Введение к работе
Актуальность исследования
Среди проблем современной медицины остеопороз по его социально-экономической и медицинской значимости уверенно находится на четвертом месте вслед за сердечно-сосудистыми, онкологическими заболеваниями и сахарным диабетом. Такое место это заболевание занимает благодаря чрезвычайно высокой распространенности. Работы Е.А. Лепарского, Л.И. Беневоленской (2003-2005) позволяют говорить об эпидемии остеопороза.
Особую проблему представляют осложненные формы остеопороза. По данным Л.Я. Рожинской (1997) 25-35 % женщин старше 60 лет и 5-10 % мужчин этого же возраста имеют переломы тел позвонков. Риск переломов шейки бедра у женщин белой расы составляет 15 %, что приближается к уровню заболеваемости раком молочной железы, эндометрия, яичников вместе взятых. Риск аналогичных переломов на протяжении жизни у мужчин составляет 5%, что соответствует уровню заболеваемости раком предстательной железы. Переломы шейки бедра в 20% случаев становятся причиной смерти, а 50 % выживших остаются инвалидами.
Материальные затраты общества, связанные прежде всего с оперативным лечением переломов, огромны. В ряде западных стран они измеряются миллиардами долларов, а ожидаемый прирост больных в течение последующих 25-ти лет, увеличит эти расходы по данным В. Riggs (2000) в 1,5-2 раза.
Е.А. Лепарский (2000) отмечает, что в последние годы в связи с развитием современных технологий в диагностике и лечении больных остеопорозом наметились существенные перспективы. Минеральная плотность в месте перелома может быть определена с ошибкой 2%. Метаболические процессы в кости могут быть оценены путем измерения постоянно растущего количества специфических костных маркеров. Используя методы количественной оценки костного обмена и минеральной плотности можно оценивать эффективность проводимого лечения.
С целью профилактики и лечения остеопороза в настоящее время широко используются три группы фармакологических препаратов — препараты кальция, эстрогены и кальцитонины. Все более прочные позиции завоевывают бисфосфонаты, еще недавно находившиеся в стадии изучения. Возрастает интерес к применению препаратов, стимулирующих костное образование, обладающих потенциальной возможностью восстановления костной массы. В этой группе активно изучается фторид натрия, синтетические фрагменты парати-реоидного гормона. Считается перспективным использование факторов роста, полученных с помощью технологии рекомбинантной ДНК.
Несмотря на очевидные успехи, недостаточно изучены отдельные аспекты патогенеза остеопороза, не разработаны четкие критерии индивидуального патогенетически ориентированного выбора среди множества современных лекарственных препаратов.
В работах G.Rodan и соавт. (1984) освещены многие вопросы онтогенеза, регуляции и функции костных клеток. Также установлена связь между иммунной системой и клетками остеокластной линии.
Роль мононуклеарных фагоцитов в развитии этого заболевания широко обсуждается в современной литературе. G.Mundi и соавт. (1978) полагают, что помимо участия в заключительной фазе костной резорбции мононуклеарные клетки способны к хемотаксису, а М. Myers (1989) указывает на продукцию этими клетками ряда системных и локальных факторов. Исследования N. Та-kahashi (1989) показали наличие у мононуклеарных клеток рецепторов к каль-цитонину.
Однако сообщения различных авторов носят фрагментарный характер, нередко противоречивы. В опубликованных работах отсутствуют указания на возможность целенаправленного исследования мононуклерных клеток с целью лабораторной дифференциальной диагностики и мониторинга остеопороза, а также оценки эффекта кальцитонина in vitro и его дифференцированного применения в лечении.
Недостаточная глубина изучения проблемы, а также противоречия, имеющие место в теории и лечебной практике, обусловливают актуальность избранной темы исследования.
Цель исследования - в процессе лечения переломов позвоночника проанализировать роль мононуклеарных фагоцитов в патогенезе остеопороза, изменение их активности в присутствии кальцитонина лосося in vitro и в процессе комплексной терапии.
Задачи исследования
-
Изучить особенности клинической картины при постменопаузной, се-нильной, постовариоэктомической, стероидной форм остеопороза.
-
Выяснить изменения функциональной активности моноігуклеарньїх клеток, их дифференциально-диагностическое значение при разных формах остеопороза.
-
Установить взаимосвязь между функциональной активностью мононуклеарных фагоцитов и дефицитом минеральной плотности костной ткани.
-
Выявить наиболее информативные иммунологические параметры периферической крови пригодные для диагностики и мониторинга в процессе лечения.
-
Оценить эффект кальцитонина лосося на мононуклеарные клетки in vitro и его дифференцированного применения в комплексной терапии остеопороза.
Научная новизна результатов исследования
-
Уточнен патогенез остеопороза у больных с патологическими переломами тел позвонков, определена роль мононуклеарных клеток в его развитии.
-
Изучено действие кальцитонина лосося на мононуклеарные клетки in vitro, выявлена его взаимосвязь с клиническим эффектом препарата.
і ... '»» *"
3. Определено значение кальцитонина лосося в комплексной терапии и
обосновано дифференцированное применение препарата в зависимости от его
эффекта in vitro.
4. Разработан новый способ применения препарата «миакалъцик».
Практическая значимость работы
Прикладное значение выполненного исследования заключается в том, что на основании сравнения иммунологических характеристик мононуклеар-ных клеток у больных остеопорозом и здоровых женщин, сопоставления их с результатами денситометрии, предложены новые иммунологические маркеры для диагностики и мониторинга остеопороза. Преимуществом предложенной методики является ее высокая чувствительность, доступность и низкая стоимость.
Разработана методика дифференцированного применения кальцитонина лосося в комплексном лечении больных остеопорозом на основе эффекта препарата in vitro на мононуклеарные клетки. На основе указанной методики предложен способ применения препарата «миакальцик», преимуществом которого является возможность предварительной оценки эффективности препарата in vitro, что позволяет оценить целесообразность применения препарата у конкретного больного и осуществить индивидуальный подбор дозы. Предложенный способ позволяет повысить эффективность лечения данной категории пациентов и в некоторых случаях снизить стоимость терапии.
Положения, выносимые на защиту:
-
В клинической картине остеопороза с патологическими переломами тел позвонков преобладают хронические болевые синдромы средней интенсивности, интенсивная боль характерна для постменопаузного и постоварио-эктомического вариантов заболевания, при этом степень нарушения функции позвоночника зависит от выраженности болевого синдрома. С целью лабораторной диагностики и мониторинга остеопороза в процессе лечения могут быть использованы иммунологические тесты, характеризующие мононуклеарные клетки: исходный уровень адгезии, биохимический НСТ, относительное количество CD-18 и абсолютное количество CD-95 клеток, достоверно коррелирующие с показателями минеральной плотности костной ткани. При этом ни один из указанных параметров не может быть использован для дифференциальной диагностики различных вариантов остеопороза.
-
Кальцитонин лосося (миакальцик) in vitro повышает продукцию N03 и общего азота мононуклеарными клетками, относительное и абсолютное количество CD-18 клеток. На основании количественных результатов изменения продукции N03 в присутствии миакальцика in vitro возможно дифференцированное назначение этого препарата в клинической практике с его индивидуальным дозированием, что позволяет значительно улучшить результаты лечения данной категории пациентов.
Публикация результатов
По материалам диссертации опубликовано 4 научных статьи, оформлена 1 заявка на изобретение, получена приоритетная справка № 2005104198 от 16.02.05.
Апробация работы
Основные положения диссертационного исследования доложены и обсуждены:
-
На научно-практическом обществе невропатологов Челябинской области (2004 г.).
-
На научно-практическом обществе травматологов-ортопедов Челябинской области (2004 г.).
-
На научно-практической конференции, посвященной 70-тилетию вра-чебно-санитарной службы ЮУЖД (2004 г.).
-
На Всероссийской научно-практической конференции «Современные технологии диагностики, лечения и реабилитации больных с заболеваниями и повреждениями позвоночника, спинного мозга и периферической нервной системы» (Курган, 2005 г.).
Объем и структура работы
Работа изложена на 124 страницах и состоит из введения, обзора литературы, главы с характеристикой материала и методов исследования, трех глав с анализом собственного материала, заключения, выводов, практических рекомендации, приложения и списка сокращений. Текст иллюстрирован 39 таблицами и 5 рисунками. Библиографический указатель состоит из 147 источников, в числе которых 89 на русском языке и 58 - на иностранном.
