снижался на 6,1%, а пульсативный индекс Гослинга (PI) - на 15,3%. Показатели магистрального кровотока были идентичны на обеих конечностях (р 0,05).
Отдаленные результаты лечения пациентов методом гипсовой иммобилизации без предшествующей репозиции
Отдаленные результаты в сроки от 7,3±1,5 года после травмы изучены у 54 пациентов с переломами пяточной кости III типа со смещением отломков. Для лечения 18 пациентов использовались гипсовая иммобилизация без репозиции, 18 - закрытая репозиция по разработанной методике, 18 - чреско-стный остеосинтез. Сравнительная оценка проводилась по разработанной бальной схеме (глава II) и представлена в таблице 14.
Суммарный показатель составил 29,67±4,6 балла: по субъективным показателям - 15,0±3,23, объективным - 11,39±1,42, по рентгенологическим -3,28±0,44. При достоверно низких объективных (р 0,05), рентгенологических (р 0,001) и суммарного (р 0,05), субъективные показатели высокие (р 0,05). При выраженных отклонениях от нормы рентгенологических показателей, оценка пациентом результата лечения удовлетворительная. Отдаленные результаты несколько лучше, чем ближайшие: хорошие - у 4 (22,2%) пациентов, удовлетворительные - у 12 (67,7%), неудовлетворительные - у 2 (11,1%).
Суммарный показатель составил 42,22±4,34 балла: по субъективным показателям - 19,72±1,63, по объективным - 15,11±1,63, по рентгенологическим - 7,78±1,36. По всем показателям нет достоверной разницы с максимально возможными значениями (р 0,05). При изучении отдаленных результатов у этой группы пациентов отмечено 12 (66,7%) хороших исходов, 6 (33,3%) удовлетворительных; неудовлетворительных - нет. Анализ показывает, что отдаленные результаты лечения пациентов несколько лучше, чем ближайшие.
Разработанный метод закрытой репозиции позволил получить более высокие суммарный, объективный и рентгенологический показатели в сравнении с гипсовой иммобилизацией без репозиции (р 0,05), в то время как по субъективным показателям достоверного различия не отмечено (р 0,05). пациентам лечение проведено аппаратом И.В.Фишкина, 7 - аппаратом собственной конструкции. Метод чрескостного остеосинтеза позволил получить достоверно более высокие рентгенологические (р 0,01), объектив-ные(р 0,05), суммарные показатели (р 0,01), чем при использовании гипсовой повязки без предшествующей репозиции. При этом оценка результатов лечения пациентом не имеет достоверной разницы с другими методами (р 0,05). Результаты лечения пациентов методами чрескостного остеосинтеза и закрытой репозиции с наложением этапной гипсовой повязки сопоставимы - по всем показателям (р 0,05). Отдаленные результаты лечения методом чрескостного остеосинтеза несколько лучше, чем ближайшие - хорошие - у 14 (77,8%), удовлетворительные - у 4 (22,2%).
Н. Willian и M.D. Cassebaum (1965) отмечали, что хорошие рентгенологические данные и нормальный внешний вид не всегда говорят о хорошем функциональном результате, и, что при оценке результатов лечения, большое значение имеет личность пациента и его отношение к проведенному лечению. Несмотря на разнообразие полученных результатов, ни один из методов не обеспечивает полного анатомического и функционального восстановления стопы. Функциональные результаты лечения улучшаются со временем.
Аналогичные данные отмечали Speed и Stewart (цит. по Даниляк В.В., 2000), сообщая, что "...вне зависимости от способа лечения внутрисуставных переломов пяточной кости функциональные результаты через 4-5 лет на удивление хорошие".
Хронический посттравматический малоберцовый теносиновит является одним из осложнений переломов пяточной кости. Характерными для этого осложнения симптомами являются боли под наружной лодыжкой и расположение экстраталярной линии, определяемой по переднезадней рентгенограмме голеностопного сустава, кнутри от контура пяточной кости.
Болевой синдром является трудным для оценки субъективным фактором, но основным при оценке пациентом исхода лечения. Мы изучили локализацию болей у исследуемой группы пациентов (п=54). Из 30 пациентов, отдаленные результаты которых признаны хорошими, небольшие боли к концу дня отмечали 11 (36,6%). Из 24 пациентов с удовлетворительными и неудовлетворительными отдаленными результатами лечения болевой синдром отмечали 18 (75%), причем постоянные боли при ходьбе - 14 (58,3%). У 29 (53,7%) пациентов, у которых отмечен болевой синдром, 18 (62,1%) локализовали боли под наружной лодыжкой, 9 (31,1%) - в области заплюсневой пазухи и под внутренней лодыжкой, 1 (3,4%) - в области пяточного бугра и 1 (3,4%) - во всей стопе. Средняя бальная оценка болевого синдрома у исследуемой группы (п=54) составила 2,28±0,8.
В литературе мы не нашли достаточно точного описания анатомии сухожилий малоберцовых мышц на уровне пяточной кости, что может привести к неправильному определению места сдавления сухожилий малоберцовых мышц после перелома пяточной кости и неправильно выбранной тактике лечения. Isbister (1982) (цит. по В.В. Даниляк, 2000) считал, что эти сухожилия ущемляются в костно-фиброзном канале за наружной лодыжкой на уровне retinaculum peroneorum superior и предлагал резецировать верхушку наружной лодыжки. И.М. Марин (1989) при хирургическом лечении стеноза тено-перонеального канала, вызванного гиперплазией малоберцового блока пяточной кости рекомендовал резецировать его верхушку, сохраняя топографию малоберцовых сухожилий.
