Введение к работе
Актуальность работы
Лечение больных с оскольчатыми проникающими переломами тел позвонков в нижней грудной и поясничной локализации было и остается актуальной проблемой (А.А. Афаунов, 2007; В.Д. Усиков, 2008; P.A. Cole et al., 2008). Увеличивается количество высокоэнергетической травмы и, как следствие, нарастает частота встречаемости тяжелых повреждений позвоночника (В.В. Крылов, 2006; И.П. Ардашев, 2009).
Повреждения позвоночного столба по данным разных авторов составляет 3,3-17% среди общего числа травм опорно-двигательной системы (С.В. Виссарионов, 2007; Н.А. Бурматов, 2009). На долю нижнего грудного и поясничного отделов позвоночника приходится от 55 до 94% от всех повреждений позвоночника (А.Т. Худяев, 1998; В.Б. Арсениевич, 2007).
Сложность в лечении больных с оскольчатыми проникающими переломами тел позвонков заключается в нарушении целостности краниальной и каудальной замыкательных пластинок, повреждении смежных дисков и, как следствие, интерпозиции фрагментов диска между отломками тел позвонков (К.П. Кирсанов, 2003). Интерпозиция фрагментов диска между отломками тела позвонка кроме механического препятствия для сращения перелома также приводит к угнетению реваскуляризации костных отломков за счет низкомолекулярного пептида, в большом количестве содержащегося в хрящевой ткани, который является ингибитором фактора роста сосудов (S.D.Boden, 1995).
Необходимыми условиями успешного лечения больных с оскольчатыми проникающими переломами позвонков являются: полноценная коррекция деформации поврежденного позвоночного двигательного сегмента, восстановление размера и формы тела позвонка, позвоночного канала, а также стабильная фиксация на весь срок сращения перелома и/или формирование опороспособного костного блока (А.М. Лавруков, А.Б. Томилов, 2005). Эти условия достигаются путём хирургического вмешательства на дорзальных и вентральных отделах позвоночника или сочетанием этих способов (В.Д. Усиков, 1994; А.О. Фарйон, К.С. Сергеев, 2006; A. Maciejczak et al., 2007).
Традиционно для лечения оскольчатых проникающих переломов тел позвонков оптимальным считается, так называемый, круговой спондилодез (сircumferential fusion) или «спондилодез на 360 градусов» (В.В. Рерих, 1996; Е.В. Плахин, 2002; Ю.М. Батрак, 2005).
В то же время в российской и зарубежной литературе продолжается дискуссия о месте переднего межтелового спондилодеза и его протяженности в лечении оскольчатых проникающих переломов тел позвонков (А.А. Афаунов, 2007; А.Т. Худяев, 2009). Одни авторы считают его необходимым (А.О. Фарйон, К.С. Сергеев, 2006; В.В. Рерих, 2009; T.S. Videbaek et al., 2006), другие ставят под сомнение или полностью отрицают его целесообразность (T. Wang et al., 2006, L.-Y.Dai, 2009).
Таким образом, обоснование дифференцированного подхода к операциям на вентральном отделе позвоночника как втором этапе хирургического лечения больных с оскольчатыми проникающими переломами тел позвонков является актуальной проблемой в оптимизации тактики хирургического лечения пациентов с данной патологией.
Цель исследования
Оптимизировать тактику и повысить эффективность хирургического лечения больных с проникающими переломами тел нижних грудных и поясничных позвонков.
Задачи исследования
-
Провести комплексный клинико-рентгенологический и биомеханический анализ результатов лечения больных с оскольчатыми проникающими переломами тел нижних грудных и поясничных позвонков способом транспедикулярного спондилосинтеза.
-
Определить показания для дифференцированного применения управляемого остеосинтеза позвоночника внешними и внутренними транспедикулярными конструкциями при оскольчатых проникающих переломах тел нижних грудных и поясничных позвонков.
-
Выявить объективные критерии для выполнения переднего межтелового спондилодеза у больных с оскольчатыми проникающими переломами тел нижних грудных и поясничных позвонков в условиях транспедикулярного спондилосинтеза.
-
Провести оценку медико-социальной эффективности лечения больных с оскольчатыми проникающими переломами тел позвонков способом транспедикулярного спондилосинтеза с передним межтеловым спондилодезом и без него.
Положения, выносимые на защиту
-
Стабильная внутренняя транспедикулярная фиксация после полноценной коррекции посттравматической деформации позвоночника достаточна для консолидации оскольчатого проникающего перелома тела позвонка, и восстановления статической и кинематической функции опорно-двигательной системы у пациентов с данной патологией.
-
Достоверным основанием для выполнения переднего межтелового спондилодеза после стабильного транспедикулярного спондилосинтеза при оскольчатом проникающем переломе является наличие дефекта тела позвонка более 25% его объема.
Научная новизна
-
Впервые выявлен достоверный критерий оценки дефекта тела поврежденного позвонка, на основании которого разработан способ определения показаний к выполнению переднего межтелового спондилодеза после стабильного транспедикулярного спондилосинтеза оскольчатых проникающих переломов нижних грудных и поясничных позвонков.
-
Доказано, что функционирование опорно-двигательной системы у взрослых больных с оскольчатыми проникающими переломами тел нижних грудных и поясничных позвонков фиксированных внутренней транспедикулярной конструкцией характеризуется в отдаленном послеоперационном периоде нормализацией основных биомеханических критериев, что свидетельствует об эффективности этой технологии.
-
Дана комплексная оценка медико-социальной эффективности различных вариантов оперативного лечения оскольчатых проникающих переломов тел нижних грудных и поясничных позвонков.
Практическая значимость
-
Разработанная рациональная тактика лечения больных с оскольчатыми проникающими переломами тел нижних грудных и поясничных позвонков позволяет провести коррекцию многоплоскостной посттравматической деформации позвоночного двигательного сегмента, уменьшить травматичность хирургического лечения и сократить сроки пребывания пациентов в стационаре.
-
Применение внутреннего транспедикулярного спондилосинтеза обеспечивает стабильную фиксацию позвоночного сегмента до консолидации оскольчатого проникающего перелома тела позвонка и расширяет возможности его применения для лечения повреждений нижнего грудного и поясничного отделов позвоночника в практическом здравоохранении.
Внедрение в практику
Основные положения диссертации включены в тематику учебного процесса на кафедре «травматологии и ортопедии ФПК ПП УГМА» и кафедре «травматологии, ортопедии и ВПХ ГОУ ВПО ТюмГМА» Росздрава г. Тюмень. Результаты диссертационного исследования внедрены в работу травматологического отделения ГМЛПУЗ ЧОКБ г. Челябинск, травматологического отделения № 2 БУЗОО «КМХЦ МЗОО» г. Омска.
Апробация
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на симпозиумах и конференциях: I международной научно-практической конференции молодых ученых по вертебрологии и смежным дисциплинам (Новосибирск, 2005); конференции, посвященной 40-летию отделения патологии позвоночника ЦИТО «Хирургия позвоночника – полный спектр» (Москва, 2007); II съезд травматологов ортопедов Уральского Федерального округа конференция «Актуальные вопросы экспериментальной биологии и медицины» (Курган, 2008); научной конференции «Вреденовские чтения» (Санкт-Петербург, 2008); научно-практической конференции «актуальные вопросы травматологии и ортопедии на современном этапе» (Екатеринбург, 2008).
По теме диссертации опубликовано 24 работы в областных и республиканских изданиях, из них пять в ВАК рецензируемых журналах.
Личный вклад автора
Автором самостоятельно проведен аналитический обзор литературы по изучаемой проблеме, определена цель и задачи исследования. Самостоятельно разработаны статистические карты и базы данных. Автор непосредственно принимал участие в сборе и анализе результатов. Доля участия автора в сборе информации – до 100%, в статистической обработке материала и составлении баз данных – до 85%, в обобщении и анализе материала – до 95%.
В период с 2004 по 2006 года самостоятельно выполнен транспедикулярный спондилосинтез у 43 пациентов, и в 14 хирургических вмешательствах на вентральном отделе позвоночника. При непосредственном участии автора разработана и внедрена в клиническую практику медицинская технология: «Управляемая коррекция посттравматических деформаций позвоночника», разработан способ определения показаний к выполнению переднего межтелового спондилодеза при хирургическом лечении больных с компрессионно-оскольчатыми переломами в нижнем грудном и поясничном отделе позвоночника (заявка № 2010139734, приоритет от 27.09.10).
Объем и структура диссертации
