Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современное состояние проблемы лечения больных с переломами вертлужной впадины и их последствиями (обзор литературы) 8
1.1. Общие статистические данные 8
1.2. Обстоятельства травмы, пато- и механогенез переломов вертлужной впадины 10
1.3. Классификации переломов вертлужной впадины 13
1.4. Лечение пострадавших с переломами вертлужной впадины 18
1.4.1. Консервативное лечение пострадавших с переломами вертлужной впадины 20
1.4.2. Показания к оперативному лечению пострадавших с переломами вертлужной впадины 22
1.4.3. Оперативные доступы к вертлужной впадине, показания к их применению 24
1.4.4. Традиционное хирургическое лечение 26
1.4.5. Современные хирургические технологии в лечении пострадавших с переломами вертлужной впадины 28
1.4.6. Первичное тотальное эндопротезирование у пострадавших с переломами вертлужной впадины 31
1.4.7. Лечение пострадавших с последствиями переломов вертлужной впадины 32
1.4.8. Результаты консервативного и оперативного лечения пострадавших с переломами вертлужной впадины 35
ГЛАВА 2. Планирование, структура, материал и методы исследования 39
2.1. Планирование исследования 39
2.2 Медико-статистические методы исследований 42
2.3 Методики клинических исследований 43
2.3.1. Методы субъективного исследования 43
2.3.2. Методы объективного исследования 44
2.3.3. Лабораторные методы обследования пострадавших 45
2.3.4. Методики лучевой диагностики 46
2.3.4.1. Рентгенологические методы обследования 46
2.3.4.2. Методики компьютерной томографии 48
2.3.4.3. Методики магнитно-резонансной томографии 50
2.3.4.4. Электрофизиологические методы исследования 50
ГЛАВА 3. Анализ результатов традиционной системы диагностики и лечения пострадавших с переломами вертлужной впадины 52
3.1. Общая характеристика анализируемой группы пострадавших 52
3.2. Структура и характер травм у пострадавших с переломами вертлужной впадины 53
3.3. Диагностика переломов вертлужной впадины в условиях традиционной системы оказания помощи 64
3.4. Характеристика лечения пострадавших с переломами вертлужной впадины 68
3.5. Результаты и осложнения при лечении пострадавших с переломами вертлужной впадины 82
3.6. Определение основных причин неудовлетворительных анатомических и функциональных результатов традиционного лечения пострадавших 88
ГЛАВА 4. Анализ отдаленных результатов лечения больных с переломами вертлужной впадины. Оценка эффективности эндопротезирования тазобедренного сустава в комплексном лечении больных с посттравматическим артрозом 90
4.1. Общая характеристика больных с последствиями переломов вертлужной впадины переломов вертлужной впадины 90
4.2. Характер лечения посттравматических коксартрозов 92
4.3. Хирургическая тактика при различных видах посттравматической деформации вертлужной впадины 94
4.4. Сравнительная характеристика тотального эндопротезирования тазобедренного сустава при различных типах посттравматического артроза 107
ГЛАВА 5. Разработка и результаты применения в клинической практике усовершенствованной системы диагностики и лечения пострадавших с переломами вертлужной впадины на основе современных хирургических технологий 109
5.1. Общая характеристика пострадавших с переломами вертлужной впадины, подвергнутых хирургическому лечению 109
5.2. Обоснование и разработка рабочей классификации переломов вертлужной впадины и диагностических алгоритмов 111
5.2.1. Разработка рабочей классификации переломов вертлужной впадины 111
5.2.2. Разработка усовершенствованных диагностических алгоритмов у пострадавших с переломами вертлужной впадины 117
5.3. Характеристика стационарного лечения пострадавших с переломами вертлужной впадины 124
5.4. Стратегия и тактика лечения пострадавших с переломами вертлужной впадины на основе применения современных хирургических технологий 132
5.5. Результаты хирургического лечения пострадавших с переломами вертлужной впадины 158
5.6. Сравнительная характеристика рассмотренных методик хирургического лечения пострадавших с переломами вертлужной впадины 167
Заключение 169
Выводы 184
Практические рекомендации 186
Список литературы 188
- Обстоятельства травмы, пато- и механогенез переломов вертлужной впадины
- Медико-статистические методы исследований
- Структура и характер травм у пострадавших с переломами вертлужной впадины
- Хирургическая тактика при различных видах посттравматической деформации вертлужной впадины
Введение к работе
Актуальность темы
Несмотря на значительные достижения в хирургии тазобедренного сустава за последние десятилетия лечение пострадавших с переломами вертлужной впадины остается актуальной проблемой современной травматологии и ортопедии [2, 6, 11, 13, 16, 23, 127, 129, 233].
Показатели частоты данного вида травм невелики (0,05% - 0,32%), однако сочетанный характер, значительная тяжесть травмы являются причиной высокой смертности среди пострадавших в остром и раннем периоде травматической болезни. Из числа выживших большинство становится инвалидами в течение длительного периода времени, а иногда и всей жизни [2, 6, 11, 13, 16,23,80,128, 129,245].
Неуклонный рост количества пострадавших данной категории отмечен с середины XX века и обусловлен развитием технологического производства, появлением скоростного транспорта, а также других высокоэнергетических травмирующих факторов. По данным ряда авторов переломы вертлужной впадины наиболее часто возникают в результате автодорожных происшествий - около 89% пострадавших, а также падений с высоты - почти у 12% [9, 18, 80, 93, 129, 142, 157, 159, 203, 233, 245].
Несмотря на то, что значительная часть (62%) повреждений вертлужной впадины сопровождается смещением отломков, в нашей стране большинству пострадавших проводится лечение с использованием консервативных методов [80]. В то же время в ведущих зарубежных специализированных травматологических учреждениях выполняют оперативную фиксацию переломов со смещением отломков вертлужной впадины в 70% случаев [129].
В последние годы разработаны, внедрены в практику и, благодаря своей эффективности, заслужили широкое признание методики фиксации отломков вертлужной впадины хирургической проволокой (тросом), малоинвазивные технологии, первичное тотальное эндопротезирование тазобедренного суета-
ва [54, 66, 78, 104, 106, 107, 116, 117, 121, 160, 166, 167, 170, 177, 180, 190, 224, 225, 233, 246, 248].
Среди различных методик хирургического лечения преобладают открытая репозиция и внутренний стабильно-функциональный остеосинтез винтами и (или) пластинами (до 87%), что определяется не только тяжестью и разнообразием повреждений, но и необходимостью точного восстановления суставных поверхностей костей, образующих тазобедренный сустав [9, 18, 80, 128, 129, 233]. По мнению Matta J. (1986), Letournel Е. et al. (1993), Stockle U. (2000), Tile M. (2003), Mouhsine R. (2004) и ряда других исследователей положительные результаты могут быть получены только при анатомической репозиции отломков, особенно нагружаемой области свода вертлужной впадины [139, 141, 153, 180, 233].
Вместе с тем, открытая репозиция и внутренняя фиксация отломков вертлужной впадины зачастую сопровождается асептическим некрозом головки бедренной кости или вертлужной впадины, посттравматическим артрозом, развитием гетеротопических оссификатов, переломом металлических конструкций, ятрогенным повреждением седалищного нерва, сосудов, высоким риском тромбоэмболических осложнений, вероятностью инфекционных осложнений. Кроме того, происходит значительное снижение качества жизни пациента в период лечения, а срок пребывания в стационаре значительно увеличивается [6, 9, 14, 16, 18, 80, 105, 128, 129, 137, 152, 153, 161, 233].
На основании изучения и анализа доступной нам научной литературы можно с достаточной степенью достоверности заключить, что недостаточно разработаны алгоритмы комплексной диагностики и оперативного лечения пострадавших, четко не определены показания к операции на основании новых методов исследований, которые позволяли бы выявить и восстановить функционально значимые сегменты вертлужной впадины с наименьшим повреждением окружающих тканей.
4 В публикациях российских авторов до настоящего времени не был представлен всесторонний анализ системы оказания помощи данной категории пострадавших [6, 8, 9, 10, 13, 14, 18, 24, 28, 29, 30].
Таким образом, использование усовершенствованной классификации повреждений вертлужнои впадины, учитывающей данные компьютерной и магнитно-резонансной томографии, возможности новых хирургических технологий, средств интраоперационного рентгенологического мониторинга, по нашему мнению, является перспективным направлением хирургического лечения больных с переломами вертлужнои впадины. Уменьшение общей операционной травмы, улучшение отдаленных результатов лечения пострадавших, является актуальной проблемой травматологии, и стало предметом настоящего исследования.
Цель исследования: на основании анализа результатов традиционной системы оказания помощи пострадавшим с переломами вертлужнои впадины обосновать и разработать лечебно-диагностические алгоритмы, направленные на улучшение функциональных результатов лечения больных. Задачи исследования:
Проанализировать результаты и оценить эффективность традиционной системы диагностики и лечения пострадавших с переломами вертлужнои впадины, определить основные причины неудовлетворительных анатомических и функциональных исходов.
Предложить алгоритмы комплексной диагностики и хирургического лечения пострадавших с переломами вертлужнои впадины.
На основании результатов комплексного лучевого обследования пострадавших разработать рабочую классификацию переломов вертлужнои впадины.
Определить характер наиболее распространенных в отдаленные сроки посттравматических изменений вертлужнои впадины и особенности тотального эндопротезирования тазобедренного сустава.
5 5. Провести клиническую апробацию предложенных алгоритмов и дать научно-обоснованные рекомендации по их практическому применению.
Установлены основные причины неудовлетворительных исходов лечения, выявлены недостатки традиционных консервативных и оперативных методов лечения пострадавших с различными видами повреждений вертлужной впадины. Выявлены основные типы анатомических изменений вертлужной впадины, их влияние на выбор хирургической тактики при тотальном эндо-протезировании тазобедренного сустава и на результаты лечения больных с посттравматическим коксартрозом. Предложена рабочая клинико-рентгенологическая классификация свежих повреждений вертлужной впадины, на основании которой разработаны алгоритмы комплексной диагностики и показания к оперативному лечению пострадавших. Определены оптимальные варианты и рациональная хирургическая тактика открытой репозиции и внутренней стабильно-функциональной фиксации, а также первичного тотального эндопротезирования тазобедренного сустава в зависимости от характера перелома вертлужной впадины.
Основные положения, выносимые на защиту:
Основными причинами неудовлетворительных исходов лечения пострадавших с переломами вертлужной впадины является нарушение нормальной анатомической формы, конгруентности суставных поверхностей костей, образующих тазобедренный сустав, посттравматическая нестабильность сустава, осложнения, связанные с воздействием травмирующей силы высокой энергии.
У больных с посттравматическим артрозом тазобедренного сустава эффективным методом лечения является тотальное эндопротезирование. Однако посттравматические и дегенеративно-дистрофические изменения костей, образующих сустав, позволяют отнести подобные оперативные вмешательства к первично сложным с достаточно высоким риском послеоперационных осложнений.
3. Выбор адекватного способа хирургического восстановления формы вертлужной впадины и стабилизации тазобедренного сустава необходимо осуществлять в соответствии со следующими принципами: а) допустимая травматичность методики оперативной фиксации определяется тяжестью общего состояния пострадавшего, наличием и выраженностью шока, стабилизацией функции жизненно важных органов и систем; б) способ хирургической репозиции и фиксации зависит от типа перелома вертлужной впадины и характера внутрисуставных повреждений, которые могут быть выявлены при рентгенографии, спиральной компьютерной томографии тазобедренного сустава; в) первичное эндопротезировапие тазобедренного сустава возможно при переломо-вывихах головки бедренной кости, обширном повреждении суставного хряща, наличии дегенеративно-дистрофического поражения сустава.
Практическая ценность работы.
Установлены основные патологические факторы, определяющие неудовлетворительные результаты лечения, выявлены недостатки традиционных методик хирургического лечения пострадавших с повреждениями вертлужной впадины. Предложены различные схемы хирургической тактики при тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава в зависимости от степени посттравматических изменений вертлужной впадины. Определены показания к выбору наиболее рациональных вариантов оперативных вмешательств на основании выявляемых при рентгенографии и спиральной компьютерной томографии внутрисуставных повреждений. Показаны преимущества оперативного лечения пострадавших с повреждениями вертлужной впадины с точки зрения времени и полноценности восстановления структуры и функции тазобедренного сустава, повышения качества жизни пациентов в период медицинской реабилитации.
Апробация и реализация результатов работы.
Материалы исследования были доложены на 1194 заседании Ассоциации травматологов-ортопедов г. Санкт-Петербурга и Ленинградской области (2007г.).
По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, в том числе 1 статья. Результаты диссертационного исследования используются в практике работы клиники военной травматологии и ортопедии Военно-медицинской академии. Данные диссертационного исследования применяются в учебном процессе на кафедре военной травматологии и ортопедии, использованы в лекциях для слушателей факультета руководящего состава медицинской службы Военно-медицинской академии.
Объем и структура диссертации.
Диссертация изложена на 211 страницах и состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. В работе использовано 28 рисунков, 2 схемы и 27 таблиц. Список литературы включает 248 источников, из них 30 отечественных и 218 иностранных авторов.
Обстоятельства травмы, пато- и механогенез переломов вертлужной впадины
Согласно исследованиям ряда отечественных и зарубежных авторов основными причинами повреждений ВВ являлись автотранспортные происшествия и падения с высоты [4, 8, 80, 92, 128, 142, 153, 157, 203, 245].
С точки зрения биомеханики повреждений ВВ большинство специалистов выделяют три принципиальных, но, по сути, взаимосвязанных подхода к характеристике травмы: степень и характер нарушения конгруентності! суставных поверхностей, стабильности тазобедренного сустава (ТБС) и вариант механогенеза (механизм) повреждения.
Malgaigne J. (1847) первым (в XIX веке) исследовал механизмы повреждений ВВ и установил закономерности возникновения тех или иных разрушений [67, 149, 205]. Однако с развитием методов хирургического лечения повреждений ВВ уже в 1958 г. Knight R. и Pennal G. [125, 193], а в 1961г. Rowe С. и Lowell J. [207] описали свод ВВ, как ее подвздошный сегмент, степень смещения фрагментов которого имеет ведущее значение для прогноза результатов лечения. В 1964 г. именно понятие конгруентності! суставных поверхностей и стабильности тазобедренного сустава было использовано R. Judet, E. Letoumel, а также некоторыми другими исследователями, как определяющее для принятия решений по тактике оказания медицинской помощи [159, 195,205].
В настоящее время различные авторы употребляют термин «свод ВВ», понимая под ним часть ВВ, расположенную над вырезкой в направлении действия суммарного вектора сил, приложенных к ВВ. На компьютерных томограммах свод представлен в виде полусферы, граница которой расположена на 10 мм ниже вершины ВВ [183].
Для обеспечения нормальной функции ТБС, распределения нагрузки на всю доступную суставную поверхность, уменьшения нагрузки на суставной хрящ размер свода ВВ должен быть достаточно протяженным, так как направление сил, действующих на ВВ, изменяется в зависимости от вида повседневной деятельности человека [17, 18, 21, 47, 70]. Matta J.M. et al. считают, что размеры свода должны превышать пределы области действия нафуз-ки[152].
С целью проверки гипотезы о ведущей роли свода ВВ в определении исхода лечения Matta J. et al. [153] предложили способ количественной оценки его повреждения. Было установлено, что неустраненное смещение фрагментов ВВ более 3 мм при диапазоне задней и средней арок свода ВВ до 30, передней арки до 20, во всех наблюдениях приводят к неудовлетворительным результатам. Так как достичь удовлетворительной репозиции переломов подобного типа консервативными способами не удавалось, авторы делают вывод, что диапазон свода ВВ менее 45в каждом из трех измерений является показанием к оперативному лечению [153, 153, 155].
Конфуентность суставных поверхностей в области свода является ведущим требованием в лечении переломов ВВ. Отсутствие равномерной суставной щели считают менее важным критерием по сравнению с нарушением взаимоотношений в ТБС в результате поперечного или Т-образного перелома, линия излома которых проходит через крышу ВВ. Другой частой причиной разрушения свода бывают переломы заднего опорного комплекса. По вреждение передней колонны редко приводит к нарушению конгруентності! в этом отделе [120, 233].
По мнению Letournel Е. (1993) в случае перелома обеих колонн ВВ разрушение свода имеет меньшее значение для исхода лечения в сравнении с ролью других повреждений [141, 233]. Для подобных случаев предложена концепция «вторичной» конгруентності! ТБС [135]. Сложный перелом обеих колонн выделен в отдельный тип, так как в этом случае все фрагменты ВВ оказываются разобщенными с осью скелета - задним отделом крыла подвздошной кости, крестцом. Это типичный пример сложного повреждения в результате воздействия силы, обладающей высокой энергией с образованием множества отломков, которое в большинстве случаев требует оперативного лечения. Однако иногда один из больших фрагментов ВВ смещается с ротацией и приводит к медиализации центра ротации ТБС, но при этом сохраняются относительная конгруентность суставных поверхностей ВВ и головки бедренной кости (ГБК) [141]. Такое состояние получило клиническое обозначение как «вторичная конгруентность». Если ТБС остается стабильным, пострадавшие в большинстве случаев не нуждаются в оперативном лечении [233].
Стабильность ТБС является вторым важным фактором, характеризующим переломы ВВ. В отличие от прочих суставов, стабильность тазобедренного зависит от сохранности образующих его костей. В случае значительного дефекта задней или передней стенки ВВ, перелома четырехгранной пластинки нестабильность ТБС сохраняется даже после вправления вывиха бедренной кости [73, 233].
Keith J. (1988) сравнивал результаты КТ дефекта задней стенки ВВ различной величины у трупов. Было установлено, что ТБС остается стабильным при дефекте задней стенки менее 20%. Разрушение от 20% до 40% задней стенки в большинстве случаев приводило к вывихам бедра. Если же размер отломка превышал 40% высоты стенки, сустав был нестабильным во всех случаях [119].
Медико-статистические методы исследований
Для проведения медико-статистического исследования данных медицинской документации пострадавших с повреждениями ВВ был разработан специальный опросник, который заполняли при изучении историй болезни, заключений МСЭК, выписных справок, доступных рентгенограмм, КТ и МРТ-томограмм или их описаний.
Опросник включал ряд разделов:
1). Паспортная часть, в которой нашли отражение фамилия, имя, отчество пострадавшего, год рождения, профессия (род занятий до получения травмы), дата, место, механизм и обстоятельства получения травмы.
2). Диагноз, характеристика полученных повреждений как ВВ, так и других анатомических областей, сегментов и внутренних органов, установлен ных в ходе стационарного обследования пострадавшего. В данном разделе давалась подробная характеристика переломов ВВ, а также других повреждений опорно-двигательного аппарата и внутренних органов, оценивалось общесоматическое состояние пациента, наличие и характер сопутствующей патологии.
3). Характеристика стационарного лечения. Регистрировали время поступления пострадавших в стационар, тяжесть травмы и общего состояния при поступлении, а также оказанную им хирургическую, терапевтическую и анестезиологическую помощь, дефекты в диагностике и лечении, время пребывания в стационаре, общий срок лечения.
4). Характеристика результатов лечения, возникших в процессе его осложнений и исходов. В данном разделе описывались данные объективного обследования больных при выписке из стационара, а также в процессе амбулаторного лечения и динамического наблюдения. Для анализа функциональных возможностей ТБС и изменения общего состояния у больных с переломами ВВ до и после хирургического лечения проводили ретроспективный опрос больных по специальной шкале оценки функциональных возможностей ТБС Harris и шкале оценки состояния органов опоры и движения SMFA.
5). Результаты лабораторных и инструментальных исследований.
Анализ проводили при помощи стандартного пакета прикладных статистических программ SPSS 9.0 с использованием модулей описательной статистики, одно- и двухфакторного дисперсионного и корреляционного анализов.
В протокол субъективного исследования включали: 1) изучение жалоб пострадавшего; 2) уточнение обстоятельств и механизма возникновения повреждений; 3) данные о возрасте, профессии; 4) сведения о состоянии здоро вья, перенесенных заболеваниях и травмах, повышенной чувствительности к пищевым продуктам и лекарственным препаратам, наследственности и другие.
Наиболее частой жалобой у пострадавших с повреждениями ВВ являлась боль различного характера и выраженности. По характеру болевого синдрома различали локальные, диффузные и иррадиирующие (корешковые) боли. В зависимости от выраженности ощущений боль условно подразделяли на незначительную (исчезающую в покое), умеренную (незначительная в покое и усиливающаяся при движениях), выраженную (постоянная сильная боль в покое, усиливающаяся при движениях) и резко выраженную (сильная постоянная боль с вынужденным положением больного, требующая срочного применения анальгетиков).
Выяснение жалоб и данных анамнеза в целом ряде наблюдений было затруднено по причине нарушения сознания различного генеза и степени.
При поступлении пострадавшего с переломом ВВ в стационар оценивали состояние внутренних органов и основных систем жизнеобеспечения организма по классическим методикам (общий статус), формулировали предварительный диагноз с определением тяжести травмы и тяжести состояния пациента по шкалам ВПХ-СП, AIS-ISS, CGS, а также составляли программу экстренной диагностики повреждений.
Структура и характер травм у пострадавших с переломами вертлужной впадины
В настоящей работе анализу подвергнута медицинская документация (истории болезни, выписные эпикризы, протоколы операций, рентгенограммы и их описание, результаты КТ - исследований) 159 пострадавших с переломами ВВ, находившихся на лечении в клинике военной травматологии и ортопедии ВМедА, НИИ СП им. И.И. Джанелидзе в период с 1993 по 2004г. Среди них было 100 (63%) мужчин, 59 (37%) женщин. Средний возраст больных к моменту травмы составил 41,5 года (минимальный 18 лет, максимальный - 81 года). Пострадавших старше 50 лет было 34 (21,4%). В исследуемой группе рабочих было 33 (20,7%), служащих 46 (28,9%), учащихся 7 (4,5%), сотрудников МВД 4 (2,3%), военнослужащих 18 (11,4%), неработающих 51 (32,0%). Большинство пострадавших доставлены на этап оказания квалифицированной или специализированной помощи в ближайшие часы после травмы - 97,4% (155 пострадавших). Односторонние повреждения встречали чаще - в 157 (98,8%) случаях, чем двухсторонние - в 2 (1,2%). Перелом вертлужной впадины справа наблюдали у 72 (45,3%), слева - у 85 (53,5%) пострадавших. Травма была сочетанной у 150 (94,5%), изолированной - у 9 (5,5%), множественной - у 86 (54,0%) пострадавших. При поступлении в специализированный стационар состояние 7 (4,4%) больных было расценено как удовлетворительное, у 51 (32%) - средней степени тяжести и у 101 (63,5%) -тяжелое. Осложнения лечения встречали в 51(32,1%) наблюдениях. Средний срок наблюдения составил 52,9 (±48,3) месяца (от 1 до 354 месяцев). Длительность госпитализации пострадавших была от 11 до 156 суток - в среднем, 53,1 (±41,5) дня.
Структура и характер травм у пострадавших с переломами вертлуж-ной впадины В структуре обстоятельств травм преобладали автоаварии - у 120 (75,5%) пострадавших. Среди них переломы ВВ выявлены у 24 (20,0%) пешеходов, 73 (60,8%) водителей и 23 (19,2%) пассажиров автотранспорта, которые в момент травмы располагались на переднем сидении. Кататравма и внешнее сдавление приводили к повреждениям ВВ в 33 (20,8%) и в 4 (2,5%) наблюдениях соответственно. Редко встречались огнестрельные ранения и травмы в результате падения под железнодорожный транспорт («рельсовая» травма) (табл. 6). Примечание: п - количество пострадавших.
Все переломы были разделены в соответствии с классификацией Judet R. и Letournel Е. (1964) (табл. 7). Тип перелома зависел от положения ГБК в ВВ в момент травмы и направления действия травмирующей силы. Простые переломы отмечены у 67 (42,2%) пострадавших, сложные - у 92 (57,9%).
В большинстве наблюдений (151 или 95,1%) диагностированы повреждения заднего опорного комплекса ВВ. Чаще встречали травмы сложного типа - у 105 (66,0%) пострадавших. Изолированное разрушение (46 наблюдений или 28,9%) задней стенки или задней колонны обнаружено только у 39 (24,5%) и у 7 (4,4%) пострадавших соответственно.
Травмы передних отделов ВВ выявляли реже - у 85 (53,5%) больных. Переломы простого типа были зарегистрированы у 21 (13,2%), сложного - у 64 (40,3%) пострадавших.
Разрушение костей, образующих дно ВВ наблюдали более чем в половине наблюдений - у 96 (60,4%) человек, что свидетельствовало о значительной энергии травмирующих сил. Центральный вывих ГБК выявлен у каждого пятого пострадавшего (31 или 19,5%).
Самым распространенным механизмом травмы был удар в область коленного сустава («dashboard injury»), направленный по оси бедра краниально - у 124 (77,9%) пострадавших. Это стало причиной того, что изолированный перелом задней стенки ВВ или его сочетание с разрушением колонн был отмечен почти в половине наблюдений -у 78 (49,1%).
Характер и направление действия травмирующей силы определяли распределение переломов ВВ по типам среди больных данной группы. Так у 129 (81,1%) пострадавших наблюдались поперечные переломы и переломы задней стенки. Значительно реже (у 30 (18,9%) больных были зарегистрированы переломы переднего опорного комплекса и изолированные переломы задней колонны (табл. 8).
Хирургическая тактика при различных видах посттравматической деформации вертлужной впадины
Особенности механизма воздействия и энергии повреждающих факторов, характерных для травм ВВ, объясняют наличие в большинстве случаев переломов сложного типа со смещением отломков и нарушением конгруентності! суставных поверхностей (90 наблюдений или 56,6%). Простые переломы диагностированы более чем у одной трети пострадавших (58 наблюдений или 36,5%). Они сопровождались разрушением опорного комплекса ТБС и вывихами ГБК. Только в 11(6,9%) наблюдениях (I группа) смещения отломков ВВ отмечено не было при сохранении стабильности сустава.
Среди больных первой группы, в соответствии с классификацией Judet и Letournel (1964), переломы простого типа выявлены у 9 (81,8%): передней колонны у 3 (27,3%)), задней колонны у 6 (54,5% ). Переломы сложного типа выявлены в 2 (18,1%) наблюдениях - передней колонны + задний полупоперечный.
После первичного обследования на этапе оказания квалифицированной или специализированной медицинской помощи у большинства пострадавших первой группы общее состояние было расценено как тяжелое у 7 (63,6%). У 3 (27,3%о) - средней степени тяжести и только у 1 (9,1% ) удовлетворительное. Травматический шок диагностирован у 4 (36,4% ) пострадавших: I степени у 3 (27,3%), II-у 1(9,1%).
Среди пострадавших данной группы сочетанная травма отмечена у 10 (90,9%) больных, в том числе головы у 6 (54,5%), груди у 2 (18,1%), живота -у 2 (18,1%).
Повреждения центральной или периферической нервной системы диагностированы у 7 (63,6%) пострадавших. В 3 (27,3%) наблюдениях выявлены травмы периферических нервов, по одному седалищного, малоберцового, локтевого. Закрытые черепно-мозговые травмы имели место у 6 (54,5%) пострадавших.
Переломы костей других локализаций отмечены у 5 (45,5%) пострадавших, из них по одному поперечных отростков поясничных позвонков, ключицы, плечевой кости, костей предплечья и кисти, костей голени.
Повреждения мягких тканей головы, конечностей диагностировали в 4 (36,4%) наблюдениях.
Односторонние переломы лонных костей выявлены в 5 (45,5%) наблюдениях, причем переломы ветвей отмечены у 3 (27,3%) пострадавших, нарушение непрерывности тазового кольца - у 4 (36,4%). Переломы ветви седалищной кости отмечены в 5 (45,5%) наблюдениях, тела - у 2 (18,2%), бугра -у 1 (9,1%о). Краевые переломы крыла подвздошной кости обнаружены у 1 (9,1%) больного, крыши ВВ - у 1 (9,1%). У 2-х (18,2%) пострадавших отмечена травма крестцово-подвздошного сочленения с незначительным расхождением.
2 (18,2%) пострадавших в момент травмы находились в состоянии алкогольного, наркотического опьянения.
Травмы у 54 (33,9%) пострадавших второй группы характеризовались разрушением одного из структурных элементов ВВ, которое во всех наблюдениях сопровождалось смещением отломков, а у 41 (75,9%) - вывихом ГБК. У 23 (42,6%) пострадавших данной группы после вправления вывиха ТБС оставался нестабильным, возникала повторная дислокация ГБК.
Общее состояние большинства из них на этапе оказания квалифицированной или специализированной помощи было расценено как средней степе ни тяжести у 36 (66,7%) больных и тяжелое - у 22 (40,7%). Травматический шок диагностирован у 16 (29,6%) пострадавших. В 13 (24,1%) наблюдениях это был шок I степени, в 1 (1,9%) - II, в 2 (3,7%) - III.
Травма носила сочетанный характер у 51 пострадавшего (94,4%), в том числе головы - у 42 (77,8%), груди - у 15 (27,8%), живота - у 7 (12,9%), позвоночника - у 2 (3,7%). Переломы костей черепа выявлены у 9 (16,7%) пострадавших, ушибы и ранения мягких тканей головы - у 18 (33,3%), открытые черепно-мозговые травмы - у 4 (7,4%). Повреждения седалищного нерва отмечены в 11 (20,3%) наблюдениях. Только в 13 (24,1%) наблюдениях неврологического дефицита отмечено не было.
Повреждения груди и живота диагностированы у 22 (40,7%) пострадавших: тупая травма груди - у 15 (27,8%), живота - у 7 (12,9%), переломы ребер - у 9 (16,7%О). Травмы органов грудной клетки были у 10 (18,5%) больных, ушибы сердца, легкого - у 6 (11,1%), гемопневмоторакс - у 4 (7,4%). Внут ренние органы брюшной полости были повреждены у 6 (11,1%) пострадав ших. Из них разрывы печени - у 2 (3,7%), ушибы почек - у 4 (7,4%), подже лудочной железы - у 1 (1,9%), уретры - у 2 (3,7%), гемоперитонеум - у 2 (3,7%), забрюшинная гематома - у 1 (1,9%), Повреждения двух внутренних органов одновременно диагностировали у 5 (9,3%) пострадавших, более двух органов - у одного (1,9%).
Сочетанную травму конечностей наблюдали у 33 (61,1%) пострадавших, при этом переломы бедренной кости отмечены у 13 (24,1%), большеберцовой - у 9 (16,7%), плечевой - у 4 (7,4%), ключицы - у 2 (3,7%), костей предплечья - у 6 (11,1%), надколенника - у 5 (9,3%), лодыжек - у 2 (3,7%), стопы - у 2 (3,7%). Ранения мягких тканей верхних и нижних конечностей были у 2 (3,7%) больных, множественные ушибы - у 7 (12,9%). Инфекционные осложнения раневого процесса развились у 2 из них (3,7%).
