Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Современное состояние проблемы лечения пострадавших с переломами костей голени
Глава II. Материал и методы исследования 26
2.1. Общая характеристика клинического материала 2б
2.2. Методы исследования
2.2.7. Рентгенологический метод 30
2.2.2. Метод двуфотонной абсорбциометрии 34
2.2.3. Радионуклидпый метод 35
2.2.4. Исследование кровотока
2.2.5. Биохимические методы исследования 37
Глава III. Методы лечения пострадавших с закрытыми диафизарными переломами костей голени 40
3.1 Консервативный метод лечения 41
3.2 Методика накостного остеосинтеза 43
3.3. Методика интрамедуллярного остеосинтеза
3.4 Методика чрескостного остеосинтеза аппаратом Илизарова 55
Глава IV. Осложнения, встретившиеся при лечении больных различными методами 61
4.1 Осложнения при лечении пострадавших с переломами большеберцовой кости консервативным методом 63
4.2 Осложнения при лечении пострадавших с переломами большеберцовой кости методом накостного остеосинтеза 67
4.3 Осложнения при лечении пострадавших с переломами большеберцовой кости методом внутрикостного остеосинтеза
4.4 Осложнения при лечении пострадавших с переломами большеберцовой кости методом чрескостного остеосинтеза 75
Глава V. Результаты дополнительных методов исследований у больных с диафизарными переломами костей голени 82
5.1. Изменения оптической плотности большеберцовой кости в процессе лечения больных с переломами костей голени
5.2. Состояние минерального обмена у больных с переломами костей голени 85
5.3. Результаты изучения гемодинамики в поврежденной конечности
5.4. Результаты биохимических исследований 92
Глава VI Результаты лечения больных с диафизарными переломами большеберцовой кости и мероприятия по их улучшению
6.1. Ближайшие и отдаленные результаты лечения ,
6.2. Мероприятия по улучшению результатов лечения пострадавших 105
Заключение по
Выводы 123
Практические рекомендации 125
Список литературы 127
Приложение 143
- Современное состояние проблемы лечения пострадавших с переломами костей голени
- Рентгенологический метод
- Методика накостного остеосинтеза
- Осложнения при лечении пострадавших с переломами большеберцовой кости методом накостного остеосинтеза
Введение к работе
Актуальность проблемы.
Проблема лечения больных с повреждениями опорно-двигательной системы с каждым годом приобретает все большее значение, т.к. растет число пострадавших, увеличиваются инвалидность и смертность от травм (Грудин Ю.В. с соавт., 2002; Дулаев А.К. с соавт., 2002; Литвинов И.И., Ключевский В.В., Джурко А.Д., 2002). Особую остроту вопросу придает то, что большинство пострадавших – люди наиболее трудоспособного возраста - 28-40 лет (Редько И.А., 2007) с тяжелыми травмами (Батпенов Н.Д. с соавт., 2005). Ежегодно регистрируется все больше различных переломов костей конечностей, среди которых на долю переломов берцовых костей приходится 36,6 - 40 % от этих повреждений (Жанаспаев М.А. с соавт., 2004; Гусейнов А.Г., 2005).
Вопросу оказания медицинской помощи пострадавшим с переломами костей голени посвящена обширная литература, в которой представлены многочисленные методики лечения (Агаджанян В.В. с соавт., 1998; Зоря В.И., с соавт., 2001; Загородный Н.В. с соавт., 2002; Зверев Е.В., Дегтярев А.А., 2002; Барабаш А.П. с соавт., 2004; Жанаспаев М.А. с соавт., 2004; Кочетков Ю.С. с соавт., 2005; Бейдик О.В. с соавт., 2009; Zainudin M. et al, 2000 и др.). Тем не менее, лечение переломов костей голени остается до настоящего времени далеко не решенной и актуальной проблемой благодаря распространенности повреждений и частым неудачным исходам. Недостаток оснащения, необходимых средств для остеосинтеза, ошибки в выборе методики лечения часто приводят к осложнениям. При их возникновении нередко требуются повторные хирургические вмешательства, что увеличивает сроки лечения и обуславливает выход на инвалидность.
Медицинские учреждения применяют для лечения пострадавших различные методы консервативного и оперативного лечения. Для фиксации костных фрагментов авторы предлагают использовать накостные, внутрикостные, чрескостные фиксаторы. Но до настоящего времени остаются травматичными широко применяемые способы погружного остеосинтеза и недостаточная стабильность фиксации, которые приводят к высокому проценту осложнений (до 30 %) (Бейдик О.В. с соавт., 2006), а результаты остеосинтеза в 2,7-31,8 % случаев являются неудовлетворительными (Зверев Е.В., Дегтярев А.А., 2000; Фейзуллаев Т.А., 2001). Но при этом приоритетность оперативных методов лечения ни у кого не вызывает сомнения (Рахматов Р.Б., 2000; White R., Schuren J., Wardlaw D., 1999; Zainudin M., Razak M., Shukur S.H., 2000).
В последние десятилетия достаточно широко применяется внеочаговый компрессионно-дистракционный остеосинтез, который позволяет при минимальной операционной травме добиться стабильной фиксации костных отломков, обеспечить раннюю функцию соседних с переломом суставов, что предупреждает развитие контрактур и сокращает сроки нетрудоспособности больных (Шевцов В.И. с соавт., 2002; Бейдик О.В. с соавт., 2006). Применение предложенных вариантов внешней фиксации диафизарных переломов большеберцовой кости позволило улучшить функциональные возможности поврежденной конечности уже на этапе фиксации аппаратом, а также сократить длительность восстановительного лечения и временной нетрудоспособности (Зедгенидзе И.В, 2004; Ltal J., Brix M., 1987; Kyro A., 1998).
Из литературных источников следует, что имеется недостаточно работ, посвященных тактическим вопросам лечения пострадавших с переломами диафиза большеберцовой кости в зависимости от локализации перелома и его характера, так как анатомические особенности уровней большеберцовой кости влияют на стабильность применяемого остеосинтеза. Имеются случаи необоснованного применения при лечении переломов костей голени консервативных методов. Лечение пострадавших с переломами костей голени, а именно выбор его метода и прогнозирование исхода, должно быть дифференцированным в зависимости от локализации перелома, его характера и индивидуальных анатомических особенностей большеберцовой кости. Однако работ, посвященных данным вопросам, в современной литературе представлено не достаточно. Поэтому неразрешенные проблемы по лечению пациентов с закрытыми переломами диафиза большеберцовой кости побудили к выполнению настоящего исследования.
Цель исследования:
улучшение анатомо-функциональных результатов лечения больных с закрытыми диафизарными переломами костей голени путем дифференцированного применения методик в зависимости от их локализации и характера.
Задачи исследования:
-
Изучить клинико-рентгенологические особенности закрытых диафизарных переломов костей голени в зависимости от их локализации и характера;
-
На основании клинического, рентгенологического и физиологического методов исследования определить оптимальные методики лечения в зависимости от локализации и характера перелома;
-
У больных с закрытыми диафизарными переломами костей голени методами денситометрических, радионуклидных, физиологических и биохимических исследований проследить динамику обменных процессов;
-
Изучить результаты лечения больных в зависимости от выбранного его метода, локализации и характера перелома;
-
Проанализировать ошибки и осложнения, которые возникли при лечении пострадавших различными методами, разработать способы их предупреждения и устранения.
Выносимое на защиту положение:
дифференцированный подход к выбору консервативных и оперативных методов лечения больных с закрытыми диафизарными переломами большеберцовой кости в зависимости от их локализации и характера, выполнение разработанных тактических, технических и лечебных мероприятий по снижению ошибок и осложнений позволяют максимально восстановить функцию конечности и улучшить результаты лечения.
Современное состояние проблемы лечения пострадавших с переломами костей голени
Известно, что благосостояние общества зависит и от здоровья каждого конкретного человека, качества лечения заболеваний и травм. Однако ежегодно возрастает не только абсолютное число травм, но и тяжесть повреждений [34, 40, 156, 158, 182, 193, 194]. Это связано с увеличением дорожно-транспортного травматизма: от 40,2 до 97 % тяжелые травмы являются результатом дорожно-транспортных происшествий [9, 84, 87, 152].
Наиболее часто встречающимися травмами опорно-двигательной системы, как отмечают Н.Д. Батпенов с соавт. (2005) [38], являются переломы костей голени, которые составляют от 8,1 до 36,6 % от всех переломов длинных костей, а по сведениям М.А. Жанаспаева с соавт. (2004) [7] они достигают 40 %. Поэтому с проблемами лечения пострадавших с переломами данной локализации очень часто сталкиваются практические врачи медицинских учреждений различного уровня, которые часто оказываются перед проблемой выбора оптимальной тактики лечения исходя из материальной базы больницы.
Вопросу оказания помощи пострадавшим с диафизарными переломами костей голени посвящена обширная литература [17, 67, 159, 161-165, 167, 181], в которой представлены многочисленные методики. Медицинские учреждения применяют при лечении пострадавших различные методики консервативного и оперативного лечения, определяя их приоритетность.
Значительное количество сторонников консервативного лечения переломов остается и до настоящего времени [14, 19, 23, 28, 30, 36, 50, 76, 110, 121, 135, 160]. Привлекательными в нем являются малая травматичность, возможность широкого применения и отсутствие в большинстве случаев инфекционных осложнений [147]. Многие авторы [8, 28, 36, 70, 83, 100, 109, 121] отмечают, что различные способы консервативного лечения используются у 23,9 - 88,6 % пострадавших с закрытыми диафизарными переломами костей голени. При этом у больных в большинстве случаев [6, 43, 63, 75, 76, ПО, 130, 135, 136, 143] для сопоставления костных отломков применяют закрытую одномоментную ручную репозицию с дальнейшим наложением различных гипсовых повязок [6, 8, 20, 50, 63, 65, 75, 136, 137, 143, 144,146].
Методика лечения закрытых диафизарных переломов костей голени функциональными повязками имеет большое распространение [146]. При этом одни травматологи используют гипс [14, 76, 115, 122, 135, 145, 176], а другие - различные пластические материалы (винипласт, ортопласт, поливик и т.д.) [62, 63, 134, 139, 166]. Необходимым условием функционального способа лечения является хорошее моделирование повязок или ортезов [20, 144]. Однако многими авторами отмечается, что при таком способе репозиции бывает трудно дозировать усилия, и поэтому не исключено перерастяжение костных отломков, в результате чего могут травмироваться сосудистые и нервные структуры [128]. Кроме того, в 42 - 54 % случаев однократная ручная репозиция даже у опытных травматологов не приводит к цели [3, 107, 109, 118], а повторные манипуляции влекут за собой дополнительные повреждения окружающих мягких тканей, несращения отломков, а также такие осложнения, как болевой синдром, нарушения кровообращения, неврит, контрактуры смежных суставов, остеоартроз и т.д. [74, 135, 147]. Имеется ряд противопоказаний для использования гипсовой повязки, причем некоторые авторы [39, 119, 121, 135] отмечают, что количество осложнений при лечении данным методом закрытых диафизарных переломов болыпеберцовой кости достигает 43 — 69 %. Во многом это связано с тем, что по мере уменьшения отека мягких тканей фиксирующие свойства гипсовой повязки снижаются, возникает вторичное смещение костных отломков, встречающееся в 11,9 - 69 % случаев [74, 128, 147]. В результате нарушается репаративный процесс, замедляется консолидация отломков, происходит их неправильное срастание, образуются ложные суставы и несращения. При длительной иммобилизации поврежденной голени гипсовой повязкой, особенно наложенной с нарушением правил, существует опасность развития неироциркуляторных расстройств, приводящих к образованию пролежней и контрактур коленного и голеностопного суставов [115, 119, 128, 147].
У лиц пожилого и старческого возрастов при применении гипсовых повязок вероятность развития осложнений значительно возрастает и вследствие гиподинамии у них может быть развитие осложнений со стороны жизненно важных органов и систем, атрофии мышц, усиление остеопороза [66, 119, 147]. Также имеются ограничения при применении гипсовой повязки и у детей. Неудовлетворительные исходы при применении консервативного лечения колеблются в широком диапазоне - от 4,2 до 75 % [13, 75, 83, 133, 136]. При этом необходимо отметить, что при лечении больных данным методом многие из пострадавших становятся инвалидами - от 4,9 до 65,6 % [86, 119, 121, 122].
Для улучшения результатов лечения консервативным методом, предупреждения вторичных смещений костных отломков рядом авторов [56, 111] предлагается укреплять гипсовые повязки металлической проволокой, спицами и шурупами, которые вводят в большеберцовую кость, что усложняет процесс лечения и не всегда дает положительный результат. Значительные трудности для лечения представляют закрытые диафизарные переломы болыпеберцовой кости со значительными смещениями отломков по длине, ширине, под углом и периферии. В таких случаях закрытая одномоментная ручная репозиция, как правило, оказывается безуспешной, и поэтому приходится прибегать к репозиции костных отломков при помощи скелетного вытяжения, либо при помощи различных приспособлений - шин, устройств или аппаратов.
Рентгенологический метод
Для определения локализации и характера переломов костей голени всем больным производили рентгенографию поврежденного сегмента в двух проекциях с обязательным захватом смежных суставов - коленного и голеностопного.
Смещения костных отломков (по длине, ширине, под углом, а также торсионные смещения) констатированы в 187 случаях (96,4 %). Переломы малоберцовой кости наблюдали в 194 случаях .
Изменение плотности костей голени при оскольчатых, винтообразных, косых и поперечных переломах в условиях фиксации их гипсовой повязкой, пластиной, интрамедуллярным штифтом и аппаратом внешней фиксации (аппаратом Илизарова) изучали посредством анализа изображений рентгенограмм с помощью программы растровой графики «Adobe PhotoShop 3.0». При этом рентгеновские снимки переводили в электронную форму методом оцифровки. Проведен анализ клинико-рентгенологических данных 144 пациентов. Обработано 703 изображения рентгенограмм.
Для анализа изображений рентгенограмм использовали пакет Рис. 2.2 Диалоговые окна программ анализа изображений рентгенограмм прикладных программ "Adobe Photoshop 3.0", предназначенный для работы с графической информацией. На экране монитора открывали окна двух программ ("Adobe Photoshop 3.0" и "Microsoft Excel 97") (рис. 2.2). На изображениях рентгенограмм курсором выделяли "зону интереса", которая включала в случае фиксации отломков кости гипсом или аппаратом внешней фиксации корковую пластинку и костномозговую полость, при применении пластины - участки корковой пластинки и костномозговой полости между шурупами, в случае применения ннтрамедуллярных штифтов - преимущественно корковую пластинку. В меню "Изображение" выбирали команду "Гистограмма ...". На экране открывалось диалоговое окно "Гистограмма , в нижней частії которого отражалась статистическая информация о яркости выделенного участка, в том числе и среднее значение яркости. Полученное значение вносили в таблицу в программе "Microsoft Excel 97". Дополнительно измеряли среднюю яркость фона изображения на уровне зоны перелома. 2. Анализ и статистическая обработка цифровых данных.
Рентгенограммы голени больных с переломами берцовых костей с выделенными зонами интереса: а - при поступлении (иммобилизация шиной Крамера), б — после окончания лечения, в - после травмы, без иммобилизации, г - после остеосинтеза штифтом, д - иммобилизация гипсом, е - после остеосинтеза накостной пластиной, ж и з - после остеосинтеза аппаратом Илизарова ZZZ Метод дв\ фотонной абсорбциаметрии
Минеральную плотность костной ткани (МГНСТ) (г/см2) в проекции перелома и аналогичном уровне контр ал атеральной конечности определяли методом двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрин на костном денситометре «Lunar», на 3-5, J4, 45 день после операци.
Обследовано 35 больных в возрасте от 21 до 60 лет с закрытыми диафизарными переломами костей голени, из них мужчин - 19, женщин — 16 человек Распределение больных по возрасту и полу представлено в таблице 2.7. Таблица 2.7
Обследовано 9 пострадавших с косыми переломами, с винтообразными -21 человек, с поперечными - 5 больных. В зависимости от локализации перелома больные были разделены на 3 группы: 1 группа -переломы в верхней трети диафиза болынеберцовой кости, 2 — в средней трети, 3 - в нижней трети.
В процессе лечения больных с закрытыми переломами костей голени проводилось исследование кровоснабжения нижних конечностей. Линейная скорость кровотока (см/сек) исследовалась в бедренных, подколенных, задних болыиеберцовых артериях и артериях тыла стопы. Наряду с артериальным кровотоком измеряли капиллярный кровоток (мл/мин 100 гр см3 ткани) в нижней трети голени по передней поверхности и на тыле стопы.
Методика накостного остеосинтеза
Накостный остеосинтез применен у 58 пострадавших с различными переломами диафиза большеберцовой кости (61 перелом). У трех пациентов переломы были с обеих сторон. Выбор данного метода лечения объяснялся тем, что при накостном остеосинтезе в результате операции возможно было открыто произвести точную репозицию костных отломков.
Производили продольный дугообразный разрез над переломом по передневнутренней поверхности голени, осуществляли послойный доступ к костным отломкам, экономно обнажали их концы, удаляли интерпонированные ткани без мобилизации надкостницы. После этого производили репозицию отломков и удерживали их костодержателями. Пластину моделировали с помощью специального инструмента, укладывали ее на внутреннюю поверхность большеберцовой кости. Затем под острым углом к плоскости перелома просверливали скользящее отверстие в отломке большеберцовой кости, производили визуальный контроль расположения отломков и вводили сверло диаметром 3,2 мм через пластину в предварительно просверленное скользящее отверстие. Пластину фиксировали одним шурупом в нейтральном положении к противолежащему фрагменту, находившемуся под тупым углом к плоскости перелома. Вводили один шуруп в стягивающей позиции в отломок, имеющий скользящее отверстие, и затягивали шуруп, создавая компрессию между отломками. Просверливали отверстие под резьбу для стягивающего шурупа, измеряли длину, нарезали резьбу и вводили шуруп. Затем вводили остальные шурупы в отверстие пластины в нейтральном положении. В случаях, когда межфрагментарный стягивающий шуруп не мог быть введен через пластину, его проводили непосредственно через перелом. Накладывали послойно швы, устанавливали аспирационный дренаж.
Предоперационный период у больных с переломами голени, которые были оперированы с применением накостного остеосинтеза (58), составил в среднем 11,1+9,2 дня (от одного дня до 44 (у больного были эпидермальные пузыри, что являлось противопоказанием к открытой операции). В день поступления прооперированы 10 пациентов (17,2 %), в течение первой недели — 15 (25,9 %), в течение второй недели — 16 (27,6 %), через 15-44 дня после травмы - 17 (29,3 %). Сроки оперативного лечения зависели от сопутствующих заболеваний и повреждений, а также от загруженности отделения городской больницы пострадавшими. До операции больные находились на скелетном вытяжении. Разработку коленного и голеностопного суставов начинали на 2-5 сутки. Средний срок лечения в стационаре составил 25,6+10,3 дня (от 12 до 59 дней). Рентгенологические признаки консолидации переломов после накостного остеосинтеза появлялись в среднем через 70,8+30,1 дня после остеосинтеза (от 65 до 157 дней). При появлениях рентгенологических признаков консолидации перелома больные осуществляли дозированную нагрузку на оперированную конечность с переходом на полную нагрузку через 1,5-2,5 мес. При полной консолидации перелома удаление накостного фиксатора проводили не ранее одного года после операции (по желанию пациента). Пластины были удалены у 39 пациентов (67,2 %). Клиническое наблюдение 1. Больная Б., 34 лет, поступила в приемное отделение больницы через 1 час 45 минут после травмы, полученной на улице, с диагнозом закрытый винтообразный перелом правой большеберцовой кости в нижней трети, перелом малоберцовой - в верхней трети (рис. 3.4 а), алкогольное опьянение. При поступлении проведен комплекс диагностических исследований, наложено скелетное вытяжение. Через 13 дней после уменьшения отека голени под наркозом произведен накостный остеосинтез большеберцовой кости пластиной. Достигнута репозиция и стабилизация отломков (рис. 3.4 б). Рана зажила первичным натяжением. Через 11 дней после операции выписана на амбулаторное лечение по месту жительства. В стационаре находилась 24 дня. Через 4 месяца после операции: ось сегмента конечности правильная, достигнута консолидация перелома (рис. 3.4 в). Результат лечения признан хорошим.
При интрамедуллярном остеосинтезе голень больного фиксировали на ортопедическом столе или в фиксационном варианте компоновки аппарата Илизарова, выполняли продольный разрез длиной 20-40 мм, медиальнее связки надколенника при ее отведении латерально на 20 мм. В точке, находящейся на 10-20 мм ниже суставной поверхности, спицей-шилом под углом 10-12 (чтобы не повредить дорсальный кортикальный слой) вскрывали костномозговой канал. По спице-шилу вводили овальную фрезу с защитником связки. Вращательно-поступательными движениями руками расширяли вход в костномозговой канал. Интрамедуллярныи штифт, собранный с направителем и импактором-экстрактором, вводили в костномозговой канал в соответствии с заданным направлением. Введение производили рукой или путем легкого постукивания щелевидным молотком. Штифт проводили за линию перелома под контролем ЭОП. Осуществляли прокол скальпелем и дистальное блокирование двумя винтами. Если было необходимо осуществить межотломковую компрессию или устранить диастаз между отломками, производили легкие удары щелевидным молотком по наружному затылку импактора-экстрактора, предварительно сняв дистракционные усилия в системе.
Проксимальную блокировку штифта осуществляли по троакару через специальные отверстия в направителе. Для дистального и проксимального блокирования использовали сверло диаметром 3,2 мм и измеритель глубины канала. Блокирующие винты вводили с медиальной стороны. Для предохранения резьбы от зарастания соединительной тканью в проксимальном торце штифта вводили винт-заглушку.
Для улучшения качества оперативного лечения пациентов с применением интрамедуллярного остеосинтеза, достижения возможности дистального «слепого» блокирования штифта в большеберцовой кости, уменьшения облучения от электронно-оптического преобразователя при введении и блокировании штифта и сокращения сроков проведения оперативного вмешательства было разработано специальное устройство.
Осложнения при лечении пострадавших с переломами большеберцовой кости методом накостного остеосинтеза
Как следует из таблицы 4.7, при накостном методе остеосинтеза в 16 случаях (26,2 % от количества голеней в группе больных, пролеченных с применением накостного остеосинтеза) наблюдались 24 осложнения, т.е. на каждый сегмент приходилось в среднем по 1 - 2 осложнения. Наибольшее количество осложнений приходилось на различные деформации на уровне консолидированного перелома (29,1 %), смещение костных отломков (25,0 %) и контрактуры голеностопного сустава в ближайшие сроки лечения (25,0 %). При лечении больных данным методом с переломами в верхней трети диафиза большеберцовой кости наблюдали у 2 пострадавших с оскольчатыми переломами смещение костных отломков (2 случая), варусная деформация 10 на уровне перелома (один случай). У одного больного с оскольчатым переломом в средней трети диафиза большеберцовой кости диагностировали два осложнения: перелом пластины и антекурвационную деформацию на уровне перелома. У больного с оскольчатым переломом на границе средней и нижней трети диафиза большеберцовой кости констатировали варусную деформацию 10 на уровне перелома. Осложнения при лечении пострадавших с переломами в нижней трети диафиза большеберцовой кости представлены в таблице 4.8. Из таблицы 4.8 следует, что при накостном остеосинтезе большеберцовой кости с переломом в нижней трети в 33,3 % случаев наблюдали контрактуры голеностопного сустава. На долю смещения костных отломков и деформаций на уровне перелома пришлось по 22,2 %. В единичных случаях наблюдали расхождение швов, болевой синдром в области перелома при ходьбе.
Таким образом, при лечении 58 пострадавших с переломами диафиза большеберцовой кости методом накостного остеосинтеза (61 сегмент) в 16 случаях (26,2 % от количества голеней в группе больных, пролеченных с применением накостного остеосинтеза наблюдали 24 осложнения. Доля осложнений при лечении переломов в верхней трети диафиза большеберцовой кости - 12,5 %, средней трети — 8,3 %, на границе средней и нижней трети - 4,2 %, нижней трети — 75,0 %. При косых переломах констатировали одно осложнение (4,2 %), винтообразных — 7 (29,2 %), оскольчатых — 16 (66,7 %). На результат лечения влияло смещение костных отломков, которое возникло в 6 случаях, что составило 9,8 % от количества голеней данной группы, и деформации на уровне перелома в 7 случаях (11,5 %). Клиническое наблюдение (рис. 4.2 а-г). Пациентка А., 20 л., поступила в отделение с оскольчатым переломом левой большеберцовой кости в средней трети, малоберцовой - в верхней трети. Наложено скелетное вытяжение. Затем, через 23 дня после травмы, произведен остеосинтез большеберцовой кости пластиной. При первой нагрузке на конечность при ходьбе через 32 дня после операции произошел перелом пластины. Наложена гипсовая повязка. Сохранялось не удовлетворительное расположение костных фрагментов. Через 15 дней после перелома произведен реостеосинтез. На контрольном осмотре через 10 мес. после реостеосинтеза констатировано сращение перелома, отмечалась контрактура голеностопного сустава (тыльная флексия - 85, подошвенная - 105). Результат лечения удовлетворительный.
Как следует из таблицы 4.9, при внутрикостном остеосинтезе 22 большеберцовых костей (51,2 % от количества сегментов в группе больных, пролеченных с применением внутрикостного остеосинтеза) наблюдались 40 осложнений, т.е. на каждый сегмент приходилось в среднем по 2 осложнения. Наибольшее количество осложнений приходилось на смещение костных отломков (42,5 %), на различные деформации на уровне консолидированного перелома (22,5 %). Наибольшее количество осложнений было у больных с оскольчатыми переломами (55,0 %).
Частота осложнений в зависимости от локализации и характера переломов представлена в таблицах 4.10-4.12. Из таблицы 4.10 следует, что при внутрикостном остеосинтезе переломов диафиза большеберцовой кости в верхней трети у больных наблюдались смещение костных отломков, укорочение конечности, болевой синдром при нагрузке в области перелома либо в области коленного сустава, различные деформации на уровне перелома.
При лечении пострадавших с переломами диафиза большеберцовой кости в нижней трети, как следует из таблицы 4.12, наблюдали в 53,8 % случаев смещение костных отломков. Треть осложнений у данной категории больных приходилась на различные деформации на уровне консолидированного перелома.
У одного больного с косым переломом диафиза большеберцовой кости на границе средней и нижней трети наблюдали два осложнения: гнойное воспаление в области операционных ран и смещение костных отломков по ширине на кортикальную пластинку.
У двух пострадавших с оскольчатыми переломами диафиза большеберцовой кости на границе верхней и нижней трети было по два осложнения - смещение костных отломков кнаружи на Vi диаметра кости с укорочением голени на один см у одного пациента и смещение костных отломков кзади и по длине с последующим формированием псевдоартроза большеберцовой кости в средней трети. Таким образом, при лечении 39 пострадавших с переломами диафиза большеберцовой кости (43 сегмента) методом внутрикостного остеосинтеза в 22 случаях (51,2 % от количества сегментов в группе больных, пролеченных с применением внутрикостного остеосинтеза) наблюдали 40 осложнений. Доля их при лечении методом интрамедуллярного остеосинтеза переломов в верхней трети составила 22,5 %, в средней трети — 40,0 %, на границе средней и нижней трети - 5 %, в нижней трети - 32,5 %. При косых переломах констатировали 10 осложнений (25,0 %), винтообразных - 8 (20,0 %), оскольчатых - 22 (55,0 %). На результат лечения влияло смещение костных отломков, которое возникло в 17 случаях, что составило 42,5 % от количества осложнений в данной группе больных и 39,5 % от количества переломов в данной группе, и вялая консолидация перелома и псевдоартроз болыпеберцовой кости в трех случаях, что соответствовало 7,5 % от количества осложнений в этой группе больных и 7 % от количества переломов в этой же группе.
Клиническое наблюдение (рис. 4.3 а-г). Больной П., 28 лет, в результате автоаварии получил косой перелом костей правой голени в средней трети. Через 4 дня после травмы произведен интрамедуллярный остеосинтез болыпеберцовой кости блокирующим штифтом. Репозиция костных отломков перед штифтованием - неполная. После операции наблюдалось смещение костных фрагментов по ширине, между отломками - диастаз 0,5 см. Через 2 месяца после операции произведен реостеосинтез блокирующим штифтом. Положение отломков осталось прежним. На контрольном осмотре через 1 год 4 мес. - консолидация перелома, вальгусная деформация на уровне консолидированного перелома 7, болевой синдром в области средней трети голени, разгибательная контрактура правого коленного сустава (сгибание до 70), укорочение правой голени 1,5 см.
