Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 13
ГЛАВА 2. Материал и методы 29
2.1 Общая характеристика экспериментального исследования 29
2.2 Общая характеристика клинического материала 36
2.3. Оценка исходов лечения переломов тел позвонков грудного и поясничного отделов позвоночника, возникших на фоне остеопороза 51
2.4. Статистические методы исследования 54
ГЛАВА 3. Морфологические аспекты использования композитного костно-цементного материала для пластики тел позвонков 55
3.1 Результаты рентгенологического исследования 56
3.2. Результаты гистологического исследования 58
3.3. Биомеханическое и калориметрическое обоснование оптимального состава композитного костно-цементного материала 69
ГЛАВА 4 . Консервативное лечение переломов тел позвонков грудного и поясничного отделов позвоночника, возникших на фоне остеопороза 76
4.1. Общая характеристика группы 76
4.2. Оценка клинических результатов консервативного лечения 82
4.3. Оценка функциональной дееспособности пациентов в отдаленные сроки после консервативного лечения переломов тел позвонков, возникших на фоне остеопороза 88
4.4. Качество жизни больных после консервативного лечения 93
ГЛАВА 5 . Хирургическое лечение переломов тел позвонков грудного и поясничного отделов позвоночника, возникших на фоне остеопороза 99
5.1. Хирургические методы лечения переломов тел грудного и поясничного отделов позвоночника, возникших на фоне остеопороза 99
5.1.1. Транспедикулярная фиксация поврежденного сегмента позвоночника 101
5.1.2. Транспедикулярная фиксация в сочетании с остеопластикой тела поврежденного позвонка 103
5.1.3. Транспедикулярная фиксация в сочетании с вмешательствами на вентральных отделах позвоночника 106
5.1.4. Вертебропластика поврежденного позвонка композитным костно-цементным материалом 108
5.2. Оценка результатов лечения по индексу Освестри и ВАШ 116
5.3. Качество жизни пациентов после хирургического лечения переломов тел позвонков грудного и поясничного отделов позвоночника, возникших на фоне остеопороза 122
Заключение 128.
Выводы 134
Практические рекомендации 136
Список литературы 137
Приложение 163
- Общая характеристика экспериментального исследования
- Результаты гистологического исследования
- Общая характеристика группы
- Вертебропластика поврежденного позвонка композитным костно-цементным материалом
Введение к работе
Остеопороз представляет собой прогрессирующее системное заболевание, характеризующееся снижением массы минеральной части кости в единице объема и нарушением микроархитектоники трабекул, что увеличивает хрупкость костей и повышает риск переломов [18]. Болезнь является одной из главных проблем здравоохранения во всем мире -приблизительно у каждой третьей женщины после 65 лет наблюдается как минимум один остеопоротический перелом, чаще тел позвонков [19].
Несмотря на достижение современной травматологии и ортопедии, выбор адекватного метода лечения переломов тел позвонков грудного и поясничного отделов позвоночника, возникших на фоне остеопороза, является одной из актуальных проблем современной травматологии и ортопедии.
Известно, что переломы позвонков на фоне остеопороза встречаются, в основном, в грудном и поясничном отделах позвоночника. По данным некоторых авторов (Bajaj S, 2003; Cooper С, 1993; Melton LJ, 1989), переломы позвонков встречаются у 15,6% женщин и 5,0% мужчин в возрасте 50 лет и старше. Около 24% больных, перенесших один или несколько остеопоротических компрессионных переломов тел позвонков, страдают от постоянных болей в спине. В итоге 5% пострадавших становятся инвалидами, что определяет высокую социально-экономическую значимость этой проблемы (Barrett-Connor Е, 1998). Согласно данным некоторых авторов (Melton LJ, 1989; Jensen ME, 2000; Klotzbuecher CM, 2000; Lin JT, 2002), ежегодно в США отмечается более 500 тыс. пострадавших с переломами позвоночника, возникшими вследствие остеопороза. В Западной Европе ежегодно регистрируется 270 тыс. клинически диагностированных переломов тел позвонков, из которых около 70 тыс. приходятся на Великобританию (CTNell TW,
2004). По данным Европейского общества исследования остеопороза позвоночника, общая распространенность остеопоротических переломов тел позвонков среди жителей западноевропейских стран составляет около 12%. (CTNell TW, 1996; CTNell TW, 2004).
Выбор метода лечения переломов позвонков, возникших на фоне остеопороза, остается до конца не решенным и дискуссионым. Несмотря на попытки авторов, направленные на улучшение исходов лечения этих переломов, остается неясным, какой метод лечения должен быть приоритетным и какие диагностические приемы должны способствовать выбору оптимального способа лечения.
Большинство авторов (Исламов С.А., 2001; Шотурсунов Ш.Т., 2002; Soshi S, 1991; Sinaki М, 2002) предлагают применять консервативное лечение этих повреждений. Традиционный консервативный метод лечения стабильных неосложненных переломов тел позвонков на фоне остеопороза предусматривают длительный постельный режим, внешнюю иммобилизацию с использованием гипсового или съемного ортопедических корсетов. Однако использование такого метода лечения ограничивает активность пострадавших, приводит к атрофии мышц спины, не устраняет посттравматическую деформацию поврежденного позвонка, способствует развитию постиммобилизационного остеопороза. Вследствие возрастающей статической нагрузки на посттравматический деформированный позвоночный столб, происходит коллабирование тел смежных позвонков, у пожилых пациентов формируется сенильный кифоз, возникает прогрессирующая функциональная несостоятельность позвоночника.
Длительный постельный режим иногда приводит к развитию пневмонии и психическому расстройству (Sinaki М, Soshi S, 1991; Kaneda К, 1992; McCloscy EV, 1993; Hiroshi T, 2004).
По мнению авторов (KanedaK, 1992; Javik JG, 2003; Hiroshi T, 2004; Дулаев А.К., 2002), применение оперативных методов лечения во многих случаях позволяет осуществить достаточную коррекцию посттравматической деформации и предупредить ее прогрессирование, обеспечивает стабильную фиксацию поврежденных сегментов и способствует ранней активизации пострадавших. Использование современных высокотехнологичных имплантатов для лечения тяжелых остеопоротических переломов позвонков не решает проблему стабилизации поврежденного сегмента, поскольку надежность фиксации имплантатов, особенно в вентральных отделах позвоночника, зависит от полноценности спонгиозной части и прочности кортикального слоя кости, прочность которого резко уменьшена при остеопорозе (Hasegawa КТ, 1995).
В настоящее время в травматологии и ортопедии с целью расширения возможностей реконструктивно-восстановительных операций применяются костные цементы, имеющие различные остеоинтеграционные свойства (Jensen ME, Evans AJ, Mathis JM, 1997). Требованиями к костным цементам являются высокая остеоинтеграционная потенция, иммунологическая совместимость, изменение пластичности, текучести и отвердевания в процессе его полимеризации. Такими качествами обладают полиметилметакрилы (Jensen ML, 1997). По мнению Dreamond Н, 1997; Comet В, 1999; Chow КМ, 2000, преимуществом применения цементного наполнителя является возможность одномоментного заполнения дефекта спонгиозной части тела позвонка после инструментального восстановления высоты поврежденного позвонка. Это хирургическое вмешательство позволяет создать опору для оставшихся костных структур тела позвонка и предполагает раннюю активизацию больных.
Наряду с положительными качествами цементных наполнителей, в частности полиметилметакрилов, у них имеется ряд недостатков: эти материалы могут привести к эмболии легочной артерии и вызывают термическое поражение костной и окружающих мягких тканей в период полимеризации (Dreamond Н, Wright NT, Belkoff SM, 1999; Padovani В, 1999).
Несмотря на наличие в литературе, особенно зарубежной, большого количества научных исследований, посвященных лечению переломов позвонков на фоне остеопороза, остаются недостаточно изученными исходы консервативного лечения тяжелых повреждений. Необходимо отметить, что нами не найдено в литературе сведений о минимально допустимой величине клиновидной деформации тела позвонка, возникшей при переломе на фоне остеопороза, которая не приводит к прогрессированию кифоза поврежденного сегмента при консервативном лечении. В литературе не приведены четкие критерии, позволяющие прогнозировать нарастание кифотической деформации поврежденного сегмента в зависимости от величины исходной компрессии тела позвонка, возраста пострадавших и степени выраженности остеопороза. Недостаточно изучена морфология типов переломов тел позвонков грудного и поясничного отделов позвоночника, возникших на фоне остеопороза, в том числе и в пожилом возрасте.
Для совершенствования системы реабилитации пациентов с переломами тел позвонков на фоне остеопороза необходимо проведение исследований, направленных на определение оптимальной тактики лечения с учетом степени остеопороза и характера повреждений; на разработку способа эффективного восстановления анатомической оси позвоночника и стабильной фиксации поврежденного сегмента при минимальной хирургической агрессии.
Цель исследования: улучшить результаты лечения пострадавших с переломами тел грудных и поясничных позвонков, возникших на фоне остеопороза путем применения патогенетически обоснованных способов консервативного и хирургического лечения.
Задачи исследования
Изучить степень выраженности остеопороза, клинические проявления переломов тел грудных и поясничных позвонков, возникших на фоне остеопороза, по материалам клиники неосложненной травмы позвоночника ФГУ Новосибирского НИИТО за период 1998-2005гг.
Изучить в эксперименте изменения костной ткани после пластики полости тела позвонка композитным костно-цементным материалом в сроки 1, 3, 6, 12 мес. после операции.
Изучить эффективность консервативного лечения пациентов с переломами тел позвонков грудного и поясничного отделов позвоночника, возникшими на фоне остеопороза.
Изучить эффективность оперативного лечения пациентов с переломами тел позвонков грудного и поясничного отделов позвоночника, возникшими на фоне остеопороза.
Определить показания для оперативного и консервативного лечения больных с переломами тел грудного и поясничного отдела позвоночника, возникшими на фоне остеопороза.
Научная новизна исследования
На достаточном репрезентативном клиническом материале изучены степень выраженности остеопороза и характер переломов тел позвонков. Предложен композитный материал с соотношениями частей 1,0:1,0 для заполнения костных дефектов, возникших вследствие переломов на фоне остеопороза. Предложен и обоснован дифференцированный подход к выбору оптимального метода лечения переломов позвонков грудного и поясничного
отделов позвоночника, возникших на фоне остеопороза, в зависимости от степени выраженности остеопороза и характера перелома.
Практическая значимость
Предложен и применен композитный материал с оптимальным соотношением частей (приоритет № 2005109730 от 04.04.2005 РОСПАТЕНТ), позволяющий снизить негативное влияние костного цемента на костную ткань.
Определены показания к применению хирургических методов лечения в зависимости от степени выраженности остеопороза, характера перелома и величин деформации поврежденного сегмента позвоночника.
Доказана необходимость дифференцированного применения хирургических методов лечения переломов тел грудного и поясничного отделов в зависимости от выраженности степени остеопороза и морфологической формы повреждения.
Публикация результатов исследования
По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, поданы 2 заявки на изобретение: «Композитный костно-цементный материал», приоритетная справка № 2005109730 от 04.04.2005; «Устройство для введения вязко-текучих жидкостей», приоритетная справка № 2006109305 от 23.03.2006.
На защиту выносятся следующие положения:
1. Анализ характера, степени выраженности остеопороза больных с переломами тел позвонков грудного и поясничного отделов позвоночника, возникшими на фоне остеопороза, показал, что в 42,5% случаев повреждения относятся компрессионным переломам, в 21,3% - к переломам с раскалыванием тела позвонка и в 36,2% — к взрывным переломам. При этом остеопороз 1-й степени встречается в 12,6% случаев, 2-й степени — в 52,4%, 3-й степени — в 27,5% , 4-й степени - в 7,4%.
Основанием для применения консервативного метода лечения больных с переломами тел позвонков грудного и поясничного отделов позвоночника, возникшими на фоне остеопороза, являются: компрессионные переломы в условиях величины кифотической деформации не более 13 в грудном отделе, не более 10 - в грудопоясничном переходе и не более 20 -в поясничном отделе.
Показаниями для проведения ТПФ поврежденного сегмента позвоночника являются переломы тел позвонков с раскалыванием при условиях 1-й степени остеопороза: Двухэтапные хирургические методы показаны при взрывном характере повреждений в условиях 1-2-й степени остеопороза: ТПФ с остеопластикой тела позвонка показана при оскольчатом и взрывном характере переломов в 3-4-й степени остеопороза.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены:
на клинических конференциях отделения вертебрологии Новосибирского НИИТО (2004-2006 гг.);
- заседании научного общества ассоциации травматологов-ортопедов
(Новосибирск, 2005);
- I Международной научно-практической конференции молодых
ученых по вертебрологии и смежным дисциплинам (Новосибирск, 2005).
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 170 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Текст содержит 45 рисунков и 45 таблиц. Библиографический указатель состоит из 236 источников, в том числе 34 отечественных и 202 зарубежных авторов.
Благодарность
Считаю приятным долгом выразить глубокую благодарность научному руководителю д-ру мед. наук, профессору М.А. Садовому за помощь в ходе выполнения работы, а также директору института д-ру мед. наук, профессору Н.Г. Фомичеву, д-ру мед. наук, профессору Э.А. Рамиху, д-ру мед. наук, профессору В.П. Шевченко, канд. мед. наук В.В. Рериху, канд. мед. наук М.Т. Атаманенко за консультации и ценные замечания в ходе выполнения работы.
Автор искренне признателен сотрудникам Новосибирского НИИ травматологии и ортопедии.
Личный вклад автора в работу
Диссертация выполнена в соответствии с планом научно-исследовательских работ ФГУ Новосибирского НИИТО Росздрава «Особенности лечения переломов тел позвонков грудного и поясничного отделов позвоночника, возникших на фоне остеопороза», № 0193.0007003 гос. регистрации.
Материал, представленный в диссертации, обработан и проанализирован лично автором. Автор лично принимал участие в лечении больных, ассистировал на операциях. Лично проводил экспериментальные исследования. Выполнил морфологический раздел работы.
Участвовал в эксперименте, направленном на изучение кинетики выделения тепла композитного материала. Участвовал и лично готовил образцы для изучения биомеханических показателей композитного материала на базе Института химии твердого тела и механохимии СО РАН. Выполнял обсчет и анализ полученных материалов.
Общая характеристика экспериментального исследования
Оперативное вмешательство проводилось под общим обезболиванием с использованием каллипсола и искусственной вентиляции легких. Животное укладывалось в положение «на спине» с фиксацией конечностей к операционному столу. Во всех случаях применялся левосторонний внебрюшинный доступ. Линейным разрезом параллельно средней линии живота слева рассекались послойно кожа, клетчатка, фасции, апоневроз наружной косой мышцы живота латеральнее наружного края влагалища, левой прямой мышцы живота. На протяжении раны рассекались внутренняя косая и поперечная мышцы живота. Затем тупым путем расслаивали ткани между косой и поперечной мышцами живота, отслаивали брюшной мешок до обнажения забрюшинного пространства. Данный доступ позволял сравнительно легко обнажить тела 4-го, 5-го, 6-го и 7-го поясничных позвонков, на которых и осуществлялся основной этап операции. На уровне выделенных тел позвонков перевязывались, коагулировались и пересекались сегментарные сосуды. Стволы магистральных сосудов смещались вправо под защиту элеваторов. Манипуляции по формированию дефекта производились в определенной последовательности. Измерялась высота тела позвонков по вентральной поверхности тела от каудального до краниального лимбов. Это расстояние разделялось на три равные части. В краниальных частях тел четырех позвонков создавались стандартные дефекты с помощью фрезы с ограничителем на глубину 0,8 см, диаметром 0,8 см. Таким образом, ложе для пластичного материала имело цилиндрическую форму, стенами его с каудальной, краниальной и дорсальной частей была губчатая кость. В специальной чаше смешивались депротеинизированные костные опилки и костный цемент "Полакрис" в соотношениях частей 0,25:1,0; 0,5:1,0; 1,0:1,0 и 2,0:1,0. Дефекты последовательно заполнялись композитным зо костно-цементный материалом в разных пропорциях соотношений частей композитного материала (рис. 1). Фоторентгенограмма: пластика тел позвонков композитным материалом до операции (А) и после операции (Б) Операция завершалась послойным ушиванием раны брюшной стенки. На кожу накладывались двурядные швы для предотвращения разгрызания животными послеоперационной раны. По окончании операции проводилась контрольная рентгенография позвоночника в двух проекциях. Животных переводили в послеоперационную комнату, где они находились весь послеоперационный период (3-7 сут). В течение первых 3-5 сут после операции животным вводился пенициллин по 150000 ЕД в сут, седативные, обезболивающие средства. При отсутствии осложнений послеоперационное наблюдение и выхаживание сводилось к тщательному наблюдению и обработке швов. Клинические наблюдения показали, что в первые дни после операции подопытные собаки были малоподвижны, не реагировали на зов, неохотно принимали пищу. В последующие дни состояние их нормализовалось, поведение становилось обычными.
По окончании периода наблюдения выведение животных из эксперимента осуществлялось по заранее составленному графику. Нами использовалась внутримышечная премедикация: дроперидол 0,5 мг/кг, димедрол 1,5 мг/кг и анальгин 50-70 мг/кг. Через 15-20 мин животное переводили в манипуляционную, где внутривенно медленно вводили 3-5 мг 2% раствора гексенала. После наступления наркотического сна внутривенно быстро вводили 1000 мг гексенала в концентрированном растворе. Как правило, на 3-4-й мин наступала остановка дыхания, а еще через 5-7 мин остановка сердечной деятельности [10].
Препараты изымались единым блоком. Он содержал оперированные сегменты. Препараты позвоночника помещали в 12% водный раствор нейтрального формалина. Удаление мягких тканей и исследование макропрепаратов проводилось через 4 недели пребывания тканей в растворе формалина. Препарат описывался и фотографировался. При помощи острого инструментария удалялись задние структуры на уровне корней дуг.
Для микроскопического исследования из каждого препарата готовились два блока. Изучались продольные срезы зоны контакта костной ткани позвонка и композитного материала. Препараты фиксировались одни сутки в 70%, двое суток в 96%, 12 ч в абсолютном спирте, а затем в смеси абсолютного спирта и эфира в соотношении 1:1. Декальцинация препаратов проводилась по стандартной методике: от 2 до 10 сут в 10% соляной кислоте при температуре 37 С; одни сутки в 10% калийных квасцах; промывание в проточной воде двое суток и фиксация в 12% растворе нейтрального формалина. Обезжиренные кусочки заливались в парафиновые блоки и резались для микроскопического исследования микротомом МС-2 на различной глубине. Полученные срезы окрашивались по Ван-Гизону гематоксилин-эозином. Гистологически исследовано 52 препарата позвоночника. 2.1.4. Рентгенологическое исследование Каждый из образцов был экспонирован трижды: перед операцией - для определения возможности формирования стандартного деффекта, сразу же после операции - с целью контроля правильности выполнения манипуляции и непосредственно после выведения животных из эксперимента и подготовки образца для исследования. В связи с тем что рентгенография образца блока позвонков проводилась контактным способом при малой толщине препарата (5мм), проекционное искажение не учитывалось. Полученные рентгенограммы использовались для изучения визуально выявляемых изменений при формировании блока тел позвонков. В качестве оценки влияния композитного костно-цементного материала по рентгенологическим данным были приняты следующие критерии: четкость контуров импланта; четкость контуров ложа; рентгенологическая плотность костной ткани вокруг имплантата; склерозирование краев ложа; нахождение имплантата в ложе.
Результаты гистологического исследования
Через 1 мес. после пластики композитным материалом с соотношениями частей 1,0:1,0 (1-я серия) в межбалочных пространствах наблюдаются остатки композитного материала. На отдалении от места пластики встречаются резко истонченные и безостеоцитные костные балки. Признаки остеогенеза отсутствуют. Полость имплантации окружена костной тканью с признаками некроза: костные балки лишены остеоцитов. Остеомукоид представляет собой гомогенную бесструктурную массу. Местами видны мелкие фрагменты костной ткани (рис. ). Рис. . Некротизированные костные балки с микропереломами; гомогенные массы в костно-мозговых каналах. Гематоксилин-эозин, хЮО Через 2 мес. прилегающая к имплантату костная ткань в состоянии некроза. В межбалочных пространствах большое количество остатков композита. Процесс остеогенеза отсутствует (рис. ). Рис. . Костный мозг и костная ткань в состоянии некроза; процесс остеогенеза отсутствует. Ван-Гизон, х Через 3 мес. зона вокруг бывшего имплантата окружена плотной, вновь сформированной костной тканью, местами с признаками склероза. Межбалочные пространства заполнены композитным материалом. В других участках костные балки в состоянии перестройки. Наблюдается вновь сформированная костная ткань примитивного строения с большим количеством остеоцитов с неравномерным распределением линий склеивания. Костные балки окруженных цепочкой остеобластов и тонкой полоской остеоида, что свидетельствует о продолжающемся процессе остеогенеза. В межбалочных промежутках имеются остатки композита, и в некоторых из них видны элементы костного мозга. Но все еще остаются костные балки с признаками остеонекроза (рис. ). Рис. . Костная полость с остатками некротизированного костного мозга и безостеоцитной костной тканью; межбалочные пространства заполнены композитным материалом. Гематоксилин-эозин, х Рис. . Активация эндоста костной ткани в зонах, прилежащих к месту имплантации. Гематоксилин-эозин, х Через 6 мес. после 1-й серии вокруг бывшего имплантата сформирована костная ткань. Местами выявляются признаки склероза. Все ещё встречаются безостеоцитные балки, но в костно-мозговых пространствах выявляются элементы костного мозга. В некоторых участках видны коллагеновые волокна, вплетающиеся в костные балки (рис. ).
Через мес. место бывшей имплантации окружено костной тканью. На отдалении от бывшего имплантата и в некоторых участках костной ткани, прилегающей к имплантату, встречается как склерозированная костная ткань, так и безостеоцитные костные балки. Молодые костные балки в состоянии перестройки. В межбалочных пространствах имеются остатки композитного материала и активный костный мозг, что свидетельствует о процессе восстановления структурной организации кости как органа (рис. ). Рис. . На фоне некротических изменений костных структур имеются участки остеогенеза (регенерат). Гематоксилин-эозин; х Через 1 мес. после 2-й серии (0,5:1,0) вокруг бывшего трансплантата наблюдается процесс остеогенеза с формированием костных структур, в которых выявляются остатки хрящевой ткани. В некоторых участках видна некротизированная костная ткань в виде отдельных фрагментов. Межбалочные пространства заполнены композитным материалом (рис. ). f Рис. . Видна некротизированная костная ткань в виде отдельных фрагментов; межбалочные пространства заполнены композитным материалом. Гематоксилин-эозин; х Через 2 мес. наблюдается активный остеогенез на фоне некроза костной ткани вокруг имплантата. Между балками имеются остатки композитного материала и формирующийся костный мозг. На отдалении от имплантата определяется слабо выраженный процесс остеогенеза (рис. ). Рис. . Микропереломы, некроз костной ткани и костного мозга. Гематоксилин-эозин; хЮО Через 3 мес. вокруг имплантата видна сформированная костная ткань. Костные балки истончены в состоянии ремодулирования. Местами продолжается процесс остеогенеза. Между балками располагаются остатки композитного материала и миелоидный костный мозг (рис. ). Рис. . Остатки композитного материала в костно-мозговом пространстве; безостеоцитная костная ткань, окружающая полость. Гематоксилин-эозин; х Через 6 мес. костная ткань, окружающая имплантат, в некоторых участках склерозирована. На этом фоне наблюдаются балки с запустевшими остеоцитными полостями, многочисленными микропереломами и нарушением тинкгориальных свойств. Межбалочные пространства заполнены гомогенными массами. Через мес. имплантаты окружены губчатой костной тканью. В межбалочных промежутках видны остатки композита. Костные балки местами преимущественно безостеоцитные, тонкие с микропереломами. Процесс остеогенеза слабо выражен (рис. ).
Общая характеристика группы
Существуют различные подходы к выбору лечения переломов тел позвонков грудного и поясничного отделов позвоночника, возникших на фоне остеопороза [14, 15, 34, 53, 123, 133, 145]. Для лечения этих повреждений широко используются консервативные методы лечения. По данным многих авторов, это продиктовано пожилым возрастом пациентов и снижением механической резистентности костной ткани позвонков, препятствующих использованию высокотехнологичных оперативных методов лечения в вентральных и дорсальных отделах позвоночника. [9, 14, 15,34,]. Наше исследование базируется на клиническом материале периода 1998-2004 гг. Изучены исходы консервативного лечения у 188 больных, получивших лечение в отделении неосложненнои травмы позвоночника Новосибирского НИИТО с 1998 по 2004 г. по поводу неосложненного перелома тел грудных и поясничных позвонков, возникшего на фоне остеопороза, в возрасте от 37 до 78 лет (средний возраст 62,6). В исследуемой группе - 71 (37,7%) мужчина, 117 (62,3%) женщин. У всех больных диагностирован остеопороз позвоночника различной степени выраженности. Остеопороз 1-й степени выявлен в 8,5% случаев, 2-й - в 53,7% , 3-й - в 31,0% и 4-й - в 6,9% (табл. 9). Всем больным проведено консервативное лечение в условиях отделения неосложненнои травмы позвоночника Новосибирского НИИТО в объеме симптоматического лечения до купирования болевого синдрома, осуществлялась реклинация позвоночника на гамаке, ЛФК, массаж мышц спины и конечностей. После окончания острого периода больные выписаны на амбулаторное лечение с внешней фиксацией ортопедическим корсетом в удовлетворительном состоянии. Продолжительность койкодня варьировала от 8 до 29 дней и составила в среднем 19,2±5,4 дней. Таблица 9 Распределение больных в группах по степени выраженности остеопороза позвоночника В группе консервативного лечения больные были распределены по характеру перелома, по степени выраженности остеопороза и по локализации перелома тел позвонков.
В грудном отделе в большинстве случаев выявлены переломы типа Al. Небольшую группу пациентов составили больные с переломами типа А2 и A3. Повреждения типа A3 являлись наиболее тяжелыми. В данной группе величина кифотической деформации - 15,4±9,3, индекс клиновидности тела позвонка - 26,6±11,3%. Во всех группах наблюдался остеопороз 2-й степени (табл. 10).
Наличие большого количества повреждений на уровне грудопоясничного перехода позвоночника (Thll-L2) обусловило необходимость проанализировать величину деформаций поврежденного сегмента (табл. 11). Таблица 10 Величина деформаций позвоночника в грудном отделе позвоночника на начало лечения, п= Показатель достоверности Р 0,05. Таблица 11 Величина деформаций грудопоясничного перехода (Thl 1-L2) на начало лечения, п=1 Показатель достоверности Р 0,05. Из приведенной таблицы следует, что деформации поврежденного грудопоясничного перехода позвоночника более выражены в группе с повреждениями типа A3. В данной группе величина кифотической деформации составила 11,0±6,75, индекс клиновидности тела - 37,3±5,68%. В остальных группах величина деформации позвоночника в области повреждения была почти одинаковой. Существенных различий между показателями денситометрического Т-критерия во всех группах не выявлено (табл. 12). Таблица 12 Величина деформации поясничного отдела позвоночника (L3-L5) на начало лечения, п= Показатель достоверности Р 0,05. Величина деформации поясничного отдела позвоночника во всех группах была минимальной. У больных наблюдался остеопороз 2-й степени (табл. 15). Таким образом, проведенный анализ данных обследования больных в раннем посттравматическом периоде показал зависимость величины деформаций от морфологического вида повреждений. С целью определения зависимости тяжести повреждений и величин деформации поврежденного сегмента позвоночника от степени выраженности остеопороза больные распределены по степени выраженности остеопороза (табл. 13). В грудном отделе позвоночника с увеличением степени остеопороза отмечается выраженность величин деформаций поврежденного сегмента позвоночника (табл. 14). По данным представленной таблицы, кифотическая деформация при остеопорозе 3-й и 4-й степеней составила 11,2±3,5 и 11,8±4,1 соответственно. При этом величина индекса клиновидности тела позвонков былаЗЗ,5±12,1% и 31,6±9,8% соответственно.
Вертебропластика поврежденного позвонка композитным костно-цементным материалом
С конца 2004 г. в Новосибирском НИИТО впервые стала выполняться вертебропластика тел позвонков при их переломах на фоне остеопороза. Для этой цели нами использован композитный материал, оптимальный состав которого разработан в Новосибирском НИИТО (приоритетная справка № 2005109730 от 04.04.2005). Вертебропластика тела позвонка композитным материалом была выполнена нами у 11 пациентов, сред них были 3 мужчины и 8 женщин в возрасте от 64 до 81 года (М= 76,7). Таблица 39 Величина деформаций позвоночника и степени выраженности остеопороза до вертебропластики, (M±SD) С практической точки зрения, для лечения переломов тел позвонков на фоне остеопороза применение вертебропластики привлекает малоинвазивностью и ранним клиническим эффектом. Для этого метода наиболее привлекательным является нижний грудной и поясничный отделы позвоночника. Использование композитного костно-цементного материала -оптимального состава, который разработан нами для вертебропластики, дает возможность уменьшить негативное влияние костного цемента на окружающие ткани и на организм больного. Показаниями для вертебропластики тела поврежденного позвонка являлись переломы тел позвонков, возникшие на фоне остеопороза в пожилом возрасте, типа А2 и A3. Неудовлетворительное общее соматическое состояние пациентов, осложненные переломы тел позвонков, наличие крупного фрагмента в позвоночном канале и аллергическая реакция на компоненты цемента являлись противопоказаниями к применению вертебропластики.
У всех оперированных нами пациентов были компрессионные переломы тел позвонков с различной степенью выраженности остеопороза. Все больные имели множество сопутствующих заболеваний, которые являлись противопоказаниями для реконструктивных вмешательств на поврежденном сегменте позвоночника. Больные не могли принять вертикальное положение из-за выраженных болей в спине. По данным рентгенологического и КТ-обследования, было отмечено снижение высоты тел позвонков в вентральных отделах позвоночника, свидетельствующих о взрывном характере перелома. У 6 больных отмечено смещение фрагментов сломанного позвонка в сторону позвоночного канала в среднем на 18,2±4,2%. Денситометрические данные свидетельствовали о степени выраженности остеопороза позвоночника, Т-критерий в среднем составил -3,1±0,2SD. Таким образом, вертебропластика выполнялась пациентам с переломами тел позвонков грудного и поясничного отделов позвоночника, обусловленными, главным образом, выраженным остеопорозом позвоночника и сопутствующими заболеваниями. Клинико-патоморфологические варианты переломов тел позвонков на фоне остеопороза, не толерантные к применению обширных хирургических методов лечения и не требующие осуществления декомпрессии содержимого позвоночного канала, мы считаем наиболее приемлемыми для вертебропластики тел позвонков композитным костно-цементным материалом.
Техника операции заключалась в следующем. Пациента укладывали на живот на специальную подставку в положении разгибания позвоночника на 15-20. Это позволяло нам исправить клиновидную деформацию тела позвонка. Лёгкое сгибание в тазобедренных и коленных суставах уменьшало натяжение мышц спины. Вертебропластику тела поврежденного позвонка осуществляли трем больным под местным обезболиванием, а восьми больным вмешательство производили под эндотрахеальным обезболиванием, и в этих случаях вертебропластика была дополнена ТПФ поврежденного сегмента. При выполнении вертебропластики под местной анестезией проводили инфильтрационную анестезию области вмешательства 0,5% раствором лидокаина. Хирургический доступ к позвоночнику осуществлялся из продольного разреза по линии остистых отростков, от вышележащего до нижележащего отростка относительно оперируемого сегмента. После отведения в стороны паравертебральных мышц обнажались дужки позвонков. Под визуальным контролем через корни дужек вводили иглу с мандреном в тело позвонка. В чаше смешивали компоненты композита до однородной массы с вязкостью, эквивалентной зубной пасте. Приготовленным композитным по материалом заполняли медицинский шприц, который помещали в специальное устройство (приоритет №2006109305). Медленно, под ЭОП-контролем, композит вводился в тело поврежденного позвонка. При наличии повреждений задних структур позвоночника дополнительно осуществляли фиксацию сегментов транспедикулярными шурупами выше- и нижележащих позвонков. Транспедикулярная конструкция между собой фиксировалась металлическими стержнями и поперечной тягой. В ложе дна раны оставляли трубчатые дренажи. Операционную рану ушивали послойно.
