Введение к работе
Актуальность исследования. Переломы области голеностопного сустава по частоте повреждений среди всех переломов скелета достигают 6-25,5% (Миронов СП.. Черкес-Заде Д.Д., 1999; Оганесян О.В.. Коршунов А.В.. 2002; Ивашкин А.Н., Максименко В.Н., 2003). Причем переломы малоберцовой кости в сочетании с переломом пилона встречаются в 85% случаев (Курзов Л.Г., Дрягин В.Г, 2003). Дистальный отдел голени имеет некоторые анатомо-биомеханические особенности, оказывающиенепосредственное влияние на консолидацию. Во-первых, отсутствует значительный мягкотканый покров, голеностопный сустав не прикрыт мышцами, а лишь «окружен слаборазвитой подкожной жировой клетчаткой», кожные покровы малоподвижны (Баймагамбетов Ш.А. с соавт., 2003). Во-вторых, значительные осевые и боковые нагрузки в голеностопном суставе при ходьбе приводят к частой микротравматизации мягкотканых и хрящевых элементов сустава и замедленной регенерацией суставного хряща (Миронов СП., Черкес-Заде Д. Д., 2003).
При переломах дистального отдела костей голени отмечается высокая частота внутрисуставных повреждений с разрушением суставных хрящей и субхондральных пластин, что существенно ухудшает прогноз лечения и реабилитации таких больных. Переломы со смещением костных отломков до 1 мм большинство ортопедов-травматологов не оперируют. Хотя тенденция более активной хирургической тактики явно прослеживается у многих современных авторов при смещении костных отломков на 2 мм. ( Phillips W.A., Schwarts H.S., Keller C.S., 1985; Schatzker J., 1987). В этом случае, мотивировка необходимости операции связана с "идеальной репозицией» и «началом движений в раннем послеоперационном периоде» (Rockwood С.А., Green D.P. 1996). Если 30 лет назад неудовлетворительные исходы хирургического лечения переломов области голеностопного сустава достигали по наблюдению В.Н.Гурьева (1971) более 60%, то и в наше время, неудовлетворительные результаты при лечении таких внутрисуставных переломов еще остаются высокими - 28% (Витько Н.К.; 2000). Даже применение современных методик лечения переломов костей данной зоны не исключило неудач и осложнений в ближайшем и отдаленном послеоперационном периодах. В лечении пациентов многие авторы отмечают осложнения: появление ограничений движений в суставах травмированной конечности, несостоятельность капсульно-связочного аппарата голеностопного сустава, признаки синовита и появление болевого синдрома (Охотский В.П., Титов СВ. 1987; Багиров А.Б., 1993). Причем анатомо-функциональные исходы лечения данной патологии во многом зависят от давности травмы (Буачидзе О.Ш., Оноприенко ГА, Волошин В.П., 1979).
На сегодня наметилось две тактики лечения больных с переломами дистального эпиметафиза костей голени. В первом случае оперативное вмешательство выполняется по экстренным показаниям, а в другом - в период с 6 по 14 день после травмы. Сравнивая результаты лечения пациентов в этих двух группах, разделенных по срокам оказания хирургической помощи, был сделан вывод, что восстановление локомоторной функции у больных, оперированных в первые часы после травмы, происходит быстрее (Семенистый А.Ю., Загородний Н.В., Митбрейт И.М., 2003).
В основном, при переломах дистального эпиметафиза костей голени ортопеды-травматологи применяют накостный остеосинтез (Ключевский В.В., 1999; Самодай В.Г. Летников А.Н., Абакумов В.И., Борисовец Г.Б., с соавт., 2004; Muller М. etal. 1990). Л.Г. Курзов и В.Г. Дрягин (2003) предлагают одна треть трубчатую пластину для остеосинтеза малоберцовой и «лист клевера» - болыиеберцовой кости. Чрескостный остеосинтез (Гудушаури Я.Г., Черкес-Заде Д И., Черкес-Заде Д.Д., Орлецкий А.К., 1997; Панков И.О., Исмагилов И.В., 2000) также нашел свое применение, однако, по мнению А.Н. Ивашкина и В.Н. Максименко (2003), занимает «незаслуженно малое место в лечении пациентов» с переломами дистальных отделов костей голени. Эти же авторы указывают на недостатки накостного и чрескостного остеосинтеза - это травматичность, длительная госпитализация, высокий процент осложнений-» пр. До настоящего времени продолжается поиск новых имплантационных материалов и перспективных методов лечения больных с повреждениями дистального сегмента костей голени (Ахтямов И.Ф.. Эрендженов Н.В., Манжиев В.П., 2001; Котенко В.В,, Каплун В.А., Герасимов О Н. с соавт.. 2002). При переломах дистального метаэпифиза болыиеберцовой кости иногда происходит потеря костного вещества вследствие его импрессии. В этих случаях прелагаются различные методики костной пластики (Курзов Л.Г., Дрягин В.Г., 2003).
В реабилитации больных с переломами дистального отдела костей голени выделяют 2 периода: им мобилизационный и тренировочный (Миронов СП., Орлецкий А.К.. Лисицын Н.П. с соавт., 2000). Сразу же после выполнения оперативного вмешательства рекомендуется давящая повязка на область операции. холод: краткосрочное наложение иммобилизации в виде гипсовой лонгеты на 4-7 дней (Миронов СП , Орлецкий А.К., Лисицын Н.П. с соавт., 2000), даже при малоинвазивных операциях на голеностопном суставе под контролем артроскопа.
Начинать разработку движений в суставе в раннем послеоперационном периоде проблематично, особенно у возбудимых пациентов с низким порогом болевой чувствительности. Однако Е.Ш. Ломтатидзе с соавт. (2003) рекомендовали движения с первого дня после операции. Начало движений в суставе логичнее связывать не с каким-то определенным днем, а ориентируясь на «регресс отечности и болевого синдрома» (Миронов СП., Орлецкий А.К., Лисицын Н.П. с соавт., 2000). Для увеличения объема движений в голеностопном суставе используются гимнастика и стретчинг (упражнения направленные на механическое растягивание мышцы для увеличения ее длины).
Разгрузка голеностопного сустава, особенно при раздробленных и многооскольчатых переломах признается целесообразной рядом авторов (Девятое А.А. 1990; Бейдик О.В., Котельников Г.П., Островский Н.В., 2002). При тяжелых переломах нелогично разрешать пациентам раннюю нагрузку. В этих случаях допустимо использование и одного из вариантов ортезов: функциональных, разгрузочных или корригирующих (Скороглядов А.В. с соавт., 2003).
Таким образом, до настоящего времени достаточно противоречивы взгляды авторов на проблему переломов дистального эпиметафиза костей голени, нет единого мнения о необходимости иммобилизации и ее длительности, начале движений и целесообразности нагрузки после оперативных вмешательств. Все это свидетельствует о несомненной актуальности избранной темы настоящего исследования и ее научно-практической значимости, что послужило основанием для планирования диссертационного исследования.
Цель исследования: Выработать оптимальную тактику реабилитации для улучшения результатов лечения больных с переломами дистального эпиметафиза костей голени.
Задачи исследования
1. Проанализировать исходы лечения больных с переломами дистального эпиметафиза костей голени;
2. Выявить и оценить наиболее типичные осложнения на этапах лечения и медицинской реабилитации пациентов;
3. Изучить в эксперименте на животных эффективность хирургического лечения и медикаментозной терапии при внутрисуставных переломах дистального отдела костей голени;
4. Разработать оптимальную тактику хирургического лечения и раннего послеоперационного восстановительного лечения на различных этапах реабилитации пациентов;
5. Внедрить в клинику разработанную тактику реабилитации пациентов. Материал и методы исследований.
Для реализации поставленных задач в эксперименте на 120 животных (собаках и кроликах), с применением рентгенологического, морфологического, биомеханического и клинического методов исследования, были изучены особенности репаративной регенерации костной и хрящевой ткани при кортикальном, накостном и чрескостном остеосинтезе различных по степени тяжести переломов дистального эпиметафиза болыиеберцовой кости, в том числе и с фармакологической коррекцией. На испытательном стенде ИСС 500 ZF - SCAIME (Франция] исследованы биомеханические характеристики суставного хряща после операции с применением различной тактики лечения, В клиническом разделе обобщены результаты лечения 53 больных основной и 61 больного контрольной группы с переломами дистальных отделов костей голени. Разработана тактика восстановительного лечения, проведена оценка ближайших и отдаленных результатов лечения больных на основании клинико-рентгенологических данных, УЗИ, тахогониометрии, оценочных шкал функции голеностопного сустава при его повреждении (Kazar G, 1978 и Миронова СП, с соавт, 2000).
Научная новизна исследований
— Создан оригинальный автоматизированный испытательный стенд ИСС 500 ZF -SCAIME, аналого-цифровой преобразователь с авторским пакетом программ для проведения биомеханических исследований биологических и небиологических объектов;
— Изучены прочностные характеристики суставного хряща дистального эпиметафиза болыиеберцовой кости при лечении внутрисуставных переломов;
— Изучена динамика репаративной регенерации суставного хряща при различных по степени тяжести переломах без применения и с применением структурно-модифицирующей терапии
— Предложена этапная тактика стационарного, амбулаторного лечения и реабилитации больных с переломами дистального эпиметафиза костей голени
— Впервые изучены особенности движений (объем движения, объем движения в различных пространственных положениях конечности, скорость движения, дискретность движения) голеностопного сустава в различные сроки послеоперационного периода с помощью разработанного Тахо гониометра;
— Внедрена тактика активной реабилитации при переломах дистальных отделов костей голени с использованием метода биологической обратной связи с помощью прибора Миотоник-2 и Тахо гониометра;
Реализация результатов исследований
Разработанные в процессе диссертационной работы методы исследований и способы ранней активной реабилитации больных с переломами дистальных отделов костей голени используются в практическом здравоохранении: травматологических отделений №1 и №2, отделении дневного стационара МЛПУЗ №1, травматологических отделениях отделенческой больницы на станции Батайск, БСМП г.Новочеркасска, а также в других ЛПУ южного региона. Результаты диссертационного исследования используются в преподавании на кафедре травматологии и ортопедии Ростовского государственного медицинского университета, изданы методические рекомендации для врачей ортопедов-травматологов и врачей, занимающихся исследовательской работой.
Практическая значимость работы
Раннее активное функциональное лечение в послеоперационном периоде с использование метода биологически обратной связи позволяет сократить сроки реабилитации пациентов, и снизить частоту послеоперационных осложнений. Применение прибора Миотоник-2 совместно с Тахо гониометром позволяет квалиметрически и визуально оценивать динамику реабилитации в послеоперационном периоде, Позволяет пациенту активно участвовать в лечебном процессе: дозировано увеличивать напряжение мышц и объем движений в голеностопном и смежных суставах нижней конечности. Стабильный остеосинтез позволяет проводить раннюю реабилитацию путем активного участия пациента в реабилитационном периоде, с квали метрическим подходом объему движений и нагрузки на оперированную конечность.
По заданию Министерства Здравоохранения Ростовской области и методической комиссии факультета усовершенствования врачей и правления общества ортопедов и травматологов Ростовской области разработаны и внедрены методические рекомендации для врачей: «Подготовка тканей экспериментальных животных и человека для биомеханических и морфологических исследований».
Основные положения, выносимые на защиту В ходе проведенных экспериментальных исследований, при стабильном остеосинтезе в сочетании с фармакологической защитой хряща в условиях ранней функции травмированной конечности получены благоприятные результаты; На основании исследований характеристики движений в оперированном голеностопном суставе с помощью Тахогониометра, доказана возможность совместно с прибором Миотоник-2 квали метрически регулировать процесс ранней реабилитации пациентов с контролируемым объемом и скоростью движения. Впервые изучены особенности движений голеностопного сустава в различные сроки послеоперационного периода с помощью прибора Тахогониометр: Активная реабилитационная тактика при переломах дистальних отделов костей голени с использованием структурно-модифицирующей терапии, способа биологически обратной связи позволяет более эффективно осуществлять раннюю реабилитацию пациентов в условиях стабильного накостного и чрескостного металлоостеосинтеза;
Сопоставляя данные экспериментальных исследований и полученные хорошие функциональные исходы у оперированных больных с минимумом осложнений можно обоснованно говорить об эффективности предложенной тактики лечения и реабилитации пациентов.
Апробация работы
Материалы диссертационного исследования докладывались и обсуждались на " конференциях:
1. Опыт применения «AO/ASIF» при лечении больных с переломами трубчатых костей. VI Областная конференция ортопедов-травматологов Ростовской области, Шахты. 2002.
2. Использование хондропротекторов в комплексном консервативном лечении больных с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями суставов. VI Областная конференция ортопедов-травматологов Ростовской области, Шахты, 2002.
3. Периоперационная тактика ортопеда-травматолога при внутрисуставных повреждениях. Современные технологии. Конференция «Современные аспекты реабилитации больных с повреждениями и заболеваниями опорно-двигательного аппарата в г. Кисловодске 15-18 мая 2003 г.
4. Тактика лечения больных с тяжелыми диафизарными и внутрисуставными переломами длинных трубчатых костей на фоне остеопороза (233 заседание Научно-практического общества ортопедов-травматологов Ростовской Области от 31 октября 2003 год)
5. Купирование послеоперационных болей и болей, связанных с повреждениями и заболеваниями крупных суставов (236 заседание Научно-практического общества ортопедов-травматологов Ростовской Области от 19 марта 2004)
6. Новые технологии в хирургии переломов костей конечностей. IV конгресс травматологических, хирургических, терапевтических и анестезиологических обществ и ассоциаций «Новые технологии в медицине». 7. Осложнения при лечении больных методом ЧКДО. IV конгресс травматологических; хирургических, терапевтических и анестезиологических обществ и ассоциаций «Новые технологии в медицине».
Публикации
По теме диссертационных исследований опубликованы 1 методические рекомендации, 16статей.
Объем и структура работы.
Диссертация изложена на 230 страницах и состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Указатель литературы включает 238 источников. Работа иллюстрирована 45 таблицами и 78 рисунками.
