Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1 Аналитический обзор литературы 11
1.1 Эволюция технико-тактического обеспечения оперативного лечения открытых диафизарных переломов голени 11
1.2. Классификационное деление открытых диафизарных переломов голени14
1.3 Первичная хирургическая обработка открытого перелома 18
1.4 Антибактериальная профилактика и терапия 23
1.5 Критерии выбора оптимального метода фиксации открытого диафизар-ного перелома голени24
1.6. Интреференционная электромиография, как метод оценки тяжести мягкотканной травмы голени 28
1.7 Резюме 32
ГЛАВА 2. Общая характеристика пациентов и методов исследования
2.1. Клиническая характеристика больных 33
2.1.1. Структура наблюдений в зависимости от возраста и пола пациентов35
2.1.2. Структура наблюдений в зависимости от механизма травмы 36
2.1.3 Распределение больных по социальным группам 36
2.1.4 Распределение ОДПГ в зависимости от локализации 37
2.2. Методики клинических исследований 40
2.3. Компьютерное моделирование биомеханики систем «кость-фиксатор» и «кость-АНФ» с использованием метода конечных элементов 44
2.4 Статистические методы 46
ГЛАВА 3. Сравнительная оценка стабильности различных вариантов остеосинтеза диафизарных переломов костей голени групп a, в, с по ao/asif методом компьютерного моделирования с исполь зованием метода конечных элементов 48
3.1. Исследование экспериментальных систем «кость-фиксатор», «кость- спицевой АНФ», «кость-стержневой АНФ» при остеосинтезе перелома типа A1 по AO/ASIF 48
3.2. Исследование экспериментальных систем «кость-БИС», «кость-спицевой АНФ», «кость-стержневой АНФ» при остеосинтезе перелома типа B1 по AO/ ASIF 52
3.3. Исследование экспериментальных систем «кость-фиксатор», «кость-спицевой АНФ», «кость-стержневой АНФ» при остеосинтезе перелома типа С1 по AO/ASIF 57
3.4 Резюме 63
Глава 4. Клинический материал 64
4.1 Современные особенности алгоритма оперативного лечения ОДПГ 64
4.1.2 Общие принципы, определяющие тактику лечения ОДПГ на современном этапе 66
4.2.Характеристика травматологического пособия пациентам с ОДПГ 67
4.2.1 Особенности ПХО ран у пациентов с ОДПГ разных типов 71
4.3 Анализ результатов травматологического пособия пациентам с ОДПГ в группе сравнения 77
4.3.1 Анализ результатов лечения пациентов группы сравнения 83
4.4. Анализ травматологического пособия пациентам с ОДПГ основной груп пы (2010 - 2014 гг.) 87
4.5 Использование инверсионной схемы лечения ОДПГ у пациентов основной группы 96
4.6 Интерференционная электромиография в определении тяжести мягко-тканной травмы голени 98
4.7 Сравнительный анализ результатов лечения пациентов в основной и в группе сравнения 103
4.8 Резюме 106
ГЛАВА 5. Ошибки и осложнения 107
5.1 Сравнительный анализ эффективности разработанных подходов к лечению ОДПГ 107
5.2 Дифференцированный генезис ошибок и осложнений при различных методиках хирургического лечения ОДПГ и их влияние на отдаленные результаты 108
5.3 Местные осложнения 110
5.4 Резюме 126
Заключение 127
Выводы 136
Список опубликованных работ 137
Библиографический список использованной литературы
- Первичная хирургическая обработка открытого перелома
- Распределение больных по социальным группам
- Исследование экспериментальных систем «кость-фиксатор», «кость-спицевой АНФ», «кость-стержневой АНФ» при остеосинтезе перелома типа С1 по AO/ASIF
- Интерференционная электромиография в определении тяжести мягко-тканной травмы голени
Первичная хирургическая обработка открытого перелома
Данные, представленные в многочисленных отечественных и зарубежных научных работах, свидетельствуют о росте в последние годы числа пострадавших с тяжелыми высокоэнергетическими травмами нижних конечностей (Соколов В.А., 2006; Скороглядов А.В. и др., 2012; Ханин М.Ю. и др., 2012; Clough T.M., Bale R.S., 2000, Сourt-Brown C. M., Caesar B.C., 2010).
Необходимо отметить, что при подобных повреждениях травме наиболее часто травмируется голень, являющаяся особым сегментом нижней конечности, причем открытые варианты переломов составляют большинство (Court-Brown C.M, McBirnie J., 1995). Это связано с её уникальными анатомическими особенностями: опорная ББК по передневнутренней поверхности на всем протяжении сегмента покрыта только тонким слоем покровных тканей, а именно, надкостницей, подкожной жировой клетчаткой и кожей. К тому же, относительно бедное кровоснабжение данного сегмента объясняет высокую частоту посттравматических некрозов мягких тканей (Tsuchida Y., 1987). Прогнозирование восстановления функции нижней конечности после высокоэнергетических переломов костей голени определяется, по мнению большинства авторов, тяжестью повреждения местных тканей – ведущим фактором, влияющим на развитие гнойных осложнений и расстройств консолидации переломов этой локализации, превратившихся в одну из сложнейших задач практической травматологии (Мартель И.И., 2012; Шибаев Е.Ю. и др., 2013).
Сердцевиной последней являются открытые переломы, к которым, как известно, относятся только те случаи, когда зона перелома сообщается с внешней средой, что сопровождается ее микробной контаминацией, которой отводится одна из главных ролей в развитии воспалительного процесса (Рушай А.К. и др., 2000, Иванов П.А., 2009). Не менее существенными причинами развития гнойных осложнений являются степень повреждения тканей и качество первичной хирургической обработки (ПХО) (Жадинский Н.В., 2000). При этом, некоторые специа 12 листы, вероятно, желая подчеркнуть подчас решающее значение своевременного и современного оперативного пособия, утверждают даже, что характер повреждений тканей не следует ставить на первое место среди факторов риска развития гнойно-септических осложнений. Более значимым, по их мнению, являются недостаточно квалифицированно выполненная ПХО и нестабильная фиксация отломков (Сергеев С.В. и др., 2003).То есть, ведущими причинами развития глубоких инфекционных осложнений у пострадавших с открытыми переломами являются неадекватная характеру повреждений ПХО, отсутствие адекватного дренрования раны, ошибки при выполнении пластических операций, направленных на закрытие дефектов мягких тканей, а также технико-тактические ошибки в выполнении и выборе методики остеосинтеза (Борзых А.В. и др., 2000).
Наиболее оправданным представляется позиционный консенсус исследователей, которые утверждают, что в развитии гнойно-септических осложнений, в том числе и при ОДПГ, решающее значение имеет не только первичная контаминация раны, но и динамика жизнеспособности тканей в зоне повреждения, особенно, остающихся в ране после ПХО.
В последнее время в отечественной литературе отмечается тенденция к применению более радикальных методик ПХО (Иванов П.А. и др., 2005; Дзюба Г.Г., 2006, Ханин М.Ю. и др., 2012; Дубров В.Э. и др., 2014). Ряд авторов при обработки раны оскольчатого диафизарного перелома голени советуют не только удалять свободно лежащие фрагменты кости и выполнять краевую резекцию выстояли в рану отломков костей, а фиксацию сегмента производить спице-стержневыми АНФ с сохранением диастаза между отломками, обеспечивающего последующее восстановление прежней длины сегмента (Жуков Ю.Б., 1996). Другие исследователи, отдающие предпочтение радикальной ПХО, считают, что независимо от степени повреждения тканей обязательными компонентами этого вмешательства являются не только тщательная ревизия раны и удаление девитализированных тканей, и свободных костных осколков, но и фасциотомия и многократное промывание раны значительным объемом ( свыше 50 литров) раствора антисептика (Гор-диенко Д.И. и др., 2003; Иванов П.А., 2009). По данным Бялика Е.И. (2002) необходимо тщательно дезинфицировать кожные покровы у пострадавших с открыты 13 ми переломами длинных трубчатых костей нижних конечностей, так как уровень микробной обсемененности кожи у пациентов, в частности, с политравмой превышает обычный в среднем на 90% (Бялик Е.И. и др., 2002).
Немаловажную роль отводят срокам доставки в больницу и, соответственно, времени начала лечения, что, по мнению многих авторов является важным с прогностической точки зрения (Плахотников Б.А., 2001; Баракат М.Ф., 2007; Иванов П.А., 2009; Гордиенко Д.И., 2013; Gustilo R.B. et al., 1984; Tscherne H., Gotzen L., 1985; Duteille F. et al., 2003; Wood G.W., 2003; Naique S.B., 2006; Penn-Barwell J. et al., 2013).
В этом отношении очень убедительны данные H. Tscherne и L. Gotzen (1984): у больных, госпитализированных в Ганноверский центр костно-суставной хирургии в течение 20 минут после травмы, число инфекционных осложнений составило 3,5%, а в группе пострадавших, доставленных туда позже 10 часов - 22% случаев.
К сожалению, даже при ранней доставке пострадавших, первичное оперативное вмешательство зачастую неоправданно откладывается на срок более 6 часов. Об этом, в частности, писали R.U. Ashford et al. (2004), которые отметили, что при 30 открытых переломах различной локализации ПХО в первые 6 часов после травмы была выполнена только в половине наблюдений.
Некоторые авторы выступают за выполнение отсроченной обработки раны,в связи с тем, что подобное вмешательства более радикально по причине четкой демаркации зоны вторичного некроза. При этом, по мнению данных авторов, в связи с повышением эффективности ПХО раны, появляется возможность более раннего осуществления остеосинтеза, шва нервов и кожной пластики (Баширов Р.С., 1996; Helling T.S., 1998), справедливо отмечается, что такой подход допустим только при невозможности выполнить ПХО в первые 6 часов.
В литературе недостаточно подробно освещены все детали ПХО открытого перелома голени в современной интепретации. Одним из важнейших этапов этой операции, направленным на уменьшение бактериальной загрязненности и, соответственно, снижение числа инфекционных осложнений, является обильное и тщательное промывание раны(Соколов В.А., Бялик Е.И., 2000; Гиршин С.Г., 2004; Иванов П.А. 2009; Гордиенко Д.И., 2013; Dirschl D.R. et al., 1998; Redi T.R. et al., 2000; Greene D.L., Akelman E., 2004; Wood G.W., 2003; Melvin J.S. et al., 2010). По данным литературы активное и неоднократное промывание раны значительным объемом антисептика до, в течение и сразу после операции способствует удалению тканевого детрита и существенно (10 раз) уменьшает ее бактериальную контаминацию (Шаповалов В.М., 1981; Gustilo R.B., Anderson J.T., 1976; Crowley D.J. et al., 2007).
По всей вероятности, вопрос закрытия раны при оперативном лечении ОДПГ останется одним из «вечных» и абсолютно неразрешимых, если ответ на него должен быть однозначным. Окончательное решение по этому поводу в каждом конкретном случае, очевидно, во все времена останется прерогативой оперирующего травматолога, который обязан с учетом всех привходящих факторов избрать оптимальную тактику при каждом конкретном варианте открытого повреждения костей голени.
Распределение больных по социальным группам
В объем субъективного исследования входило изучение жалоб больного, установление механизма травмы, а также сбор необходимых данных о возрасте, профессии, состоянии здоровья, перенесенных заболеваниях, операциях и травмах, повышенной чувствительности к пищевым продуктам и лекарственным препаратам, наследственности и других обстоятельствах.
При поступлении пострадавшего в стационар с политравмой оценивали состояние внутренних органов и основных систем жизнеобеспечения организма по классическим методикам (общий статус), формулировали предварительный диагноз с определением тяжести травмы и, если была необходимость, Coma Glasgow Score, а также составляли программу экстренной диагностики повреждений. При выборе тактики лечения у пострадавших с политравмами, в состав которых входили ОДПГ, на реанимационном этапе ориентировались на схему определения тяжести состояния, предложенную Н. Раре et al., 2002. Клиническую оценку ортопедического статуса производили по классическим схемам и методикам, описанным в фундаментальных руководствах.
На протяжении всего периода пребывания пострадавших в стационаре осуществлялся лабораторный мониторинг: 1) общеклинический анализ крови и мочи -не реже двух раз в неделю; 2) исследование биохимических параметров крови (общий белок, протеинограмма, глюкоза, билирубин, остаточный азот, мочевина, кре-атинин, АлАТ, АсАТ, щелочная фосфатаза, ионы калия, хлора) — не реже 1 раза в неделю; 3) исследование свертывающей системы крови — время свертывания, фибриноген, протромбиновый индекс, количество тромбоцитов, АЧТВ, ПТИ) — не реже 1 раза в неделю; При необходимости указанные лабораторные исследования производили с большей частотой. Всем пострадавшим с ОДПГ как при поступлении в стационар, так и в процессе лечения, производились этапные рентгенограммы поврежденного сегмента с оценкой характера линии перелома, степени деструкции костной трубки, вида и выраженности смещения отломков.
Ультразвуковое триплексное сканирование сосудов нижних конечностей и тромбопрофилактика выполнялась в соответствии с Российскими клиническими рекомендациями по профилактика венозных тромбоэмболических осложнений в травматологии и ортопедии (2012).
Физиологическая часть работы была выполнена при консультативном участии доктора медицинских наук, профессора кафедры физиологии человека и животных медицинского института ПетрГУ, заведующего лабораторией новых методов физиологических исследований института высоких биомедицинских технологий А.Ю. Мейгала.
Для регистрации иЭМГ накладывались 2 самоклеящихся одноразовых безла-тексных электрода (твердый гель) (Swaromed, Nessler Medizintechnik GmbH, Австрия) над основной массой m.tibialis anterior (TA), медиальным брюшком m. gastrocnemius (GM) обеих нижних конечностей (травмированной и интактной), край-к-краю. Таким образом, 1-й канал представлял TA поврежденной голени, 2-й канал - GM поврежденной голени, 3-й и 4-й канал регистрировали аналогичные показатели на интактной голени. Кожу предварительно зачищали мелкой шлифовальной бумагой, затем протирали ватным тампоном, смоченным водным раствором 70% этилового спирта. Заземляющий электрод укрепляли на внутренней лодыжке здоровой конечности. Для активации иЭМГ пациента просили сначала потянуть пальцы обеих стоп на себя (примерно 2-3 сек), затем - от себя (2-3 сек) в положении лежа на спине. Регистрация иЭМГ производилась отечественным аппаратом Нейро-МВП-8 (ООО «Нейрософт», Иваново, Россия). В среднем запись длилась 10-15 сек. Частота оцифровки составляла 20000 Гц, полоса пропускания частот - 20-500 Гц. Фильтр сетевой наводки (50 Гц) был включен. Запись иЭМГ производилась на ноутбук с питанием от аккумуляторной батареи для минимизации наводки. С этой же целью в палате отключались все электроприборы, в том числе мобильные телефоны, все розетки освобождались от штекеров.
Чтобы устранить имеющиеся и возможные артефакты движения, для каждой записи иЭМГ был выполнен детрендинг по методу smoothness priors (=105, что соответствует подавлению колебаний частотой 10Гц на 40дБ (Tarvainen M.P. et al., 2002). Затем записи были нормированы на среднее квадратическое, и из них были выделены отрезки длиной 2сек. Отрезки подбирались отдельно для пары мышц TA и для пары мышц GM. Иначе говоря, рассматривались иЭМГ длиной 2 сек., измеренные синхронно с обоих TA и с обоих GM. Критерием выбора отрезка была максимальная сумма мощностей сигналов с обеих мышц. У большинства пациентов эти отрезки приходились на моменты, когда пациент тянул пальцы обеих стоп на себя или от себя. Дальнейшая обработка производилась для выбранных отрезков. Во время предварительного визуального анализа спектров иЭМГ для многих записей были обнаружены резкие пики на частотах, кратных 50Гц (гармоники), что означает наводку от сети питания. Фильтр сетевой наводки удаляет помеху частотой ровно 50Гц, но не удаляет гармоники, поэтому для всех записей было выполнено удаление гармоник методом интерполяции спектра(Mewett D. T. et al., 2004). Таким образом были получены амплитудно-частотные и фазо-частотные характеристики сигналов с помощью прямого Фурье-преобразования. Затем амплитуды для частот вблизи гармоник (±1 Гц) были заменены значениями, полученными линейной интерполяцией двух ближайших точек за пределами интервала ±1 Гц, при этом фазы были оставлены без изменения.
Исследование экспериментальных систем «кость-фиксатор», «кость-спицевой АНФ», «кость-стержневой АНФ» при остеосинтезе перелома типа С1 по AO/ASIF
Из проведенного анализа следует, что после первичной стабилизации в окончательной коррекции положения отломков отмечалась необходимость в 62 случаях ОДПГ (91,18%), из них 41(66,13%) относились к нетяжелым классификационным типов и 21 (33,87%) - к тяжелым. Это мероприятие и выполнялось уже после стабилизации общего состояния пострадавших и заживления ран.
Всего, пострадавшим на окончательном этапе лечения, с учетом 6 случаев, когда посчитали возможным выполнение первичного остеосинтеза и окончательной фиксации отломков, было выполнено 89 оперативных вмешательств по поводу ОДПГ. Характер основных операций, представлен в таблице 4.7.
Наиболее широкий спектр вмешательств отмечался у пациентов с тяжелыми ОДПГ. Так, отношение числа выполненных операций к количеству пострадавших составляет 1,14 в группе нетяжелых ОДПГ и 1,66 - тяжелых. Повторная хирургическая обработка была выполнена в 1,85% случаев нетяжелых ОДПГ, и в 14,29% тяжелых ОДПГ. Показанием для ее проведения явилось наличие очагов вторично го некроза. Замещение дефектов кожи и мягких тканей выполняли в 6 случаях нетяжелых ОДПГ (11,11%) и в 9 (25,71%) тяжелых (рис. 4.8).
Среди операций остеосинтеза, в целом преобладали варианты внутренней фиксации отломков - 42 (61,76%). АНФ использовали в 26 случаях (38,24%). Значительно различались методики оперативного лечения у пациентов с ОДПГ в зависимости от различной степени тяжести. На начальном этапе исследования у пациентов все еще применялась накостная фиксация (2005-2009). Так, при нетяжелых ОДПГ накостный остеосинтез был выполнен в 19 случаях (40,43%), то при тяжелых в 6 (28,57%). Внутренний остеосинтез стержнями прямоугольного сечения был использован 13 пациентам (27,66%) с нетяжелыми ОДПГ и только у 4 (19,05%) с тяжелыми. Внешний остеосинтез как окончательный способ фиксации отломков был применен, соответственно, в 15 (31,91%) и 11 случаях (52,38%) (табл. 4.8). Как правило, основным показанием к внеочаговой фиксации была высокая вероятность развития у пациентов местных инфекционных осложнений или наличие их признаков.
При анализе видно, что накостная фиксация являлась одним из доминирующих методов остеосинтеза - 25 случаев (36,76%) и выполнялась, в основном, в отдаленном периоде травмы уже после использования консервативных методик иммобилизации и полного заживления мягкотканной раны. Это значительно отодвигало как сроки выполнения операции, так и продолжительность госпитализации. Кроме того, использование этой открытой методики вынуждает существенно ске-летировать и перфорировать отломки, что, как известно, нарушает трофику в зоне перелома являясь по сути дополнительной травмой, а при открытом характере повреждения и, соответственно, пережитой контаминации, может спровоцировать инфекционные осложнения в ране.
Средние сроки подготовки к операции окончательной фиксацию отломков составили 20±5суток для пациентов с нетяжелыми ОДПГ и 31±8 суток для тяжелых ОДПГ. Для пациентов с множественными повреждениями данный показатель были выше и составили в среднем 37±9 суток (26±5 суток - для нетяжелых ОДПГ и 43±11 суток - для тяжелых ОДПГ).
На одной из клинических баз ПетрГУ, в травматологическом отделении РБ Карелии, в исходном периоде исследования активно использовался о стео синтез титановыми стержнями прямоугольного поперечного сечения - малотравматичный способ внутренней фиксации, совершенствованию и распространению которого способствовал многолетний труд исследователей Ярославской травматологической школы.
Как и разработчики данной методики,сотрудники головного стационара Карелии уже в годы первого из исследованных нами периодов времени (2005-2009 гг.) придерживались в своей клинической практике представления, что оперативное лечение переломов должно отвечать современным требованиям о минимальном травмировании окружающих кость мягких тканей и соответствующем снижении риска возникновения инфекции, небольшой кровопотере и обеспечении прочной фиксации костных отломков без обязательного применения внешней иммобилизации. Последнее обстоятельство создавало большие возможности для поддержания движений в суставах и ранней функциональной нагрузки, что является одним из условий для своевременного образования полноценной костной мозоли. Кроме того, оперативное лечение преследовало благую цель создания больших жизненных удобств и возможностей в периоде послеоперационной реабилитации больного.
Следует согласиться с тем, что по своим биомеханическим свойствам остео-синтез стержнями прямоугольного сечения больше отвечал перечисленным требованиям, чем предшествовавшие ему интрамедуллярые конструкции. Это объяснялось конструктивными особенностями данного фиксатора, основной идеей которого является обеспечение максимального соответствия поперечных сечений ББК и фиксатора прямоугольного сечения.
Клинический пример. Пациент В., 18 лет, и.б. 4332, 2008 г. Травма спортивная, получена при падение с велосипеда. Диагностирован открытый косопопереч-ный перелом правой голени в с/3 со смещением отломков, который классифицирован, как I тип по GA (рана менее 1 см., чистая, с ровными краями) и A2 классификационного типа AO/ASIF. Рана обработана растворами антисептиков, наложена асептическая повязка. Иммобилизация гипсовым лонгетом. Через 6 суток обсервации пациент оперирован: выполнен закрытый интрамедуллярный остеосин-тез стержнем прямоугольного сечения без блокирования (рис. 4.9).
Интерференционная электромиография в определении тяжести мягко-тканной травмы голени
Обращала на себя соответсвующее внимание высокая частота осложнений у пациентов в группе тяжелых ОДПГ, которая составила 83,33 % при фиксации пластиной с винтами и 75% в случае применения стержней прямоугольного сечения, что позволяло говорить о большей уместности применения в подобных случаях внеочаговых вариантов фиксации. В то же время, накостная фиксация показала наибольшее количество осложнений и в группе нетяжелых ОДПГ (31,58%).
За период исследования, как тактика, так и подходы к выполнению различных элементов ПХО претерпели некоторые изменения. Так, если у пациентов группы сравнения сознательное оставление раны открытой для динамического наблюдения за судьбой тканей и последующих обработок было применено только в 6 случаях (28,57%), то в основной группе уже в 16 наблюдения (64 %) тяжелых ОДПГ (p=0,039).
Для первичной стабилизации отломков поврежденного сегмента у пациентов основной группы использовались в подавляющем большинстве случаев АНФ. Для этого в 75% наблюдений применяли наиболее простую схему - монолатеральную одноплоскостную стабилизацию сегмента стержневыми АНФ. То-есть, АНФ в качестве метода первичной стабилизации сегмента использовались почти в 2,5 раза чаще (p=0,000084), чем в группе сравнения (33,82%). По данным литературы такое решение наиболее оправдано при лечении переломов ББК, так как подобные АНФ обеспечивают достаточную жесткость фиксации, а главное, наиболее просты в наложении (Гиршин С.Г., 2004; Иванов П.А., 2009; Гордиенко Д.И., 2013; Wood G.W., 2003; Melvin J.S. et al., 2010). Спицевые АНФ применялись в 28 случаях (36,84%). Отмечалось статистически значимое различие применения стержневых монолатеральных АНФ: в группе сравнения подобный вариант фиксации применялся в 5,88%, а в основной уже в 38,16% (p=0,00026). Поэтому консервативный метод фиксации использовался только в 7 случаях (9,21%), что значительно реже, чем у пациентов контрольной группы, где подобные методики фиксации использовались в 41 случае (60,29%) (p=0,00000000004).
Стоит отметить, что на улучшение результатов лечения основной группы пациентов повлияло и увеличение почти в три раза (15,79% против 5,89%) доли операций раннего внутреннего остеосинтеза при нетяжелых ОДПГ относительно группы сравнения (p=0,024). Помимо этого в 5,6% случаев были произведены ранние реконструктивно-восстановительные и пластические вмешательства, направленные на коррекцию дефектов костей. В 6 случаях нетяжелых ОДПГ (11,76%) и в 8 (32,00%) тяжелых выполнено замещение дефектов кожи и мягких тканей.
Отмечались значимые изменения вариативного ряда внутренней фиксации. Так, в группе сравнения применялся интрамедуллярный остеосинтез стержнями прямоугольного сечения без блокирования (19,10%), в то время, как в основной группе в целом преобладал БИОС (68,42%) (p=0,000000184). Внешний остеосинтез в качестве окончательного способа фиксации отломков был применен в 27,63% основной группы и в 38,24% группы сравнения. Как правило подобный метод фиксации применялся, при развитии у пострадавших местных инфекционных осложнений.
Подобное соотношение способов хирургической фиксации отломков, использованных у пациентов с ОДПГ, стало возможным благодаря широкому применению в клинических условиях инверсионной тактики замены внешнего аппарата, установленного на начальном этапе лечения, на внутренний фиксатор у 51 пациента (67,11%). При неосложненном заживлении костно-мышечной раны в рамках реализации второго этапа инверсионной схемы лечения ОДПГ осуществляли демонтаж АНФ и переход на погружной остеосинтез. Методом выбора (p=0,00096) при реализации второго этапа инверсионной схемы лечения ОДПГ был БИОС, который выполнялся в 37 случаях (72,55%). При осложненном течение раневого про 133 цесса, глубоком нагноении с вероятным или реальным исходом в остеомиелит, при обширных дефектах и некрозах тканей, производили вторичную хирургическую обработку и замену стержневого АНФ на его спицевой или спице-стержневой аналог в 14 случаях(27,45%), основанный на более адекватном в таких случаях принципе ортогонального расположения в кости основных крепящих элементов.
Определение возможности выполнения внутренней фиксации ОДПГ на окончательном этапе лечения осуществляли в соответствии с общепринятыми подходами, ориентируясь на данные стандартных лабораторных исследований, и, естественно, при уверенной стабилизации гомеостаза. Операцию производили только при нормализации температуры тела пациента, отсутствии лабораторных признаков воспаления и адекватно восполненной кровопотере.
Отмечено статистически значимое (p=0,0000035) улучшение ближайших результатов лечения по сравнению с группой сравнения, а именно, снижение практически в два раза суммарной частоты различных местных инфекционных осложнений, возникших в основной группе на раннем этапе лечения. Определилось значимое снижение их частоты у пациентов с нетяжелыми ОДПГ (p=0,014). То-есть расширение ниши хирургических методов стабилизации поврежденного сегмента привело к улучшению результатов, так как оптимальные условия для заживления мягкотканной раны в значительной степени зависит от стабильной фиксации перелома.
