Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 10
1.1. Структурно - функциональные особенности плечевого сустава 10
1.2. Роль и место консервативных мероприятий в лечении больных с переломами проксимального отдела плечевой кости 15
1.3. Современное стояние проблемы хирургического лечения больных с переломами проксимального отдела плечевой кости 20
Глава 2. Материал и методы исследования 33
2.1. Общая характеристика наблюдаемых больных 33
2.2. Примененные методы обследования 40
2.2.1. Клинический осмотр 40
2.2.2. Измерение объема движений 42
2.2.3. Динамометрия 43
2.2.4. Шкала оценки состояния плечевого сустава 45
2.2.5. Рентгеноскопия 47
2.2.6. Рентгенография 48
2.2.7. Компьютерная томография 49
2.2.8. Электромиография 50
2.4. Методы доказательной медицины и математическое моделирование 51
Глава 3. Структурно - функциональное состояние плечевого сустава в норме и при различных вариантах перелома проксимального отдела плечевойкости 55
Глава 4. Новый подход к лечению больных с переломами проксимального отдела плечевой кости 62
Глава 5. Сравнительный анализ отдаленных результатов лечения 70
5.1. Отдаленные результаты у больных I группы 71
5.2. Отдаленные результаты у больных II группы 80
5.3. Отдаленные результаты у больных III группы 90
5.4. Ошибки и осложнения 101
Заключение 104
Выводы 114
Практические рекомендации 115
Библиографический указатель 116
- Структурно - функциональные особенности плечевого сустава
- Общая характеристика наблюдаемых больных
- Структурно - функциональное состояние плечевого сустава в норме и при различных вариантах перелома проксимального отдела плечевойкости
- Новый подход к лечению больных с переломами проксимального отдела плечевой кости
Введение к работе
Актуальность темы исследования
Проблема лечения больных с переломами проксимального отдела плечевой кости является актуальной в связи с высокой частотой данной травмы, которая составляет до 9,3 % от всех повреждений костей скелета (Котельников Г.П. с соавт., 2008, Городниченко А.И. с соавт, 2010) и 55 % от переломов плечевой кости, а у лиц старше 40 лет наблюдается в 76-82 % (Коломиец А.А., 2006). Повреждения проксимального отдела плеча в 60% случаев приводят к выраженному нарушению функции верхней конечности из-за развития контрактуры плечевого сустава (Макарова С.И., 2007).
В России консервативное лечение при травмах проксимального отдела плечевой кости применяют у пациентов со стабильным характером перелома, при наличии противопоказаний или категорическом отказе от операции (Насыров У.И., 2006). При этом адекватной репозиции с хорошим функциональным результатом удается достичь только у 50% больных (Комков А.Р. с соавт., 2010, Court-Brown С.М., 2004, Gerber C. с соавт., 2004).
Открытая репозиция создает необходимые условия для точного анатомического сопоставления отломков, но даже технически грамотно выполненная фиксация качественным имплантом не всегда позволяет избежать в последующем миграции винтов или перелома пластины, а консолидация в правильном положении еще не гарантирует удовлетворительную функцию плечевого сустава (Волна А.А., 2006).
Существуют различные варианты остеосинтеза при переломах проксимального отдела плечевой кости – накостный, интрамедуллярный и внеочаговый.
Несмотря на большое число применяемых консервативных и оперативных способов лечения больных с повреждениями проксимального отдела плечевой кости, не существует единого подхода к выбору того или иного варианта лечебной тактики в зависимости от возраста пациента, характера смещения костных отломков и давности травмы. Учитывая многообразный характер переломов проксимального отдела плечевой кости, выбор способа лечения больных с переломами проксимального отдела плечевой кости должен быть индивидуальным (Панков И.О., 2006).
Необходимость улучшения результатов лечения пациентов с переломами проксимального отдела плечевой кости послужила основанием для выполнения данной научной работы.
Цель работы
Улучшение результатов хирургического лечения больных с переломами проксимального отдела плечевой кости путем разработки, обоснования и внедрения в клиническую практику усовершенствованного способа хирургического лечения и новых технических устройств для репозиции и последующего восстановительного лечения пациентов данного профиля.
Задачи исследования
1. Разработать новый подход к оперативному лечению больных с переломами проксимального отдела плечевой кости.
-
Провести сравнительный анализ антропометрических, динамометрических, рентгенометрических, электромиографических показателей, характеризующих структуру и функцию верхней конечности на этапах консервативного лечения и после выполнения остеосинтеза плечевой кости различными способами.
3. Обосновать эффективность предложенного комплексного подхода к лечению пациентов с переломами проксимального отдела плечевой кости с позиций доказательной медицины.
4. Создать математическую модель динамики восстановления функции плеча и плечевого сустава как единой структурно-функциональной единицы опорно-двигательной системы.
Научная новизна
Усовершенствован способ хирургического лечения больных с переломами проксимального отдела плечевой кости (удостоверение на рационализаторское предложение № 88, выданное Самарским государственным медицинским университетом 12.05.2010г.).
Разработано новое устройство для выполнения репозиции – костодержатель, позволяющий минимизировать интраоперационную травматизацию губчатого вещества плечевой кости (Патент РФ на полезную модель № 79241 от 29.07.2008г.).
Впервые предложены технические устройства для проведения восстановительного лечения у больных с переломами проксимального отдела плечевой кости:
а) устройство для разработки плечевого сустава (Патент РФ на полезную модель № 95515 от 10.07.2010г.);
б) устройство для разгрузки плечевого сустава, после выполненного остеосинтеза проксимального отдела плечевой кости (Патент РФ на полезную модель от 95255 от 27.06.2010г.).
Усовершенствована методика оценки отдаленных результатов лечения больных с переломами проксимального отдела плечевой кости (удостоверение на рационализаторское предложение № 91, выданное Самарским государственным медицинским университетом 03.06.2010г.).
С помощью системного многофакторного анализа построены математические модели характера и динамики восстановительных процессов, протекающих в проксимальном отделе плечевой кости и плечевом суставе при различных вариантах перелома и в процессе проведения восстановительного лечения.
Практическая значимость
Усовершенствованный способ хирургического лечения больных с переломами проксимального отдела плечевой кости, а также устройство для выполнения репозиции позволяет уменьшить травматичность открытой репозиции, улучшить качество и стабильность остеосинтеза, оказывают благоприятное воздействие на процессы ремоделирования костной ткани.
Разработанные технические устройства для разгрузки и разработки плечевого сустава позволяют оптимизировать проведение восстановительного периода и улучшить результаты лечения пациентов данного профиля.
Применение математической модели характера и динамики восстановительных процессов позволяет объективно оценивать течение заболевания и восстановительного периода.
Внедрение результатов работы
Разработанный в процессе выполнения данной работы способ оперативного лечения больных с переломами проксимального отдела плечевой кости, а также устройства, позволяющие оптимизировать проведение восстановительного периода, внедрены в работу травматологических отделений Самарской областной клинической больницы им. М.И.Калинина, клиник Самарского государственного медицинского университета, городской клинической больницы № 5 г.о. Тольятти.
Результаты исследований используются в учебном процессе на кафедре травматологии, ортопедии и поликлинической хирургии ИПО ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.
Апробация работы
Основные материалы диссертации доложены и обсуждены на межрегиональной научно–практической конференции «Актуальные вопросы последипломного образования и здравоохранения», посвященной 25–летию ИПО СамГМУ (Самара, 2008); областной научно–практической конференции «Медицина: достижения и перспективы», посвященной 100–летию Самарской областной клинической больницы им. М.И. Калинина (Самара, 2008), аспирантских чтениях «Молодые ученые - медицине» (Самара, 2009), IХ съезде травматологов – ортопедов России (Саратов, 2010).
Публикации по теме научного исследования
По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, из них 3 – в журналах, включенных в перечень ВАК РФ. Получено 3 Патента РФ на полезные модели и 2 удостоверения на рационализаторские предложения.
Объем и структура работы
Диссертация изложена на 136 страницах, состоит из введения, литературного обзора, четырех глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя. Библиографический указатель включает 203 источника, из которых 102 отечественных и 101 – зарубежный. Работа иллюстрирована 45 рисунками и 13 таблицами.
Положения, выносимые на защиту:
-
Новый подход к оперативному лечению больных с переломами проксимального отдела плечевой кости позволяет добиться более полного восстановления структурно – функционального состояния плеча и плечевого сустава.
-
Разработанные технические устройства позволяют упростить проведение восстановительных мероприятий и способствуют улучшению отдаленных результатов лечения больных с переломами проксимального отдела плечевой кости.
Структурно - функциональные особенности плечевого сустава
Ортоградное положение человека требует повышенных нагрузок на многие отделы опорно-двигательной системы. Это положение определило и ряд структурно - функциональных особенностей плечевого сустава (Букун К., 2008, Fernandez J.W., 2004).
Плечевой сустав - важная единица опорно-двигательной системы и играет большую роль в осуществлении движений всей верхней конечности (Егоров И.В., 2003). Он связывает плечевую кость, а через нее всю руку с поясом верхней конечности. В формировании сустава участвуют две кости: головка плечевой кости сферической формы, суставная впадина лопатки — плоской, эллиптической. Проксимальный отдел плечевой кости имеет хрящевую суставную поверхность, которая наклонена кверху на 45 и кзади на 20 относительно оси плечевой кости (Привес М.Г., 2005).
В контакте с суставной поверхностью лопатки находится всего около 1/6 суставной поверхности головки плечевой кости, остальная часть соприкасается с капсулой, тонкой и слабой, допускающей обширный объем движений (Кирпатовский И.Д., 2003). Хрящевая губа лопатки компенсирует несоответствие суставных поверхностей. Устойчивость сустава обеспечивает активный тонус коротких мышц, фиксирующих головку в суставной впадине (Иваницкий М.Ф., 2003, Loitz D., 2001).
Периферия головки плечевой кости отграничена от остальной части неглубоким кольцеобразно идущим сужением - анатомической шейкой. Ниже анатомической шейки на передне-наружной поверхности кости располагаются два бугорка: снаружи - большой, кнутри и немного кпереди -малый, которые являются местом прикрепления ротаторов плеча. Их тяга определяет преимущественные смещения отломков кости, возникающие при переломах (Ивашкин В.Т., 2005). Нижний край каждого бугорка переходит в одноименные гребни. Направляясь вниз, они достигают верхних отделов диафиза кости и вместе с бугорками ограничивают хорошо выраженную межбугорковую борозду, в которой залегает сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча. Она является важным ориентиром при оперативных вмешательствах в случае выполнения репозиции при переломах проксимального отдела плечевой кости (Марикин М.В., 2006).
Ниже бугорков, на границе верхней и средней трети плечевой кости, находится небольшое сужение - хирургическая шейка, которая соответствует зоне эпифизарного хряща. На задней поверхности тела кости, позади дельтовидной бугристости, проходит борозда лучевого нерва. Она имеет спиральный ход и направлена сверху вниз и изнутри кнаружи. Если условно провести линию от центра головки плечевой кости к большому бугорку и через ось плечевой кости, то получим шеечио-диафизарный угол, открытый кнаружи, который в норме составляет 135 (Иваницкий М.Ф., 2003).
Капсула плечевого сустава прикреплена на лопатке по краю суставной впадины, на плечевой кости - к анатомической шейке. В приведенном положении плеча со стороны подмышечной впадины капсула сустава образует заворот, дупликатуру (Гайворонский И.В., 2003).
Капсула сустава переходит во влагалище сухожилия длинной головки двуглавой мышцы, расположенное в межбугорковой борозде, а также сообщается с подлопаточной сумкой.
Анатомические образования над плечевым суставом представляют собой два раздельных мышечных слоя, между которыми расположена подакромиальная сумка, сообщающаяся обычно с поддельтовидной. Внутренняя поверхность которой в области дупликатуры гладкая, блестящяя, скользящая в местах соприкосновения. В обычных условиях сумка содержит небольшое количество синовиальной жидкости. Воспалительные изменения сумки увеличивают количество содержимого. Выпот сопровождается болью при движениях вследствие растяжения сумки (Иваницкий М.Ф., 2003). Глубокрш слой под подакромиальной сумкой представляет собой мышечно - сухожильное растяжение четырех коротких мышц — ротаторов плечевой кости, которое также называют - вращательной манжетой плеча. Она фиксирует головку плеча в суставной впадине и ротирует плечо кнутри. Поверхностный слой над подакромиальной сумкой образован дельтовидной мышцей, нижней поверхностью акромиального отростка, клювовидным отростком и клювовидно-акромиальнои связкой (Кернесюк Н.Л., 2002).
Надостная, подостная, малая круглая и подлопаточная мышцы окружают плечевой сустав с трех сторон, нижняя поверхность сустава остается не покрытой ими. Сухожильное растяжение ротаторов, образованное сухожилием надостной мышцы, вместе с присоединяющимися к нему плоскими сухожилиями подостной и малой круглой мышц, покрывает плечевой сустав над головкой плечевой кости. Сухожилие надостной мышцы покрывает плечевой сустав сверху, сухожилие подостной и малой круглой — сзади и сухожилие подлопаточной мышцы - спереди. Медиальнее прикрепления их к бугоркам плечевой кости сухожилия сращены с капсулой плечевого сустава. Напряжение соединенных сухожилий ротаторов прижимает головку плеча к суставной впадине, создавая этим точку опоры, необходимую при начале отведения руки. Это является важным фактором, который следует учитывать при лечении больных с вколоченными переломами проксимального отдела плечевой кости. Заболевания или повреждения сухожилий коротких ротаторов затрудняет отведение руки в начальной фазе (Иваницкий М.Ф., 2003, Loitz D., 2001).
Общая характеристика наблюдаемых больных
Клинический раздел диссертационного исследования представлен анализом результатов лечения 150 больных с переломами проксимального отдела плечевой кости и оценкой ближайших и отдаленных функциональных исходов в сроки до трех лет после выписки.
В работе для обозначения типа перелома плеча мы использовали универсальную классификацию AO/ASIF (M.E.Muller, 1996).
Для проведения исследования все больные были разделены на 3 клинические группы, в зависимости от характера проводимого лечения.
В I клиническую группу были включены 42 пациента (28%), пролеченных консервативно (закрытая репозиция, фиксация гипсовой повязкой). Вторую группу составили 59 пострадавших (39,3.%), которым выполняли оперативное вмешательство общепринятыми способами. В третью клиническую группу вошли 49 больных (32,7%), в лечении которых применяли предложенный нами способ и технические устройства для его осуществления. Наибольшую часть пациентов составляли лица в возрастном интервале от 51 до 60 лет (47 человек), затем, по убыванию — в диапазоне от 61 до 70 лет (37 человек), далее — от 41 до 50 лет (29 человек). Таким образом, чаще всего страдали лица наиболее трудоспособного возраста. Средний возраст наблюдаемых больных составил 50 ± 0,7 лет.
Из числа наблюдавшихся больных женщин было 79 (52,6%), из них у 11 (7,3%) был диагностирован перелом тип А, у 42 (28%) - тип В и у 26 (17,3%) - тип С. Мужчин 71 (47,4%) с переломом типа А - 12 (8%), типа В - 37 (24,6%), типа С - 22 (14,6%). Характеристики больных по возрасту и полу соответствуют литературным данным (Г.П.Котельников и соавт., 2001). Статистически значимых различий по полу среди больных всех трех клинических групп не наблюдалось.
Из общего числа наблюдавшихся больных у 80 (53,3 %) было повреждено правое плечо, у 66 (44 %) - левое, у 4 ( 2,6 %) - оба.
В структуре профессиональной градации (табл. 4) доля рабочих составила 28 %, служащих - 8 %, учащихся - 4,6 %, пенсионеров - 35,3 %, неработающих - 25,3 %. Таким образом, трудоспособная часть наблюдаемых больных составила 64,7 %.
По сезонности получения травмы, распределение больных (табл. 5) было следующим: весной получили перелом плеча 27 человек ( 18 %), летом - 48 (31,9 %), осенью - 46 ( 30, 6 % ), зимой - 28 человек ( 18, 6 %). Таким образом, чаще всего пациенты получали перелом проксимального отдела плечевой кости летом (31,9%) и осенью (30,6%), а весной и зимой практически в 2 раза реже (18%).
Перелом типа А был диагностирован у 23 пациентов (17,7%), тип В у 79 (43,9%), тип С у 48 (39,2%).
Распределение больных в зависимости от сроков обращения за квалифицированной медицинской помощью представлено в таблице 6.
Из данных таблицы следует, что абсолютное большинство больных -41,3%), медицинскую помощь получили в течение 10 суток с момента получения травмы, до 30 - ти суток обратилось - 27,3%, до трех суток - 22% пострадавших. 9,3 % пострадавших поступили спустя месяц и более после перелома плечевой кости.
Таким образом, больные всех трех клинических групп примерно соответствовали друг другу по полу, возрасту и сезонности получения травмы. Основная часть больных (64,7%) была представлена лицами наиболее трудоспособного возраста, а доля рабочих и служащих составила 36%. Доля пожилых и лиц старческого возраста - 35,3%. Большая часть переломов (84,1%) являлась нестабильными (внутрисуставными, оскольчатыми, с признаками остеопороза), что требовало более тщательной диагностики и индивидуального подхода к лечению. Кроме того, 36,6% пострадавших обратились за квалифицированной медицинской помощью спустя 10 суток и более, что таюке осложняло прогноз.
Структурно - функциональное состояние плечевого сустава в норме и при различных вариантах перелома проксимального отдела плечевойкости
В соответствии с целью и задачами диссертационного исследования нами была проведена комплексная клинико-инструментальная оценка структурно-функционального состояния плеча и плечевого сустава у пострадавших с различными вариантами перелома проксимального отдела плечевой кости.
Для этого была использована модифицированная нами схема (табл. 7), включающая такие субъективные критерии, как боль и ограничение функции поврежденной конечности, а также объективные показатели — объем движений в плечевом суставе и сила мышц отводящих, сгибающих и разгибающих плечевой сустав (удостоверение на рационализаторское предложение № 91 выдано 3 июня 2010г. БРИЗ Самарского государственного медицинского университета).
Для определения типа повреждения мы использовали универсальную классификацию переломов AO/ASIF (1996). Среди всех переломов проксимального отдела плечевой кости были выделены стабильные (вколоченные) - тип А 2, В 1, С 1, С 2, и нестабильные переломы - тип А 1, АЗ,В2,ВЗиСЗ.
Контрольные показатели, позволяющие оценить структурно-функциональное состояние плечевого сустава и плеча, были получены с контралатеральной конечности пострадавших, а также путем комплексного обследования 25 практически здоровых добровольцев.
Для оценки интенсивности болевого синдрома мы использовали визуальную аналоговую шкалу ВАШ (Breivik Н., 2004).
Непосредственно после травмы все пациенты оценивали интенсивность боли как «сильную, нетерпимую» (4 балла по визуальной аналоговой шкале). У больных, поступивших через 5 суток после травмы, этот показатель равнялся 3 баллам.
Функциональные ограничения все больные характеризовали как «выраженные», т.е. поврежденная конечность была полностью исключена из повседневной деятельности. Прежде всего, это было связано с болевым синдромом, ограничениями подвижности в плечевом и локтевом суставах. Соответственно, в контрольной группе, так же, как и при оценке интактной конечности пострадавших, было отмечено отсутствие боли и функциональных нарушений.
Интенсивный болевой синдром в момент травмы обусловил значительное снижение силы мышц, отводящих и сгибающих плечо. Средние значения динамометрии поврежденной верхней конечности не превышали нулевую отметку, интактной - составляли 12,24 ± 1,18 кг при сгибании, 14,31 ± 1,32 кг - при отведении.
Амплитуда активных движений в плечевом суставе после травмы также снижалась. У больных с нестабильными переломами (рис. 8) объем движений (сгибание, разгибание) составлял 78% по сравнению со стабильными переломами (рис. 9). По отношению к контрольным показателям процент снижения амплитуды движений составил 38%.
Объем движений при отведении в плечевом суставе также имел тенденцию к уменьшению. Соответственно средние значения отведения у больных со стабильным характером перелома составляли 45,92 ± 2,38 (75 % по отношению к показателям из группы с нестабильными переломами, где были определены значения 60,47 ± 4,72). Контрольные данные, полученные с интактной конечности (рис. 10) составляли 173,82 ± 6,13 при отведении, 169,24 ± 3,76 при сгибании. Таким образом, сразу после травмы у всех больных в наибольшей степени страдала функция сгибания и отведения плечевого сустава.
Поверхностные ЭМГ средней порции дельтовидной мышцы больного К., 42 лет, история болезни № 748910, через 3 дня после получения травмы. Диагноз «Закрытый перелом хирургической шейки плеча тип В 2 » А - поврежденная сторона. Выраженное снижение амплитуды биопотенциалов дельтовидной мышцы на травмированной конечности. Б - здоровая сторона
Показатели электромиографии свидетельствовали о значительном снижении биоэлектрической активности скелетных мышц плеча (рис. 11).
Средние электромиографические показатели состояния мышц плечевого сустава после травмы в покое составляли: задняя порция дельтовидной мышцы 0,97±0,03 мкВ, при норме 0,53±0,08 мкВ; надостная мышца - 0,93±0,05 мкВ, при норме - 0,45±0,05 мкВ; двуглавая мышца плеча — 11,04±0,63 мкВ, при норме 13,74±1,35 мкВ. В напряжении эти показатели составили: средняя порция дельтовидной мышцы - 5,12±0,20 мкВ, при норме 6,26±0,55 мкВ; задняя порция дельтовидной мышцы 2,92±0,27 мкВ, при норме 4,29±0,65 мкВ; надостная мышца - 4,26±0,26 мкВ, при норме -5,44±0,31мкВ.
Таким образом, по данным электромиографии в наибольшей степени страдала надостная и задняя порция дельтовидной мышцы.
Из структурных показателей наиболее ценными в диагностическом плане были данные рентгенографии. Они позволяли определить тип перелома и тактику лечения. Сразу после получения травмы у больных с нестабильными переломами изменение шеечно-диафизарного угла (ШДУ) составляло 15,86 ± 0,34 (рис. 12). Он был равен 150,86 ± 2,34 при норме 135,12 ±4,65. У пациентов с вколоченными, стабильными переломами данный показатель составлял 139,86 ± 2,34 (Рис. 13).
Новый подход к лечению больных с переломами проксимального отдела плечевой кости
К наиболее частым проблемам при лечении больных с переломами проксимального отдела плечевой кости относятся: сложность выполнения открытой репозиции при оскольчатых переломах хирургической и анатомической шеек плеча, трудность достижения стабильной фиксации отломков при помощи металлофиксаторов в анатомически правильном положении, а также предупреждение развития постиммобилизационных контрактур.
Для решения этих проблем нами был предложен новый подход к лечению больных с переломами проксимального отдела плечевой кости, включающий в себя усовершенствованный способ лечения данных пациентов (удостоверение на рационализаторское предложение № 88 выданое Самарским государственным медицинским университетом 12.05.2008г.), а также технические устройства, способствующие оптимизации проведения восстановительного лечения, защищенные Патентами РФ на полезные модели. Пациенты, к которым применяли новый подход к лечению, были объединены в третью клиническую группу.
В основу усовершенствованной нами операции положен принцип накостного остеосинтеза. Суть которого, заключается в дополнительном проведении винтов, изготовленных с применением нанотехнологий и покрытых гидроксиаппатитом, в головку плечевой кости под углом близким к 90 градусов к линии перелома, минуя пластину
Способ реализовали следующим образом:
Производили разрез кожи по передне-наружной поверхности плечевого сустава (дельтовидно-грудинная борозда). Обнажали зону перелома проксимального отдела плечевой кости. В случаях оскольчатых переломов головки плеча, вскрывали полость сустава. Аккуратно выделяли отломки от интерпонирующих тканей.
Основным преимуществом предложенного нами костодержателя является простота и удобство его использования, а конструкция позволяет выполнять репозицию и фиксацию костных фрагментов в момент оперативного вмешательства, минимально повреждая губчатое вещество проксимального отдела плечевой кости.
После репозиции отломков плеча выполняли накостный остеосинтез Т-образной пластиной. Ее устанавливали по наружной поверхности плечевой кости на большой бугорок на 5 мм латеральнее межбугорковой борозды и на 5 мм ниже проксимального края большого бугорка для исключения конфликта между пластиной и акромиальным отростком лопатки.
После чего проводили дополнительно спонгиозные винты с гидроксиапатитным напылением (рис. 17) вне пластины под углом близким к 90 по отношению к плоскости перелома (рис. 18). Таким образом, создавали надежную дополнительную фиксацию отломков (M.Tile, 2005).
Больным всех клинических групп, для предупреждения отека конечности, улучшения трофики тканей и снятия болевого синдрома, со второго дня после закрытой ручной репозиции (I группа) или выполненного остеосинтеза (II, III группы) назначали магнитотерапию и активную лечебную гимнастику для пальцев кисти, лучезапястного и локтевого суставов.
Всем больным через 4-5 недель после травмы, с целью улучшения микроциркуляции применяли: электрофорез 1% раствора никотиновой кислоты (плотность тока 0,1 мА/см2, по 15-20 мин ежедневно, в течение 8-10 дней), а также лидазы и 3% раствора калия иодида; лазеро- магнитотерапию (частота 5-50 Гц, по 8-10 мин ежедневно, курс из 8-10 сеансов); гирудотерапию (1-5 пиявок на курс). В качестве противоотечных и рассасывающих средств назначали фонофорез гидрокортизона (8-10 процедур ежедневно), аппликации озокерита и голубой глины, а также вихревые ванны с бишофитом для кисти (5-8 процедур на курс).
После окончания сроков иммобилизации начинали лечебную гимнастику для плечевого сустава. Для повышения эффективности лечебной физкультуры и механотерапии, до начала занятий больные всех клинических групп принимали анальгетики (1-3 дня).
