Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современный взгляд на причины развития вальгусной деформации первого пальца стопы и сопутствующие ей деформации переднего отдела стопы и особенности оперативных вмешательств (обзор литературы) 13
Глава 2. Материалы и методы исследования 38
Глава 3. Характеристика поступивших на лечение пациентов 50
3.1. Основные статистические данные 50
3.2. Клинико-анатомическая и рентгенологическая характеристика больных 51
Глава 4. Тактико-технологические подходы в лечении пациентов с деформацией переднего отдела стопы при hallux valgus 59
4.1. Оперативные вмешательства при hallux valgus 59
4.2. Оперативные вмешательства при hallux valgus и деформации средних пальцев стопы 80
4.3. Оперативные вмешательства при hallux valgus и варусной деформации пятого пальца стопы 93
4.4. Оперативные вмешательства при hallux valgus, деформации средних пальцев стопы и варусной деформации пятого пальца стопы 101
4.5. Особенности послеоперационного периода 111
Глава 5. Ошибки и осложнения оперативных вмешательств на переднем отделе стопы и меры для их профилактики 117
Глава 6. Ближайшие и отдалённые результаты коррекции деформации переднего отдела стопы при hallux valgus 123
Заключение 141
Выводы 154
Практические рекомендации 155
Список литературы 156
- Современный взгляд на причины развития вальгусной деформации первого пальца стопы и сопутствующие ей деформации переднего отдела стопы и особенности оперативных вмешательств (обзор литературы)
- Клинико-анатомическая и рентгенологическая характеристика больных
- Оперативные вмешательства при hallux valgus
- Оперативные вмешательства при hallux valgus, деформации средних пальцев стопы и варусной деформации пятого пальца стопы
Введение к работе
Актуальность проблемы: По данным Всемирной организации здравоохранения, у 75 % населения Земли имеются проблемы, связанные с патологией стоп, серьезно нарушающие образ жизни (Пахомов И.А., Рерих В.В., 2005 г.). Большое распространение деформаций переднего отдела стопы, тесная их связь с условиями труда и существования человека, значительное влияние этой патологии на трудоспособность дают право считать данную патологию не только медицинской, но и социально-экономической проблемой.
Вальгусная деформация первого пальца стопы (HV) является одной из самой распространённой патологией у человека. По данным разных авторов она встречается в 75 – 82 % всех лиц женского пола и до 4 % - мужского (Wulker N., 1996 г.; Котельников Г.П. с соавт. 2006 г.). Однако стопа представляет собой орган, в котором биомеханика различных отделов тесно координирована и, взаимодействуя, они составляют единое целое. При изучении патогенеза вальгусной деформации первого пальца стопы нельзя изолированно рассматривать изменения в одних отделах стопы вне связи с другими (Савинцев А.М., 2006 г.).
Вальгусная деформация первого пальца стопы сочетается с поперечным плоскостопием почти в 95-100 % случаев (Никитин Г.Д. с соавт. 1994 г.); в 37,7 – 40,2 % наблюдений - сопутствующей деформацией средних пальцев и варусной деформацией пятого пальца (Wanivenhaus A. и соавт., 2009 г.; Карданов А.А. и соавт., 2010 г.). Однако, какова последовательность, этапность и объем оперативного лечения при вальгусной деформации первого пальца стопы, сопровождающейся деформациями других пальцев в литературе не отражается или носит описательный характер. При этом большая часть литературы посвящена коррекции только вальгусной деформации. Комплексный подход оперативного вмешательства в случаях деформации переднего отдела стопы при вальгусной деформации отсутствует или представлен изолированными наблюдениями (Wanivenhaus A. и соавт., 2009 г.; Coughlin M.J., Carlson R.E., 1999 г.; Cronin J.J., 2006 г.).
Сейчас все более становится очевидным, что вид и проявление деформации отличаются у разных пациентов, также пациенты отличаются друг от друга повседневной деятельностью, своими ожиданиями от операции. Следовательно, операции должны быть индивидуализированы и в ходе оперативной коррекции должны быть исправлены все имеющиеся компоненты деформации. Все это определило цель и задачи исследования.
Цель исследования: Разработать комплексный подход к оперативному лечению деформаций переднего отдела стопы при вальгусной деформации первого пальца.
Задачи исследования:
-
Выявить частоту и характер сопутствующей патологии переднего отдела стопы при вальгусной деформации первого пальца.
-
Уточнить характер и объем дооперационного обследования пациентов при деформации переднего отдела стопы.
-
Разработать алгоритм оперативного вмешательства в зависимости от характера деформации переднего отдела стопы при вальгусной деформации первого пальца.
-
Разработать способ фиксации пятой плюсневой кости при коррекции варусной деформации пятого пальца.
-
Проанализировать ошибки и осложнения и разработать меры их профилактики.
-
Проанализировать результаты лечения деформации переднего отдела стопы в зависимости от принятого алгоритма
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Вальгусная деформация I пальца стопы запускает каскад патологических изменений, проявляющийся в 36,4 % деформацией первого пальца и деформацией средних пальцев, в 32,6 % деформацией вальгусной первого пальцев и варусной деформацией пятого пальца, в 17,3 % деформацией вальгусной первого пальца, деформацией средних пальцев и варусной деформацией пятого пальца, что должно учитываться при оперативном лечении.
2. Комплексный подход в оперативной коррекции всех патологических изменений при вальгусной деформации первого пальца позволяет достигать положительных результатов в 95,3 % случаев.
Научная новизна:
Впервые на большом клиническом материале проведён анализ частоты и характера сопутствующей патологии переднего отдела стопы при вальгусной деформации первого пальца (HV). Было установлено, что в 57,3 % HV сопровождается деформацией переднего отдела стопы: деформацией средних пальцев в 36,4 %, варусной деформацией пятого пальца в 32,6 %, деформацией средних пальцев и варусной деформацией пятого пальца в 17,3 %.
Разработаны тактико-технологические подходы в лечении пациентов с деформацией переднего отдела стопы при hallux valgus. Уточнены показания к применению различных методик оперативного лечения в зависимости от вида и степени деформации. Предложенные алгоритмы оперативной коррекции деформации переднего отдела стопы позволяют учитывать индивидуальный характер развившихся патологических изменений, комплексно подходить к их решению и устранять все имеющиеся её компоненты.
Разработанные способы фиксации костных фрагментов, хирургических доступов, способа лечения гнойных ран, усовершенствование ортопедической обуви, позволяют оптимизировать технику оперативных вмешательств, последующих реабилитационных мероприятий, лечение возможных осложнений.
Положительные результаты лечения у 95,3 % пациентов доказывают эффективность разработанного алгоритма оперативной коррекции.
Новизна и практическая значимость защищены двумя патентами РФ и 10 рационализаторскими предложениями (РП).
Практическая значимость работы:
В результате проведённого исследования доказана высокая эффективность комплексного подхода в лечении пациентов с деформацией переднего отдела стопы при hallux valgus. Разработанные алгоритмы оперативной коррекции с учётом вида и характера деформации дают практическому врачу четкий план предоперационного обследования и позволяют стандартизировать предоперационное моделирование.
Анализ результатов в лечении пациентов с hallux valgus и сопутствующей её деформации переднего отдела стопы по разработанным алгоритмам показал, что коррекцию вальгусной деформации первого пальца стопы необходимо осуществлять с учётом углов вальгусной и метатарзальной деформаций, конгруентности первого плюснефалангового сустава, артрозных изменений его, возраста пациента. При наличии комплексной деформации переднего отдела стопы необходимо устранять одномоментно все ее виды в следующей последовательности: коррекция hallux valgus (с резекцией экзостоза) варусной V пальца молоткообразной средних пальцев дистальная остеотомия II-III-IV плюсневых костей по Weil при метатарзалгии.
Модифицированная нами шкала Kitaoka, предусматривающая внесение в неё дополнительно основные характеристики патологии средних и пятого пальцев стопы, позволяет объективно отразить тяжесть сопутствующей патологии переднего отдела стопы при hallux valgus, оценить результаты лечения, сохраняя принятую шкалой бальную градацию.
Внедрение результатов в практику:
Основные положения данной работы внедрены в практику работы травматологического отделения НУЗ ДКБ на ст. г. Челябинска ОАО «РЖД», в том числе: способ фиксации пятой плюсневой кости при ее остеотомии (патент РФ № 2323696), устройство для вакуумной терапии гнойных ран (патент РФ № 70627), способ фиксации первой плюсневой кости при остеотомии ее по Ludloff (РП № 30 от 16.03.06 г.); доступ для осуществления латерального релиза (РП № 31 от 16.05.06 г.); шпильки для фиксации остеотомии Stoffella из спицы Киршнера (РП № 32 от 16.05.06 г.); доступ для выполнения латерального релиза и остеотомии Weil (РП № 19 от 14.03.08 г.); артродез проксимального межфалангового сустава мини-шурупом (РП № 9 от 12.02.10 г.); совместно с ортопедическим предприятием «Орто-Мед» г. Челябинск: лечебно-разгружающей ортопедической обуви (РП № 14 от 20.05. 06 г., РП № 16 от 21.02.08 г.) и редрессирующей повязки (РП № 17 от 21.02.08 г.).
Разработано и внедрено в работу травматологического отделения НУЗ ДКБ «Согласие пациента на оперативную коррекцию переднего отдела стопы» и информационное письмо для пациентов «Хирургическая коррекция деформации стоп».
Основные результаты исследования используются при обучении врачей травматологов-ортопедов на кафедре травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии ЧелГМА.
Апробация работы:
Основные положения работы доложены на областной научно-практической конференции, посвященной 70-летию ДКБ ст. Челябинск ОАО «РЖД» (Челябинск, 2004 г.); I международной конференции по хирургии стопы и голеностопного сустава (Москва, 2006 г.); на сетевом совещании ортопедов-травматологов ОАО «РЖД» (Самара, 2006 г.); III научно-образовательной конференции травматологов-ортопедов Федерального медико-биологического агентства «Современные проблемы травматологии и ортопедии» (Москва-Дубна, 2007 г); международной конференции по актуальным проблемам артрологии и вертебрологии, посвященной 100-летию института патологии позвоночника и суставов им. проф. Ситенко М.И. (Харьков, 2007 г.); Российском конгрессе ASAMI (Курган, 2009 г.); всероссийской научно-практической конференции «Илизаровские чтения» (4 июня 2010 г. Курган); IX Meeting of the DFSG (Diabetic Foot Study Group of the BASD). 17-19 September 2010 Uppsala Castle, Uppsala, Sweden.; областных обществах ортопедов-травматологов Челябинской области.
По теме диссертации опубликовано 26 научных работ (из них 2 в журналах лицензируемых ВАК), материалы работы вошли в одну из глав монографии «Диабетическая стопа» (авторы Бордуновский В.Н., Грекова Н.М., Москва, 2008 г.).
Личный вклад автора: материал, представленный в диссертации, обработан и проанализирован лично автором. Автор принимал участие в обследовании пациентов и лично оперировал и динамически наблюдал всех пациентов.
Объем и структура работы:
Рукопись диссертации состоит из введения, 6 глав (включая обзор литературы, материалы и методы исследования, результаты собственных исследований), заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Полный объем диссертации - 176 страниц печатного текста, иллюстрирована 69 рисунками, 16 таблицами. Указатель литературы содержит 174 публикации, из них 39 отечественных и 139 зарубежных.
Современный взгляд на причины развития вальгусной деформации первого пальца стопы и сопутствующие ей деформации переднего отдела стопы и особенности оперативных вмешательств (обзор литературы)
Понятие Hallux valgus обозначает валыусное отклонение первого пальца относительно первой плюсневой кости.
Root М. L. и Orien W.P. (1977 г.) обозначают Hallux valgus, как увеличивающийся подвывих большого пальца, при котором первая плюсневая кость отклоняется внутрь и это ведёт к подвывиху большого пальца в валыусную позицию [115].
Mann R.A. и Coughlin M.J. (1981 г.) описывают Hallux valgus как статический подвывих основного сустава большого пальца с отклонением первой плюсневой кости в медиальную сторону и латеральным отклонением большого пальца [126].
Marcinko D.E. (1997 г.) считает, что под вальгусной патологией первого пальца стопы нужно понимать деформацию в трёх плоскостях (рис. 1.1) [115].
To есть, деформация затрагивает наряду с фронтальной также сагитальную и горизонтальную плоскости. Hallux valgus характеризуется латеральным отведением большого пальца от средней линии головки первой плюсневой кости, увеличивающейся ротацией большого пальца в первом плюснефаланговом суставе и приведением первой плюсневой кости с медиально выступающей вперёд её головкой [115, 126].
Среди статических деформаций переднего отдела стопы ведущим является поперечное плоскостопие, которое составляет 63,6 % [22, 35, 37, 58]. С поперечным плоскостопием вальгусная деформация первого пальца стопы сочетается почти в 100% случаев по данным Котельникова Г.П. с соавт. (2006 г.), по данным Никитина Г.Д. с соавт. (1994 г.) у 95% больных [20, 32].
Причины развития поперечного плоскостопия условно делят на внутренние и внешние.
К внутренним относятся: наследственно-конституциональное предрасположение, первичная слабость мышечно-связочного аппарата, дисплазии. Особенности строения и функции переднего свода стопы способствуют распластыванию стопы и формированию вальгусной деформации первого пальца. Стопа является исторически поздним образованием, сложившимся в процессе филогенеза в связи с прямохождением человека. Первая плюсневая кость присоединилась к остальным позже и между ней и второй плюсневой костью отсутствуют межкостная связка и межкостная мышца, имеющиеся между другими плюсневыми костями. Не участвует в удержании первой плюсневой кости и приводящая мышца, которая начинается от поперечных связок вторых - пятых плюсневых костей и от суставных сумок второго - пятого плюснефаланговых суставов и прикрепляется к основанию основной фаланги первого пальца и латеральной сесамовидной кости. Довольно часто имеются признаки дисплазии — укорочение или удлинение первой плюсневой кости, обнаруживается различной величины скошенность суставной щели первого плюснеклиновидного сустава. Признаки дисплазии свидетельствуют о потенциальной недостаточности стоп, предрасполагающей к развитию статических деформаций их переднего отдела. В удержании плюсневых костей от расхождения большая роль принадлежит подошвенному апоневрозу, пять отростков которого прикрепляются к головкам плюсневых костей и соединяются между собой поперечными пучками. Роль мышечной слабости в развитии поперечного плоскостопия до настоящего времени спорна, так как мышц, сближающих плюсневые кости не существует. Однако электромиографические исследования при поперечном плоскостопии указывают на первичные изменения функциональных свойств мышц стопы и голени. Поэтому первая плюсневая кость является наиболее уязвимым звеном в патогенезе поперечного плоскостопия и вальгусной деформации большого пальца.
По данным Barouk L.S. (1991 г.), Pontius J. с соавт. (1994 г.) [48, 50, 96], примерно в одном случае из пяти имеются врожденные предпосылки для развития статических деформаций первого луча стопы. К ним относятся:
- излишне косое направление суставной щели первого плюснекли-новидного сустава;
- слишком длинная первая плюсневая кость;
- более круглая, чем обычно, головка первой плюсневой кости;
- дисплазия или аплазия межсесамовидного гребня;
- гипоплазия сесамовидных костей.
Многие исследователи указывают на наследственный фактор вальгусной деформации первого пальца стопы у 60-97 % всех пациентов и речь идёт об ау-тосомном доминантом типе наследования с неполной пенетрацией (Kellikan Н. (1965); DuVries H.L. (1965); Hardy R.H. и Clapham J.C.R. 1952 г.) [50, 57,115, 118]. Наследственность зависит от пола — возможна доминантна у женщин и рецессивна у мужчин.
Широкое распространение получила статико-механическая теория, объясняющая возникновение поперечного плоскостопия и всех его компонентов вследствие изменений в связочно - сухожильно-мышечном аппарате, происходящих в результате внешних причин: статических и динамических перегрузок.
К внешним причинам, способствующим развитию деформации переднего отдела стопы относятся перегрузки, связанные с профессией, занятием спортом, увеличением массы тела.
Некоторые авторы отвергают теорию влияния длительной статической перегрузки нижних конечностей на образование плоскостопия. Так, Кобылян-ская Е. Д. 1968 г. отмечает плоскостопие у работающих стоя в 11,1 %, а у работающих сидя - в 15,2 % процентах [35].
Несомненно, влияние на развитие поперечного плоскостопия возрастного фактора. При умеренном плоскостопии после 50 лет, как правило, возникает в той или иной степени вальгусная деформация первых пальцев стоп. Это можно связать с возрастной инволюцией соединительной ткани.
Одной из старых и наиболее распространенных теорий является вести-ментарная. Основоположники этой теории Вгоса Р. (1852 г.); Hueter С. (1871 г.); Альбрехт Г. А. (1911 г.); Ludloff R. (1918 г.) считали основной причиной возникновения плоскостопия и валыусной деформации первого пальца стопы ношение нерациональной обуви (высокий каблук, узкий носок) [35, 115]. Такого же мнения придерживаются и ряд современных авторов — Sim-Fook L. и Hodgson A.R. (1955); Гонгальский В.И. и соавт. (1971 г.); Elenberg J. и соавт. (1979 г.); Gottschalk F.A.B. и Sallis J.G. (1980, 1981, 1984 г.); Kato Т. и Watanabe S. (1981 г.) [15, 22, 96, 115].
Другие авторы не могут подтвердить, что обувь является первопричиной возникновения деформации. Так McElvenny G. в 1981 году высказал мнение, что у каждой женщины должна бы развиваться вальгусная деформация, если бы туфли были первопричиной её возникновения [115]. Годунов С.Ф. (1964 г).; Коновал В.П. (1968 г), отмечали выраженную деформацию стоп у людей, никогда не носивших обуви с узким носком [35]. Исследованиями Старцевой Т.Е. (1969 г.) установлено, что более 56 % обследованных женщин с поперечным плоскостопием пользуются обувью на средних и даже высоких каблуках [35].
Sim-Fook L. и Hodgson A.R. (1955 г.) высказали мнение, что вальгусная деформация большого пальца стопы появляется в ранней истории человечества и своими корнями уходит в появление обуви [115]. Их гипотеза была подкреплена исследованиями китайской популяции - одна популяция носила обувь и деформация составила у них 33 %, в то время как вторая половина ходила без обуви и деформация составила у них 1,9 %. Отсюда исследователи сделали вывод, что сужение стоп по сравнению с их естественной формой посредством обуви, может привести к возникновению статических деформаций.
В результате биомеханических исследований было установлено, что по мере увеличения высоты каблука, функция стопы претерпевает следующие изменения:
1. Стопа на высоком каблуке находится в положении эквинуса, который уменьшает площадь опоры, что приводит к росту среднего давления под стопой. Высокое среднее давление предрасполагает к ухудшению условий функционирования стопы и к развитию метатарзалгий.
2. По сравнению с обычным каблуком, высокий каблук (шпилька) имеет значительно меньшую площадь опоры. Каблук расположен в центральной части заднего отдела стопы. Для того чтобы во время ходьбы приземлиться таким каблуком на поверхность опоры, стопа должна совершить пронацию. Эта пронация способствует перегрузке медиального края стопы и ее первого луча.
3. Малая площадь опоры каблука является причиной неустойчивости стопы во время переднего толчка. Неустойчивость и колебания туловища приводят к тому, что во время переката стопы, нагрузка на стопу изменяется как по величине, так и по направлению, а одни и те же структуры переднего отдела стопы нагружаются неоднократно.
Перечисленные факторы способствуют тому, что по мере увеличения высоты каблука ухудшаются условия функционирования стопы, и приводят к эверзии её. Это приводит к мышечному дисбалансу с медиально расположенной основной зоной нагрузки на стопе, т.е. биомеханическая ситуация для стопы становится менее выгодной [115, 126]. И самое главное в патологический процесс активно вовлекаются весь передний отдел стопы (рис. 1.2; 1.3).
Клинико-анатомическая и рентгенологическая характеристика больных
Большинство пациентов предъявляли жалобы на боли стопе, невозможность ношения обычной обуви, косметический дефект. При этом у пациентов I группы имелись в основном жалобы на деформацию первого пальца.
Пациенты II группы преимущественно предъявляли жалобы на деформацию первого и средних пальцев, ограничение пользования обычной обувью.
Особенностью III группы было наряду с деформацией первого пальца, деформация пятого пальца, наличие экзостоза по латеральной поверхности головки пятой плюсневой кости, ограничение пользованию обычной обувью.
В IV группе наряду с деформацией пальцев и ограничением пользования обычной обувью основной жалобой была практически постоянный болевой синдром.
Изменения кожных покровов, так же закономерно отражали тяжесть патологических изменений. Для пациентов I группы было характерно наличие гиперкератозов, часто бессимптомных по медиальной поверхности основной фаланги первого пальца. У пациентов II группы часто выявлялись гиперкератозы по тыльной поверхности в проекции проксимальных межфаланговых суставов и натоптыши в проекции головок средних плюсневых костей. У пациентов III группы характерным было наличие гиперкератозов по латеральной поверхности и тыльной поверхности основной фаланги пятого пальца. У пациентов IV группы обращало внимание наличие гиперкератозов в проекции первых и пятых пальцев, гиперкератозов часто с изъязвлениями по тыльной поверхности средних пальцев в проекции проксимальных межфаланговых суставов, наличие натоптышеи в проекции головок не только средних плюсневых костей, но и первых и пятых, наличие бурситов по медиальной поверхности первого и латеральной поверхности пятого плюснефаланговых суставов.
Движения в суставах плюснефаланговых и межфаланговых были ограничены в большей степени у пациентов второй и четвертой клинических групп.
Сводная рентгенологическая характеристика представлена в таблице 3.2Как видно из таблицы 3.2 с нарастанием количества комбинаций деформацией пальцев значительно изменяется и геометрия стопы - так у пациентов IV группы отмечается значительные углы деформаций первого и пятого пальцев, метатарзальные углы М I-II и М IV-V, увеличение неконгруентности первого плюснефалангового сустава до его смещения, вывих медиальной сесамовидной кости, значительно увеличивается расстояние между центрами головок первой и пятой плюсневых костей и первой и второй плюсневых костей (что говорит об уплощении поперечного свода стопы).
В группах, как это видно из таблицы 3.2. степень деформации первого луча по Карданову распределялось следующим образом - в первой группе пациенты с I и II степенью, во второй группе — пациенты с II и III степенью, в третей группе - пациенты с Ш и II степенью и в четвертой группе - пациенты с III степенью деформации.
Таким образом, у пациентов, поступивших на лечение с вальгусной деформацией первого пальца стопы в 57,3 % (п-129) выявлена сопутствующая деформация переднего отдела стопы: деформация средних пальцев в 19,1% (п-43), варусная деформация пятого пальца в 20,8% (п-47), деформация средних пальцев и варусная деформация пятого пальцев в 17,3% 9 (п-39).
Результаты клинических изменений оценивались по модифицированной нами шкале Kitaoka Н.В.
Сводная оценка клинических изменений по модифицированной шкале Kitaoka Н.В. группам представлена в таблице 3.3.
Как видно из табл. 3.3 оценка состояния пациентов во всех группах была ниже удовлетворительной. При этом оценка пациентов четвёртой группы достоверно отличается от других. Анализ полученных данных позволяет говорить, что это связано с комплексной деформацией переднего отдела стопы включающей в себя вальгусную деформацию первого пальца, молоткообразную деформацию средних пальцев и варусную деформацию пятого пальца. Кроме того, у пациентов этой группы часто отмечались явления метатарзалгии.
Таким образом, у всех больных исследуемых групп имеются выраженные анатомо-функциональные нарушения, приводящие к нарушению опороспособности.
Оперативные вмешательства при hallux valgus
У пациентов I группы с вальгусной деформацией первого пальца стопы планирование начинали с определения степени дегенеративно-дистрофических изменений в первом плюснефаланговом суставе.
У пациентов I группы без (или незначительных) признаков дегенеративно-дистрофических изменений в первом плюснефаланговом суставе планирование предусматривало следующий алгоритм, представленный на блок-схеме (рис. 4.1).
При этом учитывался возраст пациента — у пациентов старше 60 лет корригирующие остеотомии первой плюсневой кости, как правило, не выполнялись. У пожилых и старых пациентов имеются, как правило, сосудистые нарушения и явления остеопороза, и корригирующие остеотомии несут определенный риск — несращение остеотомии, смещение имплантатов, нарушение заживления мягких тканей.
У пациентов I группы без признаков дегенеративно-дистрофических изменений оперативное лечение в первую очередь предусматривало латеральный релиз. Латеральный релиз производился из доступа в дистальном отделе первого межплюсневого промежутка, при узкой стопе выполняли из основного оперативного доступа - медиального разреза в проекции первого плюснефалангового сустава (рис. 4.2). Далее производили дугообразный разрез в проекции первого плюснефалангового сустава, иссекали слизистую сумку в области экзостоза головки первой плюсневой кости по медиальной поверхности ее. Следующим этапом выполняли артротомию первого плюснефалангового сустава П - образным лоскутом с основанием в дистальном направлении.
С помощью осциллирующей пилы резецировался экзостоз головки первой плюсневой кости (операция Shede) строго параллельно её диафизу (рис. 4.3 а). Резекцию экзостоза проводили медиальнее или по желобку в суставной поверхности головки (рис. 4.3 б). При наличии кист в головке плюсневой кости производили промбировку их губчатой аутокостью из экзостоза (рис. 4.3 в, и г).
При МТ угол 10 и угле ВД 25 выполняли дистальную субкапитальную бипланарную V - образную остеотомию по Shevron. Для хорошей стабилизации плантарную (подошвенную) остеотомию проводили более горизонтально, а дорзальную - более вертикально так, чтобы при этом образовался угол между двумя линиями остеотомии 90 (рис. 4.4).
Надкостницу на латеральной стороне головки хорошо мобилизировали, чтобы можно было сдвинуть достаточно далеко остеотомированную головку. Если вместе с остеотомией нужно было корректировать дистальный угол суставной поверхности, делали изъятие клина из проксимального фрагмента плюсневой кости на дорзально расположенной остеотомии (модификация Reverdin-Grin). Затем головку сдвигали на 1/3 или 1/2 диаметра латерально, и если необходимо — разворачивали медиально или низводили (плантаризирова-ли). Фрагменты фиксировали с дорзальной поверхности мелкофрагментарным кортикальным винтом диаметром 3,5 мм, 2,7 мм или канюлированным винтом с двойной резьбой Barouk.
После выполнения основного этапа операции проводилось активное дренирование раны, пластика медиальной стенки капсулы первого плюснефалан-гового сустава путём капсулорафии её или укорочения капсулы путём отсечения вертикальной полоски П - образного лоскута от 0, 5 до 1, 0 см в проксимальной его части. После закрытия раны контролировалось восстановление оси большого пальца и расстояние между первым и вторым пальцем - 0, 5 — 1, 0 см.
Всего по данной методике прооперировано 30 человек на 58 стопах.
Клинический пример:
Больная 3. 23 л. поступила с жалобами на деформацию первых пальцев обеих стоп, боли в стопах. Диагноз: вальгусная деформация 1-х пальцев обеих стоп. Рентгенологические показатели до операции - справа угол ВДІ-160, MTI-11. Оценка по шкале Kitaoka 45 баллов. В соответствии с разработанным нами алгоритмом произведено - Остеотомия первых плюсневых костей обеих стоп по Shevron. Рентгенологические показатели после операции - справа угол ВДІ-60, МТ1-7. Через пять лет после операции — результатом довольна, рентгенологически потери коррекции нет, оценка по шкале Kitaoka — 75 баллов (рис. 4.5).
При метатарзальном угле между первой и второй плюсневыми костями более 10 (до 15) и угле вальгусной деформации первого пальца стопы от 25 до 30 выполняли угловую дистальную подголовчатую остеотомию первой плюсневой кости с ножками остеотомии 90-120 и углом открытым в дисталь-ном направлении по Stoffella (рис. 4.6).
Это позволяло устранять все компоненты имеющейся деформации и при необходимости выполнить плантаризацию головки и удлинение первой плюсневой кости. Фиксацию фрагментов производили при помощи внутреннего им-плантата, представляющего собой изогнутую шпильку, ножки которой вводятся в костно-мозговой канал диафиза первой плюсневой кости. Имплантат изготовлен из проволоки диаметром 1,7 мм, проксимальные две его ножки имеют три точки опоры в диафизе и дистальный конец его закруглён и изогнут в виде ушка под углом 90 и служит для введения шурупа 0 2,7 или 3,5 мм для фиксации головки. Фиксатор имеет три размера изгиба в дистальной части - 3, 5 и 7 мм, что позволяет достичь желаемой латерализации головки первой плюсневой кости. Мы изготавливаем фиксатор из спицы Киршнера 0-1,8 мм (рац. пред. № 32 от 16/5-2006 г.) (рис. 4.7).
При остеосинтезе динамические силы функциональной нагрузки превращаются в межфрагментарную компрессию в зоне остеотомии. Необходимый уровень латерализации достигали посредством сдвигания головки на 3, 5 или 7 мм с соответствующим выбором фиксатора. Ротационная деформация устраняется путём поворота головки первой плюсневой кости и ножек имплантата в канале диафиза. Плантаризацию осуществляли путём опускания головки на ушке имплантата. Удлинение первой плюсневой кости может быть достигнуто за счёт выдвижения ножек имплантата из канала диафиза.
Всего по данной методике прооперировано 23 человека на 45 стопах.
Клинический пример:
Больная П. 49 л. поступила с жалобами на боли в первых плюснефаланго-вых суставах обеих стоп, деформацию первых пальцев обеих стоп, затруднения при ношении и подборе обуви. Диагноз: вальгусная деформация I пальцев обеих стоп. Рентгенологические показатели до операции - справа угол ВДІ-140, MTI-130. Оценка по шкале Kitaoka 35 баллов (рис. 4.8 а).
В соответствии с разработанным нами алгоритмом произведено - Остеотомия первой плюсневой кости справа по Stoffella. Рентгенологические показатели после операции - справа угол ВД1-2, МТ1-6. Через три года результатом операции довольна, рентгенологически потери коррекции нет, оценка по шкале Kitaoka 65 баллов (рис. 4.8 б).
Оперативные вмешательства при hallux valgus, деформации средних пальцев стопы и варусной деформации пятого пальца стопы
Оперативное лечение пациентов четвёртой группы предусматривало одновременное исправление вальгусной деформации I пальца, варусной деформации V-ro пальца стопы и деформации средних пальцев и выполнялось по алгоритму, представленному на рис. 4.38.
Вмешательство начиналось со стопы, имеющей большую деформацию. Этапность устранения деформации — латеральный релиз, коррекция деформации первого пальца с резекцией экзостоза головки первой плюсневой кости по Shede и остеотомией первой плюсневой кости, пластика медиальной стенки капсулы первого плюснефалангового сустава, коррекция деформации пятого пальца с резекцией экзостоза по латеральной поверхности головки и остеотомией пятой плюсневой кости, коррекция деформации средних пальцев, при необходимости - остеотомия средних плюсневых костей. Оперативное лечение заканчивалось, как правило, дренированием операционных ран двумя Редон - дренажами — со стороны первой плюсневой кости и к остеотомии средних плюсневых костей.
Особенностью оперативной коррекции у пациентов четвертой группы было незначительное количество дистальных остеотомии первой плюсневой кости по сравнению с диафизарными, проксимальными и двойными остеото-миями, что объясняется более тяжелыми деформациями у данной группы пациентов.
Клинический пример:
Больная Б. 61 г. поступила с жалобами на деформацию первых и пятых пальцев обеих стоп, второго пальца правой и третьего пальца левой стопы, боли в стопах, натоптыши на подошвенной поверхности стоп в проекции головок второй-третьей-четвертой плюсневых костей. Диагноз: вальгусная деформация первых пальцев обеих стоп, варусная деформация пятых пальцев обеих стоп. Когтеобразная деформация второго пальца правой стопы, молот-кообразная деформация третьего пальца левой стопы с гиперкератозом проксимального межфалангового сустава. Метатарзалгия двухсторонняя, натоптыши стоп. Рентгенологические показатели до операции слева — угол ВДІ-45, МТТ-13", ВД\М2, MTV-1 Г. Оценка по шкале Kitaoka - 20 баллов (рис. 4.39 а).
В соответствии с разработанным в отделении алгоритмом оперативного лечения выполнено: на левой стопе - корригирующая Scarf остеотомия первой плюсневой кости, остеотомия пятой плюсневой кости по Ludloff, резекция дистальной головки основной фаланги третьего пальца. Дистальная остеотомия второй-третьей-четвертой плюсневых костей по Weil. Первым этапом произведено - артротомия первого плюснефалангового сустава с резекцией экзостоза по медиальной поверхности головки первой плюсневой кости по Shede, остеотомия первой плюсневой кости по Scarf. Из разреза по латеральной поверхности стопы выполнено - резекция экзостоза головки пятой плюсневой кости по латеральной поверхности и остеотомия ее по Ludloff. Овальным разрезом в проекции проксимального межфалангового сустава третьего пальца произведено иссечение гиперкератоза и резекция головки основной фаланги с фиксацией пальца спицей Киршнера трансарти-кулярно интамедуллярно по оси пальца. Из дугообразного разреза в проекции второго - третьего - четвертого плюснефаланговых суставов произведена дистальная остеотомия средних плюсневых костей по Weil. После операции рентгенологические показатели - слева - угол ВДІ-12, MTI-60, ВДУ-1Г, MTV-60.
Через 10 месяцев исходом операции довольна, рентгенологически потери коррекции нет. Оценка по шкале Kitaoka - 50 баллов (рис. 4.39 б).
Клинический пример:
Больная Ж. 52 г. поступила с жалобами на деформацию первых, вторых и пятых пальцев обеих стоп, боли в стопах, гиперкератозы в области вторых пальцев. Диагноз: вальгусная деформация первых, молоткообразная деформация вторых, варусная деформация пятых пальцев обеих стоп. Гиперкератозы проксимальных межфаланговых суставов вторых пальцев обеих стоп. Рентгенологические показатели до операции справа — угол ВДІ-44, МТІ-2Г, ВДУ-10, MTV-12", слева угол ВДІ-ЗГ, МТІ-220, ВДУ-10, MTV-120. Оценка по шкале bCitaoka— 15 баллов (рис. 4.40 а).
В соответствии с разработанным в отделении алгоритмом оперативно- - го лечения выполнено: на обеих стопах — двойная остеотомия первых плюсневых костей (проксимальная открытая + дистальная Shevron), резекция головок основных фаланг вторых пальцев с иссечением гиперкератозов, Ludloff остеотомия пятых плюсневых костей с резекцией экзостозов по латеральной поверхности головок пятых плюсневых костей. После операции рентгенологические показатели - справа - угол ВДІ-100, MTI-7", ВДУ-8, MTV-5", слева угол ВД1-7в, МТ1-8, ВДУ-9\ MTV-60.
Через 8 месяцев после операции — сохраняется умеренный отек вторых пальцев, ограничение движений в первых и вторых пальцах в легкой степени. Исходом операции довольна. Оценка по шкале Kitaoka - 50 баллов (рис. 4.40 б).
Клинический пример:
Больная Б. 48 л. поступила с жалобами на боли стопах, деформацию первых и пятых пальцев обеих стоп, деформацию второго пальца левой стопы. Диагноз: вальгусная деформация первых, варусная деформация пятых пальцев обеих стоп, молоткообразная деформация второго пальца левой стопы. Рентгенологические показатели до операции слева - угол ВДІ-27, MTI-12, ВД\М8, MTV-8". Оценка по шкале Kitaoka - 15 баллов.
В соответствии с разработанным в отделении алгоритмом оперативного лечения выполнено: на левой стопе - из оперативного доступа, предложенного нами, по медальной поверхности второго пальца от проксимального межфалангового сустава с переходом на тыльную поверхность дистального отдела первого межплюсневого промежутка произведена резекция головки основной фаланги второго пальца с осевой фиксаций пальца трансартику-лярно чрескожно спицей Киршнера. Из этого же доступа выполнен латеральный релиз первого пальца. Из доступа по внутренней поверхности в проекции первого плюснефалангового сустава и первой плюсневой кости произведена артротомия плюснефалангового сустава, резекция экзостоза головки первой плюсневой кости по Shede, остеотомия корригирующая первой плюсневой кости по Ludloff, пластика медиальной стенки капсулы первого плюс-нефалангового сустава. Из доступа по латеральной поверхности стопы выполнена резекция экзостоза головки пятой плюсневой кости по латеральной поверхности и дистальная остеотомия ее по Shevron. После операции рентгенологические показатели - слева - угол ВДІ-4", МТ1-4, ВДУ-5, MTV-4".
Через пять лет после операции - результатом операции довольна. Рентгенологически потери коррекции нет. Оценка по шкале Kitaoka - 70 баллов (рис. 4.41).
Клинический пример:
Больная К. 64 г. поступила с жалобами на боли в стопах, деформацию первых, вторых - третьих и пятых пальцев обеих стоп. Гиперкератозы в области проксимальных суставов вторых пальцев стоп. Рентгенологические показатели до операции справа - угол ВДІ-30, MTI-120, ВДУ-14\ MTV-60, слева - ВД1-34\ МТІ-1Г, ВДУ-12, MTV-80. Оценка по шкале Kitaoka - 15 баллов (рис.4.42 а).
В соответствии с разработанным в отделении алгоритмом оперативного лечения произведено: на обеих стопах - латеральный релиз первых пальцев, резекция экзостозов головок первых плюсневых костей по медиальной поверхности по Shede, корригирующая остеотомия первых плюсневых костей по Ludloff, пластика медиальной стенки капсулы первых плюснефаланго-вых суставов, дистальная Shevron остеотомия пятых плюсневых костей с резекцией экзостозов по латеральной поверхности их головок, резекция головок основных фаланг второго-третьего пальцев с фиксацией их спицами Киршнера. Рентгенологические показатели после операции - справа - угол ВДІ-14", MTI-4", ВДУ-4, MTV-6", слева - ВДІ-120, МТ1-4, ВДУ-4, MTV-60.
Через пять лет после операции - результатом операции довольна, рентгенологически и клинически потери коррекции нет. Оценка по шкале Kitaoka - 65 баллов (рис.4.42 б).
