Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современные взгляды на проблему диагностики и лечения повреждений заднего отдела стопы у пострадавших с политравмой (обзор литературы) 8
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 35
2.1. Общая характеристика клинических наблюдений 35
2.2. Основные методы исследования пациентов 44
2.3. Основные методы лечения пациентов 51
ГЛАВА 3. Диагностика повреждений заднего отдела стопы у пострадавших с политравмой 52
3.1. Клиника повреждений заднего отдела стопы 52
3.2. Рентгенологический метод исследования 55
3.3. Спиральная компьютерная томография заднего отдела стопы 58
ГЛАВА 4. Лечение пострадавших с повреждениями заднего отдела стопы при политравме 63
4.1. Лечение пострадавших с открытыми повреждениями заднего отдела стопы при политравме 63
4.2. Лечение пострадавших с закрытыми повреждениями заднего отдела стопы при политравме 79
ГЛАВА 5. Особенности лечения пострадавших с полисегментарными повреждениями нижних конечностей 118
ГЛАВА 6. Отдаленные результаты лечения 136
Заключение 146
Выводы 153
Практические рекомендации 154
Список литературы 156
Приложение 177
- Общая характеристика клинических наблюдений
- Основные методы лечения пациентов
- Клиника повреждений заднего отдела стопы
- Лечение пострадавших с открытыми повреждениями заднего отдела стопы при политравме
Введение к работе
Актуальность темы
Переломы костей заднего отдела стопы - таранной и пяточной - характерны для пострадавших с политравмой. Основным механизмом их возникновения является падение с высоты с приземлением на ноги и травма водителя и пассажира внутри автомобиля при ДТП [51]. При лечении переломов таранной пяточной костей используют различные методы, но полного функционального восстановления конечности удается достичь редко [115,136,146]. Основная функция заднего отдела стопы и смежных суставов - передача и распределение веса тела на стопу, обеспечение плавности походки, нивелирование стрессовых нагрузок при ходьбе и беге, поэтому нарушение нормальной биомеханики этой области значительно ограничивает активность пострадавшего.
Исходы лечения переломов и вывихов костей заднего отдела стопы у пациентов с политравмой хуже, чем у пострадавших с изолированными повреждениями. Одна из причин этого - сложность переломов, обусловленная высокоэнергетическим механизмом травмы, а также то обстоятельство, что тяжесть состояния пострадавшего с политравмой, не всегда позволяет выполнить лечение переломов таранной и пяточной костей в необходимом объеме [74,163]. У пациентов, перенесших политравму, наиболее частая причина жалоб в отдаленном периоде -последствия повреждения стопы и голеностопного сустава [115].
Диагностика переломов костей заднего отдела стопы сложна [73,76,158,165]. Применение рентгенологического исследования в стандартных укладках часто не позволяет в необходимом объеме оценить характер повреждения стопы. Лишь в последние годы, в связи с широким внедрением в медицинскую практику методов компьютерной и магнитно-резонансной томографии, в понимании патоморфологии этого вида переломов произошел существенный сдвиг. Тем не менее, стандартные укладки, разработанные для КТ-обследования пациентов с изолированными повреждениями не всегда могут быть применены для пострадавших с политравмой.
В подавляющем большинстве публикаций, посвященных проблемам лечения пострадавших с переломами и вывихами заднего отдела стопы, рассматриваются вопросы оказания помощи при изолированных повреждениях. В то же время, тактика и техника лечения наиболее сложных и тяжелых повреждений, полисегментарных переломов, наблюдающихся у пострадавших с политравмой, освещены совершенно недостаточно. Поэтому усовершенствование методов диагностики и лечения повреждений заднего отдела стопы у пострадавших с политравмой, актуально в настоящее время. Определение оптимальной тактики ведения таких пациентов позволило бы улучшить результаты лечения этой категории пострадавших.
Цель и задачи исследования
Целью исследования явилось улучшение результатов лечения повреждений заднего отдела стопы у пациентов с политравмой.
Для достижения указанной цели были определены следующие задачи:
Выявить особенности повреждений заднего отдела стопы у пострадавших с множественной и сочетанной травмой.
Определить чувствительность метода спиральной компьютерной томографии (СКТ) при исследовании пострадавших с переломами и вывихами заднего отдела стопы и сравнить диагностическую значимость рентгенологического и СКТ - методов исследования.
Усовершенствовать тактику и технику лечения открытых повреждений заднего отдела стопы у пациентов с политравмой.
Усовершенствовать тактику и технику лечения закрытых повреждений заднего отдела стопы у пострадавших с политравмой и изучить роль СКТ в предоперационном планировании.
Определить оптимальную тактику лечения переломов и вывихов заднего отдела стопы у пострадавших с полисегментарными переломами.
Изучить отдаленные результаты лечения пострадавших с повреждениями заднего отдела стопы при политравме. *****
Научная новизна
Изучены структура и особенности переломов и вывихов области заднего отдела стопы при сочетанной и множественной травме. Усовершенствованы тактика и техника диагностики и лечения открытых переломов таранной и пяточной костей за счет выполнения репозиции и стабильной фиксации отломков после первичной хирургической обработки. Усовершенствованы тактика и техника диагностики и лечения закрытых переломов таранной и пяточной костей за счет широкого применения метода открытой репозиции и погружного остеосинтеза, выполнения предоперационного планирования на основе данных СКТ. Определена оптимальная тактика лечения повреждений заднего отдела стопы при полисегментарных переломах.
Практическая значимость
Благодаря использованию спиральной компьютерной томографии, стала возможной точная диагностика и детальное предоперационное планирование при переломах и вывихах заднего отдела стопы.
Выполнение репозиции и стабильной фиксации костных отломков в анатомически правильном положении при первичной хирургической обработке (ПХО) открытых переломов, отказ от глухого ушивания раны при хирургической обработке открытых переломов пяточной кости III типа по R.Gustilo позволили снизить количество воспалительных и некротических осложнений, улучшить отдаленные результаты лечения.
Применение погружного остеосинтеза при лечении закрытых переломов таранной и пяточной костей с предоперационным планированием на основе данных СКТ позволило достигать стабильной фиксации отломков в анатомически правильном положении, рано начинать разработку движений в суставах конечности, что позволило увеличить долю хороших отдаленных результатов.
Определение оптимальной тактики лечения пострадавших с полисегментарными переломами позволило выбирать наиболее эффективную последовательность выполнения хирургического лечения повреждений опорно-двигательного аппарата.
Публикации и внедрение в практику
По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, в том числе 1 статья в журнале, рекомендованном в перечне ВАК. По материалам исследования сделаны доклады на городском семинаре «Лечение переломов длинных костей конечностей в раннем периоде сочетанной травмы» (Москва, 2003) и на первой международной конференции по хирургии стопы и голеностопного сустава (Москва, 2006).
Материалы исследования внедрены в практическую деятельность отделов сочетанной травмы и неотложной травматологии НИИСП имени Н.В.Склифосовского, широко используются при лечении пострадавших с повреждениями заднего отдела стопы при политравме в реанимационных отделениях института.
Структура и объем диссертации
Диссертация состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, списка литературы. Объем диссертации -177 страниц машинописного текста. Работа содержит 86 рисунков, 18 таблиц, 1 приложение. Указатель литературы содержит 166 источников (63 отечественных и 103 зарубежных). Диссертация представлена в одном томе.
Общая характеристика клинических наблюдений
Работа основана на анализе лечения 146 пострадавших с повреждением заднего отдела стопы при сочетанной и множественной травме, находившихся на лечении в НИИ скорой помощи им. Н.В.Склифосовского в период 1998 - 2007 гг.
Были выделены основная (86 человек) и контрольная (60 человек) группы пострадавших. Разделение пострадавших на основную и контрольную группы основано на примененной тактике лечения.
В основную группу вошли пострадавшие переломами и вывихами области заднего отдела стопы, при лечении которых выполнили анатомичную репозицию и стабильную фиксацию. При открытых переломах и вывихах отломки стабилизировали аппаратами наружной фиксации или за счет перкутанного введения спиц. При открытых переломах пяточной кости III типа по Gustilo, предрасположенных к развитию глубоких гнойных осложнений, воздерживались от послойного ушивания раны. При лечении пострадавших с закрытыми переломами таранной и пяточной костей со значительным смещением выполняли открытую репозицию и погружной остеосинтез; для остеосинтеза таранной кости использовали 4-мм винты, для остеосинтеза пяточной - пяточную реконструктивную пластину. При наличии противопоказаний к выполнению остеосинтеза пяточной кости а также при лечении пациентов с переломами пяточной кости без существенного смещения применяли функциональное лечение.
В контрольную группу вошли пострадавшие с открытыми и закрытыми переломами и вывихами области заднего отдела стопы, при лечении которых указанная тактика применена не была. Наибольшую долю пострадавших основной и контрольной групп составили люди молодого и среднего возраста (до 41 года) - 62 (72%) и 48 (75%) человек соответственно (рис. 12). Мужчины составили 72,9% пострадавших основной и 71,6% контрольной групп. 45,8% пострадавших женщин основной группы и 52,9% контрольной - пациентки активного детородного возраста (от 21 до 30 лет).
Механизмом возникновения большинства повреждений пострадавших в обеих группах явились кататравма - 91 человек (62,3%) и травма водителя и пассажира автомобиля при дорожно-транспортных происшествиях - 41 человек (28,1%). Объем и характер повреждений определялся силой травмирующего воздействия и механизмом получения повреждений.
У 24 пациентов (26,4%), пострадавших в результате падения с высоты, повреждения заднего отдела стопы сочетались с переломами поясничных и нижних грудных позвонков. Данная комбинация повреждений встречалась как сама по себе (6 человек - 6,6% случаев падения с высоты), так и в сочетании с повреждениями других локализаций: в 6 случаях (6,6%) эта комбинация повреждений сочеталась с черепно-мозговой травмой, в 5 (5,5%) случаях с переломом костей таза, в трех (3,3%) - с переломом костей таза и костей верхних конечностей, в четырех случаях (4,4%) повреждение заднего отдела стопы отмечено в сочетании с переломом поясничных и нижних грудных позвонков, переломом костей таза и закрытой травмой груди.
При травме водителя и пассажира внутри автомобиля при ДТП в 33 (75%) случаях повреждения заднего отдела стопы сочетались с иными повреждениями опорно-двигательного аппарата. Среди сопутствующих повреждений опорно-двигательного аппарата чаще всего встречался односторонний или двусторонний перелом бедренной кости (12 случаев - 29,3%), перелом костей голени (10 случаев - 24,4%), перелом правого надколенника (7 случаев - 17,1%), повреждения костей таза (7 случаев -17,1%).У 13 пострадавших множественные переломы сочетались с закрытой травмой груди и черепно-мозговой травмой, у шести - только с черепно-мозговой травмой. У четырех пострадавших множественные повреждения скелета сочетались с закрытой травмой груди, черепно-мозговой травмой, повреждением органов брюшной полости.
Для оценки тяжести сочетанных повреждений применяли шкалы AIS и ISS [151]. При этом распределение пострадавших основной и контрольной групп по степени тяжести повреждений носило следующий характер (табл. 2):
Как следует из таблицы 2, у пострадавших основной и контрольной групп преобладала сочетанная и множественная травма средней степени тяжести (до 25 баллов ISS). В таблице 3 отражено распределение пострадавших основной и контрольной групп по видам сочетаннои травмы в зависимости от ведущего повреждения (классификация В.А.Соколова- 1990 г.).
У 146 пострадавших основной и контрольной групп было 195 повреждений заднего отдела стопы. У пострадавших основной группы было 75 переломов пяточной кости, 24 перелома таранной кости и 11 подтаранных вывихов (всего ПО переломов и вывихов области заднего отдела стопы). У пострадавших контрольной группы - 61 перелом пяточной кости, 21 перелом таранной кости и 3 подтаранных вывиха (всего 85 переломов и вывихов области заднего отдела стопы).
Множественные повреждения заднего отдела стопы диагностированы у 23 (26,7%) пострадавших основной группы и 20 (33,3%) - контрольной (табл. 4).
Среди переломов пяточной кости преобладали внутрисуставные - 125 (91,9 %) переломов (65 в основной и 60 - в контрольной группе), что превышало данные литературы в 1,2 раз. 116 внутрисуставных переломов сопровождались значительным смещением (т.е. смещением фрагментов задней суставной фасетки более 2 мм).
Для детальной оценки степени тяжести внутрисуставных переломов пяточной кости с 2002 года нами применялась классификация R.Sanders, основанная на характере разрушения задней суставной фасетки пяточной кости, определенном при помощи КТ - метода. Определение характера разрушения задней суставной фасетки было возможно лишь при выполнении компьютерной томографии или рентгенологического исследования пяточных костей в проекции B.Broden, либо при непосредственном осмотре во время хирургического вмешательства. Поэтому классификация R.Sanders использована при оценке лишь 63 (50,5%) внутрисуставных переломов пяточной кости (54 (83,1%) в основной и 7 (11,6%) - в контрольной). В основной группе переломы I типа по R.Sanders диагностированы в 5 случаях, переломы II типа - в 30, переломы III типа - в 15, и переломы IV типа - в 4 случаях. В контрольной группе выявлено 4 перелома II типа и 3 перелома III типа.
Для оценки степени тяжести переломов шейки таранной кости применяли шкалу Hawkins в модификации Canale и Kelly. Распределение переломов таранной кости по локализации и степени тяжести у пострадавших основной и контрольной групп отражено в таблице 5.
Основные методы лечения пациентов
При переломах таранной кости отмечали выраженное ограничение подвижности голеностопного сустава, боль при попытке выполнения активных и пассивных движений. При переломах шейки таранной кости III и IV типов по Hawkins, переломо-вывихах тела отмечали характерную деформацию стопы - смещение ее кпереди и кнаружи. Пальпаторно можно было определить наличие смещенного тела таранной кости за внутренней лодыжкой. Характерным (но непостоянным) признаком перелома являлось вынужденное сгибание I пальца стопы и усиление боли в области голеностопного сустава при попытке форсированного разгибания этого пальца. Этот симптом был обусловлен натяжением сухожилия длинного сгибателя I пальца, проходящего меж бугорков заднего отростка таранной кости (рис. 19)
Характерная деформация стопы при переломе шейки таранной кости III типа по Hawkins. Смещение стопы кпереди и кнаружи, вынужденное сгибание I пальца. За внутренней лодыжкой определяется смещенный фрагмент тела кости (отмечено стрелкой). При переломах пяточной кости пациента беспокоила боль в области пятки, невозможность наступить на ногу. Обращала на себя внимание характерная деформация стопы - укорочение и расширение заднего ее отдела, сглаженность контура наружной лодыжки, уплощение продольного свода стопы. С наружной стороны под лодыжкой определялся кровоподтек, а через 1-3 дня после травмы часто можно было заметить появление кровоподтека и на подошве - симптом J.D.Richman и P.S.Barre[139](pHC.20). Характерная локализация кровоподтеков при переломе пяточной кости а. - кровоподтек под наружной лодыжкой; б. - кровоподтек на подошвенной поверхности стопы - положительный симптом J.D.Richman и P.S.Barre. Движения в голеностопном и подтаранном суставах были, как правило, ограничены, болезненны, хотя при переломах без смещения ограничения подвижности суставов конечности могло и не быть. Пальпация позволяла выявить смещение наружной стенки пяточной кости под наружную лодыжку, определить крепитацию костных фрагментов, локальную болезненность. При открытых переломах пяточной кости в 27 (62,8%) случаях рана располагалась на внутренней поверхности заднего отдела стопы вблизи линии, соединяющей внутреннюю лодыжку и нижний угол бугра пяточной кости, в 9 (20,9%) - на границе подошвенной и внутренней поверхностей стопы на уровне переднего отростка пяточной кости (рис. 21). Последняя локализация раны была характерна для многооскольчатых переломов с чрезпяточным вывихом таранной кости. а. - вдоль линии, соединяющей внутреннюю лодыжку и нижний угол бугра пяточной кости (отмечена зеленым), б. - граница подошвенной и внутренней поверхностей стопы на уровне переднего отростка пяточной кости При подтаранном вывихе кнутри стопа находилась в положении приведения, внутренний край ее был приподнят, подошва обращена кнутри. На тыле стопы в проекции кубовидной кости пальпировалось образование костной плотности -головка таранной кости. Сама таранная кость была не смещена. Под наружной лодыжкой определялось западение, а пальпация внутренней часто была затруднительна. В этой области под кожей определялась опора таранной кости (sustentaculum tali) пяточной кости. Дистальнее пальпировалась значительно выступающая ладьевидная кость. Активные движения стопы были невозможны, пассивные затруднены, особенно отведение. Подтаранный вывих кнаружи характеризовался фиксацией стопы в положении отведения, уплощением ее продольного свода. Пальпация наружной лодыжки зачастую была невозможна, определялась ненормально выступающая кнаружи пяточная кость. С внутренней стороны тыла стопы пальпировалась свободно лежащая головка таранной кости. Сама таранная кость находилась в вилке голеностопного сустава. Активные движения были невозможны, из пассивных больше всего страдало приведение. Сохранность периферической иннервации оценивали путем определения болевой и тактильной чувствительности. Состояние периферического кровообращения - по цвету и температуре кожных покровов, сохранности пульсации на дорсальной артерии стопы и задней болынеберцовой артерии. Клинический метод исследования не позволял достоверно судить о наличии перелома и его характере. В связи с этим, пострадавшим с подозрением на повреждение заднего отдела стопы мы в обязательном порядке выполняли рентгенологическое исследование. Рентгенологический метод исследования Рентгенологическое исследование в стандартных проекциях При поступлении пациента с клиническими признаками повреждения заднего отдела стопы стандартно выполнялась рентгенография голеностопного сустава в прямой и боковой проекции, рентгенография пяточной кости в аксиальной проекции. Для постановки предварительного диагноза повреждения заднего отдела стопы часто было достаточно результатов рентгенографии в боковой проекции. При переломе пяточной кости очевидных признаков наличия перелома - четких линий перелома, выраженного смещения костных отломков могло и не быть. Но некоторые рентгенологические признаки позволяли сделать заключение о наличии перелома пяточной кости.
Клиника повреждений заднего отдела стопы
В основную группу вошли 24 пациента с 25 открытыми переломами и вывихами области заднего отдела стопы. При поступлении, на реанимационном этапе, всем пострадавшим была выполнена ПХО раны в срок от 2 до 16 часов после травмы. В срок 0,5 - 2 часа после поступления для достижения эффективной концентрации антибактериального препарата в зоне открытого повреждения, этим пострадавшим внутривенно вводили 2 г. цефазолина в растворе. В операционной под общей или проводниковой анестезией выполняли туалет конечности, обильное промывание раны водопроводной водой. Это позволяло механически удалить инородные тела, сгустки крови, свободно лежащие фрагменты мягких тканей и мелкие костные осколки. Далее кожу в области раны стопы обрабатывали раствором йодопирона, ограничивали операционное поле стерильными простынями и промывали рану растворами антисептиков. Удаляли нежизнеспособные и загрязненные ткани. Функционально важные крупные костные фрагменты старались сохранять. Гемостаз выполняли лигированием поврежденного сосуда либо электрокоагуляцией.
После этого выполняли репозицию смещенных костных фрагментов. Для сохранения репозиции при переломах пяточной кости чаще применяли перкутанныи остеосинтез пяточной кости спицами, погружной остеосинтез. Метод перкутанного остеосинтеза не обладал столь же широкими репозиционными и фиксационными возможностями, как метод открытой репозиции и погружного остеосинтеза, но позволял сохранить правильное положение отломков на срок, необходимый для заживления раны стопы и консолидации перелома. После устранения открытого подтаранного вывиха применяли трансартикулярную фиксацию подтаранного и таранно-ладьевидного суставов спицами, внеочаговый остеосинтез аппаратами наружной фиксации. Применение гипсовых повязок было ограничено случаями открытых переломов и вывихов I и II типов по Gustilo при относительной стабильности репонированных фрагментов. При выполнении ПХО открытых внутрисуставных переломов пяточной кости III типа по Gustilo обнаженные суставные и костные поверхности, сухожилия длинного сгибателя пальцев и задней болыиеберцовой мышцы, сосудисто-нервный пучок укрывали неповрежденными тканями мышцы отводящей большой палец. В 8 случаях рану не ушивали, в 5 были наложены наводящие швы без натяжения кожи. В последующем рану вели открыто, во влажной среде. При отсутствии воспалительной реакции, накладывали вторичные швы через 4-7 дней после травмы, курс антибиотикотерапии продолжался 5-7 суток.
Методы стабилизации костных фрагментов после ПХО при лечении пострадавших основной группы Иммобилизация стопы и голеностопного сустава гипсовой лонгетой. Для иммобилизации стопы и голеностопного сустава использовали заднюю гипсовую лонгету, толщиной 8 — 10 слоев гипсового бинта. Длина лонгеты - от пальцев стопы до средней трети голени. Во избежание сдавливания мягких тканей лонгетой, перед наложением последней конечность обертывали тонким слоем ваты.
Перкутанный остеосинтез пяточной кости спицами.
Показание - открытые внутрисуставные переломы пяточной кости со смещением отломков II - III типов по Gustilo. После выполнения первичной хирургической обработки открытого перелома пяточной кости под контролем ЭОП репонировали суставной фрагмент пяточной кости через рану стопы. Удерживая его в репонированном положении при помощи элеватора, введенного в рану, под контролем ЭОП выполняли трансартикулярную фиксацию суставного фрагмента 2 -3 спицами, проведенными в сагиттальной плоскости через бугор пяточной кости в таранную. При помощи однозубого крючка и элеватора выполняли репозицию бугра пяточной кости. При языковидных переломах, когда смещенный бугор пяточной кости и наружный фрагмент ее задней суставной поверхности представляли собой единое целое, репозиция и фиксация подтаранного сустава и бугра выполнялась в один прием (рис. 30).
Под контролем ЭОП проводили 2-3 спицы с задней поверхности пяточной области стопы через пяточный бугор в передний отросток пяточной кости и дальше в кубовидную кость. При неповрежденном переднем отростке пяточной кости, считали возможным провести спицы через тело пяточной кости в таранную (рис. 31).
Качество репозиции и проведения спиц контролировали рентгенографией в двух проекциях. Торчащие снаружи концы спиц скусывали кусачками до длины 1,5 - 2,0 см. На спицы надевали марлевые салфетки, смоченные раствором этанола. После выполнения перкутанного остеосинтеза пяточной кости спицами, последние удаляли через 6-8 недель после травмы, при наличии рентгенологических признаков консолидации. Стабилизация заднего отдела стопы стержневым аппаратом наружной фиксации. Показания к выполнению операции - открытые переломы и вывихи области заднего отдела стопы и голеностопного сустава при условии целости бугра пяточной кости. В положении больного лежа на спине через отдельные разрезы-уколы по 0,5 см вводили 2-3 винта Шанца в нижнюю треть болынеберцовой кости с передненаружной стороны. Точки ввода винтов располагались на линии, близкой к продольной оси конечности. Через отдельные разрезы-уколы по 0,5 см вводили 2-3 винта Шанца в кости стопы с наружной стороны. Возможные места ввода винтов: бугор пяточной кости, передний отросток пяточной кости, кубовидная кость, основание V плюсневой кости. В кости стопы винты вводили, направляя их несколько кверху относительно горизонтальной плоскости. Винты Шанца, введенные в большеберцовую кость, при помощи универсальных зажимов фиксировали к штанге длиной 20 - 30 см. Винты Шанца, проведенные в кости стопы при помощи универсальных зажимов фиксировали к укороченной штанге длиной 10-15 см. Штанги соединяли зажимом «штанга-штанга» Т-образно (рис. 32). Качество репозиции контролировали рентгенографией голеностопного сустава в двух проекциях или при помощи ЭОП. На кожу в местах проведения винтов Шанца накладывали стерильные салфетки с раствором этанола.
Лечение пострадавших с открытыми повреждениями заднего отдела стопы при политравме
Открытые переломы п вывихи области заднего отдела стопы были у 47 пострадавших. У 23 пациентов (контрольная группа) первичная хирургическая обработка (ПХО) открытого повреждения была выполнена по принципам лечения открытых повреждений других локализаций - с послойным ушиванием мягких тканей. Для последующей иммобилизации стопы использовали гипсовые лонгеты, трансартикулярную фиксацию спицами. У этих пострадавших частота развития воспалительных осложнений составила 72%. Отсутствие полноценной репозиции и стабильной фиксации костных отломков способствовало поддержанию воспаления, затрудняло дальнейшее функциональное восстановление. Было отмечено, что послойное ушивание раны при ПХО открытых внутрисуставных переломов пяточной кости III типа по Gustilo увеличивало частоту развития воспалительных осложнений.
С учетом полученных данных, мы изменили тактику лечения пациентов с открытыми повреждениями заднего отдела стопы. Первым принципиальным отличием стало выполнение репозиции и стабильной фиксации переломов после ПХО. Вторым отличием стал отказ от послойного ушивания раны при ПХО переломов пяточной III типа по Gustilo.
В основную группу вошли 24 пациента с 25 открытыми переломами и вывихами области заднего отдела стопы. При поступлении, на реанимационном этапе, всем пострадавшим была выполнена ПХО раны в срок от 2 до 16 часов после травмы. В срок 0,5 - 2 часа после поступления для достижения эффективной концентрации антибактериального препарата в зоне открытого повреждения, этим пострадавшим внутривенно вводили 2 г. цефазолина в растворе. В операционной под общей или проводниковой анестезией выполняли туалет конечности, обильное промывание раны водопроводной водой. Это позволяло механически удалить инородные тела, сгустки крови, свободно лежащие фрагменты мягких тканей и мелкие костные осколки. Далее кожу в области раны стопы обрабатывали раствором йодопирона, ограничивали операционное поле стерильными простынями и промывали рану растворами антисептиков. Удаляли нежизнеспособные и загрязненные ткани. Функционально важные крупные костные фрагменты старались сохранять. Гемостаз выполняли лигированием поврежденного сосуда либо электрокоагуляцией.
После этого выполняли репозицию смещенных костных фрагментов. Для сохранения репозиции при переломах пяточной кости чаще применяли перкутанныи остеосинтез пяточной кости спицами, погружной остеосинтез. Метод перкутанного остеосинтеза не обладал столь же широкими репозиционными и фиксационными возможностями, как метод открытой репозиции и погружного остеосинтеза, но позволял сохранить правильное положение отломков на срок, необходимый для заживления раны стопы и консолидации перелома. После устранения открытого подтаранного вывиха применяли трансартикулярную фиксацию подтаранного и таранно-ладьевидного суставов спицами, внеочаговый остеосинтез аппаратами наружной фиксации. Применение гипсовых повязок было ограничено случаями открытых переломов и вывихов I и II типов по Gustilo при относительной стабильности репонированных фрагментов. При выполнении ПХО открытых внутрисуставных переломов пяточной кости III типа по Gustilo обнаженные суставные и костные поверхности, сухожилия длинного сгибателя пальцев и задней болыиеберцовой мышцы, сосудисто-нервный пучок укрывали неповрежденными тканями мышцы отводящей большой палец. В 8 случаях рану не ушивали, в 5 были наложены наводящие швы без натяжения кожи. В последующем рану вели открыто, во влажной среде. При отсутствии воспалительной реакции, накладывали вторичные швы через 4-7 дней после травмы, курс антибиотикотерапии продолжался 5-7 суток. Методы стабилизации костных фрагментов после ПХО при лечении пострадавших основной группы Иммобилизация стопы и голеностопного сустава гипсовой лонгетой. Для иммобилизации стопы и голеностопного сустава использовали заднюю гипсовую лонгету, толщиной 8 — 10 слоев гипсового бинта. Длина лонгеты - от пальцев стопы до средней трети голени. Во избежание сдавливания мягких тканей лонгетой, перед наложением последней конечность обертывали тонким слоем ваты. Перкутанный остеосинтез пяточной кости спицами. Показание - открытые внутрисуставные переломы пяточной кости со смещением отломков II - III типов по Gustilo. После выполнения первичной хирургической обработки открытого перелома пяточной кости под контролем ЭОП репонировали суставной фрагмент пяточной кости через рану стопы. Удерживая его в репонированном положении при помощи элеватора, введенного в рану, под контролем ЭОП выполняли трансартикулярную фиксацию суставного фрагмента 2 -3 спицами, проведенными в сагиттальной плоскости через бугор пяточной кости в таранную. При помощи однозубого крючка и элеватора выполняли репозицию бугра пяточной кости. При языковидных переломах, когда смещенный бугор пяточной кости и наружный фрагмент ее задней суставной поверхности представляли собой единое целое, репозиция и фиксация подтаранного сустава и бугра выполнялась в один прием (рис. 30). Под контролем ЭОП проводили 2-3 спицы с задней поверхности пяточной области стопы через пяточный бугор в передний отросток пяточной кости и дальше в кубовидную кость. При неповрежденном переднем отростке пяточной кости, считали возможным провести спицы через тело пяточной кости в таранную (рис. 31). Качество репозиции и проведения спиц контролировали рентгенографией в двух проекциях. Торчащие снаружи концы спиц скусывали кусачками до длины 1,5 - 2,0 см. На спицы надевали марлевые салфетки, смоченные раствором этанола. После выполнения перкутанного остеосинтеза пяточной кости спицами, последние удаляли через 6-8 недель после травмы, при наличии рентгенологических признаков консолидации. Стабилизация заднего отдела стопы стержневым аппаратом наружной фиксации. Показания к выполнению операции - открытые переломы и вывихи области заднего отдела стопы и голеностопного сустава при условии целости бугра пяточной кости. В положении больного лежа на спине через отдельные разрезы-уколы по 0,5 см вводили 2-3 винта Шанца в нижнюю треть болынеберцовой кости с передненаружной стороны. Точки ввода винтов располагались на линии, близкой к продольной оси конечности. Через отдельные разрезы-уколы по 0,5 см вводили 2-3 винта Шанца в кости стопы с наружной стороны. Возможные места ввода винтов: бугор пяточной кости, передний отросток пяточной кости, кубовидная кость, основание V плюсневой кости.
В кости стопы винты вводили, направляя их несколько кверху относительно горизонтальной плоскости. Винты Шанца, введенные в большеберцовую кость, при помощи универсальных зажимов фиксировали к штанге длиной 20 - 30 см. Винты Шанца, проведенные в кости стопы при помощи универсальных зажимов фиксировали к укороченной штанге длиной 10-15 см. Штанги соединяли зажимом «штанга-штанга» Т-образно (рис. 32
