Содержание к диссертации
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ. 4
ВВЕДЕНИЕ. 5
Глава 1. СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ ХИРУР- 10
ГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПОСТРАДАВШИХ С ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОЙ КИФОТИЧЕСКОЙ ДЕФОРМАЦИЕЙ ПОЗВОНОЧНИКА (обзор литературы).
1.1. Частота повреждений позвоночника, методы лечения перело- 10 мов позвоночника, причины неудовлетворительных результатов лечения.
1.2. Причины возникновения и прогрессирования кифотической 15 деформации.
1.3. Классификация кифотической деформации позвоночника. 19
1.4. Модели и методы исследования биомеханики позвоночника. 20
1.5. Особенности биомеханики грудного отдела позвоночника. 21
1.6. Методы хирургической коррекции кифотической деформа- 25 ции.
1.7. Методы внутренней фиксации позвоночника. 31
Глава 2. СТРУКТУРА, МАТЕРИАЛ И МЕТОДИКИ 36
ИССЛЕДОВАНИЯ.
2. 1. Обоснование, общая структура и материал исследования. 36
2. 2. Методики клинических исследований. 47
Глава 3. ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ БИОМЕХАНИЧЕСКОЕ ИС- 53
СЛЕДОВАНИЕ РАЗЛИЧНЫХ СПОСОБОВ МОБИЛИЗАЦИИ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНОЙ КОРРЕКЦИИ ПОЗВОНОЧНИКА НА МОДЕЛИ КИФОТИЧЕСКОЙ ДЕФОРМАЦИИ ГРУДНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА.
3.1. Изучение результатов коррекции кифотической деформации 53
при последовательной мобилизации позвоночника и фиксации
ламинарной системой на уровне 3-х позвоночно-двигательных
сегментов.
3.1.1. Коррекция деформации на уровне сегментов Th5-Th7. 53
3.1.2. Коррекция деформации на уровне сегментов Th8-Th 10. 57
3.2. Изучение результатов коррекции кифотической деформации 61
при последовательной мобилизации позвоночника и фиксации
ламинарной системой на протяжении 4-х позвоночно-
двигательных сегментов.
3.2.1. Коррекция 4-х опорной ламинарной системой. 61
3.2.2. Коррекция 8-ми опорной ламинарной системой. 64
3.3. Изучение результатов коррекции кифотической деформации 70 при последовательной мобилизации позвоночника и фиксации вентральной системой на уровне 3-х позвоночно-двигательных сегментов.
3.4. Изучение результатов коррекции кифотической деформации 72 при последовательной мобилизации позвоночника и фиксации транспедикулярной системой на уровне 3-х позвоночно-двигательных сегментов.
3.5. Трехколонная одноуровневая клиновидная остеотомия. 83
Глава 4. АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ 87
БОЛЬНЫХ С ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОЙ ДЕФОРМАЦИЕЙ ГРУДНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА.
4.1. Общая характеристика больных с посттравматической кифо- 87 тической деформацией грудного отдела позвоночника.
4.2. Методики оперативного лечения больных с посттравматиче- 90 ской кифотической деформацией грудного отделов позвоночника.
4.3. Результаты хирургического лечения больных с посттравмати- 91 ческой кифотической деформацией грудного отдела позвоночника методом задней коррекцией и фиксации.
4.4. Результаты хирургического лечения больных с посттравмати- 96 ческой кифотической деформацией грудного отдела позвоночника методом передней мобилизации, задней (передней) коррекции
и стабилизации позвоночника.
4.5. Результаты хирургического лечения больных с посттравмати- 102 ческой кифотической деформацией грудного отдела позвоночника методом задней мобилизации, коррекции и стабилизации позвоночника.
4.6. Результаты хирургического лечения больных с посттравмати- 107 ческой кифотической деформацией грудного отдела позвоночника методом передней и задней (360°) мобилизации, коррекции и стабилизации позвоночника.
4.7. Изменение длины передних и задних отделов позвоночника при выполнении оперативной коррекции кифотической деформацией в грудном отделе позвоночника. 116
4.8. Травматичность оперативного вмешательства и осложнения в после операционном периоде у пострадавших с посттравматической кифотической деформацией грудного отделов позвоночника. 118
5. ЗАКЛЮЧЕНИЕ. 123
6. ВЫВОДЫ. 133 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ. 136
7. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ. 138
Введение к работе
Актуальность темы. Одним из наиболее характерных клинических проявлений компрессионных переломов грудных позвонков является посттравматическая кифотическая деформация. Она наблюдается более чем у 90% пострадавших данной категории [10, 12,100,133]. К сожалению, в результате проводимого консервативного или хирургического лечения далеко не всегда удается полноценно корригировать посттравматический кифоз, о чем убедительно свидетельствуют данные отечественной и зарубежной научной литературы [3, 4, 6, 15, 19, 34, 105, 123].
Между тем выраженная посттравматическая кифотическая деформация это не только и не столько косметический дефект лечения. Ее наличие приводит к существенным нарушениям статики и динамики позвоночного столба, порождает серьезные дисфункции систем дыхания и кровообращения [7, 11,61,77,133].
На фоне прогрессирующей кифотической деформации нередко (до 27%) возникают или усугубляются неврологические расстройства, обусловленные натяжением спинного мозга, нарастанием нарушений спинальной гемодинамики и миелоишемии [16,23,30, 86, 92].
Формирование грубых посттравматических кифозов зачастую приводит к возникновению глубоких пролежней мягких тканей на вершине деформации, не только препятствующих активизации больных, но и делающих невозможным пребывание в обычном положении лежа на спине [13,43, 56, 100].
Кроме того, выраженные посттравматические кифотические деформации, локализующиеся в грудном и переходном отделах, во многих случаях обусловливают бурное прогрессирование дегенеративных процессов в пояс-нично-крестцовом отделе позвоночника [17,18,48, 55].
Анализ отечественной и иностранной научной литературы показывает, что на важность коррекции посттравматического кифоза в процессе лечения обращают внимание далеко не все ортопеды травматологи и нейрохирурги.
Поэтому исходы лечения, по данным многих авторов, характеризуются большими величинами остаточных кифотических деформаций, особенно при локализации нестабильных повреждений позвоночника в грудном отделе, а также после традиционного консервативного лечения [2,20, 32, 65, 140].
Дискуссионными остаются многие аспекты тактики хирургической коррекции посттравматических кифозов у пострадавших в зависимости от их величины и сроков, прошедших с момента травмы [20,32, 67, 113, 128,133].
Задача хирургической коррекции застарелых посттравматических кифотических деформаций является весьма актуальной для военной медицины, так как нередко по причинам, связанным, прежде всего, с организацией лечения пострадавших военнослужащих, когда не представляется возможным осуществить раннее полноценное хирургическое лечение [1, 6, 7, 21, 24, 30].
Вышеперечисленные обстоятельства, определяющие высокую актуальность проблемы коррекции посттравматических кифотических деформаций грудного отдела позвоночника, и легли в основу настоящего исследования.
Его целью явилось определение оптимальной тактики хирургического лечения пострадавших с посттравматическими кифотическими деформациями грудного отдела позвоночника в зависимости от их выраженности и сроков, прошедших с момента травмы (ригидности).
Задачи исследования.
1. Разработать экспериментальную модель посттравматической кифотической деформации грудного отдела позвоночника для проведения биомеханических исследований
2. В эксперименте изучить роль костно-связочных структур позвоночника в поддержании патологической формы позвоночного столба в зоне посттравматического кифоза, а также оценить эффективность инструментальной коррекции кифотической деформации различными современными системами внутренней фиксации в зависимости от уровня и протяженности мобилизации и стабилизации позвоночника.
3. В эксперименте изучить влияние объема резекции костно-связочных структур позвоночника при выполнении одноуровневой трехколонной клиновидной остеотомии на величину коррекции кифотической деформации.
4. Изучить ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения пострадавших с переломами грудного отдела позвоночника, установить основные факторы, определяющие анатомические и функциональные результаты лечения.
5. Оценить изменение сагиттального контура грудного отдела позвоночника у пострадавших до и после оперативного лечения. Охарактеризовать возможности коррекции за счет дополнительной фиксации смежных неповрежденных позвонков у пострадавших с различными сроками после травмы и с различными величинами кифотической деформации.
6. Разработать практические рекомендации по оперативной коррекции посттравматической кифотической деформации грудного отдела позвоночника в зависимости от величины кифоза, давности травмы, способа мобилизации позвоночника, типа системы для инструментальной фиксации.
Научная новизна.
1. В диссертации предложена модель ригидной посттравматической кифотической деформации грудного отдела позвоночника для проведения биомеханических исследований в эксперименте
2. В экспериментальных биомеханических исследованиях определена роль костных и мягкотканых структур позвоночных сегментов в поддержании ригидной посттравматической кифотической деформации позвоночного столба, а также дана оценка различным методикам передней и задней мобилизации позвоночника
3. Получены экспериментальные данные об эффективности инструментальной коррекции посттравматического кифоза грудной локализации с использованием современных систем дорзальной и вентральной фиксации позвоночника металлическими имплантантами. 4. На основании экспериментальных биомеханических исследований и анализа клинических наблюдений разработаны программы хирургической коррекции посттравматического кифоза с учетом его величины и сроков, прошедших с момента травмы (ригидности). Основные положения выносимые на защиту.
1. Основными патогенетическими факторами, определяющими эффективность хирургической коррекции кифотической деформации у по страдавших с переломами грудного отдела позвоночника являются:
1) сроки, прошедшие с момента травмы позвоночника до проведения оператив ного лечения; 2) величина посттравматической кифотической деформаций позвоночника; 3) характер и протяженность оперативной мобилизации по звоночника, начиная с вершины деформации; 4) точки приложения, харак тер и направленность сил, корригирующих кифотическую деформацию 5) возможности хирургического инструментария и имплантантов. 2. Полноценная коррекция небольших по величине (до 10°) и не ригидных посттравматических кифозов (давность травмы до 4-х мес.) воз можна при использовании только заднего доступа. При этом достаточно выполнить элементы задней мобилизации позвоночника на вершине де формации и 2 смежных сегментов и заднюю инструментальную коррек цию с использованием сил компрессии и (или) трансляции позвоночника на стержни системы с заданным физиологическим изгибом. При больших по величине (более 10°) и не ригидных кифозах для полноценной коррек ции сагиттального профиля позвоночника целесообразно выполнять эле менты передней мобилизации позвоночника в сочетании с задней инстру ментальной коррекцией (трансляция позвоночного столба на стержни сис темы и (или) компрессия по задней колонне позвоночника) и реконструк цией передней колонны позвоночника.
3. Для коррекции небольших по величине (до 10°) и ригидных посттравматических кифотических деформациях методом выбора является задняя транспедикулярная клиновидная трехколонная остеотомия с компрессий и укорочением задней колонны позвоночного столба с использованием систем задней фиксации позвоночника на протяжении 3-5 сегментов. У больных с большими (более 10°) застарелыми и ригидными посттравматическими кифозами полноценная хирургическая коррекция возможна только при использовании циркулярной (передней и задней) мобилизации позвоночника, выполнении дистракции и удлинения передней колонны позвоночного столба в сочетании с компрессией и укорочением задней колонны.
Практическая ценность и реализация результатов исследования.
Определены показания к оперативным вмешательствам у пострадавших и больных с различными по величине и ригидности посттравматическими кифотическими деформациями грудного отдела позвоночника. Разработаны научно обоснованные рекомендации по выбору рациональной тактики хирургической коррекции посттравматической кифотической деформации у больных с различными величинами кифоза и с различными сроками, прошедшими с момента травмы. Уточнены и усовершенствованы методики передней и задней мобилизации позвоночного столба, а также способы инструментальной коррекции кифозов с использованием современных систем задней и передней фиксации позвоночника металлическими имплантантами.
Материалы диссертации использованы в лекциях для слушателей факультетов подготовки врачей и факультета подготовки руководящего состава медицинской службы Военно-медицинской академии.
Результаты исследований представлены в 8 печатных работах, получено 4 свидетельства о рационализаторских предложениях.
Объем и структура. Диссертация изложена на 151 страницах и состоит из введения, обзора литературы, 3 глав, заключения, выводов, указателя литературы. В работе использованы 105 рисунков и 24 таблицы. Указатель литературы включает 144 источника (32 отечественных и 112 зарубежных).
![Возрастные рентгенологические особенности поясничного отдела позвоночника у больных ахондроплазией до и после удлинения нижних конечностей [Электронный ресурс]](/i/i/4328/181747.png "Возрастные рентгенологические особенности поясничного отдела позвоночника у больных ахондроплазией до и после удлинения нижних конечностей [Электронный ресурс] Новикова Ольга Степановна")