Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1 Аналитический обзор литературы 11
1.1 Эволюция технико-тактического обеспечения оперативного лечения открытых диафизарных переломов голени 11
1.2. Классификационное деление открытых диафизарных переломов голени14
1.3 Первичная хирургическая обработка открытого перелома 18
1.4 Антибактериальная профилактика и терапия 23
1.5 Критерии выбора оптимального метода фиксации открытого диафизар-ного перелома голени24
1.6. Интреференционная электромиография, как метод оценки тяжести мягкотканной травмы голени 28
1.7 Резюме 32
ГЛАВА 2. Общая характеристика пациентов и методов исследования 33
2.1. Клиническая характеристика больных 33
2.1.1. Структура наблюдений в зависимости от возраста и пола пациентов35
2.1.2. Структура наблюдений в зависимости от механизма травмы 36
2.1.3 Распределение больных по социальным группам 36
2.1.4 Распределение ОДПГ в зависимости от локализации 37
2.2. Методики клинических исследований 40
2.3. Компьютерное моделирование биомеханики систем «кость-фиксатор» и «кость-АНФ» с использованием метода конечных элементов 44
2.4 Статистические методы 46
ГЛАВА 3. Сравнительная оценка стабильности различных вариантов остеосинтеза диафизарных переломов костей голени групп a, в, с по ao/asif методом компьютерного моделирования с исполь зованием метода конечных элементов 48
3.1. Исследование экспериментальных систем «кость-фиксатор», «кость-спицевой АНФ», «кость-стержневой АНФ» при остеосинтезе перелома типа A1 по AO/ASIF 48
3.2. Исследование экспериментальных систем «кость-БИС», «кость-спицевой АНФ», «кость-стержневой АНФ» при остеосинтезе перелома типа B1 по AO/ ASIF 52
3.3. Исследование экспериментальных систем «кость-фиксатор», «кость- спицевой АНФ», «кость-стержневой АНФ» при остеосинтезе перелома типа С1 по AO/ASIF 57
3.4 Резюме 63
Глава 4. Клинический материал 64
4.1 Современные особенности алгоритма оперативного лечения ОДПГ 64
4.1.2 Общие принципы, определяющие тактику лечения ОДПГ на современном этапе 66
4.2.Характеристика травматологического пособия пациентам с ОДПГ 67
4.2.1 Особенности ПХО ран у пациентов с ОДПГ разных типов 71
4.3 Анализ результатов травматологического пособия пациентам с ОДПГ в группе сравнения 77
4.3.1 Анализ результатов лечения пациентов группы сравнения 83
4.4. Анализ травматологического пособия пациентам с ОДПГ основной груп пы (2010 - 2014 гг.) 87
4.5 Использование инверсионной схемы лечения ОДПГ у пациентов основной группы 96
4.6 Интерференционная электромиография в определении тяжести мягко-тканной травмы голени 98
4.7 Сравнительный анализ результатов лечения пациентов в основной и в группе сравнения 103
4.8 Резюме 106
ГЛАВА 5. Ошибки и осложнения 107
5.1 Сравнительный анализ эффективности разработанных подходов к лечению ОДПГ 107
5.2 Дифференцированный генезис ошибок и осложнений при различных методиках хирургического лечения ОДПГ и их влияние на отдаленные результаты 108
5.3 Местные осложнения 110
5.4 Резюме 126
Заключение
- Первичная хирургическая обработка открытого перелома
- Распределение больных по социальным группам
- Исследование экспериментальных систем «кость-БИС», «кость-спицевой АНФ», «кость-стержневой АНФ» при остеосинтезе перелома типа B1 по AO/ ASIF
- Анализ травматологического пособия пациентам с ОДПГ основной груп пы (2010 - 2014 гг.)
Введение к работе
Актуальность темы
Лечение пострадавших с высокоэнергетическими оскольчатыми диафизарными переломами голени (ОДПГ) продолжает оставаться сложной задачей современной травматологии. Переломы этого сегмента занимают первое место среди аналогичных травм длинных трубчатых костей и от 20 до 37,7% всех повреждений скелета (Городниченко А.И., 2002; Мякота С.С., 2003; Анкин Л.Н., 2005). Наибольшую трудность для лечения представляют те виды диафизарных фрактур голени, при которых, наряду с тяжелым повреждением мягких тканей, имеет место многооскольчатый характер перелома, подчас сопровождающийся утратой части костного вещества и значительным смещением костных отломков. Это создает большие трудности в процессе репозиции и фиксации, так как во многих случаях не удается восстановить торцевой упор и обеспечить достаточную площадь соприкосновения всех фрагментов поврежденной кости (Шевцов В.И., 2002; Карасев А.Г., 2007). На долю этих переломов приходится до 57,7% закрытых фрактур голени (Трошкин Ю.В., 2005; Столбиков С.А., 2010). При этом открытые переломы данной локализации составляют 64,3 – 77,8% от всех открытых переломов конечностей (Бялик И.Ф., 1999; Гордиенко Д.И., 2003; Шаповалов В.М., 2006; Соколов В.А., 2007; Бондаренко А.В., 2008). Тяжелые повреждения мягких тканей, характерные для данной локализации травмы, создают дополнительные возможности для развития инфекционных осложнений, инфицирования костной раны и развития остеомиелитического процесса, что, в свою очередь, негативно влияет на регенерацию костной ткани. Частота гнойных осложнений при подобных травмах достигает 57,4% (Соколовский В.В., 2000; Писарев В.В., 2008), что сопровождается увеличением итогового количества случаев несращений, ложных суставов и формированием дефектов костной ткани. Раневая инфекция является одним из наиболее распространенных факторов, обуславливающих осложненное течение и удлиняющих сроки лечения больных с открытой травмой (Мубарак Х.Т., 2006; Дзюба Г.Г., 2007; Ring D., 1999). В структуре политравмы, столь характерной для настоящего времени, переломы голени в сочетании с повреждениями других локализаций встречаются в 42-50,7% случаев (Файн А.М., 2001; Литвина Е.И., 2003; Гиршин С.Г., 2004; Соколов В.А., 2006; Шаповалов В.М., 2006; Бондаренко А.В., 2008; Иванов П.А., 2009). Статистические данные исследований по возрастным группа показали, что 60-70% переломов костей голени получают люди в наиболее трудоспособном возрасте, что еще раз подчеркивает социально-экономическую значимость проблемы (Шапиро К.И., 1993; Складчиков Ю.М., 1994; Баракат М.Ф., 2007 MacKenzie E.J., 2000; Court-Brown C.M. 2003). Длительную нетрудоспособность и высокий процент первичного выхода на инвалидность (29,8-43%), можно объяснить как тяжестью подобных травм, так и дефектами в лечении (Розовская Т.П., 1972; Мякота С.С., 2003; Прокопьев А.Н., 2003; Редько К.Г., 2006; Абдулхаков Н.Т., 2006; Себякин Ю.В., 2008), например, ошибками в выборе оптимального метода остеофиксации, в том числе и с точки зрения биомеханической концепции (Бардеев А.Ю., 2005). Учет биомеханических особенностей ОДПГ позволяет создавать наиболее стабильные послеоперационные системы «кость-фиксатор» и «кость-аппарат внеочаговой фиксации» («кость-АВФ»), предупреждая тем самым развитие осложнений и создавая оптимальные условия для сращения перелома. (Беленький В.Е., 1996; Ткачева А.В., 2006; Бейдик О.В., 2009; Левченко К.К., 2010; Акулич Ю.В., 2011; Chao E.Y.,1997; Peindl R. D., 2004, Antoci V., 2004;).
Несмотря на достаточно длительную историю остеосинтеза, единого мнения хирургов в отношении выбора его оптимального варианта при оперативном лечении переломов костей голени нет. Продолжается поиск критериев, уточнение показаний и оценка адекватности тех или иных методов лечения в зависимости от локализации травмы, характера повреждений мягких тканей сегмента и степени разрушения его скелетной основы (Столбиков С.А., 2010; Bhandary M., Guyatt G. et al., 2001).
Цель работы
Улучшение результатов оперативного лечения больных с оскольчатыми диафизарными переломами голени путем сравнительной клинико-биомеханической оценки систем «кость - блокируемый стержень», «кость-аппарат внеочаговой фиксации» («кость-АВФ») и уточнения показаний к выбору оптимального варианта хирургического вмешательства.
Задачи исследования
-
Выполнить компьютерное моделирование систем «кость - блокируемый стержень», «кость - АВФ» в условиях остеосинтеза оскольчатых диафизарных переломов голени типа В1, В2, С2 и дать сравнительную биомеханическую оценку их стабильности.
-
Изучить особенности и дать оценку сроков и тактического варианта оперативного лечения больных с открытыми оскольчатыми диафизарными переломами голени, являющихся компонентом политравмы в условиях шока.
-
Провести анализ осложнений оперативного лечения неопорных оскольчатых диафизарных переломов голени, связанных с преждевременной дестабилизацией системы «кость – фиксатор», на основе биомеханических принципов фиксации отломков и разработать меры их профилактики.
-
Произвести сравнительную оценку отдаленных результатов остеосинтеза оскольчатых диафизарных переломов голени в зависимости от тактического варианта лечения.
-
Разработать методику послеоперационного ведения больных с оскольчатыми диафизарными переломами голени в условиях инструментального контроля дозированной нагрузки.
Научная новизна исследования
На основе данных компьютерной томографии созданы модели оскольчатых диафизарных переломов голени, в соответствии с биологическим прототипом. С помощью комплексного исследования методом конечных элементов и компьютерного моделирования проанализирована стабильность различных послеоперационных систем «кость - блокируемый стержень» и «кость – АВФ».
Определены биомеханически оптимальные варианты фиксации отломков при разных видах оскольчатых диафизарных переломах голени, что позволило повысить качество остеосинтеза и дифференцировано подойти к выбору оптимальной оперативной тактики.
Разработана система дозирования послеоперационной нагрузки на оперированную конечность с учетом особенностей конкретного варианта перелома и несущих возможностей использованного металлофиксатора. (положительное решение Роспатента № 2012114367 от 11.04.2012)
Предложен тренажер для обучения футлярной новокаиновой блокаде на уровне бедра, в условиях политравмы и шока (Биомеханический тренажер футлярной новокаиновой блокады сегментов конечностей: патент РФ № 115139 от 27.04.2012).
Разработана специализированная система оценки отдаленных результатов оскольчатых диафизарных переломов голени.
Практическая значимость работы
-
Уточнены оптимальные варианты оперативного лечения при различных типах оскольчатых диафизарных переломов голени с учетом клинико-биомеханической концепции. Разработан и внедрен в практику модифицированный подход к лечению больных после применения внеочагового и погружного остеосинтеза.
-
Использование клинически и биомеханически обоснованных методов хирургического лечения больных с данной патологией позволяет уменьшить число осложнений, улучшить результаты лечения больных с оскольчатыми диафизарными переломами голени, сократить сроки их медицинской и социальной реабилитации.
-
Внедрение инструментального контроля осевой нагрузки в послеоперационном периоде позволяет предупреждать различные виды осложнений, связанных с преждевременной дестабилизацией систем «кость - блокируемый стержень» и «кость-АВФ», тем самым стимулируя остеогенез и восстановление мионеврального аппарата голени.
Апробация работы
Основные положения исследования нашли отражение в материалах или были обсуждены на следующих конференциях, симпозиумах и семинарах:
X Всероссийская конференция по биомеханике, г. Саратов, 2010 г; II международная научно-практическая конференция "Высокие технологии, фундаментальные и прикладные исследования в физиологии и медицине", том 2, г. Санкт-Петербург, 2011 г; VI научная конференция хирургов Республики Карелия (РК) и Северо-Западного федерального округа России. г. Петрозаводск, 2011 г; 63 научная конференция студентов, аспирантов и молодых ученых, г. Петрозаводск, 2011 г.; Общебольничная научно-практическая конференция ГБУЗ БСМП «Актуальные вопросы неотложных состояний», г. Петрозаводск, 2011 г.; Ежегодные конференции хирургов больницы скорой медицинской помощи г. Петрозаводска в 2011, 2012 гг.; Электронный журнал «Современные проблемы науки и образования», №4, 2012 г., 16 печатных страниц; Электронный журнал «Фундаментальные исследования», 2012 г., 12 печатных страниц; Заседание Карельского республиканского регионарного отделения Общероссийской общественной организации «Российское общество хирургов», г.Петрозаводск, 2012 г.; VII Всероссийская научно-практическая конференция «Успенские чтения», г. Тверь, 2012 г.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, четыре из которых в журналах, рекомендованных ВАК РФ для опубликования результатов исследований, выполненных на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.
Внедрение результатов работы
Результаты исследования применяются в процессе лечения пострадавших с оскольчатыми диафизарными переломами голени в травматологических отделения Больницы скорой медицинской помощи г. Петрозаводска и Республиканской больницы РК им. В.А. Баранова, являющихся базовыми для курса травматологии и ортопедии Петрозаводского Государственного университета, а также используются при обучении студентов медицинского факультета, повышении квалификации и профессиональной переподготовки врачей ряда ЛПУ Северо-Западного региона. Автор данной работы в составе группы врачей ГБУЗ БСМП г. Петрозаводска был награжден МЗ Карелии Почетной грамотой по итогам 2011.
Положения, выносимые на защиту
-
Компьютерное моделирование позволяет дать сравнительную оценку стабильности послеоперационных систем «кость - блокируемый стержень» и «кость-АВФ» при оперативном лечении различных типов оскольчатых диафизарных переломов голени.
-
Клинико-биомеханическое обоснование выбора оптимального метода остеосинтеза в зависимости от характера, локализации перелома и на основе минимизации интраоперационной травмы, а также тщательного сохранения кровоснабжения костных отломков и осколков, обеспечивает оптимальные условия для сращения перелома за счет создания достаточной площади контакта всех раневых поверхностей кости, что позволяет улучшить результаты лечения.
-
Инструментальное дозирование осевой нагрузки в послеоперационном периоде позволяется добиться увеличения положительных анатомо-функциональных исходов лечения за счет снижения числа типичных осложнений.
Объем и структура работы
Диссертация изложена на 210 машинописных страницах, состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя, включающего 238 источников литературы (154 отечественных и 84 зарубежных). Работа иллюстрирована 116 рисунками и 27 таблицами.
Первичная хирургическая обработка открытого перелома
В последнее время в отечественной литературе отмечается тенденция к применению более радикальных методик ПХО (Иванов П.А. и др., 2005; Дзюба Г.Г., 2006, Ханин М.Ю. и др., 2012; Дубров В.Э. и др., 2014). Ряд авторов при обработки раны оскольчатого диафизарного перелома голени советуют не только удалять свободно лежащие фрагменты кости и выполнять краевую резекцию выстояли в рану отломков костей, а фиксацию сегмента производить спице-стержневыми АНФ с сохранением диастаза между отломками, обеспечивающего последующее восстановление прежней длины сегмента (Жуков Ю.Б., 1996). Другие исследователи, отдающие предпочтение радикальной ПХО, считают, что независимо от степени повреждения тканей обязательными компонентами этого вмешательства являются не только тщательная ревизия раны и удаление девитализированных тканей, и свободных костных осколков, но и фасциотомия и многократное промывание раны значительным объемом ( свыше 50 литров) раствора антисептика (Гор-диенко Д.И. и др., 2003; Иванов П.А., 2009). По данным Бялика Е.И. (2002) необходимо тщательно дезинфицировать кожные покровы у пострадавших с открыты ми переломами длинных трубчатых костей нижних конечностей, так как уровень микробной обсемененности кожи у пациентов, в частности, с политравмой превышает обычный в среднем на 90% (Бялик Е.И. и др., 2002).
Немаловажную роль отводят срокам доставки в больницу и, соответственно, времени начала лечения, что, по мнению многих авторов является важным с прогностической точки зрения (Плахотников Б.А., 2001; Баракат М.Ф., 2007; Иванов П.А., 2009; Гордиенко Д.И., 2013; Gustilo R.B. et al., 1984; Tscherne H., Gotzen L., 1985; Duteille F. et al., 2003; Wood G.W., 2003; Naique S.B., 2006; Penn-Barwell J. et al., 2013).
В этом отношении очень убедительны данные H. Tscherne и L. Gotzen (1984): у больных, госпитализированных в Ганноверский центр костно-суставной хирургии в течение 20 минут после травмы, число инфекционных осложнений составило 3,5%, а в группе пострадавших, доставленных туда позже 10 часов - 22% случаев.
К сожалению, даже при ранней доставке пострадавших, первичное оперативное вмешательство зачастую неоправданно откладывается на срок более 6 часов. Об этом, в частности, писали R.U. Ashford et al. (2004), которые отметили, что при 30 открытых переломах различной локализации ПХО в первые 6 часов после травмы была выполнена только в половине наблюдений.
Некоторые авторы выступают за выполнение отсроченной обработки раны,в связи с тем, что подобное вмешательства более радикально по причине четкой демаркации зоны вторичного некроза. При этом, по мнению данных авторов, в связи с повышением эффективности ПХО раны, появляется возможность более раннего осуществления остеосинтеза, шва нервов и кожной пластики (Баширов Р.С., 1996; Helling T.S., 1998), справедливо отмечается, что такой подход допустим только при невозможности выполнить ПХО в первые 6 часов.
В литературе недостаточно подробно освещены все детали ПХО открытого перелома голени в современной интепретации. Одним из важнейших этапов этой операции, направленным на уменьшение бактериальной загрязненности и, соответственно, снижение числа инфекционных осложнений, является обильное и
тщательное промывание раны(Соколов В.А., Бялик Е.И., 2000; Гиршин С.Г., 2004; Иванов П.А. 2009; Гордиенко Д.И., 2013; Dirschl D.R. et al., 1998; Redi T.R. et al., 2000; Greene D.L., Akelman E., 2004; Wood G.W., 2003; Melvin J.S. et al., 2010). По данным литературы активное и неоднократное промывание раны значительным объемом антисептика до, в течение и сразу после операции способствует удалению тканевого детрита и существенно (10 раз) уменьшает ее бактериальную контаминацию (Шаповалов В.М., 1981; Gustilo R.B., Anderson J.T., 1976; Crowley D.J. et al., 2007).
По всей вероятности, вопрос закрытия раны при оперативном лечении ОДПГ останется одним из «вечных» и абсолютно неразрешимых, если ответ на него должен быть однозначным. Окончательное решение по этому поводу в каждом конкретном случае, очевидно, во все времена останется прерогативой оперирующего травматолога, который обязан с учетом всех привходящих факторов избрать оптимальную тактику при каждом конкретном варианте открытого повреждения костей голени.
Существовало множество классификаций открытых переломов основанных на размерах раны. Формулируя показания к выбору той или иной тактики, исследователи начали подразделять их на две группы: с малой и большой зоной повреждения мягких тканей, относя к первой те случаи, когда независимо от величины, раны могли быть закрыты сразу после ПХО, то-есть при помощи первичного шва. Ко второй относились раны также разной величины, которые не могли быть первично закрыты, либо требовали для этого использования разнообразных пластических приемов (Гиршин С.Г. и др. 1982).
К таким классификациям относится хорошо известная и длительное время остававшаяся популярной в нашей стране схема А.В. Каплан и О.Н. Марковой (Каплан A.B. и др., 1977). При высокоэнергетических переломах 3 типа, сопровождающихся серьезными повреждениями мягких тканей, по мнению авторов, приходится вынужденно оставлять рану открытой для повторной ревизии на предмет выявления вновь сформировавшихся участков вторичного некроза или оставленных при ошибочной диагностике в ходе первого вмешательства нежизнеспособных тканей. После этого реально более адекватное решение вопроса об отсроченном закрытии раны.
В последней четверти XX века была выработана концепция, основу которой составляло предположение, что размеры раны еще не определяют клиническую судьбу открытого перелома. Так, в 1976 году Gustilo R.B. и Anderson J.T. изучив опыт лечения 1025 открытых переломов различной локализации, предложили свою классификацию, которая в последующие годы неоднократно модернизировалась, постепенно становясь общепринятой (Gustilo R.B., Anderson J.T., 1976; Gustilo R.B. et al., 1984, 1990). В ее основу положены уже не только размеры раны, но и степень повреждения окружающих кость мягких тканей, а так же наличие травмы сосудов (табл. 1).
Распределение больных по социальным группам
Многолетний опыт лечения открытых и, особенно, огнестрельных переломов длинных костей конечностей еще раз показал необходимость проведения качественной и ранней ПХО, направленной на профилактику развития местных инфекционных осложнений. Основная суть последней состоит, как известно, в удалении нежизнеспособных тканей, являющихся питательной средой для возбудителей раневой инфекции и угнетающих иммунную и регенеративную активность паравульнарных тканей (Гололобов В.Г., 1995; Гордиенко Д.И. и др., 2003 Бялик Е.И., 2004; Шаповалов В.М. Хоминец В.В., 2010; Zalavras C.G et al., 2005; Melvin J.S. et al., 2010; Penn-Barwell J.G. et al., 2013).
Основополагающие приемы ПХО уже много лет остаются практически неизмененными и направлены они на решение основной задачи - предупреждение инфекционных осложнений в ране. Согласно положениям современной концепции отсроченного закрытия ран при тяжелых повреждениях, это достигается путем тщательного промывания раны с последующим иссечением нежизнеспособных тканей и оставлением раны, при наличии показаний, открытой для аэрации и динамического наблюдения, а так же, для повторной ревизии, учитывая возможность появления участков вторичного некроза (Иванов П.А., 2009; Гордиенко Д.И., 2013; Crowley D.J. et al., 2007).
Во время первичной ПХО из-за трудностей в оценке жизнеспособности кожи и поврежденных мышц нежелательно пользоваться кровоостанавливающим жгутом (Wood G.W., 2003). Иссечение поврежденных мышц рекомендуется выполнять с учетом правила «четырех С»: color (цвет), contractility (сократительная способность), circulation (кровоточивость) consistency (консистенция).
Тот факт, что ПХО не может гарантировать полное удаление поврежденных и нежизнеспособных тканей давно получил общее признание. Именно поэтому, окончательное закрытие раны при, например, открытых высокоэнергетических переломах может и должно быть отложено, а в последующем произведено только при полной уверенности в жизнеспособности всех тканей в зоне перелома и отсутствии признаков инфекции.
В настоящее время такой позиции придерживается большинство травматологов (Борисов В.Ю. и др., 2004; Гиршин С.Г., 2004; Литвина Е.А., 2010; Redi T.R. et al., 2000; Anglen J., 2001; Wood G.W., 2003; Melvin J.S. et al., 2010;). В то же время, W.G. De Long et al. (1999), которые по поводу наложения первичных швов при оперативном лечении открытого перелома пишут, что: "несмотря на то, что традиционно раны при тяжелых открытых перелома оставляются открытыми, в последнее время отчетливо проявляется тенденция к немедленному закрытию раневых поверхностей". Авторами первичные швы на раны были наложены в 87% случаев переломов 1 и 2 типа по GA, в 75% при переломах типа ЗА и 33% - типа ЗВ. При переломах типа ЗС немедленное закрытие раны вообще не выполнялось. В 7% случаев отмечена глубокая инфекция, в том числе и с развитием остеомиелита. Также исследователи в 16% случаев отмечали нарушение консолидации или несращение, причем они не выявили существенной связи немедленного и отложенного закрытия ран с частотой последующего развития данных осложнений. То-есть, ими отвергается тотальный подход к решению данного вопроса, что в диалектическом плане всегда наиболее рационально.
По всей видимости, вопрос завершения ПХО всегда необходимо решать ди-версификационным способом. Так, по мнению Е.А. Литвиной (2010), если характер повреждений мягких тканей позволял произвести первичное закрытие раны жизнеспособными мягкими тканями путем наложения первичного шва или при помощи перемещенного кожно-фасциального лоскута с заднебоковой поверхности голени, костные осколки не удаляются. Следует, правда, отметить, что и в этом исследовании, если речь шла о повреждениях 3 типа, нуждающихся, как известно, в этапных обработках и отложенном закрытии ран, сами авторы придерживались более гибкой тактики.
При ОДПГ 3 типа в настоящее время такие решения представляются излишне рискованными (Гиршин С.Г., 2004), так как такие тяжелые открытые повреждения было бы, по всей вероятности, логично рассматривать по определенной аналогии с огнестрельными, как условно инфицированные, и действовать по отношению к ним по соответствующему алгоритму.
Большинство современных авторов отдает предпочтение при оперативном лечении тяжелых ОДПГ двухэтапному методу лечения: радикальной ПХО и первичной стабилизации аппаратом наружной фиксации с последующей инверсией,-возможно ранней заменой АНФ на малоинвазивный вариант погружного остео-синтеза, но уже после полного восстановления покровных тканей (Соколов В.А., 2006; Иванов П.А. 2009; Литвина Е.А., 2010; Скороглядов А.В. и др., 2012; Melvin J.S. et al., 2010; Petrisor B.A. et al., 2010; Sharr P.J., Buckley R.E. 2014).
F. Duteille et al. (2003) при дефектах мягких тканей производили свободную пластику в сроки от 1 до 43 дней и пришли к выводу, что результаты аналогичны таковым при пластике лоскутами на ножке, причем мало зависят от сроков выполнения. А следовательно, «напрасно некоторые авторы считают максимально раннее закрытие раневого дефекта важнейшим в предотвращении таких осложнений, как остеит и замедление консолидации, в то время, как другие не придают этому фактору определяющего значения». Сами авторы работы присоединились ко второй точке зрения, с чем трудно согласиться.
Даже при успешном восстановлении кровотока сегмента зачастую приходится сталкиваться с проблемами консолидации перелома. 80% наблюдавшихся переломов типа ЗВ не срослись (Sanders R, 1993). О нарушениях репаративного остео-генеза при лечении ОДПГ в 60% случаев сообщал и C.M. Court-Brown (2001).
R.B. Gustilo et al. (1984) рекомендуют при работе с ОДПГ, являющихся компонентом политравмы, придерживаться следующего основополагающего алгоритма: в первую очередь должны быть диагностированы жизнеугрожающие повреждения и начата инфузионная терапия с целью компенсации дефектов работы органов и систем.
Затем следует произвести оценку жизнеспособности поврежденного сегмента и незамедлительно начать профилактическое введение антибактериальных препаратов, продолжительность которого будет определяться последующей клинической динамикой.
Исследование экспериментальных систем «кость-БИС», «кость-спицевой АНФ», «кость-стержневой АНФ» при остеосинтезе перелома типа B1 по AO/ ASIF
Всем пострадавшим с ОДПГ как при поступлении в стационар, так и в процессе лечения, производились этапные рентгенограммы поврежденного сегмента с оценкой характера линии перелома, степени деструкции костной трубки, вида и выраженности смещения отломков.
Ультразвуковое триплексное сканирование сосудов нижних конечностей и тромбопрофилактика выполнялась в соответствии с Российскими клиническими рекомендациями по профилактика венозных тромбоэмболических осложнений в травматологии и ортопедии (2012).
Физиологическая часть работы была выполнена при консультативном участии доктора медицинских наук, профессора кафедры физиологии человека и животных медицинского института ПетрГУ, заведующего лабораторией новых методов физиологических исследований института высоких биомедицинских технологий А.Ю. Мейгала.
Для регистрации иЭМГ накладывались 2 самоклеящихся одноразовых безла-тексных электрода (твердый гель) (Swaromed, Nessler Medizintechnik GmbH, Австрия) над основной массой m.tibialis anterior (TA), медиальным брюшком m. gastrocnemius (GM) обеих нижних конечностей (травмированной и интактной), край-к-краю. Таким образом, 1-й канал представлял TA поврежденной голени, 2-й канал - GM поврежденной голени, 3-й и 4-й канал регистрировали аналогичные показатели на интактной голени. Кожу предварительно зачищали мелкой шлифовальной бумагой, затем протирали ватным тампоном, смоченным водным раствором 70% этилового спирта. Заземляющий электрод укрепляли на внутренней лодыжке здоровой конечности. Для активации иЭМГ пациента просили сначала потянуть пальцы обеих стоп на себя (примерно 2-3 сек), затем - от себя (2-3 сек) в положении лежа на спине. Регистрация иЭМГ производилась отечественным аппаратом Нейро-МВП-8 (ООО «Нейрософт», Иваново, Россия). В среднем запись длилась 10-15 сек. Частота оцифровки составляла 20000 Гц, полоса пропускания частот - 20-500 Гц. Фильтр сетевой наводки (50 Гц) был включен. Запись иЭМГ производилась на ноутбук с питанием от аккумуляторной батареи для минимизации наводки. С этой же целью в палате отключались все электроприборы, в том числе мобильные телефоны, все розетки освобождались от штекеров.
Чтобы устранить имеющиеся и возможные артефакты движения, для каждой записи иЭМГ был выполнен детрендинг по методу smoothness priors (=105, что соответствует подавлению колебаний частотой 10Гц на 40дБ (Tarvainen M.P. et al., 2002). Затем записи были нормированы на среднее квадратическое, и из них были выделены отрезки длиной 2сек. Отрезки подбирались отдельно для пары мышц TA и для пары мышц GM. Иначе говоря, рассматривались иЭМГ длиной 2 сек., измеренные синхронно с обоих TA и с обоих GM. Критерием выбора отрезка была максимальная сумма мощностей сигналов с обеих мышц. У большинства пациентов эти отрезки приходились на моменты, когда пациент тянул пальцы обеих стоп на себя или от себя. Дальнейшая обработка производилась для выбранных отрезков. Во время предварительного визуального анализа спектров иЭМГ для многих записей были обнаружены резкие пики на частотах, кратных 50Гц (гармоники), что означает наводку от сети питания. Фильтр сетевой наводки удаляет помеху частотой ровно 50Гц, но не удаляет гармоники, поэтому для всех записей было выполнено удаление гармоник методом интерполяции спектра(Mewett D. T. et al., 2004). Таким образом были получены амплитудно-частотные и фазо-частотные характеристики сигналов с помощью прямого Фурье-преобразования. Затем амплитуды для частот вблизи гармоник (±1 Гц) были заменены значениями, полученными линейной интерполяцией двух ближайших точек за пределами интервала ±1 Гц, при этом фазы были оставлены без изменения. Далее с помощью обратного Фурье-преобразования из спектров были получены отфильтрованные сигналы. Дополнительно для иЭМГ записей была выполнена цифровая фильтрация низких частот (удаление высоких частот) с помощью фильтра Чебышёва II рода (20-ый порядок, конец полосы пропускания: 460Гц, начало полосы подавления: 526Гц, подавление для начала полосы подавления: 80дБ). Для всех записей были рассчитаны спектральные параметры и параметр, основанный на взаимной информации. В качестве спектральных параметров были рассчитаны средняя (MNF) и медианная (MDF) частоты: где/ - частоты в герцах, Л - мощности на частотах/, М/- индекс максимальной учитываемой частоты (ЛІ/=20000,/тш;=9999,75 Гц), MDF - индекс медианной частоты. Числа Л были найдены с помощью прямого Фурье-преобразования. На основе взаимной информации был получен первый минимум зависимости взаимной информации от временного сдвига. Для сигнала рассчитывалась функция , которая показывает взаимную информацию между сигналом и тем же сигналом, сдвинутым во времени на т периодов оцифровки (Fraser A.M., Swinney H.L., 1986). Зависимость была рассчитана для от 1 до 190, а затем сглажена с помощью аппроксимации методом наименьших квадратов кривой Iт:
Пример сглаживания сигнала с первым минимумом. Также для расчета амплитудных параметров те же отрезки были выделены из ненормированных записей. Из них были аналогичным образом удалены гармоники и высокочастотная составляющая, а затем рассчитаны среднее квадратическое (RMS) и средний модуль (ARV): где xi – отсчеты сигнала, N – количество отсчетов. Для каждого пациента и для каждой симметричной пары мышц была определена разница между рассчитанными параметрами для следующих случаев: 1) Между поврежденной и здоровой ногой на 1-ые сутки 2) Между поврежденной и здоровой ногой на 7-10-ые сутки 3) Между поврежденной ногой на 7-10-ые сутки и той же ногой на 1-ые сутки 4) Между здоровой ногой на 7-10-ые сутки и той же ногой на 1-ые сутки Статистическая значимость данных разниц была проверена с помощью Т-кри терия Вилкоксона. Параметрические критерии не применялись, поскольку крите рий согласия Колмогорова показал, что значения распределены не нормально. Вся обработка и анализ данных производились в программе Matlab (MathWorks Inc., Natic, USA), за исключением расчета взаимной информации, для которого была использована программа E. Weeks (2013).
Анализ травматологического пособия пациентам с ОДПГ основной груп пы (2010 - 2014 гг.)
Изучение исходного клинического материала, накопленного на начальном этапе исследования (2005 - 2009 гг.), показало, что основным критерием при выработке тактического плана оказания всех видов неотложной хирургической помощи при ОДПГ тогда являлась тяжесть общего состояния пострадавшего. У пациентов, госпитализировавшихся в достаточно стабильном состоянии, на этом этапе оказания помощи использовали наиболее широкий спектр хирургических методик.
Планирование операций остеосинтеза при ОДПГ осуществлялось с учетом следующих факторов: объем предоперационной подготовки соотносился с постравматической анемизацией и особенностями сопутствующей патологии, а также с пониженной устойчивостью основных систем организма к дополнительной травме, связанной с предстоящей хирургической агрессией;
выбор времени, объема и способа оперативного вмешательства всегда увязывался с реальной динамикой ресурсных возможностей пострадавшего, которая чаще всего была продиктована активным кровотечением, клиникой компрессии мозга и(или) другими жизнеугрожающими обстоятельствами; в связи с высоким риском возникновения нарушений свертывания крови, тромбо и жировой эмболии, а также общих и местных инфекционных осложнений, схемы антибактериальной и антикоагулянтной профилактики планировались заранее. В последние годы эти требования были уточнены и дополнены: профилактическое применение антибиотиков при ОДПГ начиналось как можно раньше, преимущественно в течение первых 3-х часов с момента травмы, так как практически всегда в таких случаях имеет место полимикробная контаминация поврежденных тканей с абсолютным преобладанием стафилококков (Гостев В.В. и др., 2013); при наличии сочетанных повреждений, требующих выполнения других экстренных хирургических вмешательств по жизнеугрожающим показаниям, определялась возможность параллельного выполнения вмешательства на голени, в том числе и в объеме этапной хирургической стабилизации сегмента, осуществляемого второй бригадой, при обязательном условии исключения существенного выхода за пределы времени основной операции; выбор последующей инверсионной тактики или возможность одномоментного использования оптимального в конкретном случае метода остеосинтеза определялись реальным характером и степенью повреждений мягких тканей сегмента, а также прогнозируемой динамикой раневого процесса; необходимость предупреждения воспалительных и гиподинамических осложнений, а также создание возможностей для проведения ранней реабилитации, общепринятой в современных условиях, но реально осуществимой только в условиях стабильности послеоперационных систем «кость-фиксатор», предопределяли необходимость объективной оценки сравнительной эффективности различных методик остеосинтеза при тех или иных типах переломов и активную хирургическую тактику, как наиболее уместную, учитывая открытый вариант травмы голени, избранный в качестве предмета данного исследования.
Таким образом, при лечении пострадавших, пребывавших в стабильном состоянии, выбор методики остеостинтеза был обусловлен, в основном, локализацией и классификационным типом ОДПГ. Преимущество отдавалось спицевым и комбинированным АНФ, а так же интрамедуллярному остеосинтезу в современных интерпретациях.
В соответствии с задачами исследования, в ходе него шел поиск тех изменений и уточнений алгоритма оперативного лечения ОДПГ, которые могли бы дополнить исходный вариант и повести к улучшению результатов лечения такой сложной открытой травмы голени. С этой целью было проанализировано оказание стационарной травматологической помощи 139 пациентам, у которых было диагностировано 144 ОДПГ, из них нетяжелые ОДПГ были выявлены в 98 наблюдениях (68,06%), в тяжелые варианты отмечены в 46 случаях (31,94%). То-есть, чуть более, чем у трети больных были наиболее тяжелые варианты открытой травмы голени.
У 33 пациентов (23,74%) с 38 ОДПГ (26,39% от общего числа) имела место множественная или сочетанная травма. Так, более чем в 45% случаев причиной ОДПГ послужили высокоэнергетические повреждения. В то же время, тяжесть ОДПГ у пациентов с политравмой была значительно выше (табл. 4.1). Так, если у пациентов с изолированной травмой большую часть составляли нетяжелые ОДПГ (77,36%), то в группе множественной и сочетанной травмы, превалировала уже группа тяжелых ОДПГ (57,89%). То-есть, процентное содержание тяжелых вариантов ОДПГ у пациентов с политравмой увеличилось почти в три раза.
При изучении историй болезни было установлено, что в 133 случаях (92,36%) операции на голени выполнялись по таким срочным показаниям, как: 1. Наличие костно-мягкотканной раны, требующей первичной или повторной хирургической обработки; 2. необходимость лечебной хирургической стабилизации ОДПГ с использованием оперативной методики фиксации отломков, адекватной тяжести состояния больного и ряду других обстоятельств, что у пострадавших с тяжелыми политравмами рассматривалось, как часть противошокового комплекса; 3. повреждение магистральных сосудов конечности;
Клинический пример: Пациентка Д. 38 лет, и.б. 21089, 2012 г. Травма автодорожная, сбита автомобилем. При поступлении - небольшая рана (менее 1 см.) по внутренней поверхности голени, характерная для вторично открытых переломов. Клинически и рентгенологически диагностирован открытый косо-поперечный перелом костей левой голени со смещением на границе средней и нижней трети, ушибы мягких тканей правого бедра. Перелом охарактеризован как I типа по GA и A1 по классификации AO/ASIF По срочным показаниям пациентка дообследована. Выполнен БИОС по статической схеме. Послеоперационный период -без осложнений. Раны зажили первичным натяжением. Консолидация достигнута через 16 недель со дня травмы (рис. 4.2)
