Введение к работе
Актуальность исследования
Патологические переломы позвонков на фоне остеопороза чрезвычайно распространены, особенно среди представителей европеоидной расы в странах с высоким уровнем и продолжительностью жизни. Согласно исследованиям Л.И. Беневоленской в Москве подобные повреждения встречаются у 12,7% женщин и 10,3% мужчин в возрасте 50 лет и старше. По данным Л.Я. Рожинской в России 25-35 % женщин старше 60 лет и 5-10 % мужчин этого же возраста имеют переломы тел позвонков. Несмотря на столь высокую распространенность сведения о частоте вертебральных переломов в зависимости от этиопатогенетического варианта остеопороза весьма противоречивы.
В работах В.И. Шевцова и А.А. Свешникова описаны основные закономерности изменения МП позвонков поясничного отдела у здоровых людей различного пола и возраста. В исследовании Е.В. Турилиной приводятся данные о морфометрических особенностях позвонков у лиц мужского и женского пола в возрасте от 5 до 85 лет. Однако, нормальная динамика МП поясничного отдела у женщин в пери- и постменопаузе, ее возрастная норма в пожилом и старческом возрасте остаются недостаточно изученными. При этом чаще всего именно у этой категории женщин на фоне остеопороза возникают патологические переломы позвонков, поэтому уточнение возрастных норм минеральной плотности поясничного отдела имеет важное практическое значение.
Многочисленные отечественные и зарубежные источники содержат подробную клиническую, рентгенологическую, денситометрическую, биохимическую характеристику пациентов с остеопорозом и ассоциированными с ним переломами различной, в том числе вертебральной, локализации. Подобные работы часто содержат исчерпывающую информацию, однако в подавляющем большинстве случаев являются узконаправленными, основная характеристика пациентов определяется специальностью исследователя. В современной клинической практике, напротив, для индивидуального подхода к пациенту необходима его комплексная клиническая, лучевая и биохимическая оценка, понимание сложных взаимосвязей между основными клиническими симптомами и патогенетическими особенностями заболевания, отраженными в данных дополнительных методов исследования.
В настоящее время в связи с развитием современных технологий в диагностике патологических переломов позвонков широко используются такие методики как рентгенография, рентгеновская денситометрия, количественная компьютерная томография, все большее внимание уделяется биохимическим методам, позволяющим судить о костном метаболизме. Однако, несмотря на такое многообразие, отсутствует единый взгляд на дополнительное обследование больного, не разработаны дифференциально-диагностические алгоритмы, позволяющие снизить количество ошибок, связанных с различной этиологией патологических переломов позвонков. Не существует и единого мнения о возможности использования тех или иных технологий измерения минеральной плотности кости, биохимических показателей костного обмена с целью контроля и оценки качества лечения.
Преждевременно считать решенным и вопрос выбора лекарственных средств, влияющих на структуру и минерализацию кости: наиболее широко применяющиеся в настоящее время бисфосфонаты, кальцитонины, эстрогены далеко не всегда обеспечивают желаемый эффект. Принципиально новый препарат, способный влиять на образование костной ткани и обладающий антирезорбтивным эффектом – ранелат стронция успешно внедряется в клиническую практику, однако он рекомендован к использованию лишь при постменопаузном остеопорозе. Алгоритмы и критерии выбора средств, влияющих на структуру и минерализацию кости, в настоящее время не разработаны, в подавляющем большинстве случаев лекарственные препараты этой группы назначаются эмпирически или в зависимости от субъективных предпочтений. При этом ни один из препаратов при правильном применении не демонстрирует выраженного преимущества над другими.
Развитие хирургических малоинвазивных технологий, появление современных средств интраоперационного контроля позволили внедрить в практику чрезкожную вертебропластику, обладающую определенными преимуществами перед консервативными методами лечения. Однако подобные операции выполняются в единичных случаях, сообщения об их эффективности нередко противоречивы, отсутствует единый взгляд на показания и противопоказания. Большинство ортопедов и нейрохирургов рассматривают вертебропластику как основной метод лечения, не оспаривая необходимости назначения лекарственных препаратов, а специалисты терапевтического профиля, напротив, уделяют вертебропластике неоправданно мало внимания, вплоть до ее категоричного отрицания. Вследствие существующих разногласий остается неустановленным значение вертебропластики в комплексном лечении.
Существующие методики лечения патологических переломов позвонков на фоне остеопороза крайне трудно сравнивать, выделяя и внедряя в практику наиболее эффективные, поскольку отсутствует единая система оценки качества помощи пациентам. Не представляется возможным достаточно точно рассчитать потребность больных в лекарственных препаратах, ортопедических изделиях, наборах для вертебропластики вследствие отсутствия единых медико-экономических стандартов, неотъемлемой частью которых является качественная оценка диагностических и лечебных мероприятий.
Таким образом, нерешенные проблемы дифференциальной диагностики патологических переломов позвонков, а также отсутствие системного подхода к лечению и оценке качества помощи пациентам, обусловливают актуальность избранной темы исследования.
Цель исследования: разработать и обосновать систему диагностических и лечебных мероприятий, направленных на повышение качества помощи при патологических переломах позвонков на фоне остеопороза.
Задачи исследования:
-
Установить частоту патологических переломов позвонков в зависимости от этиопатогенетического варианта остеопороза.
-
Оценить возрастную динамику минеральной плотности поясничных позвонков у женщин в пери- и постменопаузном периоде, уточнить нормальные значения Т-критерия в пожилом и старческом возрасте.
-
Установить зависимость интенсивности болевого синдрома и качества жизни больных остеопорозом от степени компрессии и количества патологических переломов позвонков, минеральной плотности и интенсивности резорбции костной ткани.
-
Разработать алгоритм обследования больных с патологическими переломами позвонков.
-
Разработать и обосновать алгоритм, определить критерии выбора лекарственных средств, влияющих на структуру и минерализацию кости: кальцитонинов, бисфосфонатов, ранелата стронция.
-
Определить критерии выбора корсетов и сроки их применения у больных с патологическими переломами позвонков на фоне остеопороза.
-
Оценить эффективность и уточнить показания к чрезкожной вертебропластике в системе комплексного лечения.
-
Разработать систему оценки качества помощи пациентам с патологическими переломами позвонков на фоне остеопороза.
Научная новизна исследования
Установлена естественная динамика минеральной плотности позвонков поясничного отдела позвоночника у женщин в пери- и постменопаузном периодах, уточнены нормальные значения Т-критерия в пожилом и старческом возрасте, позволяющие четко разграничить инволютивные и патологические изменения в костной ткани при остеопорозе.
Впервые установлена взаимосвязь интенсивности болевого синдрома, качества жизни больных с патологическими переломами позвонков на фоне остеопороза и рентгенологическими признаками заболевания, минеральной плотностью, интенсивностью резорбции кости, что способствует раннему выявлению поврежденных позвонков и повышает качество диагностики.
Разработан системный диагностический подход и обоснован алгоритм дифференциальной диагностики при патологических переломах позвонков, позволяющий оптимизировать диагностический процесс с учетом выявления патологических переломов иного происхождения.
Разработаны новый способ и устройство для пункции межпозвонковых дисков, предназначенные для малоинвазивного забора материала в соответствии с предложенным алгоритмом дифференциальной диагностики с целью выявления специфического и неспецифического воспалительного поражения позвоночно-двигательных сегментов.
Впервые определено содержание и обоснованы основные принципы комплексного лечения при патологических переломах позвонков на фоне остеопороза, что позволяет эффективно влиять на клинические проявления заболевания, предупреждать появление новых переломов и замедлить интенсивность резорбции костной ткани.
Разработан новый способ дозирования синтетического кальцитонина лосося, позволяющий проводить дифференцированное назначение и индивидуальное дозирование препарата у больных с патологическими переломами позвонков на фоне остеопороза, что повышает эффективность лечения.
Разработан новый способ предоперационной обработки кожи, позволяющий снизить риск инфекционных осложнений после чрезкожной вертебропластики.
Разработаны и обоснованы принципы контроля и оценки качества помощи больным с патологическими переломами позвонков на фоне остеопороза.
Практическая значимость исследования
Уточнены диагностические критерии остеопороза для женщин пожилого и старческого возраста на основании установленных нормальных значений Т-критерия при денситометрии.
Предложена система диагностических мероприятий, направленная на ранее выявление патологических переломов позвонков на фоне остеопороза, разработан алгоритм обследования пациентов, обоснованы принципы контроля над течением заболевания, позволяющие вносить обоснованные и своевременные коррективы в лечебный процесс.
Разработаны и обоснованы критерии выбора лекарственных средств, влияющих на структуру и минерализацию кости - бисфосфонатов, кальцитонинов, ранелата стронция при различных вариантах остеопороза, позволяющие проводить их дифференцированное назначение и способствующие повышению качества лечения и укреплению приверженности к нему со стороны пациентов. Предложен алгоритм выбора препаратов.
Разработан и внедрен в клиническую практику оригинальный способ дозирования кальцитонинов, позволяющий повысить эффективность их применения.
Определены критерии индивидуального выбора корсетов, сроки их применения в зависимости от клинических проявлений и характера патологического перелома позвонка.
Уточнены показания к чрезкожной вертебропластике в системе комплексного лечения, позволяющие шире применять эту методику у нуждающихся в ней пациентов и снизить количество осложнений.
Создана и внедрена в клиническую практику эффективная система оценки качества помощи больным с патологическими переломами позвонков на фоне остеопороза.
Внедрение результатов работы
Результаты исследований, проведенных в рамках настоящей работы, внедрены в клинике НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Челябинск» ОАО «РЖД», включены в учебные планы сертификационных циклов и циклов усовершенствования врачей кафедры травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии ГОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия» Росздрава.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Разработанный системный диагностический подход, включающий комплекс клинических и дополнительных методов обследования с использованием предложенного алгоритма дифференциальной диагностики, позволяет повысить качество обследования больных с патологическими переломами позвонков на фоне остеопороза и снизить количество диагностических ошибок.
-
Разработанный и обоснованный комплексный лечебный подход, включающий анальгезию, местную анестезию, рациональное применение физиотерапии и лечебной физкультуры, назначение препаратов кальция и витамина Д с использованием предложенных алгоритмов выбора корсетов, уточнения показаний к чрезкожной вертебропластике, дифференцированного назначения лекарственных препаратов, влияющих на структуру и минерализацию кости, позволяет улучшить результаты лечения при патологических переломах позвонков на фоне остеопороза.
Апробация материалов работы
Результаты диссертационного исследования представлены в форме научного доклада на 7 - ми конференциях с международным участием:
Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием «Современные технологии диагностики, лечения и реабилитации больных с заболеваниями и повреждениями позвоночника, спинного мозга и периферической нервной системы» – Курган, 2005.
Вторая международная научно-практическая конференция молодых ученых по вертебрологии и смежным дисциплинам, посвященная 20-летию Центра патологии позвоночника - Новосибирск, 2008.
Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием, посвященная 15-летию создания отделения нейрохирургии «Современные технологии в хирургии позвоночника и периферических нервов» - Курган, 2008.
Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием «Проблема остеопороза в травматологии и ортопедии» - Москва, 2009.
Международная научно-практическая конференция «Остеопороз и остеоартроз – проблема 21 века: морфофункциональные аспекты диагностики, лечения и профилактики» - Курган, 2009.
9 съезд травматологов-ортопедов России – Саратов, 2010.
Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием «Инновационные аспекты научно-исследовательских разработок в области вертебрологии, травматологии и ортопедии, нейрохирургии, нейроонкологии» (Цивьяновские чтения) - Новосибирск, 2010.
Также научные доклады по теме диссертационного исследования представлены на 9 научно-практических конференциях областного уровня и заседаниях научно-практических обществ травматологов-ортопедов, онкологов, неврологов г. Челябинска.
Опубликованность результатов
Основное содержание диссертационной работы отражено в 46 печатных работах, в том числе 9 в рецензируемых журналах. По теме исследования подано 5 заявок на изобретение, получено 4 патента и 1 приоритетная справка. Изданы монография и учебно-методическое пособие для врачей.
Структура диссертации
Диссертация изложена на 311 страницах машинописного текста, содержит 65 таблиц и 52 рисунка. Работа состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы насчитывает 319 наименований, из них отечественных работ - 78, зарубежных - 241.
Личный вклад автора в работу
В ходе работы над диссертацией автором была сформулирована цель и задачи исследования, выполнены сбор материала, обработка и анализ результатов исследования. Обследование и лечение более 95% больных с патологическими переломами позвонков на фоне остеопороза первой и второй групп проведено лично автором, с последующим наблюдением в ближайшие и отдаленные сроки. Вертебропластика выполнена лично автором всем пациентам первой группы. Также автором сформулированы диагностические и лечебные алгоритмы для качественного оказания помощи при патологических переломах позвонков, разработаны способы и устройства для лечения, предложена система оценки качества помощи.
Поддержка диссертационного исследования
Диссертационная работа выполнена при поддержке гранта Президента РФ МК-2926.2007.7 № 02.120.11.21676 для молодых ученых – кандидатов наук.
Этическая характеристика работы
Клинические исследования проведены в соответствии с Хельсинской декларацией Всемирной медицинской ассоциации «Этические принципы проведения научных медицинских исследований с участием человека» с поправками 2000 г. и «Правилами клинической практики в Российской Федерации», утвержденными Приказом Минздрава РФ от 19.06.2003 г. № 266.
Все лица, участвующие в исследовании дали информированное согласие на публикацию данных, полученных в результате исследования, без идентификации личности.
Диссертационная работа одобрена этическим советом ГОУ ВПО «ЧелГМА» Росздрава, протокол №15 от 15 сентября 2008 г.
