Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современное состояние проблемы хирургического лечения переломов тел позвонков на фоне остеопороза (обзор литературы) 11
Глава 2. Анализ собственного клинического материала и методы исследования 30
2.1 Общая характеристика клинических наблюдений 30
2.2 Методы исследования 35
Глава 3. Оперативное лечение переломов тел грудных и поясничных позвонков при системном остеопорозе 50
3.1 Общая характеристика 50
3.2 Тактика хирургического лечения переломов тел позвонков на фоне системного остеопороза 52 .
3.2.1 Вмешательства в виде репозиции и задней фиксации 54
3.2.2 Репозиция и фиксация с реконструкцией тела позвонка 62
3.2.3 Декомпрессия канала, репозиция и фиксация 69
3.2.4 Пункционная вертебропластика 78
3.3 Послеоперационное ведение пациентов 83
Глава 4. Анализ ближайших и отдаленных результатов оперативного лечения переломов позвонков при системном остеопорозе 86
4.1 Результаты лечения повреждений позвоночника в зависимости от оперативного вмешательства 87
4.2 Обоснование выбора тактики протяженности металлофиксации в планировании оперативного вмешательства с позиции биомеханики позвоночного столба 105
4.3 Сравнительный анализ исходов консервативного и хирургического лечения неосложненных переломов тел позвонков грудного и поясничного отдела позвоночника на фоне системного остеопороза ... 109
Глава 5. Ошибки и осложнения 118
Заключение 127
Выводы 137
Практические рекомендации 138
Указатель литературы 139
- Общая характеристика клинических наблюдений
- Тактика хирургического лечения переломов тел позвонков на фоне системного остеопороза
- Обоснование выбора тактики протяженности металлофиксации в планировании оперативного вмешательства с позиции биомеханики позвоночного столба
- Сравнительный анализ исходов консервативного и хирургического лечения неосложненных переломов тел позвонков грудного и поясничного отдела позвоночника на фоне системного остеопороза
Введение к работе
Актуальность работы
В последнее время во всем мире отмечается тенденция к увеличению количества операций по поводу переломов тел позвонков на фоне системного остеопороза. Объясняется это, во первых - возрастанием частоты остеопороза во всех возрастных группах, во вторых- прогрессивным ростом числа остеопоретических переломов тел позвонков, в третьих- появлением современных стабилизирующих устройств значительно расширяющих показания к оперативному лечению данной патологии (Л.И.Беневоленская 2003, JL Old 2004, Н.В. Торопцова 2005, СП. Миронов 2006, L.J Melton 2006, А.В. Кривова 2007, Н.А. Корж 2007, И.В. Пузанов 2008). Переломы тел позвонков вследствие травматического воздействия, происходящие чаще на фоне остеопороза, по своему характеру несут серьезные последствия (С.С.Родионова 2004). Оперативное лечение остается сложной и многосторонней проблемой вертебральной хирургии, требующей как индивидуального подхода к каждому случаю, так и точно разработанной и клинически оправданной тактики. Наличие разнообразных и зачастую противоречивых методик лечения, а так же отсутствие единого алгоритма использования того или иного метода вносят дополнительные сложности. Несмотря на значительную распространенность данной патологии, как в России так и за рубежом до сих пор существуют противоречия в вопросах выбора тактики лечения. Так распространено мнение, что компрессионные переломы при остеопорозе не нуждаются в хирургическом лечении, однако по статистике в США ежегодно с болевым синдром на фоне застарелых переломов тел позвонков госпитализируются более 150 тыс. человек (D.M. Kado 2009).
До недавнего времени проблеме остеопороза уделялось недостаточно внимания,
что часто приводило к послеоперационным осложнениям в виде миграции
металлоконструкций. Данная проблема послужила причиной к поиску новых
методов и способов фиксации, в частности, усовершенствования дизайна
винта, использования экспансивных винтов, разработки педикулоламинарных
или ламинарных методов фиксации. Существенный сдвиг в решении
проблемы купирования болевого синдрома при переломах тел позвонков на
фоне остеопороза обеспечило внедрение метода пункционной вертебропластики
которая предупреждает развитие грубой неврологической симптоматики,
повышает качество жизни больного. Однако, со временем появились данные о
рецидиве болевого синдрома в отдаленном периоде, часто возникающих
повторных переломах на уровне проведения вертебропластики или выше нее,
риске грозных осложнений во время проведения процедуры.
В настоящее время недостаточно четко обозначены клинические формы
переломов позвоночника при остеопорозе, при которых оперативное лечение
является методом выбора, не выработаны показания к оперативному лечению,
нет четкого перечня клинических форм повреждений, для которых
хирургические методы в комплексе с проведенной адекватной реабилитацией
имеют несомненные преимущества. Отсутствует алгоритм
послеоперационного ведения пациентов с учетом наличия остеопороза. Подчас не всегда обоснованно избирается один и тот же оперативный мето для лечения различных видов переломов позвоночника. Незаслуженно редко в широкой клинической практике применяются современные высокоэффективны оперативные методы: транспедикулярный остеосинтез, корригирующи" корпородез, малоинвазивные вмешательства. В свете сказанного чрезвычайн актуальной для совершенствования системы реабилитации больных переломами позвонков при остеопорозе представляется разработка концепци хирургического лечения данных видов травм.
Цель исследования Выработать показания и повысить эффективность хирургического лечения комплексном лечении пациентов с переломами тел грудных и поясничны позвонков на фоне системного остеопороза.
Задачи исследования
1. Разработать систему комплексного клинико-рентгенологическог
обследования, необходимую для выбора тактики хирургического лечени
пациентов с переломами тел грудных и поясничных позвонков при остеопорозе.
-
Определить и обосновать показания к оптимальному методу хирургического лечения дифференцированно для конкретной формы перелома.
-
Усовершенствовать имеющиеся методы хирургического лечения переломов тел грудных и поясничных позвонков, с учетом сниженной МПК.
4. Провести анализ ранних и отдаленных результатов, осложнений и
трудностей, возникших при хирургическом лечении пациентов с данной
патологией.
5. Разработать единый алгоритм комплексного и патогенетически
обоснованного послеоперационного ведения пациентов с учетом проведенного
хирургического вмешательства и типа остеопороза.
6. Провести сравнительный анализ клинической эффективности
консервативного и хирургического лечения пациентов с нестабильными
переломами тел позвонков на фоне системного остеопороза на основании
оценки ближайших и отдаленных функциональных и анатомических
результатов.
Положения, выносимые на защиту
Хирургическое лечение является методом выбора для пациентов с нестабильными переломами тел грудных и поясничных позвонков на фоне системного остеопороза, независимо от сроков с момента травмы и тяжести остеопороза.
Вид и объём хирургического вмешательства зависит от суммарного анализа
повреждения, включающего определение нестабильности, степени
неврологических нарушений, типа повреждения позвонка (по Magerl), опорное его передних отделов, степени остеопороза.
Усовершенствование способов хирургических вмешательств на вентральных и дорзальных отделах позвоночника снижает объем кровопотери, продолжительность операции, позволяет уменьшить риск интраоперационных осложнений.
Оценка результатов лечения пациентов с помощью «Шкалы балльной оценки клинико-функциональных и рентгенографических признаков» с высокой степенью достоверности доказала эффективность предложенной дифференцированной тактики. Научная новизна
Обоснованы показания к различным реконструктивно-стабилизирующим вмешательствам при переломах тел грудных и поясничных позвонков на фоне системного остеопороза, с учетом выраженности симптомов и данных комплексного клинико- рентгенологического обследования.
На уровне современных требований клинической вертебрологии предложены пути повышения эффективности хирургического лечения переломов тел позвонков и ее сохранения в отдаленном периоде.
Усовершенствована техника корпородеза костным аутотрансплантатом через транспедикулярный доступ, внедрены в клинику методики миниинвазивной технологии, доказана их эффективность и малотравматичность.
Впервые проведена сравнительная характеристика функциональных исходов лечения двух групп пациентов, получавших консервативное и хирургическое лечение по поводу нестабильных переломов тел позвонков при системном остеопорозе.
Научно-практическая значимость исследования и реализация ег результатов. На основании разработанных методик хирургического лечения технологичности и атравматичности выполнения ряда этапов хирургически вмешательств на позвоночном столбе в условиях сниженной МПК, определе дифференцированный подход к выбору хирургической тактики пр повреждениях тел грудных и поясничных позвонков на фоне остеопороза Выработанный алгоритм комплексного и патогенетически обоснованног послеоперационного ведения пациентов с учетом проведенного хирургическог вмешательства и характера остеопороза способствует повышени эффективности восстановительного лечения и улучшает качество жизн
пациентов, что позволяет рекомендовать широкое внедрение данных методов в практическое здравоохранение.
Внедрение в практику. Предложенные методы внедрены в практику лечения больных и используются в педагогическом процессе на кафедре травматологии и ортопедии ФППОВ Первого Московского Государственного Медицинского Университета им. И.М.Сеченова.
Апробация работы. Основные положения работы доложены на:
Всероссийской научно-практической конференции "Хирургическая вертебрология сегодня" г. Санкт Петербург 2010 г, II Международном конгрессе «Нейрореабилитация-2010» г.Москва 2010г.,Всероссийской научно-практической конференции (Цивьяновские чтения) г. Новосибирск 2010 г. Публикации по теме диссертации. По теме проведенного исследования опубликовано 7 работ в виде статей в журналах и тезисов в сборниках трудов конференций, съездов.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 158 страницах печатного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа содержит 36 рисунка, 14 таблицы. Список литературы включает 180 источников, из них 89 отечественных и 91 иностранных работ.
Общая характеристика клинических наблюдений
Еще четыре десятилетия назад все переломы тел позвонков на фоне остеопороза, не осложненные повреждением и компрессией спинного мозга или корешков лечились исключительно консервативными методами. Традиционно консервативное лечение с длительным постельным режимом и дальнейшей корсетотерапией рекомендовалось для лечения пациентов даже со взрывными переломами тел грудного и поясничного отделов позвоночника [78]. Хирургические методы при этом использовались крайне редко и проводились лишь в случаях выраженной эпидуральной компрессии, сопровождающейся неврологической симптоматикой [21] по следующим основным причинам: - ни одна из существовавших ранее хирургических методик не была способна предотвратить прогрессирование деформации тел позвонков при наличии остеопороза; - стабилизирующие системы не могли выполнять свою функцию из-за отсутствия достаточной силы фиксации в порозной кости; - использование только декомпрессионных операций значительно усугубляло нестабильность позвоночника; - пожилой возраст большинства больных остеопорозом и соматически отягощенный анамнез негативно сказывался на результатах лечения.
Считалось, что остеопоротические переломы позвонков в 99% случаев являются стабильными, то есть не имеют тенденции к смещению в сторону спинномозгового канала и не требуют хирургического вмешательства [39]. Лечение таких переломов в острый период сводилось к иммобилизации больного на жесткой поверхности от 5-ти до 30 суток, назначению анальгетиков (вплоть до наркотических средств) и тепловых процедур с целью снятия болевого синдрома [38]. Особое внимание уделялось психологической подготовке больных с остеопоротическими переломами позвоночника. Пациентов ориентировали на то, что уже имеющуюся деформацию позвонков скорректировать невозможно. Следовательно, главная цель лечения состояла в снятии болевого синдрома и недопущении развития новых деформаций. При таких методах лечения, приблизительно, 80% пострадавших впоследствии ограничивали бытовую активность, у части из них в отдаленном периоде возобновлялись боли по причинам прогрессирования деформации [41,92.156]. Кроме того консервативное лечение таких переломов значительно удлиняет время пребывания в стационаре, сроки реабилитации [16,17,36]. Вынужденная гиподинамия при консервативных методах лечения способствует прогрессированию остеопороза с развитием так называемого постиммобилизационного остеопороза, обострению хронических заболеваний (застойным явлениям в легких вплоть до пневмоний, тромбозу вен), что существенно влияет на возрастание летальности [25, 46, 99, 106, 111]. Кроме того консервативное лечение не устраняет посттравматическую деформации позвонка. Со временем появились работы, доказывающие, что консервативное лечение не предотвращает появление болевого синдрома и даже неврологических осложнений в отдаленном периоде, увеличивается риск возникновения новых переломов [102,127,128,142].
Начало эффективному хирургическому лечению переломов тел позвонков положила разработка метода транспедикулярной фиксации. Первой системой, где из заднего доступа удалось стабилизировать переднюю опорную колонну, была система транспедикулярной фиксации Roy-Camille, разработанная в 1970-ых [151]. Авторы установили, что только фиксация позвоночника с вовлечением тел позвонков является надежной и обеспечивает стабильность позвоночника при нагрузках. Однако транспедикулярные винты в этой системе не крепились жестко к пластинам, поэтому система не обеспечивала полной стабильности. С 80-х годов XX столетия началась разработка транспедикулярных систем, в которых транспедикулярный шуруп жестко крепился к пластине под прямым углом. Впоследствии пластина была заменена стержнем. Это позволило крепить винты в телах позвонков под разными углами к сагиттальной плоскости, что дало системе одну степень свободы и обеспечило ее высокую гибкость применительно к разным уровням позвоночника при различной патологии. Имплант позволял строго дозировать репозицию в каждой из трех плоскостей, независимо от типа травмы. Особое преимущество транспедикулярных систем заключается в возможности непрямой декомпрессии (за счет лигаментотаксиса), малой вероятности сосудистых и неврологических осложнений и возможности легкого удаления. Наиболее общеизвестными системами такой фиксации в мире являются системы “Diapazon” фирмы Stryker, система Cotrel-Dubousset, - система TSRH, Софамор-Данек. Транспедикулярная фиксация (ТПФ) конструктивно обеспечивает трехмерную коррекцию, позволяет фиксировать меньшее количество сегментов и сохраняет физиологические изгибы позвоночника. Сформулированы принципы ТПФ: минимальная протяженность фиксации, фиксация трех колонн и задний доступ [3, 131].
Однако, несмотря на эти преимущества, использование транспедикулярных винтов в условиях сниженной МПК сопряжено с осложнениями [101], наиболее часто встречающееся из которых это - потеря прочности фиксации винта в корне дуги. При этом выявлена четкая корреляция стабильности винта в корне дуги со сниженной МПК [134, 180]. Поэтому данный вид осложнения чаще встречается в старших возрастных группах, у пациентов с остеопорозом [169]. По мере накопления опыта использования транспедикулярной конструкции появились данные о нестабильности винтов, чаще находящихся на конечных сегментах конструкции, которые испытывают наибольшую нагрузку при сгибании в позвоночнике [110]. Частые ошибки и неудачные исходы операций были связаны с переоценкой значимости задней фиксации, попыткой решить с ее помощью все проблемы, связанные с повреждением позвоночника, что далеко не всегда возможно.
Для оптимизации результатов хирургического лечения таких пациентов были предприняты ряд мер. Проблему пытались решить путем изменения дизайна винта (увеличение диаметра до 7 мм) [178], разработки экспансивных винтов, винтов покрытых гидроксиаппатитом [64, 84]. Однако винты широкого диаметра нередко приводили к трещине в корне дуги (24-40% случаев), что вело к их нестабильности [76, 178].
«Лепестковые винты» - полые внутри, - состоят из 3—4 лепестков с режущей частью. После ввинчивания полых винтов в них ввинчивают второй малый шуруп, который разводит лепестки. Благодаря этому расширяющийся шуруп глубоко внедряется в кость. Такие винты рекомендуют использовать при остеопорозе и повторных операциях (для замены старых транспедикулярных шурупов) [19, 50]. Однако при проведении операции с использованием "лепестковых” винтов может возникнуть проблема в результате несоответствия размеров ножки позвонка и диаметра винтов. Дело в том, что в данном случае необходимо использовать винты большого диаметра (до 7-8мм), что обусловлено требованием увеличения прочностных характеристик винта. Кроме того при использовании таких винтов происходит дополнительная травматизация губчатой кости что может привести к резорбции кости вокруг "лепестков " винта, что в свою очередь неизбежно приведет к последующей миграции всей металлоконструкции. Наконец, при оскольчатом поражении тела позвонка дополнительное воздействие в виде расхождения "лепестков" винта может развести отломки, что также ухудшит прогноз конечных результатов лечения.
Тактика хирургического лечения переломов тел позвонков на фоне системного остеопороза
Контрольную рентгенографию позвоночника в двух проекциях выполняли всем пациентам сразу после операции, а также через три и через 12 месяцев. Оценивали коррекцию посттравматической деформации, положение имплантатов и трансплантатов, сроки формирования межтелового костного блока.
Восходящая позитивная миелография. Основным показанием к применению данного инвазивного метода являлись признаки травматического сужения позвоночного канала, обнаруженные на обзорных рентгенограммах, значительная угловая деформация позвоночника, наличие у больных неврологической симптоматики с целью оценки проходимости субарахноидальных пространств и определения направления компрессии содержимого дурального мешка, что совместно с КТ и МРТ позволяло определить план лечения. Миелография проводилась с использованием 20 мл водорастворимого контраста «Омнипак» (“Omnipaque”, Nicomed Imaging), который вводился в асептических условиях путем выполнения люмбальной пункции в LIII-LIV, LIV-LV промежутках, с проведением ликвородинамических проб Стуккея и Квекенштедта для проверки проходимости ликворных пространств. Проводился лабораторный анализ спинномозговой жидкости (микроскопия, биохимический анализ). Спустя 20-30 минут после введения контрастного вещества пациента доставляли в рентген-кабинет, где выполнялись стандартные миелограммы в прямой и боковой проекциях. Во всех случаях выполнения миелографии пациенты из рентген - кабинета транспортировались в кабинет компьютерной томографии.
Компьютерная томография (КТ) с мультипланарной реконструкцией, в ряде случаев с контрастным усилением, использовалась для точной верификации повреждений элементов позвонка. Исследования проводились на аппаратах Phillips EasyVision и General Electrics.
КТ- признаками компрессионного перелома на аксиальных срезах являются: линии перелома, смещение отломков передней колонны позвонка, увеличение поперечного и переднезаднего диаметра тела позвонка, неоднородность костной структуры за счет уплотнения трабекул, повышение плотности при проведении денситометрии [11,56]. При КТ четко выявляется повреждение задней колонны - дужек и отростков позвонков, смещение костных отломков в просвет спинномозгового канала и повреждение спинного мозга и его корешков. Особенно КТ ценна при обследовании больных с «взрывными» переломами для расчета степени сужения позвоночного канала: Относительная величина стеноза
определялась по формуле: К (%) = (А-В)/А х 100%, где А — сагиттальный размер субарахноидального пространства позвоночного канала в нейтральной зоне, В - сагиттальный размер позвоночного канала на уровне максимальной компрессии (Рис 4.6). При этом предполагаемая площадь позвоночного канала на уровне перелома вычисляется как среднее арифметическое между площадью выше и нижележащего уровня. На КТ также достоверно определяется другой признак «взрывного» перелома — вертикальный перелом дуги, вызванный радиальным расхождением отломков тела позвонка. Четко выявляется заинтересованность нижней замыкательной пластинки. Также по аксиальному срезу можно рассчитать диаметр и траекторию винта, вводимого в тело позвонка [166]. Использование тонкие срезы (3 мм или меньше) и реконструкцию изображения позволяет лучше определить, простирается ли линия перелома через замыкательную пластинку или заднюю стенку тела позвонка, что является немаловажным при планировании оперативного вмешательства, в особенности пункционной вертебропластики для уменьшения возникновения риска истечения цемента в диск или позвоночный канал. В послеоперационном периоде компьютерную томографию использовали для оценки качества выполненной декомпрессии спинномозгового канала, коррекции деформации и положения установленных трансплантатов и имплантатов и качество формирующегося переднего спондилодеза. Магнитно-резонансная томография (МРТ) выполнялась на аппаратах Intera IT и Signa Excites ЗТ GEMS GEMS в режимах Tl и Т2 взвешенных изображений (ВИ). Часть больных была обследована в других медицинских учреждениях на различных аппаратах. Значимость МРТ исследования в диагностике переломов тел позвонков при остеопорозе за последние годы существенно возросла. Прежде всего это связанно с возможностью диагностики давности перелома, что немаловажно для планирования тактики лечения, определения показаний к ПВ, особенно при множественных переломах, так как доказано, что большинство переломов тел позвонков с MPT-признаками отека костного мозга являются причиной возникновения болевого синдрома [67, 89, 174]. Срок давности перелома оценивался по изменению интенсивности МР- сигнала. В случаях острых и подострых переломов (до 30 сут) происходил отек костного мозга что приводило к возникновению гиперинтенсивного сигнала на Т2 изображении и гипоинтенсивного на Т1 изображениях. Это происходит из-за высокой чувствительности данного метода к отеку костного мозга. Через 2 недели отек костного мозга спадает, и полностью регрессирует примерно через 1 месяц. При застарелом переломе ввиду замещения васкуляризированной ткани фиброзной происходят изменения и при МРТ исследовании - появляется изоинтенсивный сигнал на Т2 изображениях и повышенный сигнал на Т1 изображениях. При многоуровневых переломах отмечалась различная МР- картина, в зависимости от давности перелома. Кроме того. MPT-исследование использовалось как один из методов дифференциальной диагностики переломов на фоне остеопороза со вторичными патологическими состояниями, и прежде всего, с метастатическим поражением позвоночника [72]. При MPT-исследовании можно выявить мягкотканый компонент компрессии дурального мешка, определить взаимоотношение отломков тела позвонка и нервных структур, наличие резервных пространств, а также повреждение смежных межпозвоночных дисков, что в совокупности определяет объем оперативного вмешательства.
Элекгронейромиография (ЭНМГ) позволяет уточнить степень и уровень повреждения спинного мозга и корешков конского хвоста, а также прогнозировать динамику неврологического статуса. Исследование проводилось на аппарате DISA - 1500.
Обоснование выбора тактики протяженности металлофиксации в планировании оперативного вмешательства с позиции биомеханики позвоночного столба
Клинический пример: Пациент 3., 55лет, И.Б. № 3707 , Диагноз компрессионно-оскольчатый перелом тела Th VII позвонка. Травма за 3 мес до поступления в результате падения с высоты 1 м. Консервативное лечение без эффекта. По данным рентгенденситометрии выявлен остеопороз (Т-3.2). При обследовании, выполнены КТ, МРТ позвоночника, анализы крови и мочи на маркеры костной резорбции, (рис 11 а,б,в). По данным исследования отсутствуют признаки сращения. Операция— ламинарная фиксация грудного отдела позвоночника системой CDI, задний спондилодез (рис 11 г). В послеоперационном периоде без ослооіснений. Больной активизирован в корсете ленинградского типа.
Больной 3. 55 лет. а) спондилограмма при поступлении- боковая проекция, б,в), КТ Т VII позвонка при поступлении, г) спондилограмма после операции- боковая проекция.
Как видно из приведенного примера - компрессия составила более 50% от исходной, равномерно во всех отделах тела позвонка. При этом кифотическая деформация была не так выражена, как при клиновидной компрессии, в итоге - чрезмерной нагрузки на передние отделы тела не происходит. Исходя из этого методом выбора оперативного лечения явилась исключительно задняя ламинарная фиксация.
Данную группу пациентов составили 19 человек. Мужчин было 6 , женщин - 13. Средний возраст пациентов составил 45 лет. Целью операции явилось максимально возможная репозиция с восстановлением переднего опорного комплекса. Основными показаниями к применению данного вмешательства служили:
1) компрессионные переломы с повреждением обеих опорных колонн с кифотической деформацией более 30% и со снижением передней высоты тела более 50% от исходной (тип А 1.2, А 1.3 по Маег1) (рис 12). 2) нестабильные неосложненные компрессионно оскольчатые или взрывные переломы, в том числе с повреждением обеих замыкательных пластин с травматическим повреждением межпозвонкового диска и внедрением элементов пульпозного ядра в тело пораженного позвонка (тип А2 и АЗ по \ ег1.)
Такие переломы неблагоприятны в прогностическом отношении из-за развития хондрального типа костеобразования, обусловленного наличием значительной интерпозиции тканей межпозвонковых дисков между фрагментами сломанного тела, диастазом и подвижностью между фрагментами [59].
Рис 12. Варианты переломов позвонков при остеопорозе, при которых использовалась сочетание задней фиксации и с передним корпородезом. В 15 случаях репозиция произведена с применением транспедикулярных винтов. Данную подгруппу составили, преимущественно, лица молодого возраста с переломами, сопровождающимися выраженной кифотической деформацией. Применение корпородеза позволило сократить количество фиксируемых уровней до двух. В двух случаях при поражении 2-х позвонков фиксацию осуществили на 5 уровнях. В 3 случаях из-за выраженного остеопороза использовалась ламинарная фиксация, в одном - педикулоламинарная. Соответственно возрастало количество фиксируемых уровней - до 4-5. Таким образом, выбор метода и протяженности фиксации зависел от тех же критериев что и в первой группе. Материалом для аутопластики в 15 случаях служило ауторебро, в 3 случаях - аутотрансплантат из гребня подвздошной кости и в одном случае из резецированного остистого отростка. При выборе материала для аутопластики предпочтение отдавалось ауторебру, руководствуясь меньшей травматичностью взятия материала и меньшей подверженности к резорбции.
Для восстановления переднего опорного комплекса корпородез осуществляли несколькими способами: в 11 случаях его выполняли из заднебокового доступа (PLIF), в 3-х случаях - чрезсуставной межтеловой спондилодез (TLIF), причем в одном случае использовалась миниинвазивная транспедикулярная фиксация конструкцией CDI с трансфораминальным межтеловым спондилодезом аутотрансплантатами при помощи системы ранорасширителей-ретракторов MAST QUADRANT (рис 13). Д е
Пациентка Р, 43 года Диагноз: компрессионно-оскольчатый перелом Ы позвонка, остеопороз (Т-2.5) а) спондилограмма до операции, б) МРТ, в) КТ, г) спондилограмма после операции д) схема операции е) КТ после операции фронтальный и аксиальный срезы. В 5-ти случаях корпородез произведен из транспедикулярного доступа, причем в одном случае такой корпородез осуществлен с двух сторон путем формирования канала, соединяющего смежные с поврежденным диском позвонки, и введением в этот канал имплантата. Данная методика применялась при оскольчатых переломах тел грудных и поясничных позвонков без существенного кифозирования (угол менее 20), не сопровождающихся значительным сужением позвоночного канала (не более 10%) и не вызывавшие компрессии дурального мешка, то есть не 65 требовавшие передней декомпрессии и не нуждавшиеся в замещении дефектов тела опорным трансплантатом. Суть методики заключалась во внедрении в тело поврежденного позвонка аутотрансплантата через корень дуги между осколками при помощи специальных инструментов. Для этого формировались туннели в ножках позвонка с одной или обеих сторон после проведенной коррекции и стабилизации позвоночника. Навигационной точкой введения инструмента для формирования тоннеля служила ямка у нижневнутреннего края поперечного отростка в месте его слияния с суставным отростком. Туннель формировался в краниальном направлении под углом 45 к горизонтальной плоскости тела позвонка и отклонением внутрь на 10 при помощи специального копьевидного не острого проводника. Ориентировочная глубина и направление введения инструмента определялась под ЭОП- контролем. Пуговчатым эластичным зондом проверялось наличие костных стенок во всех направлениях, включая дно тоннеля. В сформированный тоннель с помощью импактора внедрялся предварительно отмоделировэнный аутотрансплантат.
Клинический пример: С. 28 лет, диагноз: неосложненный компрессионный перелом тела Ы позвонка (рис 14). Травма получена за 1.5 мес до поступления в клинику при падении на спину с высоты 2 м. Консервативное лечение (иммобилизация в ортопедическом поясе, НПВС) без эффекта, болевой синдром сохранялся. При рентгенденситометрии костей скелета, дефицит костной массы составил Т-1.8 в поясничном отделе позвоночника. Пациентке выполнена транспедикулярная фиксация сегментов ТХП-Ы1 системой СП1, транспедикулярный межтеловой спондилодез аутотрансплантатом и задний спондилодез (рис 15). Рис. 14 а) Рентгенограммы в боковой проекции, снижение высоты тела позвонка по переднему краю на /2 от исходной, б) КТ с контрастированием аксиальная и фронтальные проекции.
В группу вошли 14 пациентов с переломами тел грудных и поясничных позвонков на фоне остеопороза. Мужчин было 8, женщин - 7. Средний возраст пациентов составил 52 лет (от 37 до 74 лет).
Осложненные переломы тел позвонков на фоне остеопороза. 2. Критическая степень посттравматического стеноза позвоночного канала, независимо от наличия неврологической симптоматики. В 8 случаях пациенты оперированы в остром периоде - срок травмы от 3 до 14 суток, в 7 случаях в более поздние сроки после травмы. При поздних сроках время проявления неврологических осложнений варьировало от 3 до 24 месяцев после травмы. Два пациента ранее были оперированы в других клиниках по поводу неосложненных переломов тел позвонков и поступили в клинику ЦИТО: один по поводу неврологической симптоматикой, развившейся из-за нестабильности металлофиксации и прогрессирования деформации, второй - с осложненным переломом Т XII позвонка на фоне остеопороза после ранее проведенной пункционной вертебропластики. Целью оперативного вмешательства в данной группе явилось - устранение компрессии нервных и сосудистых элементов, исправление деформации позвоночника, реконструкция передней и средней опорных колонн позвоночника, фиксация поврежденных позвоночно-двигательных сегментов.
Для осуществления декомпрессии канала в 9 случаях потребовалась ламинэктомия на уровне повреждения с доступом в позвоночный канал. Дуральный мешок во всех случаях был сдавлен выступающими костными отломками, но не поврежден. Производилась резекция клина Урбана и поврежденного диска. В двух случаях пациентам произведена компактизация отломка с помощью импактора. В 2-х случаях при свежих осложненных взрывных переломах с легкой и средней степенью неврологических нарушений (тип Б) предпочли произвести закрытую (при отсутствии вмешательств на позвоночном канале) непрямую декомпрессию — вправление отломков и восстановление формы канала путем дистракции и лордозирования (рис 17).
Сравнительный анализ исходов консервативного и хирургического лечения неосложненных переломов тел позвонков грудного и поясничного отдела позвоночника на фоне системного остеопороза
В этой группе больных кифотический угол до операции колебался в пределах 21, после операции составил в среднем 8,4 . В отдаленном периоде отмечалась потеря коррекции в среднем до 12. При исправлении кифотической деформации восстанавливалась не только ось позвоночника, но во всех случаях в той или иной мере форма тела позвонка. Индекс потери высоты переднего и среднего отделов тела пораженного позвонка составил до операции в среднем 46.8% и 32.3% соответственно. В результате оперативной коррекции достигнуто исправление в среднем до 18% и 7% от исходных величин соответственно (рис 25 а,б.) Эти изменения статистически достоверны (р 0.05). У пациентов, которым передний спондилодез производился (независимо от вида пластики) в сочетании с современными системами (транспедикулярная, ламинарная фиксация), потеря коррекции позвоночника в отдаленном периоде в подавляющем большинстве наблюдений не превышала 5. Жалоб у этих больных на боли в области позвоночника на момент выписки и в последующем не было. Клинический пример: пациент Л-н, 50 лет. Диагноз: компрессионно- оскольчатый перелом тела Ы позвонка (рис 27. а,б,в). Остеопороз. Т=-3.5 Больному выполнено оперативное вмешательство: фиксация Тії ХІ-Ь III позвонков системой СИ1 на крючках, двусторонний транспедикулярный межтеловой спондилодез аутотрансплантатом, задний спондилодез (рис 27 г,д). Послеоперационный период без осложнений, активизирован на 3-є сутки в корсете ленинградского типа. На контроле через 1 год признаки состоявшегося спондилодеза (Рис 27 е). Прогрессирования кифоза нет. Регулярно получает терапию по поводу остеопороза.
Рис 27. а- спондилограмма - боковая проекция, б- магнитно- резонансная томография, в- компьютерная томография, г- этапы операции- транспедикулярный спондилодез ауторебром, д- рентгенограмма сразу после операции е- компьютерная томография в аксиальной и фронтальной проекции через 1 год после операции- состоявшийся спондилодез, коррекция сохранена.. Характеристика процесса формирования костного блока.
Достоверное рентгенологическое доказательство состоявшегося как переднего, так и заднего костного блока вызывала ряд трудностей и не всегда была возможна, особенно при наличии металлофиксации. В связи с этим, мы оценивали состоятельность костно-пластической фиксации не только на основании видимого сформированного костного блока, но и по факту отсутствия в отдаленном периоде признаков прогрессирования деформации, нестабильности металлоконструкции с формированием зон резорбции вокруг винтов, и также с учетом клинических данных. Сроки наблюдения составили в среднем от 6 месяцев до 8 лет. Формирование вентрального костного блока происходило в условиях полного или практически полного устранения деформации при плотном соприкосновении трансплантатов с костным ложем. Формирование костного блока тел позвонков и процессы его ремоделирования начинались в сроки от 3 до 6 месяцев и продолжались в течение 1-2 лет. Процесс образования костного блока происходил на границе имплантат-кость. На основании данных КТ нами отмечено, что костная ткань на границе с имплантатом реагирует увеличением плотности, т.е. возникают участки склероза. Через 10-12 месяцев, когда формировался костный блок, происходило уплотнение краев имплантата в области соединения его с костным ложем. 16 пациентам в среднем через год после проведенного оперативного лечения производилась КТ с мультипланарной реконструкцией, по данным которой оценивалось состояние переднего корпородеза. При этом была выявлена медленная перестройка аутотрансплантатов в телах позвонков с формированием в 8 случаях костного и в 6 костно-фиброзного блока. В одном случае отмечено наличие псевдоартроза, рентгенологически проявлявшегося зоной просветления вокруг имплантата. При функциональной рентгенографии была обнаружена подвижность в зафиксированных позвонках, однако в виду отсутствия болевого синдрома проведения повторной фиксирующей операции не потребовалось. Таким образом, анализ ближайших и отдаленных результатов в данной группе показал, что сочетание переднего спондилодеза с задней фиксацией существенно повышает качес тво фиксации нестабильных переломов на фоне остеопороза, что доказывает эффективность стабилизирующего вмешательства в виде межтелового спондилодеза у больных с условно - неосложненными переломами, в лечении которых некоторыми хирургами применяются достаточно сложные многоэтапные операции.
Применяя метод транспедикулярного спондилодеза аутотрансплантатом можно достичь межтелового костного блока без открытого вмешательства на передних отделах позвонков. Использование корпородеза аутотрансплантатами позволило:
Результаты лечения были оценены клинически и рентгенологически у всех 14 пациентов. У 8 пациентов сразу после операции в той или иной мере отмечалось снижение неврологической симптоматики. У всех 7 пациентов с неврологическим дефицитом по Frankel (D) отмечено полное восстановление неврологических функций. У двух пациентов непосредственно после операции отмечено нарастание неврологической симптоматики в виде усугубление нижнего парапареза. По видимому, данная картина развилась из-за отека спинного мозга и нарушения спинального кровообращения. Эти пациенты в послеоперационном периоде получали интенсивный курс нейротропной и противоотечной терапии, в отдаленном периоде отмечена положительная динамика в виде нарастания мышечной силы в нижних конечностях и улучшение чувствительности. У 2 пациентов с нарушением функций тазовых органов произошло их полное восстановление, частичное - у одного. У пациентов, оперированных в ранние сроки после развития неврологических осложнений, отмечалось более быстрая нормализация неврологической симптоматики по сравнению с пациентами, оперированными в более поздние периоды. Динамика в неврологическом статусе у пациентов этой группы отображена на рис 28. ±10.3 . После операции отмечалось исправление кифоза до 9.1±6.9 (рис 25 а,б). В отдаленном периоде в 7 случаях наблюдалась небольшая потеря коррекции до 12.2, которая происходила в основном за счет оседания тел позвонков. В двух случаях у больных со взрывными переломами отмечено оседание тела позвонка и межтелового пространства. Однако при этом у пациентов отсутствовал болевой синдром (срок наблюдения — до 10 лет). Клинический пример: 6-й О-в 42 года, травма получена в июле 1999г при падении с высоты собственного роста. За медицинской помощью не обращался. Спустя 4 мес после травмы, в связи с возникновением сильного болевого синдрома в грудопоясничном отделе позвоночника с иррадиацией в обе нижние конечности госпитализирован в ЦИТО. При рентгенографии и контрастной КТ диагностирован компрессионный перелом тела Т X позвонка (рис 29 а). Угол кифоза составил 25. По данным
рентгенденситометрии остеопороз (критерий Т поясничных позвонков 2.40, вертельной области 2.68). В неврологическом статусе явления посттравматической компрессионно-ишемической миелопатии с легкой двусторонней пирамидной недостаточностью. Выполнена операция- педикулоламинарная фиксация ТУШ-ЬП системой СИ! (рис 29,6). Послеоперационный период без осложнений, активизирован в корсете ленинградского типа на 3-е сутки после операции. В неврологическом статусе полное восстановление функций. Угол кифоза 10. Через 1 год после операции - жалоб не предъявляет на контрольных рентгенограммах металлофиксация стабильна, деформация не нарастает (рис 29,в). Получал медикаментозное лечение остеопороза препаратами кальция и бифосфонатами. Спустя 10 лет после операции- асалоб не предъявляет, на контрольных рентгенограммах металлофиксация стабильна деформация не нарастает (рис 29,г).
