Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Развитие и современное состояние проблемы лечения повреждений костей заднего отдела стопы (обзор литературы) 11
1.1 Анатомические и морфофункциональные особенности костей заднего отдела стопы 11
1.2 Лечение последствий переломов и заболеваний костей заднего отдела стопы 16
1.3 Артродезирование подтаранного сустава 24
1.4 Резюме 30
Глава 2. Материалы и методы исследования 33
2.1 Структура исследования и общая характеристика материала 33
2.2 Топографо-анатомическое исследование 34
2.3 Клинические исследования 46
Глава 3. Топографо-анатомическая характеристика артериального снабжения костей заднего отдела стопы применительно к операциям артродезирования подтаранного сустава 58
3.1 Особенности артериального кровоснабжения заднего отдела стопы 60
3.2 Основные источники кровоснабжения таранной и пяточной костей 72
3.3 Обоснование оперативных доступов для выполнения подтаранного артродеза 79
Глава 4. Сравнительная характеристика способов артродезирования подтаранного сустава 86
4.1 Общая характеристика и распределение больных по группам 86
4.2 Подтаранный артродез с фиксацией погружными конструкциями 90
4.3 Артродезирование подтаранного сустава с иммобилизацией гипсовой повязкой 104
4.4 Артродезирование подтаранного сустава с аутопластикой наружной группы связок 111
4.5 Артродезирование подтаранного сустава аппаратами внешней фиксации 115
4.6 Сравнительное исследование способов артродезирования подтаранного сустава и различных видов фиксации 121
Глава 5. Обсуждение результатов исследования 132
5.1 Влияние хирургических доступов и оперативных приемов на результаты операций артродеза 132
5.2 Анализ осложнений при артодезировании подтаранного сустава 135
5.3 Выбор оптимального варианта артродеза подтаранного. сустава (алгоритм лечебно-диагностических мероприятий) 145
Заключение 150
Выводы 160
Практические рекомендации 162
Литература 164
- Анатомические и морфофункциональные особенности костей заднего отдела стопы
- Особенности артериального кровоснабжения заднего отдела стопы
- Общая характеристика и распределение больных по группам
- Влияние хирургических доступов и оперативных приемов на результаты операций артродеза
Введение к работе
Актуальность темы
Лечение последствий переломов и заболеваний костей заднего отдела стопы представляет собой один из трудных и актуальных вопросов современной травматологии и ортопедии. Внимание, уделяемое этим повреждениям, объясняется большим числом неблагоприятных исходов лечения, продолжительным периодом нетрудоспособности и частой инвалидностью.
На долю переломов пяточной кости приходится до 5,7% от общего числа повреждений костей опорно-двигательной системы и до 60% повреждений костей стопы. Из них от 17 до 92,8% составляют тяжёлые внутрисуставные переломы [53, 59, 118, 129, 155, 163]. Повреждения таранной кости возникают редко: вывихи составляют от 1 до 2,5%, переломы — 0,5—1% , но из-за её анатомо-физиологических особенностей относятся к сложным повреждениям стопы [42, 100, 127, 131, 137].
Анатомические особенности строения и кровоснабжения таранной и пяточной костей при их повреждениях или заболеваниях обуславливают длительные функциональные расстройства, вызывающие артроз подтаранного сустава, вальгусную или варусную деформацию заднего отдела стопы, сопровождаются выраженным болевым синдромом и потерей адаптационной и опорной функции стопы [13, 46, 83, 137, 189, 209].
Вследствие этого последствия переломов и заболеваний костей заднего отдела стопы приводят к тяжёлым последствиям. Современные авторы отмечают значительное количество неудовлетворительных результатов как консервативного, так и оперативного методов лечения - от 25 до 93% [33, 39, 95, 157, 181, 199, 201, 236]. От 23,5% до 78% пострадавших становятся инвалидами III и даже II группы, при этом 70,3-90% данной категории больных
5 являются молодыми трудоспособными людьми в возрасте от 20 до 50 [66, 76, 81,95,127,231].
Одним из главных условий предупреждения артрозных изменений является полное восстановление анатомических взаимоотношений в подтаранном суставе в кратчайшие сроки после травмы [5, 53, 128, 137, 164]. К сожалению, анатомическая реконструкция в ряде случаев трудновыполнима. При двух- и трехфрагментарных переломах, составляющих 90% всех повреждений таранной и пяточной костей, она возможна не более чем в 60% случаев [83, 174,216].
В настоящее время наиболее распространенным и эффективным методом лечения пациентов с неправильно сросшимися переломами таранной и пяточной костей, деформирующим артрозом подтаранного сочленения, деформацией заднего отдела стопы признан артродез подтаранного сустава [34, 38, 54, 55, 67, 105, 107, 153]. Общими показаниями к операции артродезирования подтаранного сустава являются деформирующий артроз, выраженный болевой синдром, деформация заднего отдела стопы, угроза возникновения асептического некроза таранной кости, импинжмент-синдром, хронический тендинит сухожилий малоберцовых мышц [113, 114, 148]. Результатом артродеза подтаранного сочленения является устранение деформации и болевого синдрома, улучшение васкуляризации таранной кости, восстановление функции стопы [34, 35, 83, 89, 203, 228, 235].
Среди врачей нет единого мнения о сроках послеоперационной иммобилизации. Так, ряд авторов после фиксации погружными конструкциями обходятся без внешней иммобилизации и разрешают нагрузки через 2-3 месяца после операции [53, 216]. Встречаются отдельные рекомендации о четырех- и даже шестимесячной фиксации без опоры на оперированную конечность [42].
Для решения вопросов о методах лечения последствий переломов отдельных костей стопы важное место занимает оценка кровоснабжения последних. Классические анатомические руководства содержат только общие сведения по этому вопросу. В современной медицинской литературе нет сведений об особенностях кровоснабжения таранной и пяточной костей применительно к операции артродезирования. Нет анатомического обоснования оперативных доступов, выполняемых для проведения вышеуказанной операции [30, 45, 88, 101]. Анализ литературы свидетельствует об отсутствии четких показаний к выполнению артродеза, нет единых критериев диагностики степени повреждения и полноты хирургической коррекции. Отсутствуют данные об эффективности различных методов артродеза подтаранного сустава и способах фиксации артродезируемых поверхностей. Нет четких рекомендаций относительно сроков иммобилизации, начала дозированной нагрузки и правил реабилитации пациентов с выполненным артродезом подтаранного сочленения.
Для улучшения результатов лечения пациентов с деформирующим артрозом подтаранного сустава, целесообразно разработать алгоритм лечебно-диагностических мероприятий, основывающийся на знаниях особенностей кровоснабжения костей заднего отдела стопы, применительно к оперативной технологии артродезирования. Также есть необходимость сравнения различных вариантов артродезирования подтаранного сустава. Это позволить усовершенствовать технику операции и выработать оптимальный вариант артродеза, учитывающий характер и сроки травмы, особенности кровоснабжения, позволяющий восстановить анатомические соотношения в заднем отделе стопы.
Все эти нерешенные вопросы обусловили необходимость выполнения настоящего диссертационного исследования.
Цель исследования: улучшить результаты лечения больных с последствиями повреждений и заболеваний костей заднего отдела стопы путем уточнения показаний к выполнению артродезирования подтаранного сустава и совершенствования техники этой операции с учетом особенностей органного кровоснабжения таранной и пяточной костей.
Поставленная цель определила задачи исследования:
Определить по материалам ФГУ «РНИИТО им. Р.Р.Вредена» частоту встречаемости, степень инвалидизации и потребность в оперативном лечении пациентов с деформирующим артрозом подтаранного сустава.
Изучить особенности артериального снабжения области подтаранного сустава применительно к операциям его артродезирования.
3. Усовершенствовать оперативную технику артродезирования подтаранного сустава с учетом выявленных особенностей кровоснабжения образующих его костей.
4. Сравнить эффективность различных способов артродезирования подтаранного сустава.
5. Уточнить показания и противопоказания к использованию различных способов подтаранного артродеза.
6. Уточнить рентгенологические и клинические критерии оценки эффективности подтаранного артродеза.
Научная новизна исследования
Впервые исследованы особенности артериального кровоснабжения таранной и пяточной костей применительно к операциям артродезирования, с учетом которых обоснованы малотравматичные доступы к суставу, а также объемы выполняемой остеотомии.
Проведено сравнение различных способов артродезирования подтаранного сустава и способов фиксации, что позволило усовершенствовать оперативную технику.
На основе изучения ближайших и отдаленных результатов исследования уточнены показания и противопоказания к артродезированию различными способами в соответствии с характером повреждений таранной и пяточной костей.
8 Уточнены сроки анкилозирования подтаранного сустава, определена тактика послеоперационного ведения и реабилитации.
Практическая значимость
Выполненные топографо-анатомические исследования позволили изучить особенности артериального кровоснабжения таранной и пяточной костей в области подтаранного сустава, что позволило обосновать малотравматичные оперативные доступы к суставу и выполнять экономную резекцию артродезируемых поверхностей в ходе оперативного вмешательства.
Сравнение различных способов артродезирования, видов фиксации и анализ осложнений позволили усовершенствовать оперативную технику артродеза подтаранного сустава и выработать показания к выполнению этой операции.
Разработана техника новой операции аутопластики связок голеностопного сустава, позволяющая выполнить артродез подтаранного сустава у пациентов с хронической нестабильностью заднего отдела стопы. Получен патент на изобретение.
На основании разработанного алгоритма лечебно-диагностических мероприятий улучшены результаты лечения пациентов с последствиями травм и заболеваний костей заднего отдела стопы.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Особенности артериального снабжения подтаранного сустава позволяют обосновать два рациональных оперативных доступа для выполнения операций его артродезирования.
2. Выявленные особенности внутриорганной архитектоники таранной и пяточной костей позволяют усовершенствовать оперативную технику артродезирования подтаранного сустава.
3. Артродез подтаранного сустава из наружного дугообразного доступа с остеосинтезом канюлированными винтами и костной пластикой обеспечивает лучшие результаты оперативного лечения.
4. Предлагаемый алгоритм лечебно-диагностических мероприятий позволит адекватно выполнять артродезирование подтаранного сустава и корректно оценивать результаты лечения пациентов с последствиями повреждений и заболеваний костей заднего отдела стопы.
Апробация и реализация работы
Основные положения диссертационного исследования доложены на XII Российском национальном конгрессе «Человек и его здоровье» (Санкт-Петербург, 2007); Международной Пироговской научно-практической конференции «Остеосинтез и эндопротезирование» (Москва, 2008); II Международной конференции по хирургии стопы и голеностопного сустава (Санкт-Петербург, 2008); XIII Российском национальном конгрессе «Человек и его здоровье» (Санкт-Петербург, 2008); научно-практической конференции, посвященной юбилею кафедры патологической анатомии ВМедА им. СМ. Кирова (Санкт-Петербург, 2009); научно-практической конференции ММА им. И.М. Сеченова, посвященной 100-летию со дня рождения В.В. Кованова (Москва, 2009); научно-практической конференции СНО и молодых ученых СПбГМА им. И.И. Мечникова (Санкт-Петербург, 2009).
Рациональные оперативные доступы, усовершенствованная техника артродезирования подтаранного сустава, разработанный способ аутопластики латеральной группы связок голеностопного сустава применяются при оперативном лечении пациентов с последствиями заболеваний и повреждений костей заднего отдела стопы в клиниках ФГУ «РННИТО им. P.P. Вредена» и ФГУ ВПО «СПбГМА им. И.И. Мечникова». Материалы исследования используются в учебном процессе: на циклах усовершенствования врачей травматологов-ортопедов и при подготовке специалистов в клинической ординатуре на базе ФГУ «РННИТО им. P.P. Вредена».
10 По результатам исследования опубликовано 12 печатных работ, в том числе 5 в периодических изданиях, рекомендованных ВАК РФ.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 186 страницах машинописного текста, иллюстрирована 6 таблицами, 93 рисунками. Работа состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 237 источников, в том числе 137 отечественных и 100 иностранных авторов.
Анатомические и морфофункциональные особенности костей заднего отдела стопы
Под задним отделом стопы понимают анатомическое пространство, расположенное между голеностопным и суставом Шопара, включающее две самые большие кости стопы — таранную и пяточную. Сочленяясь между собой, они образуют подтаранный сустав, движения в котором возможны вокруг сагиттальной оси [15, 34, 53, 83, 100, 101, 112].
Таранная кость является промежуточным звеном между верхним отделом конечности и стопой. Тяжесть тела через голень передается на таранную кость, а затем на остальные кости стопы. Следовательно, в функциональном отношении она является своего рода костным мениском стопы. По форме таранная кость представляет собой винтообразный скошенный блок. Спереди он на 2—3 см шире, чем сзади. Кость состоит из тела, головки и узкой соединяющей их части — шейки [15, 34, 100].
На верхней поверхности расположен так называемый блок таранной кости, три суставные поверхности которого предназначены для сочленения с берцовыми костями [34, 83]. На нижней стороне таранной кости находятся три суставные поверхности для сочленения с пяточной костью: передняя, средняя и задняя пяточные суставные поверхности. Между средней и задней суставными поверхностями находится борозда таранной кости — sulcus tali [15, 34]. Обилие суставных поверхностей обусловливает тот факт, что 60% поверхности кости покрыто хрящом, который часто повреждается при переломах и усложняет их заживление. Большинство авторов считают все переломы таранной кости внутрисуставными [86, 90, 91, 100, 115, 131, 137, 230].
Васкуляризация таранной кости также имеет свои особенности. Обычно кость кровоснабжается за счет питающих артерий и ветвей сосудов мышц, проникающих в нее через надкостницу. Особенностью таранной кости является то, что мышцы не берут от нее начало и не прикрепляются к ней. Это единственная кость на стопе, которая лишена мышечных прикреплений. Это создает особые условия кровоснабжения таранной кости, которые имеют практическое значение для ее регенерации после переломов и ортопедических операций [100, 112, 137].
Таранная кость кровоснабжается из всех основных артерий стопы: задней большеберцовой, передней большеберцовой, малоберцовой и тыльной [30, 34, 44, 45, 96]. Кровеносные сосуды по рассыпному типу проникают из большеберцовой кости в таранную, в толще связок и капсулы. С латеральной стороны сосуды из малоберцовой артерии проникают через переднюю и заднюю таранно-малоберцовые связки и капсулу. Большая часть сосудов проникает в таранную кость через синовиальную оболочку и в целом через капсулу голеностопного сустава. Обширная сосудистая сеть, расположенная в капсуле таранно-пяточного сустава, проникает в таранную кость из пяточной кости через межкостную пяточно-таранную связку, заполняющую канал предплюсны. Таким образом, сосуды, проходящие в толще многочисленных связок и капсул голеностопного и подтаранного суставов, направляются из обеих берцовых и пяточной кости в таранную [4, 100, 137]. Сравнительно скудное и мозаичное кровоснабжение обуславливает нередкое развитие асептического некроза при повреждениях. Но значительное число коллатеральных источников кровоснабжения также играет большую роль в ортопедических операциях, направленных на реваскуляризацию поврежденных участков таранной кости [4, 90, 100, 120, 137,230]. Пяточная кость является самой крупной костью стопы, располагается под внутренней частью таранной кости и является задней точкой опоры продольного свода стопы. Ее длина составляет в среднем 75 мм, ширина - 40 мм, высота -около 40 мм. Кость имеет форму неправильного куба с шестью поверхностями [15,34,83,179].
На верхней поверхности пяточной кости имеются три суставные фасетки для сочленения с таранной костью и одна седловидной формы на передней поверхности, для сочленения с кубовидной костью. Большая, выпуклая по форме, задняя суставная поверхность располагается на теле пяточной кости. Ее средние размеры - 33x25 мм. Средняя фасетка имеет размеры 20x12 мм, слегка вогнута и расположена на отростке, поддерживающем таранную кость -sustentaculum tali. Передняя фасетка - 12x8 мм, таюке несколько вогнута и в 20% случаев соединяется со средней суставной фасеткой. Между средней и задней фасетками находится довольно глубокий желобок - вырезка пяточной кости, sulcus calcanea. Вместе с вырезкой таранной кости она образует пазуху предплюсны - sinus tarsi. Sinus tarsi и его медиальное продолжение, canalis tarsi, содержат межкостную таранно-пяточную связку, которая состоит из 5 компонентов: латеральная, промежуточная и медиальная связки, источники нижнего удерживателя разгибателей; косая тараннопяточная связка; связка таранного канала и шеечная связка, или наружная тараннопяточная связка, которая расположена на медиальной границе пазухи предплюсны [15, 34, 44, 45, 83, 100, 120].
Специальной литературы, посвященной артериальному кровоснабжению костей стопы, мало. До середины прошлого века этот вопрос был изучен настолько слабо, что отдельные авторы утверждали, что пяточная кость находится в неблагоприятных условиях питания, обуславливающих длительную консолидацию. Действительно, классические руководства по анатомии дают лишь общие сведения о том, что питание пяточной кости в основном осуществляется задней большеберцовой и малоберцовой артериями [30, 44, 88, 96, 101]. Лишь отдельные авторы, занимающиеся этим вопросом, дают некоторые сведения о питании пяточной кости. По этим данным, источниками артериального снабжения пяточной кости являются ветви задней большеберцовой и малоберцовой артерий, которые образуют две артериальные сети: внекостную и внутрикостную. Внекостная сеть развивается за счет разветвления и анастомозирования ветвей вышеуказанных артерий. От этой сети с подошвенной, внутренней и наружной поверхностей тела и бугра пяточной кости отходят ветви в вещество кости и образуют там внутрикостную сеть. В соответствии с местом проникновения в кость сосудов, внутрикостные артерии разделяются на артерии тела и бугра пяточной кости. Внутрикостные сосуды образуют обширную густую сеть на периферии тела пяточной кости, идут радиально к центру, однако в области имеющегося разрежения структуры костных пластинок в центре тела они дают лишь редкие тончайшие разветвления [4, 111,121,122, 137,139].
Таким образом, пяточная кость обладает своеобразной и богатой артериальной системой, обуславливающей значительные регенераторные возможности при повреждениях и оперативных вмешательствах. Сочленяясь между собой, таранная и пяточная кости образуют подтаранный сустав. Его суставные поверхности полностью конгруэнтны по форме и размеру, суставная капсула - тонкая и свободная, снаружи укреплена со всех сторон прочными связками [15, 101]. В подтаранном суставе можно выделить два обособленных сочленения: 1. Задний таранно-пяточный сустав образован задними, соответственными по форме и размерам, суставными поверхностями этих костей. Капсула сустава — свободная, тонкая и на большем протяжении прикрепляется вдоль края суставного хряща. Лишь впереди на таранной кости, сзади и снаружи на пяточной кости место прикрепления ее отступает от края суставного хряща на 1 см. Капсула сустава укрепляется передней, задней и внутренней таранно-пяточными связками.
Особенности артериального кровоснабжения заднего отдела стопы
При изучении классических руководств по анатомии мы обнаружили только общие данные об источниках и особенностях артериального кровоснабжения таранной и пяточной костей. Достаточно хорошо изучив особенности кровоснабжения длинных трубчатых костей, отечественные анатомы уделяли мало внимания кровоснабжению коротких губчатых костей. Нам встретились отдельные публикации, посвященные вопросам кровоснабжения костей стопы
Учитывая анатомические особенности положения и кровоснабжения таранной и пяточной костей, топографо-анатомическая часть диссертационного исследования выполнялась, прежде всего, с целью изучения артериальных источников сосудов, снабжающих таранную и пяточную кости в области подтаранного сочленения, а именно: их количества, выраженности анастомозов, расположения относительно анатомических ориентиров. Помимо этого, изучалась внутрикостная сеть сосудов, особенно в районе суставных фасеток подтаранного сустава. Основываясь на полученных данных, мы изучили травматичность доступов и выполняемой остеотомии для артериальных сосудов, имея в виду усовершенствование оперативной техники в направлении ее малотравматичности и малоинвазивности.
Область наших исследований была ограничена: сверху - условной линией, проведенной на 3 см проксимальнее щели голеностопного сустава, снизу — подошвенным апоневрозом, спереди — щелью сустава Шопара Особенности артериального кровоснабжения заднего отдела стопы Стопа, как известно, получает кровь из трех основных артерий - передней большеберцовой, задней большеберцовой и малоберцовой. Разветвляясь в области голеностопного сустава, они образуют обширную артериальную сеть [30, 44, 78, 89]. Порядок изучения сосудов области голеностопного и подтаранного суставов всегда начинался с медиальных отделов, далее исследовались задний и наружный отделы. Заканчивали исследование в передних отделах изучаемой области. При изложении собственных данных мы посчитали целесообразным сохранить последовательность описания особенностей кровоснабжения по сторонам исследования. Передняя медиальная лодыжковая артерия, отходившая от передней большеберцовой артерии на уровне щели голеностопного сустава, встретилась в 100% случаев. Ее диаметр колебался в пределах от 1,1 до 2,2 мм. Она участвует в образовании медиальной лодыжковой артериальной сети (рис. 21, 22). наружная предплюсневая артерия; 4 - задняя болыпеберцовая артерия Конечные ветви этого сосуда кровоснабжают внутренний край стопы. В 50% наблюдений от передней болынеберцовой артерии в область медиальной лодыжки направлялась вторая артериальная ветвь диаметром 0,6-1,5 мм. Уровень ее отхождения располагался на 4 см краниальнее верхушки медиальной лодыжки. Во всех наблюдениях ее конечные ветви анастомозировали с ветвями передней медиальной лодыжковой артерии и также кровоснабжали внутренний край заднего отдела стопы. Задняя медиальная лодыжковая артерия встретилась в 100% наблюдений. Ее диаметр колебался в пределах от 1,1 до 2,0 мм. Она отходила от малоберцовой артерии на 4—6 см краниальнее верхушки медиальной лодыжки. Мягкие ткани пяточной области кровоснабжаются из нескольких источников. Задний отдел снабжается сосудами из малоберцовой и задней болынеберцовой артерий, между которыми существуют выраженные многоэтажные анастомозы по задней поверхности голеностопного и подтаранного суставов. Отходящие от них артериальные ветви образуют густую сеть по задней поверхности пяточной кости (рис. 23). Медиальный отдел питается из ветвей задней большеберцовой артерии. Задняя болыпеберцовая артерия следует в так называемом «лодыжковом канале» в собственной фиброзной щели между сухожилиями длинного сгибателя пальцев и длинным сгибателем большого пальца. Здесь артерия отдает ряд ветвей к окружающим тканям - коже, мышцам, сухожилиям, костно-связочному аппарату (рис. 24, 25). 64 Морфометрические параметры артерий области голеностопного и подтаранного суставов представлены в таблице 4. На расстоянии 1,5—2,1 см ниже верхушки медиальной лодыжки располагается верхний край мышцы отводящей большой палец стопы. Под ним (по нашим данным, на 2,2—3,0 см ниже верхушки медиальной лодыжки) артерия делится на свои конечные ветви (рис. 26). Учитывая отхождение в этой области постоянных пяточных ветвей мы согласны с утверждением ряда авторов о существовании трифуркации задней болынеберцовой артерии [4]. Постоянная крупная пяточная ветвь отходит в области бифуркации задней большеберцовой артерии на уровне 2,2—3,0 мм ниже верхушки медиальной лодыжки. Она имеет диаметр 1,2—2,3 мм и делится на две ветви, снабжающие медиальную и заднюю область пятки и зону ахиллова сухожилия. Нисходящая ветвь переходит на подошвенную сторону пятки, огибает ее и анастомозирует с ветвями наружной пяточной артерии. Восходящая ветвь, разделяясь на сосуды меньшего диаметра, анастомозирует с артериями противоположной стороны. Область ахиллова сухожилия снабжается постоянными ветвями от задней большеберцовой артерии, отходящими позади верхушки медиальной лодыжки и отдающими сосуды к заднему и медиальному отделам пятки. Данные о сосудах бассейна задней большеберцовой артерии приведены в таблице 5.
Общая характеристика и распределение больных по группам
Клиническая часть представленного диссертационного исследования выполнена на базе Российского научно-исследовательского института травматологии и ортопедии им. P.P. Вредена. Работа основана на изучении, анализе и обобщении данных амбулаторного приема пациентов с патологией стопы и голеностопного сустава специалистами института за период с 2006 по 2009 гг. А также исследовании ближайших и отдаленных результатов лечения больных, оперированных в РНИИТО по поводу деформирующего артроза подтаранного сустава за тот же промежуток времени.
За 2006-2009 гг. с патологией стопы и голеностопного сустава обратилось 1383 человека. Деформирующий артроз подтаранного сустава выявлен у 374 (27%) пациентов. Инвалидность П—Ш группы была у 60 (16%) пострадавших, 46 (76,7%) человек из этой группы были лицами трудоспособного возраста — От 18 до 50 лет. Артродез подтаранного сустава был показан 106 (28,5%) больным, из которых у 72 (19,25%) был выполнено такое оперативное вмешательство различными способами.
Операции артродезирования подтаранного сустава выполнялись бригадами хирургов при непосредственном участии диссертанта. У всех пациентов вмешательства производились под спинномозговой анестезией. Все прооперированные больные имели стойкий выраженный болевой синдром, вызванный деформацией заднего отдела стопы, изменениями в подтаранном суставе, конфликтом пяточной кости с латеральной лодыжкой, снижением рессорной функции стопы. Всего было выполнено 72 операции у 72 больных.
Артродезирование подтаранного сустава из переднего доступа с последующей фиксацией гипсовой повязкой выполнено у 39 (54,1%) человек, артродез из наружного доступа с последующей фиксацией канюлированными винтами произведен - у 23 (31,9%) пациентов. У 6 (8,3%) пострадавших выполнялось артродезирование подтаранного сустава аппаратом внешней фиксации. В 4 (5,7%) случаях артродез подтаранного сустава, выполняемый из переднего доступа, сочетался с одновременной аутопластикой наружной группы связок голеностопного сустава (рис. 42).
Пациенты, составившие значительное большинство, были разделены на две группы в зависимости от методики артродезирования подтаранного сустава, оперативного доступа, характера используемого пластического материала и способа фиксации (рис. 43). У всех больных оперативные доступы и последующая обработка суставных поверхностей таранной и пяточной костей выполнялись с учетом особенностей артериального кровоснабжения области подтаранного сустава, изученных при выполнении анатомической части диссертационного исследования.
Первая группа сравнения состояла из 23 пациентов, находившихся на стационарном лечении в РНИИТО в период с 2006 по 2009 гг., у которых были выполнены 23 операции костно-пластического артродеза подтаранного сустава. Использовался латеральный L-образный доступ, огибающий наружную лодыжку. Деформация заднего отдела стопы устранялась расклиниванием подтаранного сочленения путем помещения в него костного трансплантата соответствующей формы и размеров. В зависимости от характера пластического материала в группе было выделено две подгруппы. Первая подгруппа состояла из 13 человек, у которых был использован аутотрансплантат, взятый из гребня подвздошной кости оперируемого пациента. И вторая подгруппа - 10 человек, у которых был использован костный аллотрансплантат из банка аллотканей РНИИТО. У всех пациентов фиксация артродезируемых поверхностей таранной и пяточной костей и межфрагментарная компрессия выполнялись канюлированными погружными конструкциями, проводимыми через бугор пяточной кости в таранную. Иммобилизация в послеоперационном периоде не использовалась. Применялось бинтование нижней конечности эластичным бинтом. Разрешались ранние движения в смежных суставах. Частичная дозированная осевая нагрузка на оперированную стопу разрешалась через 2,5 месяца после операции и доводилась до полной в течение 3 недель.
Вторая группа сравнения состояла из 39 человек, также находившихся на стационарном лечении в РНИИТО с 2006 по 2009 гг., которым было выполнено 39 операций костно-пластического артродеза подтаранного сустава. У всех пациентов применялся передний доступ к подтаранному суставу, выполнявшийся из продольного линейного разреза через середину пазухи предплюсны. Во всех операциях после обработки артродезируемых поверхностей таранной и пяточной костей деформация заднего отдела стопы устранялась расклиниванием подтаранного сочленения путем помещения в него костного аутотрансплантата, взятого из гребня подвздошной кости оперируемого. Погружные конструкции не использовались, последующая фиксация и межфрагментарная компрессия осуществлялись иммобилизацией циркулярной гипсовой или полиуретановой повязкой. Иммобилизация применялась в течение 3-х месяцев после операции, через 2 месяца разрешалась частичная нагрузка, доводимая до полной к трем месяцам. После снятия иммобилизации начинался процесс реабилитации. Амплитуда движений в суставах стопы восстанавливалась за 4 недели.
В обеих группах пациентам в послеоперационном периоде проводился курс сосудистой терапии, заключавшийся в инфузии препаратов «Трентал» и «Реополиглюкин» в течение первых 5 суток и пероральном приеме препарата «Детралекс» в течение месяца после оперативного вмешательства.
Ввиду малочисленности, тяжести патологии заднего отдела стопы, наличия сопутствующих заболеваний, другого характера оперативного вмешательства пациенты с артродезированием подтаранного сустава аппаратом внешней фиксации и одновременной аутопластикой связок не были включены в группы сравнения. Но мы посчитали целесообразным привести результаты их лечения в нашей работе, поскольку больные с патологией, требующей оперативной коррекции вышеуказанными способами, всегда будут встречаться в общей структуре пострадавших с последствиями травм и заболеваний костей заднего отдела стопы.
Влияние хирургических доступов и оперативных приемов на результаты операций артродеза
В первой группе пациентов операция артродезирования подтаранного сустава выполнялась из наружного дугообразного доступа, огибающего наружную лодыжку. В целях сохранения источников артериального кровоснабжения зоны подтаранного сустава длина и форма доступа были скорректированы согласно данным, полученным в ходе анатомического эксперимента.
При таком доступе возможно на достаточно широком пространстве вскрыть и осуществить ревизию обеих фасеток подтаранного сустава, произвести при необходимости моделирующую резекцию деформированной наружной стенки пяточной кости в целях декомпрессии сухожилий малоберцовых мышц. На довольно продолжительном расстоянии рассекаются мягкие ткани, что позволяет расклинить на необходимую высоту артродезируемые поверхности таранной и пяточной костей для коррекции деформации заднего отдела стопы. Широкий обзор позволяет оценить плотность установки трансплантата и облегчает процесс фиксации канюлированными винтами.
В то же время разрез затрагивает сухожилия малоберцовых мышц и икроножный нерв. В ходе вмешательства их приходится выделять на довольно продолжительном участке и удерживать пластинчатыми крючками или резиновым тросом.
Выделение и защита анатомических структур удлиняют время операции, а травмирование сухожилий, нервов и обширная зона операции обуславливают продолжительный болевой синдром в послеоперационном периоде. Всех прооперированных пациентов боли беспокоили 2—3 суток после операции. Кожа на латеральной поверхности стопы — тонкая и малоподвижная. Все пациенты после перенесенных травм и заболеваний, приведших к артрозу и деформации заднего отдела стопы, страдали хронической ишемией мягких тканей стопы, возникавшей вследствие анатомических и биомеханических нарушений. В ряде случаев дефекты костной ткани и выраженная деформация заднего отдела стопы предполагали расклинивание полости сустава костным трансплантатом больших размеров (высотой 1,5—2 см). Это приводило к выраженному диастазу между концами операционной раны. Но небольшая длина разреза (до 7 см) в этой области позволяла мобилизовать кожу и зашить края раны с незначительным натяжением. В результате в большинстве случаев удалось избежать краевого некроза углов раны. У двоих больных с возникшим некрозом на фоне активно проводимой антибактериальной и сосудистой терапии удалось достичь заживления без осложнений. В наблюдениях, где степень деформации заднего отдела стопы была незначительной, и применялись трансплантаты высотой до 1 см, раны зажили без признаков воспаления.
Анатомические особенности зоны операции, хроническая ишемия мягких тканей, возникающий после коррекции диастаз повлияли на сроки заживления - швы удалялись не ранее 14 суток после операции.
Фиксация канюлированными винтами создавала надежную фиксацию и компрессию артродезируемых поверхностей, что позволяло обойтись без иммобилизации и не вызывало ограничений амплитуды движений в смежных суставах стопы. Это позволяло сократить реабилитационный период. В итоге у 19 (82,6%) пациентов сроки временной нетрудоспособности составили 3,5 месяца, у 4 (16,4%) - 4 месяца.
Во всех случаях через год после оперативного вмешательства возник костный анкилоз. Характер применяемого костного трансплантата не влиял на сроки сращения. восстановилась опорность нижних конечностей, прошли отеки. Пациентов не беспокоили проблемы с выбором и ношением обуви. Восстановилась работоспособность, все прооперированные вернулись к прежнему роду деятельности. В отдаленном периоде хорошие результаты лечения были у 80% обследованных пациентов.
Во второй группе пациентов доступ осуществляли через середину пазухи предплюсны. Анатомические исследования показали, что в этой зоне проходит минимальное количество сосудов к костям заднего отдела стопы. А у пациентов в возрасте старше 40 лет значительная часть артериальных сосудов облитерируется. В данной зоне отсутствуют крупные нервы или сухожилия, и через него можно сразу достичь передней фасетки подтаранного сустава. Сохраняли все мягкие ткани латеральной поверхности стопы и голеностопного сустава, которые осуществляли плотную эластичную компрессию артродезируемых поверхностей. Отсутствие крупных анатомических структур в зоне разреза, незначительные размеры доступа и площади повреждаемых мягких тканей повлияли на выраженность послеоперационного болевого синдрома. Он был неинтенсивный, боли беспокоили только в течение первых суток после операции. Диастаза между концами послеоперационной раны не возникало, местных мягких тканей вполне хватало для закрытия дефекта. Раны зажили у всех пациентов без осложнений, швы снимали на 10-е сутки после операции.
Плотная компрессия сохраненными сухожилиями, связками и другими мягкими тканями стопы и плотное заполнение полости трансплантатом позволяло обходиться без внутренней фиксации. Пациенту накладывали циркулярную иммобилизационную повязку. В перспективе не требовалось выполнения повторного оперативного вмешательства с целью удаления конструкций. Отсутствовала угроза их миграции или разрушения. Но длительная иммобилизация вызывала ограничения движений в смежных суставах стопы, что удлиняло реабилитацию. Сроки временной нетрудоспособности у 28 (71,8%) больных составили 4 месяца, у И (27,2%) -3,5 месяца.
Вышеуказанный доступ дает ограниченный обзор области подтаранного сустава. При соответствующих показаниях из него невозможно выполнить краевую резекцию деформированной наружной кортикальной стенки пяточной кости и устранить субстрат импинжмент-синдрома сухожилий малоберцовых мышц. Сопротивление мягких тканей не позволяет расклинить суставные поверхности подтаранного сустава на высоту более 1,0 см. В результате возможна коррекция незначительной деформации заднего отдела стопы (угол не более 10).
Перечисленные особенности отразились на результатах операций. Так, при оценке отдаленных результатов лечения хороший результат (35-42 балла) был только у 9 (56,3%) больных. У пациентов с выраженной валыусной или варусной деформацией стопы, которую не удалось достаточно корригировать, получены 6 удовлетворительных (37,5%) и один неудовлетворительный результат.
Через год после операции анкилоз состоялся у 15 (93,7%) пациентов. В одном случае сращения достичь не удалось из-за неполного заполнения обработанной полости костным трансплантатом и недостаточной компрессии.
