Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Состояние вопроса по данным литературы 11
Глава II. Нестабильные оскольчатые переломы пяточной кости 34
2.1 Клинико-статистическая характеристика больных 34
2.2 Клинические и инструментальные методы обследования больных с нестабильными переломами пяточной кости 41
Глава III. Системная оценка кинематического баланса больных с нестабильными переломами пяточной кости 61
3.1 Состояние регионарного кровообращения нижних конечностей больных при переломах пяточной кости 61
3.2 Подографические, стабилометрические и гониометрические показатели фаз опоры и ходьбы у больных с травмами стопы 77
Глава IV. Хирургическое лечение переломов пяточной кости 87
4.1 Хирургическое лечение переломов пяточной кости 87
4.2 Анализ осложнений переломов пяточной кости 105
Глава V. Отдаленные результаты хирургического лечения переломов пяточной кости 112
Заключение 130
Выводы 138
Список литературы 141
- Клинико-статистическая характеристика больных
- Состояние регионарного кровообращения нижних конечностей больных при переломах пяточной кости
- Подографические, стабилометрические и гониометрические показатели фаз опоры и ходьбы у больных с травмами стопы
- Хирургическое лечение переломов пяточной кости
Введение к работе
Неуклонная урбанизация общества столкнуло человечество в пропасть травматической эпидемии. Усложнение технологических циклов, транспортных коммуникаций, рост этажности зданий, повышение скоростей, демографические взрывы, региональные войны и многие другие факторы современной жизни привели развитые государства к проблеме оказания помощи больным с поражениями скелета вследствие высокоэнергетического воздействия. Переломы костей стали носить первично-осложненный, а зачастую фатальный характер. Отличительной особенностью современных травм является их множественный и сочетанный характер. Ежегодно в России получают те или иные повреждения около 13 млн. человек в год, из которых у 300 тыс. этот эпизод становится фатальным.. В общей структуре травм мирного времени доля сочетанных и множественных повреждений колеблется от 5% до 12% (Цибуляк Г.Н., 1995).
Современное достижение науки и техники, металлургии, химии полимеров и композитов носит фантастический характер. Наиболее авангардное открытие в этих отраслях немедленно находит применение в ежедневной медицинской практике. Это связано с тем, что техническое задание любой сложности успешно решается на основе новейших технологий. Клиницист вооруженный различными техническими средствами может реально решить любую биологическую задачу при любых переломах костей скелета. Эффективное использование хирургических приемов и способов давно превратилось в стройный технологический цикл.
Медицинская наука и клиническая практика в целом решила проблему травм скелета наиболее социально значимых локализаций: длинных трубчатых костей, шейки бедра, позвоночника, таза. В последние годы резко возрос интерес к лечению переломов мелких сегментов - костей кисти и стопы. При этих повреждениях отсутствует реальная угроза жизни, но в тоже время лечение длительное с неблагоприятными отдаленными функционально косметическими результатами, снижающими качество жизни больного.
Исключительное место в структуре травм плоских костей занимают переломы пяточной кости, которые составляют от 2 - 4 до 10% всех переломов костей скелета и до 60% повреждений костей стопы, из которых 75 -85% составляют внутрисуставные повреждения (Фишкин И. В., 1985; Crosby L.A., Fitzgibbons Т., 1993; Abdel-Aziz А.А., 1997; Зиганшин И.Н. 1999, Рах-манкулов Э.Н. 2001), компрессионными становятся 75% (Уотсон-Джонс Р. 1972; Фишкин И.В. 1985). По мнению авторов (Никитин Г.Д., 1976, Цибуляк Г.Н., 1995) переломы пяточной кости до 10% сочетаются с другими повреждениями костей скелета.
Сочетание повреждений позвоночника и пяточных костей наблюдается от 10% (Пахомов И.А. 1998) до 50% случаев (Минасов Б.Ш., 1998; Зиганшин И.Н. 1999). Более четверти (26%) переломов пяточной кости сочетаются с другими повреждениями нижних конечностей, от 10% до 20,7% переломов пяточной кости оказываются двусторонними (Швед СИ. с соавт., 1997; Buch В. D., Myerson М. S., Miller S. D., 1996). Открытые переломы пяточных костей составляют до 4,3% случаев (Babin S. R., 1989).
Переломы пяточной кости сопровождаются серьезными нарушениями функции опоры и ходьбы, трудно поддающимися лечению, и в 60-85% случаев приводят к неудовлетворительным исходам, стойкой потере трудоспособности на период от 1,5 до 6 месяцев и выходу на первичную инвалидность в 2-10% случаев (Фишкин В.И. 1985; Крис Уквуома О.Ч. 1989; Рахманкулов Э.Н.2001;).
Внедрение цифровых технологий в лучевой диагностике повреждений стопы, а также накопившийся колоссальный клинический опыт позволили систематизировать патомеханику разрушений этого сегмента скелета и обосновать хирургические подходы к эффективному лечению. Разработанные технологичные конструкции фиксации этого сегмента скелета, обеспечивают задачу оптимизации реконструкции и фиксации при любой траектории разрушения. Успешный опыт отдельного клинического использования и патогенетического системного подхода вселяет надежду улучшения качества хи-
рургического лечения нестабильных осложненных переломов пяточной кости.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Все изложенное позволило определить цель данного исследования -улучшение диагностики и результатов лечения больных с нестабильными переломами пяточных костей.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
Для достижения этой цели потребовалось решение нескольких задач:
Ретроспективный анализ особенности нестабильных переломов пяточной кости, клинических проявлений течения и исходов при консервативном и оперативном лечении по различным технологиям.
Провести научный анализ осложнений и причин неблагоприятных исходов при лечении больных с нестабильными переломами пяточной кости.
Провести биомеханические исследования с биометрией фаз опоры и ходьбы больных опытной и сравнительной группы при оперативном лечении переломов пяточной кости.
Внедрить и изучить клиническую эффективность редукционных, стабилизирующих, шунтирующих и декомпрессивных свойств реконструктивных пластин с угловой стабильностью, разработать тактику хирургического лечения оскольчатых нестабильных переломов пяточной кости в соответствии с концепцией реабилитации структурно - функциональных стереотипов.
Изучить отдаленные результаты лечения больных с нестабильными переломами пяточной кости и провести научный анализ исходов при использовании различных хирургических технологий.
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
Нестабильные оскольчатые переломы пяточной кости имеют однотипные патогенетические механизмы развития травматической болезни, включающие утрату структуры сегмента, компрессию сосудисто-нервных образований в костно-фиброзных каналах и нестабильность сегмента.
Лечение оскольчатых нестабильных переломов пяточной кости должно включать декомпрессию сосудисто-нервных образований в костно-фиброзных каналах, восстановление коробочности на основе редукции, стабилизации-шунтировании с использованием реконструктивных пластин с угловой стабильностью.
Оскольчатые нестабильные переломы пяточной кости сопровождаются грубыми нарушениями биомеханики опоры и ходьбы на системном, органном и сегментарном уровне.
Хирургическое лечение оскольчатых нестабильных переломов пяточной кости на основе редукции компрессии и стабилизации-шунтирования с использованием реконструктивных пластин с угловой стабильностью опти-мализирует параметры опоры и ходьбы, и обеспечивает раннюю социальную и профессиональную реинтеграцию.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ
Впервые оскольчатые нестабильные переломы пяточной кости рассмотрены на основе единой концепции в спектре системных органных и сегментарных кинематических реакций, предлагается лечебный подход на основе оперативных технологий обеспечивающих редукцию пораженного сегмента, декомпрессию сосудисто-нервных коллекторов в костно-фиброзных каналах и стабилизацию-шунтирование сегмента.
Изучены биометрические параметры фаз опоры и ходьбы, больных перенесших оперативное лечение нестабильных переломов пяточной кости.
8 Впервые предложен концептуальный подход к лечению больных с нестабильными переломами пяточной кости, на основе использования систем с угловой стабильностью, предусматривающий патогенетическое воздействие на патомеханическое нарушение и перманентности кинематических реакций с целью оптимизации и заживления переломов.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ РАБОТЫ
Концепция системного кинематического статуса позволила обосновать и внедрить в клиническую практику принципы хирургического лечения ос-кольчатых нестабильных переломов пяточной кости:
оскольчатые нестабильные переломы пяточной кости должны лечится преимущественно оперативно;
оперативное лечение переломов пяточной кости имеет неоспоримое преимущество перед консервативным методом лечения и внеочаго-вым остеосинтезом;
хирургическое вмешательство должно обеспечивать редукцию сегмента, декомпрессию сосудисто-нервных коллекторов костно-фиброзного канала и стабилизацию-шунтирование с предпочтительным использованием пластин с угловой стабильностью.
ВНЕДРЕНИЕ
Разработанные в процессе выполнения данного научного исследования критерии диагностики переломов пяточной кости и принципы оказания помощи на основе лечебных доктрин внедрены и используются в клинической практике ортопедо - травматологических ' отделений лечебно-профилактических учреждений Республики Башкортостан, г. Челябинска. Материалы диссертации включены в рабочую программу преподавания травматологии и ортопедии Башкирского государственного медицинского
университета (для врачей-интернов, клинических ординаторов, слушателей института последипломного образования, студентов БГМУ).
Основные положения научного исследования доложены на VII Всероссийском съезде травматологов- ортопедов в сентябре 2002 года в Новосибирске, на симпозиумах и конгрессах АО ALUMNIA, на республиканских съездах, симпозиумах, конгрессах и конференциях травматологов-ортопедов и протезистов Республики Башкортостан в Уфе в 2000, 2001, 2002, 2003 и 2004 годах. Проведены сообщения на заседаниях ассоциации травматологов-ортопедов и протезистов РБ в 2003 и 2004 годах.
Изданы монографии (1), методические рекомендации по оперативным технологиям при переломе пяточной кости.
По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ.
МЕТОДОЛОГИЧЕСКИЙ ПОДХОД К НАУЧНОМУ ИССЛЕДОВАНИЮ
Локомоции являются сущностью живого на Земле. Палитра кинематических реакций отражает здоровье индивидуумов и обретает ту или иную деформацию практически при любой патологии. Нарушение целостности сегментов скелета грубо нарушает стереотипы движений. Структурно-функциональные стереотипы определяются постоянством структуры отдельных сегментов скелета и предсказуемостью кинематических реакций. Структурная состоятельность сегмента определяется эластоупругими и прочност-ными свойствами кости и, в конечном счете, это является определяющим в реализации движений. Структурная несостоятельность сегмента скелета по тем или иным причинам дисгармонизируют палитру кинематических реакций. Грубая деформация пяточной кости при ее оскольчатых переломах выключает в первую очередь прочностные параметры сегмента. Любая репозиция, в следствии того, что осколки и фрагменты имеют тенденцию к смещению в результате образовавшегося дефекта костной ткани, не обеспечивает
10 механической прочности этого важнейшего механического рычага. Именно такой вид разрушения наиболее грубо изменяет спектр кинематических реакций и поэтому оскольчатые переломы пяточной кости принято называть нестабильными.
Оскольчатые нестабильные переломы пяточной кости наиболее значимо изменяют кинематику опоры и ходьбы. Системный анализ, положенный в основу методологического подхода, раскрывает сложную структуру биомеханических пороков на системном, органном и сегментарном уровне. Именно этот подход определил методологию научного анализа и явился тем инструментом, который позволил решить поставленные задачи.
Клинический материал основывался на наблюдении хирургического лечения больных с оскольчатыми нестабильными переломами пяточной кости, их реабилитации. Сравнению были подвергнуты биометрические параметры больных с оскольчатыми нестабильными переломами пяточной кости, лечившихся по доктрине оперативного лечения с использованием реконструктивных пластин и пластин с угловой стабильностью по теории 3-х звеньев патогенеза: нестабильности, компрессии и утраты структуры.
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ
Диссертация изложена на 165 страницах машинописного текста, иллюстрированного рисунками и таблицами, содержит введение, 5 глав, заключение, выводы, практические рекомендации, список литературы, который включает 250 источников отечественной и иностранной литературы.
Клинико-статистическая характеристика больных
М. Cohen (1996) провел анализ результатов лечения компрессионных переломов пяточной кости у пациентов проходивших лечение в медицинском центре Майами (Флорида, США) за период с октября 1985 по март 1994 года. 23 пациента лечились оперативно - открытая репозиция, накостный остеосинтез; 9 — консервативно. При анализе результатов оперативного лечения в 74% получены прекрасные результаты, 13% хорошие, 4% удовлетворительные и 9% плохие. В одном случае консервативного лечения больной не предъявлял жалоб вообще. УЗ пациентов результаты признаны хорошими, 2 - удовлетворительными и 3 плохие. В конечном итоге трем пациентам, лечившимся консервативно, был проведен подтаранный артродез. Автор делает вывод, что при компрессионных переломах больным показано оперативное лечение.
J. Palarcik, P. Bucek, J. Vopelka (1997) за период с ноября 1994 по май 1996г. пролечили 23 пациентов с 38 внутрисуставными переломами пяточных костей со смещением отломков методом открытой репозиции и стабилизацией с помощью пластин, в 22-х случаях открытая репозиция сопровождалась аутоспонгиозопластикой. Отдаленные результаты лечения охватывали период от 6 до 23 месяцев у 23 больных с 26 поврежденными пяточными костьми. Прекрасные результаты были зафиксированы в 16 случаях, хорошие результаты в 7, посредственные в 3. Наиболее частым осложнением лечения было раннее нагноение в области послеоперационной раны - 7 случаев, включая один случай остеомиелита пяточной кости. Авторы придерживаются мнения, что внутрисуставные переломы пяточной кости должны лечится методом открытой репозиции и накостного стабильного остеосинтеза. Нет необходимости оперировать переломы с незначительным смещением или без него, в то время как сильно раздробленные переломы должны быть подвергнуты артродезированию.
О. Anglen, J. Gehrke (1996) сообщили о переломе пяточной кости с интерпозицией между отломками сухожилия длинного разгибателя первого пальца стопы. Подобное осложнение выявляется на основании данных компьютерной томографии. L.A. Crosby, Т.С. Fitzgibbons (1996) провели сравнительный анализ оперативного (открытая репозиция и накостный остеосинтез через латераль 31 ный доступ) и консервативного методов лечения переломов со смещением используя шкалу Creighton-Nebraska Health Foundation Assessment Score for Fractures of the Calcaneus. Период наблюдения составил от 12 до 47 мес. При оперативном лечении средний балл составил 91,4 (от 80 до 100), при консервативном 70 (от 60 до 84). После тяжелых переломов пяточной кости, сопровождающихся нарушением анатомических взаимоотношений между пяточной и таранной костями, развивается упорный болевой синдром. В 1935 году на конгрессе в Манчестере, посвященном лечению переломов пяточной кости, было принято решение о допустимости позднего арт-родеза подтаранного сустава не ранее 6 месяцев после травмы. Л. А. Якимов с соавт. (1988) при проведении подтаранного артродеза не стремились к полному восстановлению угла Bohler и сопоставлению отломков пяточной кости. Подобной методикой был прооперирован 31 пациент. Отдаленные результаты изучались в сроки от 6 мес. до 6 лет-Хорошие результаты получены в 48,4% случаев; удовлетворительные в 41,9%; неудовлетворительные - 9,7%. Авторы делают вывод, что ранний артродез (со дня поступления и до 8 недель с момента травмы) уменьшает сроки временной нетрудоспособности и снижает процент инвалидности. Анализируя результаты первичного артродеза по методу Stulz (Zeil A., Vichard Ph. 1989) исследователи получили 32% положительных результатов, 56% - удовлетворительных и 12% - неудовлетворительных. Анкилоз наступил у 23 из 25 больных. Идентичные результаты получили при проведении статистического анализа Simon P., Babin S. R. (1989). При неудовлетворительных результатах лечения пяточной кости (боли, деформация и др.) S. С. Chan и I. J. Alexander (1997) применяют подтаранный артродез с использованием трехкортикального подвздошно-гребенного ауто-трансплантата. При анализе отдаленных результатов авторы сообщают об одном случае неудовлетворительного исхода в результате внедрения трансплантата в остеопорозную пяточную кость и потерю высоты репозиции. А. Amendola, P. Lammens (1996) при обследовании пациентов после оператив ного лечения артродеза подтаранного сустава с использованием трансплан тата из гребня подвздошной кости отмечали удовлетворительный исход в 73,3% случаев. Неудовлетворительные результаты были связаны с развитием посттравматических остеоартрозов в других суставах предплюсны повреж денной стопы, гиперкоррекцией и рефлекторной симпатической дистрофией. B.D. Buch с соавт. (1996) сообщил, что из 108 пациентов лечившихся в больнице г. Балтимора (США) с 1989 по 1992 годы у 16 пациентов (15%) первично был произведен подтаранный артродез с использованием транс плантата и фиксацией 7-мм спонгиозным шурупом. Из 14 пациентов обсле дованных в отдаленные сроки после оперативного лечения (в среднем 26 мес.) незначительные осложнения возникли у 3 пациентов, из 12 пациентов, имевших работу до операции, 11 вернулись к своему обычному роду занятий в среднем через 8,8 месяцев. Авторы делают вывод о правомочии первично го артродезирования при раздробленных внутрисуставных переломах пяточ ной кости со смещением отломков. P. Gregory, Т. DiPasquale, D. Herscovici, R. Sanders (1996) при ипсилатеральных переломах таранной и пя точной костей с тяжелым повреждением подтаранного сустава проводили оперативное артродезирование. Отдаленные результаты основывались на наблюдении пациентов в течение 39 месяцев. У всех пациентов были полу чены хорошие результаты.
Состояние регионарного кровообращения нижних конечностей больных при переломах пяточной кости
При проведении исследования периферического кровотока в зависимости от характера и тяжести повреждения, сроков с момента повреждения и остаточных нарушений кровообращения в ранний послеоперационный период и отдаленные сроки после травмы мы использовали данные реовазографии, ультразвуковой допплерографии и пульсоксиметрического мониторинга.
Реография - является бескровным методом оценки динамики кровообращения, основанным на графической регистрации изменений электрического сопротивления живых тканей во время прохождения через них электрического тока и отражающим изменения пульсового кровенаполнения исследуемой области тела в течение сердечного цикла, скорость движения крови в сосудах их функциональное состояние и тонус. Метод позволяет проводить длительное наблюдение за больными при изучении действия различных фармакологических средств. Реовазография дает, как известно, представление о пульсовом кровенаполнении и состоянии преимущественно артериального и в меньшей степени венозного тонуса конечностей. Данные реовазографии обрабатывались при помощи интегрированной информационно-диагностической системы «Кредо» для оценки центрального и периферического кровотока.
Для расчета показателей использовали среднее значение 5 пульсовых волн. Запись проводилась в горизонтальном положении больного, после пятиминутной адаптации во время дыхательной паузы на высоте неполного вдоха. Полученная информация выводилась на дисплей и состояла из численных значений рассчитанных показателей и графического представления реограммы с соответствующими выводами.
Реографическая волна напоминает пульсограмму. В ней различают основную систолическую волну с крутым восходящим коленом (анакрота), которое при приближении к вершине становится более пологим. За вершиной следует нисходящее колено (катакрота), на котором имеются две-три дополнительные волны. Между основной волной и первой дополнительной (дикротической) находится выемка — инцизура. Основная волна, включая инцизуру, зависит от притока крови. Характер дикротической волны зависит от состояния артерий, капилляров и венул.
Количественные характеристики реовозограмм определяют следующие показатели: Географический систолический индекс (РСИ) — отношение амплитуды пульсовой волны в миллиметрах к высоте калибровочного импульса в миллиметрах, отражающего интенсивность пульсового кровенаполнения исследуемого отдела конечности. Амплитуда калибровочного сигнала выражается в омах (Ом). Калибровку сигнала проводят для каждого пациента. Время подъема реографической волны (анакрота) в секундах измеряют от начала волны до основания перпендикуляра, опущенного из точки максимального её подъема, которое характеризует способность артерий крупного и среднего калибра к растяжению, зависящую от эластичности и состояния тонуса. Чем выше тонус, тем больше показатель. Географический коэффициент (РК) - отношение длительности восходящей части волны к длительности всей волны, отражает состояние тонуса и эластичности артерий. Дикротический индекс (ДИ) — отношение амплитуды на уровне инцизуры к максимальной амплитуде основной волны реограммы, отражает преимущественно состояние тонуса артерий мелкого и среднего калибра. Диастоло - систолический индекс (ДСИ) - отношение амплитуды диастолическои волны к амплитуде основной волны, отражает соотношение притока и оттока. Калибровочное сопротивление для стопы составляет преимущественно 0,1 - 0,2 Ом. Ниже приведены реографические показатели стоп у практически здоровых лиц в возрасте 20-55 лет: При повышении тонуса артерий определяется уменьшение высоты амплитуды и реографического индекса, удлинение времени анакроты, увеличение реографического коэффициента, закругление вершины кривой, смещение диастолических волн к вершине. При снижении тонуса артерий определяется увеличение высоты амплитуды и реографического индекса, укорочение времени анакроты, уменьшение реографического коэффициента, увеличение времени распространения реографической волны, заострение вершины кривой, смещение увеличенной диастолическои волны к основанию кривой. Необходимо учитывать, что органические изменения стенок артерий могут вызвать на реовазограмме изменения, напоминающие признаки повышенного тонуса артерий. Принцип позволяющий оценить направление и скорость движения любого объекта по изменениям отраженного от него ЭХО - сигнала сформулировал в 1843 году Христиан Допплер. При исследовании кровообращения по методу УЗДГ спектр частот допплеровского сигнала представляет диапазон линейной скорости эритроцитов в изменяемом объеме. Метод позволяет одномоментно измерять максимальную (систолическую) и минимальную (диастолическую) линейную скорости, среднюю скорость кровотока и индекс пульсации (отношение разности величин систолической и диастолической линейной скорости к средней скорости кровотока). Достоинством УЗДГ как дополнительного к клиническому методу исследования является его полная безвредность, неинвазивность, безболезненность для пациента. Изменения УЗДГ позволяют точно и объективно оценивать динамику нарушения кровотока в случае его патологии.
Сонографическое исследование передней и задней болыпеберцовых артерий у здоровых людей позволило установить характерную форму основных типов сонограмм. У этих артерий они имели пиковую двухкомпонентную структуру: над изолинией располагался высокий первый пик, обусловленный движением форменных элементов по току крови, второй пик был значительно меньшим и отражал колебания этих элементов вне основной директории.
Применительно к травматическому повреждению пяточной кости данный метод позволяет визуально уточнить характер повреждения крупных кровеносных сосудов проходящих в непосредственной близости от поврежденной пяточной кости. Исследование просвета сосуда на протяжении позволяет достоверно точно определить локализацию и уровень его сужения. При сопоставлении данных рентгенологического и томографического исследований с данными УЗДГ можно определить, какой из крупных кровеносных сосудов подвержен компрессирующему эффекту отломком пяточной кости, какой из смещенных отломков пяточной кости нуждается в максимально полной коррекции для прекращения его давящего эффекта на кровеносный сосуд. Кроме того, при использовании метода УЗДГ в тканевом режиме, можно определить степень нарушения капиллярного кровотока в различных отделах стопы.
Подографические, стабилометрические и гониометрические показатели фаз опоры и ходьбы у больных с травмами стопы
Анализ специальной научно-методической литературы и собственного экспериментального материала позволяет выделить три основные функции присущие нормальной стопе: рессорная - способность к упругому распластыванию под действием нагрузки; балансировочная - участие в регуляции позной активности при стоянии и ходьбе; толчковая - сообщении ускорения общему центру масс тела при локомоторном акте. Важнейшей конструктивной особенностью стопы человека является ее сводчатое строение. Так как продольные и поперечные своды стопы обращены выпуклостью кверху, то при вертикальной позе давление на подошву распределяется в основном на 3 точки (пяточный бугор, головки I и V плюсневых костей) и наружный край подошвы. Поэтому, площадь эффективной опоры стопы оказывается меньше чем площадь ее подошвы. Сводчатость стопы поддерживается и укрепляется мышцами голени, поэтому ее демпфирующие свойства определяются не только анатомическими особенностями ее костей, но и активной работой мышц. В настоящее время, среди известных методов диагностики и опорно-рессорной функции стопы человека можно выделить следующие. Визуальная оценка. Заключается в осмотре медиального (внутреннего) свода стопы, а так же подошвенной поверхности обеих стоп. Однако этот метод не объективен, не дает количественной оценки выявленных нарушений и не позволяет провести градацию патологии. Измерение стопы метрической лентой - подометрия. В этом методе производится замер различных анатомических образований стопы, из соотношений которых вычисляются различные индексы (Фридлянд 1953). Подометрия позволяет описать лишь анатомический компонент патологии, не учитывая функционального.
Метод плантографии "чернильных отпечатков" и более современные варианты на основе цифровой видеосъемки. Эти методы позволяют получать изображение зоны контакта подошвенной поверхности стопы, по которым в дальнейшем рассчитываются различные индексы и показатели.
Традиционная плоскостная рентгенография, является наиболее распространенным методом диагностики патологии стопы, для которого предложено большое число различных проекций, имеющих своей целью получить изображения тех или иных анатомических образований стопы. Методика обладает высокой точностью и надежностью измеряемых характеристик, однако, этот метод довольно трудоемок и требует значительных материальных затрат. Также не следует забывать, что ионизирующее излучение оказывает неблагоприятное воздействие на организм человека.
Как показывает анализ специальной литературы, в настоящее время существует множество различных методик позволяющих оценить степень развития и высоту свода стопы, однако, многие из них требуют больших материальных и физических затрат.
Поэтому проблема функциональной диагностики повреждений и заболеваний стоп является актуальной при выборе методов и способов лечения, а также оценке их эффективности.
Оценка структуры графика интегральной нагрузки для каждой стопы: ритмичность, плавность, выраженность переднего (пяткой) и заднего (носком) толчка (на графике - 1 и 2 горбы соответственно), а также главного минимума нагрузки (на графике - «провал» между 1 и 2 горбами) (Рис. 3.20, 3.22). Кроме того, имеет место оценка асимметричности этих графиков, т.е. аналогичность их структуры для левой и правой конечности.
При нормальной ходьбе эти графики должны быть плавными и иметь одинаковую структуру (ввиду симметричности походки), выраженные передний и задний толчки, а также главные минимумы интегральной нагрузки. При быстрой ходьбе задний толчок должен быть более выражен, чем передний. Графики правой и левой конечности симметричны и при наложении друг на друга взаимоперекрываются. При медленной ходьбе, передний толчок может превышать задний даже в норме. Кроме того, при снижении скорости ходьбы, снижается и плавность участка графика, заключенного между передним и задним толчками, который соответствует периоду опоры только на одну стопу (одноопорному периоду шага) (рис. 3.21, 3.23). При патологии опорно-двигательной системы человека графики интегральной нагрузки на стопы отличаются от нормы.
Хирургическое лечение переломов пяточной кости
Пациенты молодого и среднего возраста с объективно хорошим состоянием здоровья. Относительными противопоказаниями являются ювенильный сахарный диабет, ипсилатеральное повреждение седалищного или большеберцового нервов.
Имеются три проблемы, ограничивающие увлечение открытой репозицией внутрисуставных переломов пяточной кости: трехмерная концепция расположения линий перелома, трудности оперативного доступа, а также сложность и плохая переносимость пациентом даже минимального повреждения подтаранного суставного комплекса. McLaughlin сравнивал сопоставление многооскольчатого внутрисуставного перелома с «прибиванием пирожного с заварным кремом гвоздём к стене». Несмотря на это мы считаем, что единственно верным шагом в решении проблемы переломов пяточной кости является открытая репозиция и внутренняя фиксация. Мы думаем, что с нами согласятся многие хирурги, которые сейчас отошли от наружной фиксации переломов пяточной кости, что « тот хирург, который глазом видел при открытой репозиции степень разрушения подтаранного сустава, уже никогда не будет применять наружную фиксацию отломков пяточной кости, а будет делать адекватную и цивилизованную внутреннюю фиксацию». Мы не сторонники ранних оперативных вмешательств при переломах пяточной кости, а особенно ночных. Так же одной бригаде хирургов достаточно одного перелома пяточной кости, для второй ноги может не хватить сил. Оптимальные сроки оперативного вмешательства 7-10 дней к этому времени уменьшается отек и уменьшаются проблемы с мягкими тканями. После 21 дня оперативное вмешательство становится ещё более сложным, но это в основном касается больных с политравмой.
Открытые переломы обычно многооскольчатые и не могут быть адекватно сопоставлены даже в ходе открытой репозиции. Если это не особый случай, открытые переломы лечатся по стандартным принципам ортопедии. Остеосинтез откладывается до тех пор, пока рана или раны, а также общее состояние кожных покровов позволяет выполнение элективного оперативного вмешательства. Через 3 недели диссекция и обнаружение линий перелома становится значительно более трудной задачей. Когда четыре крупных отломка дополнительно раздроблены, степень этого раздробления должна быть тщательно учтена, имея ввиду возможность решения следующих задач: (1) репозиция задней суставной фасетки; (2) репозиция фрагмента, включающего среднюю суставную фасетку и опору таранной кости; (3) восстановление длины и высоты пяточной кости (пяточно-таранный угол); и (4) репозиция наружной стенки. Если эти задачи неразрешимы, оперативное вмешательство необходимо выполнять в обычном объеме, чтобы сохранить анатомические соотношения для последующего выполнения подтаранного артродеза. У больных с множественными переломами приоритет должен отдаваться чрескостному остеосинтезу внутрисуставного перелома пяточной кости со смещением с учетом его значимости в общем плане лечения.
Нами применялся стандартный доступ. Выполняют наружный разрез, начиная от передненаружного угла пяточно-кубовидного сустава, практически, по прямой линии, удерживая стопу под углом 90 градусов в голеностопном суставе. Разрез заканчивается на расстоянии 1-2 см кпереди от ахиллова сухожилия. В заднем углу раны идентифицируют икроножный нерв. Обычно он лежит в тонкой жировой прослойке непосредственно кпереди от малой подкожной вены над общим сухожильным влагалищем малоберцовых мышц. Мобилизируют его в дистальном направлении. Обычно он отдает медиальные и латеральные ветви над кубовидной костью. Но иногда место бифуркации икроножного нерва может локализоваться кзади, что увеличивает опасность повреждения медиальной ветви.
Сохраняют обе ветви, но если обзор латеральной поверхности таранного синуса и пяточно-кубовидного сустава недостаточен, медиальная ветвь, которая обычно переплетается с наружной ветвью поверхностного малоберцового нерва, может быть пересечена без существенного нарушения чувствительности в зоне четвертого луча стопы.
После отведения икроножного нерва и малой подкожной вены рассекается нижняя поддерживающая малоберцовая связка по ее переднему краю, где она соединяется с волокнами нижней связки, поддерживающей сухожилия разгибателей пальцев. При этом открывается передненаружный гребень передней трети пяточной кости, представляющий латеральную границу таранного синуса. Для обнажения пяточно-кубовидного сустава отводят начальный отдел короткого разгибателя пальцев в дистальном направлении. Отделяют мягкие ткани от наружной стенки пяточной кости острым путем или с помощью тонкого остеотома или надкостничного элеватора. В начале диссекция выполняется по направлению к подошвенной поверхности под нижней поддерживающей малоберцовой связкой. Иными словами, возвращаются к первичному разрезу в месте соединения нижних связок, поддерживающих сухожилия малоберцовых мышц и разгибателей пальцев, и проходят к подошвенной поверхности под сухожилиями короткой и длинной малоберцовых мышц, там где последнее располагается под первым, образуя перекрест. Это доступ к передним двум третям пяточной кости по наружной поверхности. Стопа должна удерживаться в положении вальгуса и эквинуса. Это позволит отслоить мягкие ткани под наружной пяточно-малоберцовой связкой, т.к. тыльное сгибание стопы приведет к ее вертикализации и натяжению.
