Введение к работе
Актуальность исследования. Вопросы оперативного лечения пациентов с кифотическими деформациями грудного и поясничного отделов позвоночника требуют своего дальнейшего изучения. В настоящий момент нет единой принятой тактики лечения подобных больных. Это объясняется широкой вариабельностью этиологических факторов, способствующих формированию кифотических деформаций. Причем известно, что консервативное лечение не только не исправляет деформацию, но и не останавливает ее прогрессирование (Мушкин А.Ю., 2000).
Основная доля протяженных кифотических деформаций приходится на
посттравматические кифозы, она составляет около 40% от общего числа
протяженных кифозов (Ozturk С, Tezer М., Aydogan М., Sarier М., Hamzaoglu
А., 2007). Реже приходится иметь дело с тяжелыми кифозами на фоне
остеохондропатии апофизов тел позвонков, требующих оперативного
лечения и составляющих, согласно нашим наблюдениям, 6,8% от общего
числа больных с протяженными кифозами. Врожденные кифотические
деформации формируются на фоне аномалии развития позвонков
(Михайловский М.В., Фомичев Н.Г., 2002) и выявляются у 12,62% больных с
протяженными кифотическими деформациями. В связи с бурным развитием
современных технологий обследования больных, появлением высокоточного
диагностического оборудования с каждым годом растет число
нейрохирургических ревизионных вмешательств на спинном мозге, что
приводит к увеличению числа ятрогенных кифотических' деформаций,
которые в нашем исследовании определялись у 17,48% больных. Ситуация
усугубляется частым пренебрежением ортопедическим компонентом
(стабилизацией позвоночника) при нейрохирургических вмешательствах на
позвоночночном канале (Otsuka N.Y. Hey L., Hall IE., 1998; Nagano A.,
Miyamoto K., Fushimi K., et al., 2007). Причем имеется 2 основных фактора
развития и прогрессирования ятрогенных кифозов - это либо отсутствие
фиксации позвоночника после выполнения ревизионных вмешательств на
позвоночном канале, либо неадекватная металлофиксация позвоночника (Raab P., Juergen К., Gloger Н., Soerensen N., 2008). Увеличение числа наследственных заболеваний нервной системы способствует увеличению количества нейрогенных кифотических и кифосколиотических деформаций позвоночника (10,68%). Диспластические кифосколиотические деформации составляют в среднем 11,65% в структуре протяженных кифозов (Ветрилэ СТ., Кулешов А.А., с соавт., 2008).
Миелография, КТ и магнитно-резонансная томография расширили возможности диагностики анатомических изменений позвоночника и спинного мозга при врожденных и приобретенных кифозах (Борисов А.К., 2001). При этом, как следствие компрессионно-ишемического фактора, развиваются изменения, которые можно выявить при помощи МРТ (признаки гематомиелии, арахноидита, рубцово-спаячного процесса и др.) и электронейромиографии (снижение величины вызванных потенциалов при сохранении скорости проведения импульса) (Chwajol М.; Houten J.K., 2006).
Анализ состояния вопроса об оперативном лечении протяженных кифозов грудного и поясничного отделов позвоночника демонстрирует актуальность исследования по следующим направлениям: повышение эффективности хирургической коррекции протяженных кифотических деформаций, создание условий для формирования прочного спондилодеза на протяжении корригированного отдела позвоночника, разработка дифференцированного подхода к оперативному лечению подобных больных, определение трудностей и причин неудовлетворительных результатов лечения с целью профилактики развития осложнений.
Множество научных исследований, которые часто противоречат друг другу, не дают четкого руководства для практического врача-ортопеда. Разные подходы к данной проблеме среди отечественных и зарубежных школ ортопедии и нейрохирургии вносят дополнительные сложности.
Учитывая значительный опыт оперативного лечения протяженных кифотических деформаций грудного и поясничного отделов позвоночника в клинике патологии позвоночника ФГУ ЦИТО им. Н.Н. Приорова, данное научное исследование призвано оценить полученные результаты.
Цель исследования
Повышение эффективности хирургической коррекции кифотических деформаций позвоночника различной этиологии на основании изучения изменений в позвоночнике и разработке методик оперативного лечения.
Задачи исследования:
-
Сопоставить величину кифотической деформации с ее клинико-неврологическими проявлениями.
-
Определить влияние кифотической деформации позвоночника на формирование поясничного лордоза.
-
Разработать систему комплексного обследования и хирургического лечения больных с кифотическими деформациями позвоночника различной этиологии.
-
Оценить изменения сагиттального баланса позвоночника и состояние межпозвонковых дисков после хирургической коррекции кифотических деформаций позвоночника.
-
Определить клинико-диагностические критерии выбора тактики оперативного лечения протяженных кифотических деформаций в зависимости от состояния позвоночно-двигательных сегментов и позвоночного канала в области деформации.
-
Изучить результаты оперативного лечения при различных кифотических деформациях; определить трудности и осложнения при лечении подобных больных.
Научная новизна работы.
Обоснованы показания к различным методам оперативного лечения кифозов грудного и поясничного отделов позвоночника с ' учетом этиологических кифотических деформаций факторов, в зависимости от выраженности клинических симптомов и данных комплексного обследования пациентов.
На уровне современных требований клинической вертебрологии освещены вопросы дифференцированного подхода к выбору тактики оперативного лечения пациентов с кифотическими деформациями грудного и поясничного отделов позвоночника по этиологическому признаку, предложены пути повышения эффективности хирургической коррекции и ее сохранения в отдаленном периоде.
Разработана методика предоперационной подготовки пациентов с применением гало-пельвик тракции для увеличения мобильности и предварительной коррекции деформации, а также с целью адаптации спиналыюго кровообращения и профилактики неврологических осложнений.
Предложенная методика интраоперационной гало-пельвик тракции позволила повысить эффективность оперативного лечения.
Разработан метод пластики задней стенки позвоночного канала при
ревизионных вмешательствах декальцинированным костным
аллотрансплантатом для предохранения спинного мозга от травматизации.
Создана балльная система комплексной оценки результатов оперативного лечения пациентов с кифотическими деформациями грудного и поясничного отделов позвоночника.
Впервые разработан метод расчета относительной площади стеноза позвоночного канала, что позволило определить показания к ревизии и декомпрессии позвоночного канала с учетом клинических проявлений.
Практическая значимость исследования.
-
Разработаны система комплексного обследования и клинико-рентгенологические критерии диагностики, позволяющие определить тактику оперативного лечения пациентов с кифотическими деформациями грудного и поясничного отделов позвоночника различной этиологии.
-
Разработаны показания к выполнению различных корригирующих вертебротомий с целью повышения эффективности хирургической коррекции грудных и поясничных кифозов.
-
Расширены показания к гало-пельвик тракции с целью снижения риска послеоперационных неврологических осложнений, предварительной коррекции деформации и мониторинга неврологических функций.
-
Полученные результаты оперативного лечения кифотических деформаций грудного и поясничного отделов позвоночника позволили рекомендовать внедрение в практическое здравоохранение методов оперативного лечения, позволяющих эффективно корригировать деформацию позвоночника, способствующих ранней активизации пациентов, а также повышающих качество жизни данной категории пациентов.
Положения, выносимые на защиту:
-
Выраженность неврологических расстройств определяется степенью стеноза позвоночного канала, тяжестью кифотической деформации и сроками ее формирования.
-
Показания к оперативному лечению кифотических деформаций грудного и поясничного отделов позвоночника должны учитывать как этиологию, так и следующий ряд критериев: протяженность, мобильность, локализация деформации, относительная площадь стеноза позвоночного канала, наличие, выраженность и сроки существования неврологического дефицита.
3. Протяженность металлофиксации позвоночника должна планироваться с учетом протяженности и ригидности кифоза, степени предполагаемой коррекции, планируемого объема декомпрессии позвоночного канала, а также наличия остеопороза или остеопении.
Апробация диссертационной работы и публикации.
По теме диссертации опубликовано 5 работ, сделан доклад на конференции травматологов-ортопедов России с международным участием «Совершенствование травматолого-ортопедической помощи детям», Казань, 2008.
Объем и структура работы.
Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, указателя литературы. Материал изложен на 193 страницах, иллюстрирован 58 таблицами и рисунками. Указатель литературы включает 28 отечественных и 154 зарубежных авторов.
