Введение к работе
Актуальность исследования
Из всего многообразия форм повреждений позвоночника многие исследователи выделяют группу сгибательных переломов тел позвонков, сопровождающихся проникновением вещества одного из смежных межпозвонковых дисков (Я.Л.Цивьян, 1967; В.Г.Елизаров, 1990; Г.Д.Никитин, 1998; O.Baad, 1951; E.Morscher, 1980; F.Magerl, 1994), как правило расположенного краниально, между костными фрагментами , что пролонгирует процессы консолидации в этой области (Я.Л.Цивьян, 1971; Э.А.Рамих, 1975). В группе проникающих переломов тел грудных и поясничных позвонков (Я.Л.Цивьян.Э.А.Рамиха, 1985) до 45% составляют те, при которых разрушается только один смежный межпозвонковый диск.
Существуют различные подходы к выбору метода лечения этих видов повреждений тел позвонков. Одинаково широко используются как консервативные, так и оперативные методы лечения (А.И.Швец, 1988; В.М.Шимон, 1989; Г.М.Коржавин, 1990; В.А.Мадоян, 1994; М.Ж.Азизов, 1997; В.Д.Усиков, 1998; J.Trojan, 1972; В.Malcolm, 1981; F.Denis, 1984; J.Weinstein, 1988; и другие.). Ряд авторов (В.Д.Усиков, 1998; А.М.Лавруков, 1998; E.Morscher, 1980; H.Daniaux, 1986; W.Dick, 1989; M.BIaus,1992; J.Harms, 1992,1997; D.StoIze, 1997.) защищают позицию оперативных методов лечения на уровне только поврежденного отдела позвоночника. Важную роль в различных видах оперативного лечения отводят вентральному спондилодезу. Однако сторонники как оперативных, так и консервативных методов лечения не дают обоснований того или иного метода печения компрессионных проникающих в области одной замыкательнои пластинки переломов тел позвонков с позиций изменений смежных неповрежденных двигательных сегментов.
Недостаточно изучены изменения костной структуры тела позвонка и прилежащих межпозвонковых дисков при проникающем переломе в области краниального или каудального его отделов.
В конечном счете решающим в выборе метода оперативного лечения компрессионных проникающих в области одной замыкательнои пластики переломов тел позвонков могут стать
определение степени разрушения замыкательнои пластинки с прилежащей частью тела позвонка и величина части тела позвонка, не подвергшаяся разрушению. Рассмотрение такого вида переломов позвонков продиктовано принципиальными различиями в оценке тяжести повреждения позвоночника и является основанием для разработки лечебной тактики, позволяющей сохранить функцию двигательного сегмента позвоночника, прилежащего к сломанному телу позвонка.
Возможность сохранения двигательного сегмента, прилежащего к сломанному телу позвонка, зависит от морфологической сохранности диска до и после костно-пластической резекции тела в пределах одного сегмента. Необходимым условием оперативного лечения при этом является восстановление анатомической оси позвоночника. Не изучен характер изменений в сохраняемом межпозвонковом диске в зависимости от величины костной пластики. Сохранность или повреждение смежного диска являются решающим в выборе оперативной тактики при соответствующих повреждениях. Решение этих вопросов позволит патогенетически обосновать и предложить оптимальный способ эффективного оперативного лечения проникающих переломов тел грудных и поясничных позвонков методом вентрального спондилодеза только в пределах поврежденного двигательного сегмента. В результате будут оптимизированы условия репаративной регенерации в области костной пластики тела сломанного позвонка и сроки восстановления функциональной способности позвоночника.
Цель исследования
Разработка и обоснование щадящего, ограниченного только зоной поврежденного сегмента, оперативного способа лечения переломов тел грудных и поясничных позвонков с сохранением функциональной активности смежного диска, позволяющего существенно улучшить исходы лечения и сократить сроки восстановления трудоспосбности у пострадавших.
Задачи исследования
1. Изучить в эксперименте особенности репаративного остео-генеза после 1/2, 3/4, субтотальной (в пределах одного
позвоночного сегмента) резекции тела, позвонка и костной аутопластики в сроки 2 недели, 1, 3, 6, 12 месяцев после операции.
-
Изучить в эксперименте изменения межпозвонкового диска, прилежащего к резецированному телу позвонка, и диска ближайшего двигательного сегмента позвоночника в те же сроки после костно-пластической резекции.
-
Определить удельный вес проникающих переломов тел
позвонков с повреждением одной замыкательной пластинки в структуре компрессионных проникающих переломов тел позвонков.
4. Изучить результаты оперативного лечения позвоночника у
больных с компрессионными проникающими в области одного двигательного сегмента тел грудных и поясничных позвонков.
5. На основании полученных результатов обосновать диффе-
ренцированный подход к выбору хирургического метода лечения компрессионных проникающих в области одной замыкательной пластинки переломов тел грудных и поясничных позвонков.
На защиту выносятся следующие положения
-
Величина разрушения вертикального размера тела позвонка при компрессионных проникающих переломах его в области одной замыкательной пластинки является объективным критерием в выборе объема костнопластической резекции .
-
Уменьшение объема костно-пластической резекции тела
сломанного позвонка позволяет сохранить достигнутую коррекцию посттравматической деформации.
3. Применение корригирующего спондилодеза у больных с
проникающими в области одной замыкательной пластинки переломами тел грудных и поясничных позвонков позволяет сохранить функциональную активность смежного межпозвонкового диска в ближайших и отдаленных периодах.
4. Увеличение резекции тела сломанного позвонка более 3/4
вертикального размера не влечет за собой дегенерации сохраняемого межпозвонкового диска, но увеличивает
2 Заказ 3346
возможность перелома сохраняемой вентральной части тела с последующей потерей достигнутой коррекции и функции диска, что делает необходимым заднюю внутреннюю фиксацию тел смежных позвонков.
Научная новизна.
Впервые выявлены особенности репаративной регенерации после различного объема костно-пластической резекции тела позвонка в пределах одного сегмента и изменения межпозвонкового диска, прилегающего к телу, подвергнутому костнопластической резекции, и диска, расположенного на отдалении. Впервые выявлены закономерности изменения анатомии тел позвонков при компрессионных проникающих переломах тел грудных и поясничных в области одной замыкательной пластинки. Предложен и обоснован дифференцированный подход к выбору хирургического лечения компрессионных проникающих переломов тел грудных и поясничных позвонков методом костно-пластической резекции в пределах одного пораженного сегмента.
Практическая значимость.
Предложен патогенетически обоснованный способ оперативного лечения компрессионных проникающих переломов тел грудных и поясничных позвонков, позволяющий ограничить хирургическое воздействие только зоной повреждения позвонка, корригировать посттравматическую деформацию и надежно стабилизировать травмированный сегмент на весь период репарации, существенно сократить сроки стационарного лечения и общего периода восстановления.
Материал и методы.
В эксперименте на 40 животных (беспородных собаках) проведено моделирование моносегментарного спондилодеза с резекцией тела позвонка на 1/2,3/4 и субтотальную величину вертикального размера. Формирование костного блока и состояние межпозвонковых дисков оценивалось по рентгенологическим, гистоморфометрическим данным через 2 недели,
1,3,6,12 месяцев после операции.v Изолированные препараты оперированной вентральной колонны позвоночника подвергались фиксации не менее 2 недель в 12% растворе формалина. После обезжиривания стандартным способом и декальцинации трилоном готовились гистологические срезы. Окрашивание гистологических срезов дисков и костных блоков проводилось гематоксилин-эозином и по методике Ван-Гизон. С целью гистохимического исследования межпозвонковых дисков окраска гистологических срезов осуществлялась альциановым синим. Качественная характеристика синтеза глюкозаминогли-канов, клеточных форм хрящевой ткани, являющихся одним из показателей дегенерации межпозвонкового диска (А.И.Верес, 1986 г.), позволило оценить их функциональное состояние.
Проведен анализ 1202 историй болезни пациентов, имевших неосложненные компрессионные переломы тел грудных и поясничных позвонков, лечившихся в 1990-1994гг. в клинике вертебрологии Новосибирского НИИТО. Изучался уровень повреждения позвоночника, характер перелома тел позвонков на основании рентгенологических данных обследования больных. Уточнение характера разрушения тела позвонка у больных с компрессионными проникающими переломами тел позвонков (грудных или поясничных) с повреждением одной краниальной замыкательной пластинки проводилось по данным компьтерной томографии (КТ).
221 больной с компрессионными проникающими переломами в области одного двигательного сегмента тел грудных и поясничных позвонков подвергнуты оперативному лечению методом вентрального спондилодеза. Результаты лечения оценены по шкале Б.М.Зильберштейна (1976г.).
Состояние межпозвонковых дисков у 65 больных, которым проведено оперативное лечение методом корригирующего спондилодеза, оценивалось по данным магнитной резонансной томографии. Гидрофильные свойства межпозвонковых дисков использовались в качестве оценки их дегенеративных изменений.
Апробация работы.
Результаты исследований доложены на заседаниях Новосибирского научного общества травматологов-ортопедов (1992;
1993; 1997; 1998гг.); Всероссийской конференции, посвященной проблемам хирургии позвоночника и спинного мозга (Новосибирск, 1996 г.); IV российско-немецком конгрессе по реабилитационной медицине (Новосибирск, 1996 г.); VII научно-практической конференции врачей (Новосибирск, 1997г.); Ill конгрессе европейского обьединения национальных ассоциаций ортопедов и травматологов (Барселона, 1997г.); VI Всероссийском съезде травматологов и ортопедов (Нижний-Новгород, 1997г.).
Публикации и внедрение.
По теме диссертации опубликовано 10 работ. Поданы 2 заявки на изобретения, получены решения о выдаче патентов: заявка на изобретение №95110385/14. Приоритет 20.06.1995. Решение о выдаче патента 2 октября 1998г.; заявка на изобретение № 96117076/14. Приоритет 21.08.1996. Решение о выдаче патента 22.01.1999.
Подготовлены методические рекомендации.
Объем работы.
Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, списка литературы и приложения, содержит [tffj страниц машинописного текста, 57 рисунков, 12 таблиц. Диссертация выполнена по плану научно-исследовательских работ Новосибирского НИИТО, тема N 005, государственная регистрация N 0193.0007030.
