Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 11
1.1. Эпидемиология и медико-социальная значимость открытых переломов голени 11
1.2. Классификации открытых переломов голени 13
1.3. Первичная хирургическая обработка ран при открытых переломах большеберцовой кости 17
1.4. Компартмент-синдром при открытых переломах голени 20
1.5. Тактика и технологии остеосинтеза при открытых переломах голени 22
1.6. Пластика дефектов мягких тканей при открытых переломах голени..30
1.7. Ампутации при открытых переломах болыпеберцовой кости 33
1.8. Новые технологии в лечении открытых переломов голени 35
Глава 2. Материал и методы исследования 40
2.1. Материал исследования 40
2.2. Методы обследования пациентов 47
2.3. Методы статистического анализа клинического материала 54
Глава 3. Тактика хирургического лечения открытых переломов голени (собственные наблюдения) 56
3.1. Противошоковые мероприятия 56
3.2. Планирование оперативного вмешательства и анестезия 58
3.3. Первичная хирургическая обработка раны 60
3.4. Определение показаний к ранней ампутации конечности 66
3.5. Определение показаний и противопоказаний к первичному остеосинтезу 67
3.6. Закрытие раны 70
3.7. Реконструктивные операции на мягких тканях 92
3.8. Костно-пластические операции 95
3.9. Антибиотикотерапия 100
3.10.Ведение послеоперационного периода 102
Глава 4. Анализ результатов хирургического лечения открытых переломов голени 107
4.1. Ближайшие результаты и ранние осложнения 107
4.2. Отдаленные результаты и поздние осложнения 112
Глава 5. Заключение 124
Выводы 138
Практические рекомендации 140
Список сокращений 143
Литература 144
Приложения 170
- Тактика и технологии остеосинтеза при открытых переломах голени
- Первичная хирургическая обработка раны
- Костно-пластические операции
- Отдаленные результаты и поздние осложнения
Введение к работе
Актуальность проблемы
Проблема лечения больных с открытыми переломами костей голени считается одной из наиболее актуальных в травматологии и ортопедии. Интерес к ней не вызывает сомнений и обусловлен рядом причин, в частности преобладанием открытых переломов голени среди открытых переломов другой локализации (Ш.А. Баймагометов и соавт., 1996;
В.П. Пелипиленко и соавт., 1991; C. Court-Brown и B. Caesar, 2006; R.J. Weiss, 2008). По данным F. Behrens и соавт. (1986), в индустриальном обществе открытые переломы голени встречаются с частотой 2 случая на 1000 травм в год, то есть составляют 0,2% всех травм. Переломы диафиза большеберцовой кости встречаются в 1721 случаях на 100 тыс. населения в год, составляют 2% всех переломов и 36,7% от всех переломов длинных костей у взрослых (Т.А. Ревенко, А.К. Рушай, 1985; А.А. Сафронов, 1992; В.Ю. Худобин и соавт., 1991). По данным C. Court-Brown и соавт. (1998), переломы большеберцовой кости являются самыми частыми переломами длинных костей.
Характерно, что открытые переломы большеберцовой кости, в основном, становятся результатом высокоэнергетических травмирующих воздействий, при этом происходит грубое повреждение кости и окружающих ее тканей, что существенно ухудшает прогноз в лечении поврежденного сегмента (G. Cierny и K.E. Zorn, 1994; F. Dagher и S. Roukoz, 1991; S. Gopal и соавт., 2000; D.R. Marsh и соавт., 1997).
Анализ литературы наглядно показывает неблагополучие во многих аспектах тактики хирургического лечения открытых переломов большеберцовой кости – отсутствие четких стандартов и рекомендаций по использованию различных методов костной фиксации, ведению ран с применением новых технологий и способов реконструкции дефектов мягких тканей с указанием оптимальных сроков использования тех или иных процедур и отсутствие общего алгоритма лечения пострадавших с открытыми переломами голени.
Несмотря на разнообразие используемых методик остеосинтеза (интрамедуллярный блокирующий остеосинтез с рассверливанием костномозгового канала и без него, аппараты наружной фиксации, чрескостный компрессионно-дистракционный остеосинтез по Илизарову и другие способы фиксации (А.В. Каплан и соавт., 1985, Н.Н. Кораблева Н.Н. и И.Л. Коваленко, 1998, А.А. Корж, 1989, Э.Р. Михельсон, Е.Ф. Кучерук, 1981, В.П. Хомутов и соавт., 1996, B. Johnson и J. Christie, 2008), в литературе приводятся довольно широко варьирующиеся данные о частоте осложнений в зависимости от способа фиксации и типа перелома и, соответственно, зачастую противоречивые рекомендации по использованию разных методов остеосинтеза при сложных переломах (IIIA-B типа по классификации GustiloAnderson) (И.Ю. Клюквин, 1999; Д.И. Черкес-Заде, 1999; Gopal и соавт., 2000;
S. Kakar и P. Tornetta, 2007; G.A. Melcher и соавт., 1995; J.B.T. Spiegel и соавт., 1988,
P. Tornetta и соавт., 1994; A. Velazco и соавт., 1983; L.X. Webb и соавт., 2007). Аналогичная ситуация наблюдается при анализе тактики отсроченного закрытия дефекта мягких тканей (B. Johnson и J. Christie, 2008), которая за последнее время претерпела значительные изменения в связи с внедрением в практику пластики свободными лоскутами на сосудистой ножке, зарекомендовавшей себя, однако, как далеко не оптимальный способ реконструкции, требующий наличия квалифицированных пластических хирургов и сопряженный с достаточно высоким процентом отторжения трансплантата (A.Z. Bhatti и соавт., 2007). До сих пор камнем преткновения в методиках пластического закрытия дефектов мягких тканей являются раны нижней трети голени как наиболее сложные в связи с дефицитом местных тканей (J.B. Kamath и соавт., 2012).
Существенным недостатком большинства публикаций является не столько их неоднородность по частоте тех или иных типов переломов, сколько малое число анализируемых наблюдений. Учитывая это, обнаружение среди доступных публикаций тех, которые предоставляют статистически значимую информацию, затруднительно. Все это подчеркивает актуальность проводимых в настоящее время проспективных исследований
(R. Sanders и соавт., 1994), учитывающих не только опыт применения стандартных методик, но и результаты внедрения инновационных технологий диагностики и лечения, позволяющих улучшить функциональные исходы лечения пациентов с открытыми переломами большеберцовой кости.
Таким образом, создание концепции дифференцированной тактики лечения открытых переломов, учитывающей различные степени тяжести перелома, варианты мягкотканных и костных дефектов, способы остеосинтеза, является совершенно обоснованным и актуальным.
Цель работы
Улучшение результатов лечения пациентов с открытыми переломами голени путем создания эффективного дифференцированного алгоритма, основанного на активной хирургической тактике с применением раннего остеосинтеза и ранних реконструктивных операций на мягких тканях и кости.
Задачи работы
-
Разработать алгоритм лечения при открытых переломах костей голени в зависимости от характера, локализации перелома и тяжести повреждений мягких тканей.
-
Определить показания к первичному интрамедуллярному блокирующему остеосинтезу без рассверливания костномозгового канала.
-
Разработать принципы двух- и более этапной хирургической обработки раны в условиях устойчивого остеосинтеза аппаратами наружной фиксации.
-
Определить показания для замены аппаратов наружной фиксации на интрамедуллярный остеосинтез при открытых переломах IIIII типов.
-
Определить целесообразность и возможность применения ранних реконструктивно-пластических операций на мягких тканях и костях при открытых переломах костей голени.
-
Изучить эффективность применения различных методик первичной пластики местными тканями, дозированного тканевого растяжения и других методик при наиболее тяжелых открытых переломах с большой зоной повреждения мягких тканей (III тип по GustiloAnderson).
-
Провести анализ функциональных исходов хирургического лечения открытых переломов голени в зависимости от степени повреждения мягких тканей и сравнить с литературными данными.
Научная новизна
-
Обоснована необходимость этапного хирургического лечения открытых переломов костей голени IIIIIA-B типов по GustiloAnderson, определены сроки выполнения этапных хирургических обработок раны открытого перелома голени и показания для ее пластического закрытия.
-
Изучена возможность закрытия обнаженной кости разработанными способами перемещения мышечных и кожно-фасциальных лоскутов, в том числе методом этапного дозированного растяжения тканей.
-
Уточнены показания и сроки выполнения замены наружной фиксации на интрамедуллярный остеосинтез на этапах хирургического лечения.
-
Определена роль в сокращении сроков лечения ранних восстановительных операций при развитии инфекционных осложнений в зоне открытого перелома костей голени, включая вмешательства, направленные на радикальное удаление нежизнеспособного фрагмента кости с последующим закрытием дефекта жизнеспособными тканями и устранением укорочения конечностей путем транспорта кости.
Практическая значимость
Внедрены в клиническую практику разработанные методы и алгоритм хирургического лечения больных с открытыми переломами голени в зависимости от тяжести повреждения, что позволяет улучшить результаты лечения и уменьшить частоту осложнений.
Внедрены эффективные оригинальные методики лечения повреждений мягких тканей с большой протяженностью в группе пациентов с наиболее тяжелыми открытыми переломами голени.
Внедрена оценка функциональных исходов лечения открытых переломов голени с применением опросников FFI и SMFA.
Предложена эффективная система вакуумной обработки раны, являющаяся неотъемлемой частью комплексного ведения ран при тяжелых открытых переломах голени.
Определены показания, противопоказания и сроки выполнения замены временного аппаратного остеосинтеза на интрамедуллярный остеосинтез без рассверливания костномозгового канала.
Доказана необходимость этапного хирургического лечения при переломах III типа по классификации GustiloAnderson и определены показания, сроки выполнения и объем вмешательств.
Апробация диссертационного материала
Апробация диссертационной работы проведена совместной научно-практической конференции коллектива сотрудников кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ педиатрического факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова и врачей травматологических отделений ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова, ГКБ №64, ГКБ №4 г. Москвы 01.02.2013 года.
Основные положения диссертации доложены на городском семинаре «Лечение переломов длинных костей конечностей в раннем периоде сочетанной травмы» (Москва, 2003).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, из них 1 патент РФ и 3 в научных журналах рекомендованных к изданию ВАК.
Реализация результатов работы
Разработанная тактика хирургического лечения открытых переломов голени внедрена в практику травматологических отделений ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова и ГКБ № 64 г. Москвы.
Объем и структура работы
Тактика и технологии остеосинтеза при открытых переломах голени
Варианты стабилизации костных отломков включают иммобилизацию в гипсе, внеочаговую фиксацию и внутреннюю фиксацию пластинами и интрамедуллярными стержнями [35, 44, 45, 58, 74, 164].
На сегодняшний день единой точки зрения по поводу метода фиксации открытых переломов большеберцовой кости нет. Основные дискуссии происходят между сторонниками интрамедуллярного остеосинтеза без рассверливания костномозгового канала и чрескостного компрессионно-дистракционного остеосинтеза (ЧКДО) по Илизарову или аппаратов наружной фиксации (АНФ) [48, 49].
У пациентов с проксимальными переломами болыпеберцовой кости получены хорошие результаты при использовании накостного остеосинтеза пластиной [173]. Значительно большую сложность в выборе метода остеосинтеза представляют диафизарные переломы, о которых и пойдет речь.
Некоторые авторы рекомендуют первичную стабилизацию с помощью полустержневых систем наружной фиксации или остеосинтез пластиной, в то время как другие поддерживают первичный или отсроченный интрамедуллярный остеосинтез даже при переломах ШВ-С типов [87, 135, 202, 250, 264].
По данным S. Kakar и P. Tornetta, тщательная хирургическая обработка раны и немедленная фиксация путем интрамедуллярного остеосинтеза без рассверливания канала представляется безопасной и эффективной тактикой лечения пациентов с открытыми переломами голени I-IIIB типов. Глубокая инфекция среди пациентов, леченных по разработанному протоколу, наблюдалась в 3% случаев и частота несостоятельности имплантов была ниже, чем в опубликованных сериях пациентов. В целом, пациенты были удовлетворены результатами лечения, но около 41% пациентов предъявляли жалобы на боли в коленной области или зоне перелома после консолидации [166].
К. Yokoyama и соавт. показали, что при немедленном внутрикостном остеосинтезе частота глубокой инфекции при переломах ПВ-С типов была достоверно выше, чем при I-IIIA типах [264]. Несращение было отмечено в 20,3% случаев. Тяжесть перелома по Gustilo-Anderson и частота глубокой инфекции четко коррелировали с длительностью консолидации. Кроме того, немедленный внутрикостный остеосинтез при ШВ-С типе связан с потенциальным риском, однако рассверливание канала не повышало риск осложнений.
G.A. Melcher и соавт. в эксперименте смоделировали рост частоты инфекционных осложнений у кроликов с искусственно контаминированными открытыми переломами после интрамедуллярного остеосинтеза с рассверливанием канала и без него [192]. Рост частоты инфекционных осложнений оказался ассоциирован с рассверливанием канала, которое приводит к нарушению эндостального кровоснабжения кости. В работе M.R. Brinker и соавт. показано, что при рассверливании канала питающая артерия болынеберцовой кости повреждается в гораздо большей степени, чем без него, причем эффект рассверливания проявляется в период до двух недель [168].
Е.Н. Schemitsch и соавт. обнаружили, что при рассверливании канала происходит более выраженное снижение порозности кортикальной кости, а также достоверное общее снижение эндостальной перфузии непосредственно после операции; данный феномен сохранялся до 12 недель после рассверливания и до 6 недель без него [226]. По данным литературы, при рассверливании канала частота неправильного сращения достоверно ниже, чем без него или при использовании наружной фиксации [160, 175, 135, 250].
L.X. Webb и соавт. рекомендовали отказ от наружной фиксации при переломах ШВ типа в пользу интрамедуллярных стержней [256]. Интрамедуллярный остеосинтез при открытых переломах болынеберцовой кости является частью концепции ранней реконструкции мягких тканей ("fix and flap") [148]. В своей статье S. Gopal и соавт. рекомендовали раннюю реконструкцию мягких тканей в сочетании с интрамедуллярным остеосинтезом при переломах ШВ типа.
Интрамедуллярный остеосинтез без рассверливания канала широко используется при открытых переломах болыпеберцовой кости. Частота глубокой инфекции и несращения при переломах I, II и ША типов при этом виде фиксации ниже, чем при использовании других видов фиксации [203]. Риск глубокой инфекции не увеличивается при интрамедуллярном остеосинтезе. Кроме того, использование интрамедуллярных стержней вместо наружных систем исключает риск инфицирования, обусловленный чрескостным проведением стержней [93].
Однако подход к лечению переломов ШВ типа с помощью интрамедуллярного остеосинтеза неоднозначен. По данным P. Tornetta и соавт., удобство доступа к мягким тканям при использовании систем наружной фиксации обусловливает их преимущество перед интрамедуллярными стержнями [250].
Сообщается, что частота несращения при интрамедуллярном остеосинтезе без рассверливания канала составляет 0-27% [147, 156, 230, 240, 246].
Несостоятельность стержней остается самым наблюдаемым осложнением при интрамедуллярном остеосинтезе без рассверливания канала (3-16%) [159,260].
Как только присоединяется инфекция, имплант становится инородным телом, которое поддерживает воспаление [108, 153].
Большое число осложнений (нагноений, несращений) и популяризация внеочаговой фиксации изменило взгляды хирургов на вид применяемого остеосинтеза. В нашей стране стержень и пластину успешно заменил ЧКДО по Илизарову. Причем, несмотря на отрицательные стороны этого метода (сложность методики, громоздкость конструкций, длительность лечения, контрактуры, воспаления тканей вокруг спиц и т.д.), до сих пор в большинстве случаев он не имеет альтернатив при лечении открытых переломов во многих лечебных учреждениях России [33,41, 77].
Устройства наружной фиксации позволяют достичь удовлетворительных результатов лечения открытых переломов большеберцовой кости. Их технические характеристики отвечают принципам стабилизации открытых переломов [189]: 1) минимальное воздействие на кровоснабжение; 2) отсутствие инородных тел в ране, незначительная травматизация мягких тканей, что облегчает профилактику и лечение инфекционных осложнений; 3) это простая и быстрая методика, оптимальная для одновременного лечения раны мягких тканей; 4) системы наружной фиксации обеспечивают очень высокую стабильность, которая является залогом хорошего функционального восстановления.
Частота хронического остеомиелита при чрескостном проведении спиц составляет 0—4% [150].
Благодаря преимуществам систем наружной фиксации (хорошая стабилизация [90], минимальная хирургическая травма и удобный доступ к мягким тканям [153]) их широко применяют при переломах III типа.
Во время военных действий в Ираке и Афганистане наблюдалось большое число пострадавших с переломами ШВ типа. Этот опыт позволил сделать вывод, что сочетание интрамедуллярного остеосинтеза и раннего закрытия дефекта мягких тканей приводит к большому числу осложнений, инфекции и несращения, при этом циркулярная наружная фиксация с последующей реконструкцией мягких тканей является сравнительно лучшей стратегией при лечении этих сложных переломов [170]. Многие публикации, посвященные анализу результатов ЧКДО по Илизарову при переломах мирного времени и военных действий, также продемонстрировали эффективность наружной фиксации в лечении сложных переломов большеберцовой кости [153, 177, 207].
Опыт Вэньчуаньского землетрясения показал, что наружная фиксация в комбинации с вакуумным дренированием позволяет добиться хороших результатов лечения открытых многооскольчатых переломов большеберцовой кости [247].
Сравнительное исследование продемонстрировало более высокую эффективность лечения путем ЧКДО по Илизарову, чем с помощью стержневого аппарата «АО» [134].
Первичная хирургическая обработка раны
После введения больного в наркоз мы снимали шину и повязку, сохраняя мягкую тягу за область перелома для предотвращения повреждения мягких тканей. В верхней части бедра накладывали провизорный пневматический жгут. Необходимо отметить, что жгут использовался лишь у 4 (1,72%) больных при возникновении массивного артериального кровотечения и только на время, необходимое для его остановки. В остальных случаях мы считаем использование жгута недопустимым, так как это приводит к дополнительной ишемизации уже поврежденных мягких тканей. Кроме того, после наложения жгута трудно отдифференцировать ткани с сохранным кровоснабжением от нежизнеспособных и подлежащих удалению.
Обработка операционного поля. Для предупреждения дальнейшего загрязнения раны выполняли двухэтапную обработку конечности. Первым этапом стерильным набором осуществляли тщательное очищение конечности от грязи при помощи салфеток, смоченных в мыльном растворе. При значительном загрязнении пользовались щетками. Рану обильно орошали стерильным физиологическим раствором, после чего удаляли видимые костные осколки и инородные тела. Затем конечность и рану высушивали, закрывали асептической повязкой. Окружность раны обрабатывали раствором этилового спирта, после чего сбривали волосы вокруг раны. Обработка кожи производилась от пальцев до жгута спиртом, дважды кожным антисептическим раствором «Экобриз», затем этиловым спиртом 70%. Конечность обкладывали стерильным бельем.
Промывание раны. Операцию начинали с подробного исследования раны и оценки распространения повреждения после разведения ее краев крючками. Затем производили экономное иссечение краев поврежденной кожи. Следующим шагом являлось повторное обильное промывание раны растворами антисептиков с одновременным аспирацией жидкости. Мы считаем, что необходимо производить промывание и хирургическую обработку раны одновременно. Преимущества этого следующие:
Поток жидкости смывает кровь, грязь, мелкие свободные костные осколки, обрывки тканей, инородные тела и другие загрязнения из раны, облегчая ее осмотр и последующее удаление инородных тел и нежизнеспособных тканей.
Жидкость, используемая для орошения, омывает рану и делает доступными для обозрения нежизнеспособные участки фасции, жировой клетчатки, мышц, находящихся в глубине раны.
При промывании вымываются гематомы и загрязнения из глубоких карманов, расположенных в отдалении от кожной раны.
Жидкость, омывая ткани, возвращает их естественный цвет и тем самым позволяет определить их жизнеспособность.
Промывание значительно уменьшает бактериальное загрязнение раны.
При проведении бактериологического исследования различных ран нами получены данные, свидетельствующие о том, что промывание раны 3 литрами растворов антисептиков приводит к снижению микробной колонизации тканей в 10 раз, использование 5 литров растворов - в 17 раз. Мы не считаем обязательным использование именно 5 литров раствора, ключевое значение имеет тщательное и многократное орошение раны.
Важным является как количество используемой для промывания жидкости, так и ее состав. В последние годы для промывания раны мы используем 1% раствор местного антисептика «Лавасепт». В связи с высокой стоимостью этого препарата мы не использовали его в течение всего хирургического вмешательства, а обрабатывали им рану в середине операции с экспозицией 5 минут. По нашим данным, использование 1% раствора «Лавасепт» привело к 50-кратному уменьшению числа микробных тел в 1 г ткани.
Края раны повторно обрабатывали кожными антисептиками, осуществлялась смена перчаток и набора инструментов. После этого иссекали размозженную, имбибированную кровью подкожную жировую клетчатку, обрывки фасций, мышц.
Дополнительные разрезы. Важным принципом первичной хирургической обработки являлась тщательная ревизия раны. Если при этом выяснялось, что имеется отслойка тканей, то рана расширялась через неповрежденные ткани. Большое значение придавали направлениям этих разрезов. При любом расположении раны (продольном, косом, поперечном) старались избегать рассечения раны в поперечном направлении, поскольку при протяженных ранах такое расширение могло привести к образованию почти циркулярной раны, что крайне затрудняло выполнение любого вида кожной пластики местными тканями, а также способствовало нарушению кровоснабжения и некрозу кожи на большом протяжении. В связи с этим мы осуществляли расширение ее через углы, стремясь придать ране продольное направление, что в последующем облегчало ее пластическое закрытие (рисунок 7).
Правильный выбор длины разреза для ревизии раны также являлся важным моментом хирургической обработки. При тяжелых повреждениях мы руководствовались правилом: длина кожного разреза должна быть равна диаметру конечности на данном уровне. Широкий доступ позволял тщательно осмотреть область перелома, поврежденные ткани, определить границу повреждения. При наличии первичного травматического дефекта костей голени применяли косое направление кожного разреза, что впоследствии позволяло одновременно восстановить целостность кожных покровов за счет местных тканей и создать условия для компрессионно-дистракционного остеосинтеза. Проводя хирургическую обработку, края раны формировали в виде кожно-фасциальных образований, так как мобилизация собственно кожи приводила к ишемии тканей вследствие повреждения подкожной сосудистой сети (рисунок 8).
Удаление нежизнеспособных тканей. При открытых переломах III типа неотъемлемым этапом ПХО являлось тщательное иссечение поврежденных и нежизнеспособных тканей после расширения и разведения краев раны. В связи с тем, что в первые часы после травмы не всегда было возможно определить истинный объем повреждения мягких тканей и обратимость их изменений, при обработке кожной раны мы экономно удаляли только явно поврежденные участки кожи, а окончательное иссечение краев кожной раны производили на следующих этапах хирургического лечения. Этот подход в дальнейшем позволял использовать кожные покровы, восстановившие свою жизнеспособность, для дальнейшего закрытия раны.
После иссечения краев кожной раны производили тщательное удаление поврежденных и нежизнеспособных участков фасции и мышц. Признаками нарушения кровоснабжения участков фасций являлась утрата свойственного ей блеска и эластичности и появление матового оттенка.
Если решение вопроса о жизнеспособности фасции не представляло труда, то определение повреждения мышечной ткани являлось непростой и наиболее важной задачей. Это связано с тем, что некротизированные мышцы являются основной средой для роста бактерий и особо опасны в плане развития анаэробной инфекции. Однако этот этап должен отличатся разумным радикализмом и бережным отношением к мягким тканям, так как избыточное удаление мышечной ткани неизбежно приведет к значительному функциональному дефициту. Учитывая оба обстоятельства, в сомнительных случаях мы сохраняли мышечную ткань, оставляли рану открытой и повторно осматривали ее на следующие сутки. Открытое ведение раны дает возможность динамического наблюдения за тканями и своевременного выполнения повторных хирургических обработок, что позволяет предотвратить развитие гнойных осложнений.
Несмотря на возможность применения объективных исследований, таких как компьютерная и магнитно-резонансная томография, радионуклидное исследование, электронная микроскопия, оценка жизнеспособности поврежденных мышц основывалась в первую очередь на внешних признаках: цвет, консистенция, сократимость и способность к кровотечению. Поскольку в отдельности эти признаки крайне субъективны, то диагностическую ценность может представлять только их комплексная оценка.
Нежизнеспособные участки мышцы оранжево-желтого, серого или бурого цвета (рисунок 9) отчетливо дифференцируются от здорового розового или красного цвета нормальной мышечной ткани. Поврежденная мышца не сокращается при раздражении, не кровоточит, при надавливании отсутствует ощущение упругости. Для лучшего доступа к мышцам, а также с целью декомпрессии тканей, при переломах П-Ш типов считали обязательным выполнение фасциотомии поврежденного фасциального ложа.
Костно-пластические операции
В случае осложненного течения раневого процесса хирургические обработки производили каждые 5-7 дней до полного очищения раны. Некротически измененные концы костных фрагментов и нежизнеспособные отломки удалялись. У 23 из 45 пациентов нежизнеспособные концы костных фрагментов выступали в рану, были лишены надкостницы, имели белый, мраморный или желтый цвет. В этих случаях выполняли концевую резекцию фрагментов кости пилой Джигли, отступив 3-5 мм в сторону жизнеспособной кости (рисунок 27).
В таблице 13 представлены величины дефектов большеберцовой кости после выполнения концевой резекции.
Показаниям к концевой резекции большеберцовой кости считали наличие в ране дефекта кортикального слоя большеберцовой кости протяженностью более половины ее окружности. Концевая резекция большеберцовой кости была произведена 8 пациентам с открытыми переломами ША типа (11,43%) и 14 с переломами IIIB типа (31,11%) - 22 пациентам из 24 с костными дефектами.
Таким образом, в 83,33% случаев дефект большеберцовой кости превышал 2 см, а в 16,67% составлял от 4 до 7 см. Следует отметить, что при лечении одного пациента мы столкнулись с дефектом кости протяженностью 9 см. Наблюдалась достоверная зависимость протяженности дефекта кости от тяжести повреждения при открытом переломе (г = 0,5, г2=0,25,р = 0,01).
Замещение образовавшегося костного дефекта после резекции некротически измененных концов большеберцовой кости у всех 24 пациентов производилось методом Илизарова.
Мы применили различные варианты реконструкции кости по Илизарову (таблица 14). Данные таблицы свидетельствуют, что чрескостный компрессионный остеосинтез применен нами у 2 пациентов, когда размеры дефекта кости не превышали 1 см и функциональные отклонения, связанные с укорочением конечности, были минимальными и не требовали компенсации.
При дефектах большеберцовой кости величиной более 1 см анатомические нарушения становятся функционально значимыми и требуют восстановления длины конечности. У двух пациентов с дефектом большеберцовой кости длиной 2 см замещение его произвели компрессионно-дистракционным остеосинтезом без остеотомии большеберцовой кости. В 75% случаев применили дистракционно-компрессионный остеосинтез с билокальной остеотомией одного фрагмента, и в 8,33% случаев - встречный дистракционно-компрессионный остеосинтез с остеотомией двух фрагментов. В этом случае фрагменты большеберцовой кости адаптировались относительно друг друга, и между ними в течение 10 дней создавалась компрессия. Затем в зоне ранее проводимой компрессии осуществлялась дистракция со скоростью 0,5 мм в сутки при помощи аппарата Илизарова.
В тех случаях, когда требовалась остеотомия большеберцовой кости (20 пациентов), ее производили при помощи пилы Джигли полузакрытым способом. Используемая техника очень проста и безопасна и заключается в следующем: через 2 продольных разреза длиной не более 1 см по краям кости тонким распатором отслаивали надкостницу от кости. Двумя диссекторами поднадкостнично проводили толстую нить-проводник. Далее нитью-проводником протягивали пилу Джигли и проводили остеотомию кости. Раны ушивали одиночными швами по Донати. Предлагаемая методика остеотомии позволяет получить ровный распил кости в удобном направлении, формировать при необходимости короткий остеотомированный фрагмент без опасности его перелома в продольном направлении. Во всех случаях остеотомия была поперечная.
Дистракцию остеотомированного фрагмента начинали через 7-Ю суток и проводили ее со скоростью 0,5-1,0 мм в сутки при помощи аппарата Илизарова.
Всего у 20 пациентов произведено 24 остеотомии большеберцовой кости. У всех пациентов остеотомию выполнили сразу после последней хирургической обработки, то есть после окончательного закрытия раны открытого перелома.
Показаниями для дистракционно-компрессионного остеосинтеза с остеотомией одного фрагмента были дефекты и укорочения большеберцовой кости от 2 до 7 см.
У 18 (75%) пациентов была выполнена остеотомия проксимального фрагмента кости, а у 4 (16,67%) - дистального, также в 4 наблюдениях производилась двойная остеотомия проксимального и дистального фрагментов (рисунок 28). Выбор места и количества остеотомии у каждого пациента зависел от величины дефекта, состояния кожных покровов и длины основного фрагмента.
В двух наблюдениях, когда величина дефекта кости составляла 6 и 9 см, мы применяли встречный дистракционно-компрессионный остеосинтез с остеотомией двух фрагментов на двух уровнях (рисунок 29), что позволило сократить сроки замещения костного дефекта.
Таким образом, при лечении переломов IIIA-IIIB нами применялись различные виды костных реконструктивных операций. Выбор того или иного метода пластики был дифференцированным и зависел от локализации и величины дефекта.
Отдаленные результаты и поздние осложнения
Катамнез был доступен у 188 пациентов. Изучая отдаленные результаты, мы учитывали сроки консолидации, восстановление трудоспособности, функциональный статус конечности по FFI и SMFA, наличие или отсутствие поздних осложнений и косметический результат лечения.
Отдаленные результаты были разделены на три группы в соответствии с представленными критериями (таблица 19).
На рисунке 32 представлены данные о сроках консолидации переломов после остеосинтеза в зависимости от степени повреждения мягких тканей и методов фиксации.
Из представленной диаграммы видно, что имеется четкая зависимость между временем сращения открытых переломов костей голени и тяжестью повреждения мягких тканей. Различия между типами переломов оказались достоверны только для интрамедуллярного остеосинтеза (при UTN р = 0,007 и при ЧКДО по Илизарову р = 0,1, рисунок 32). На первый взгляд может показаться, что замедление костной регенерации встречалось чаще при ЧКДО по Илизарову, однако следует учитывать, что остеосинтез по Илизарову применялся при наиболее тяжелых переломах, нередко с дефектом костной ткани, а также при лечении развившихся осложнений.
Мы считаем необходимым отметить, что при переломах I—II типа, когда применялся интрамедуллярныи остеосинтез, средние сроки консолидации составили 15,5 недель, что сопоставимо со средними сроками консолидации закрытых переломов голени. В остальных случаях средние сроки консолидации составляли 24 недели, это объясняется тем, что ЧКДО по Илизарову использовался при лечении наиболее тяжелых и осложненных переломов ША-В типов.
Влияние отдаленных результатов лечения открытых переломов голени на трудоспособность больных отражено на рисунке 34.
Из диаграммы видно, что 12 из 188 (6,38%) пациентов не вернулись к прежней работе, причем у всех переломы относились к ШВ типу.
В 124 наблюдениях (65,96%) мы проанализировали данные, полученные с помощью опросников FFI и SMFA (таблица 20).
Результаты сравнительного анализа по каждому из опросников были практически идентичны. Различия между I и II типами переломов оказались недостоверны (р = 0,19 по FFI ир = 0,059 по SMFA), но по сравнению с ША и ШВ типами были получены статистически достоверные отличия (р 0,0001), эти данные приведены на рисунке 35.
Суммарно отдаленные результаты лечения открытых переломов костей голени можно считать вполне удовлетворительными. Из 188 больных хорошие результаты отмечены у 157 (81,51%), удовлетворительные - у 22 (11,70%), неудовлетворительные - у 9 (4,79%). Неудовлетворительные результаты лечения наблюдались при наиболее тяжелых повреждениях ША-В типов. В 4 случаях причиной этого явилось формирование ложного сустава, в 3 наблюдениях - из-за неправильного сращения и у 2 пациентов неудовлетворительные результаты были связаны с хроническим спицевым остеомиелитом, развившимся после замещения дефекта большеберцовой кости и потребовавшим дальнейшего хирургического лечения. Различия по исходам при разных типах открытых переломов являлись достоверными (р = 0,000014).
Ниже приводим клинические наблюдения успешного лечения двух пациентов с открытыми переломами голени IIIА (рисунок 37) и ШВ (рисунок 38) типов с хорошим функциональным исходом в отдаленном периоде. Данные примеры демонстрируют эффективность раннего пластического закрытия дефекта мягких тканей в сочетании с заменой АНФ на интрамедуллярный остеосинтез UTN.
Наш опыт лечения больных с открытыми переломами костей голени, а также проведенный анализ полученных результатов позволили выделить некоторые ошибки в лечении подобных повреждений. В разделе 4.1 мы останавливались на инфекционных осложнениях в раннем послеоперационном периоде и результатах лечения 6 больных с переломами ШС типа. В этом части работы мы проанализировали частоту остеомиелита и нарушения процессов костной регенерации в отдаленные сроки после травмы (после выписки из стационара).
Различные осложнения были выявлены нами у 31 (16,49%) из 188 обследованных в отдаленные сроки больных (рисунок 39).
Таким образом, анализируя структуру поздних осложнений у наших больных, мы получили следующие результаты: их частота составила 5,36%, 9,52%), 16,95%) и 54,84%) в зависимости от типа открытых переломов по классификации Gustilo-Anderson (I, II, ША и ШВ типы соответственно). Выявленные различия по частоте осложнений между группами были достоверными (р = 0,0006). Структурно они распределились таким образом: замедление консолидации выявлено у 22 обследованных (11,70%), посттравматический остеомиелит - у 5 (2,66%), образование ложных суставов - у 4 (2,13%) и у 3 отмечена неправильная консолидация перелома (1,60%).
