Введение к работе
Актуальность работы.
Лечение раненых и пострадавших с боевыми повреждениями конечностей является одной из главных проблем военно-полевой хирургии, актуальной не только для военно-медицинской службы Вооруженных Сил, но и для отечественного здравоохранения в целом. Межнациональные вооруженные конфликты на территории России, активизация криминальных структур, распространение огнестрельного оружия среди мирного населения привели к появлению десятков и сотен раненых, нуждающихся в квалифицированной помощи гражданскими специалистами-травматологами.
За время, прошедшее с окончания второй мировой войны, произошла значительная эволюция огнестрельного оружия, вследствие чего резко увеличились масштабы и тяжесть разрушения тканей, что потребовало пересмотра общепринятых методов лечения огнестрельных переломов конечностей.
Особенностью анатомического строения голени является отсутствие мышечных массивов на передней поверхности, слабая защищенность большеберцовой кости мягкими тканями, что обуславливает часто возникающий посттравматический дефект мягких тканей. Это является основной причиной большого количества гнойно-некротических осложнений подобных переломов. В доступной нам литературе мы не нашли результатов лечения огнестрельных переломов голени. Однако у близких по местным изменениям тяжелых открытых переломов голени такие осложнения встречаются в 76% случаев даже при лечении в специализированных стационарах (Ткаченко С.С. с соавт. 1977, Каплан А.В. с соавт., 1978,1985, Трубников В.Ф. с соавт. 1984, Клейман В.К., 1988), приводящие в 10-50% случаев к остеомиелитам, в 18,2-68,5% - к несращениям, обширным рубцовым изменениям кожных покровов, контрактурам суставов и т.д. (Мартель И.И. 1989, Ashworth E.M. et al. 1988). Причинами такого большого количества неудовлетворительных результатов являются, главным образом, воспалительные осложнения, обусловленные дефектом мягких тканей (Кавалерский Г.М., Петров Н.В., 2004, 2005), что неминуемо приводит к поражению кости. Этого можно избежать при ранении, например, бедра, плеча, где костные отломки могут быть прикрыты мышцами. Но при локализации ран на передней поверхности голени прикрыть кость невозможно, и в большинстве случаев развивается воспаление с исходом в остеомиелит. Поэтому поиск методик, позволяющих в остром периоде травматической болезни ликвидировать дефект мягких тканей и одновременно не препятствовать лечению ран в случае развития нагноения, является важной проблемой современной травматологии.
Не может считаться решенным и вопрос о методе остеосинтеза. Внеочаговый остеосинтез, являющийся методом выбора при огнестрельных и открытых переломах голени, не может в настоящее время полностью удовлетворить травматологов из-за развития осложнений в 10 – 21,1%% и более случаев (Агжигитов Г.Н., 1998, Девятов А.А., 1990, Каплунов О.А., 2002), а также дискомфортностью для пострадавших и т.д. (Амирханов И.М., 2006, Кавалерский Г.М., 2005, Явлиева Р.Х., 2008). Поэтому важной проблемой является поиск методик, позволяющих использовать современные малоинвазивные методы погружного остеосинтеза, лишенных недостатков внеочаговой фиксации.
Дефект мягких тканей обусловливает недостаточность кровообращения зоны перелома, что отрицательно сказывается на процессах остеогенеза, приводя к несращениям и образованию ложных суставов. Улучшение локального кровотока в ранних сроках лечебного периода является необходимым условием успешной консолидации. Однако пути этого улучшения в условиях рубцово измененных тканей до конца не изучены.
Таким образом, проблема лечения огнестрельных переломов голени далека от своего разрешения и до настоящего времени остается актуальной не только в научном плане, но и для практического здравоохранения.
Цель настоящего исследования является разработка комплекса лечебных мероприятий при огнестрельных переломах голени, позволяющего предупредить воспалительные осложнения, создать оптимальные условия для остеогенеза и улучшить результаты лечения.
Задачи исследования:
-
Определить особенности первичной хирургической обработки ран при огнестрельных переломах костей голени;
-
Определить показания к методам фиксации отломков в лечебном периоде травматической болезни;
-
Обосновать возможность интрамедуллярного остеосинтеза в лечебном периоде травматической болезни;
-
Разработать технику оперативного лечения, включающую фиксацию отломков интрамедуллярным штифтом с блокированием с одновременным восстановлением полноценного кожного покрова;
5. Изучить ближайшие и отдаленные результаты лечения с анализом
ошибок и осложнений.
Научная новизна исследования.
-
Уточнены зоны поражения тканевых структур при огнестрельных переломах голени, на основании чего обоснованы показания к методикам ликвидации дефекта мягких тканей в остром периоде травматической болезни;
2. Предложена рабочая классификация огнестрельных переломов
Голени, пригодная для определения показаний к различным видам
оперативного лечения в остром и лечебном периодах;
-
Усовершенствована методика лечения огнестрельных переломов
голени путем ликвидации дефектов мягких тканей свободной
кожной пластикой при проведении операции ПХО;
-
Восстановленный полноценный кожный покров методом несво-
бодной пластики в лечебном периоде травматической болезни
улучшает локальный кровоток, нормализует остеогенез и преду-
преждает рецидив воспалительного процесса;
-
Разработана методика операции, позволяющая в ряде случаев
осуществить погружной стабильный остеосинтез интрамедулляр-
ным штифтом UTN с блокированием.
Практическая значимость работы.
-
Выявлены причины наиболее часто встречающихся осложнений у пострадавших с огнестрельными переломами голени;
-
На первом этапе хирургического лечения определены особенности операции ПХО огнестрельного перелома голени;
-
На втором этапе хирургического лечения определены особенности оперативной тактики в зависимости от местных осложнений и вида огнестрельного перелома голени;
-
Разработана методика оперативного лечения, позволяющая применить малоинвазивный внутрикостный стабильный остеосинтез штифтом UTN с блокированием, исключающий недостатки внеочоговой фиксации;
-
Уточнены особенности послеоперационного ведения больных;
-
Внедрение в клиническую практику разработанных методов позволило улучшить результаты и сократить общие сроки лечения пострадавших с огнестрельной травмой голени.
Основные положения, выносимые на защиту.
-
Основным осложнением при лечении пострадавших с огнестрельными переломами голени является воспаление, обусловленное, главным образом, посттравматическим дефектом мягких тканей;
-
Основными методами профилактики воспаления является ликвидация раневого дефекта методом свободной кожной пластики и внеочаговая фиксация отломков в остром периоде травматической болезни – 1-ый этап хирургического лечения;
-
В лечебном периоде проводятся мероприятия по профилактике или ликвидации (second look) воспалительного процесса и стабилизации отломков – 2-ой этап хирургического лечения;
-
Разработанная методика радикального удаления очага воспаления с восстановления полноценного кожного покрова позволяют одновременно осуществить малоинвазивный стабильный внутрикостный остеосинтез штифтом UTN с блокированием;
-
Разработанная комплексная система в подавляющем большинстве случаев позволяет добиться консолидации со стойкой ликвидацией воспалительного процесса.
Апробация работы.
Основные положения диссертации включены в материалы 3 конф. Медико-биол. агентства, М., 2007 г.; Х11 российского национального конгресса «Человек и его здоровье», Санкт-Петербург, 2007 г.; Всероссийской научно-практ. конф.75 лет кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ РГМУ, М., 2008 г., Всероссийской научно-практической конференции «Илизаровские чтения», Курган, 3-4 июня 2010 г.
Работа апробирована на совместном заседании сотрудников кафедры травматологии, ортопедии и хирургии катастроф ММА им. И.М.Сеченова и клиники травматологии-ортопедии ГКБ № 67 г. Москвы 05.02.2010 г.
Публикации результатов исследования.
По материалам диссертации выполнено 7 научных работ, в которых полностью отражены сущность диссертации, результаты, основные положения и выводы.
Структура и объем работы.
![Особенности лечения пострадавших пожилого и старческого возраста с переломами шейки бедренной кости в условиях городского многопрофильного стационара скорой медицинской помощи [Электронный ресурс]](/i/i/4402/179297.png "Особенности лечения пострадавших пожилого и старческого возраста с переломами шейки бедренной кости в условиях городского многопрофильного стационара скорой медицинской помощи [Электронный ресурс] Богданов Андрей Николаевич")
