Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современное состояние лечения больных с импрессионньіми переломами костей конечностей (обзор литературы)
1.1. Лечение переломов губчатых костей нижних конечностей 15
1.2. Биомеханика костей губчатого строения 28
Глава 2. Материалы и методы исследования
2.1. Общая характеристика клинических наблюдений 33
2.2. Методы исследования 69
Глава 3. Результаты собственных экспериментальных исследований
3.1. Исследование прочностных характеристик костей нижних конечностей
3.2. Математическое моделирование оптимальной фиксации переломов костей губчатого строения
3.3. Костная пластика цилидрическим аутотрансплантатом 102
Глава 4. Разработанные способы хирургического лечения больных с импрессионньіми переломами костей губчатого строения
4.1. Костная пластика 112
4.2. Артродез 136
Глава 5. Реабилитация пациентов с импрессионньіми переломами и их последствиями
Глава 6. Обсуждение результатов лечения. трудности, ошибки, осложнения 15 8
6.1. Результаты лечения пациентов с переломами шейки бедренной кости основной группы и группы сравнения. Сравнительный анализ результатов лечения
6.2. Результаты лечения пациентов с переломами мыщелков болыпеберцовой кости основной группы и группы сравнения. Сравнительный анализ результатов лечения
6.3. Результаты лечения пациентов с переломами области голеностопного сустава основной группы и группы сравнения. Сравнительный анализ результатов
6.4. Результаты лечения пациентов с переломами пяточной кости основной группы и группы сравнения. Сравнительный анализ результатов
6.5. Алгоритмы лечения импрессионных переломов различных локализаций
Глава 7. Статистический анализ. экономическая эффективность разработанных методов лечения
7.1. Статистический анализ 246
7.2. Экономическая эффективность разработанных методов лечения
Заключение 257
Выводы 262
Практические рекомендации 264
Литература 265
Приложения
- Биомеханика костей губчатого строения
- Математическое моделирование оптимальной фиксации переломов костей губчатого строения
- Артродез
- Результаты лечения пациентов с переломами мыщелков болыпеберцовой кости основной группы и группы сравнения. Сравнительный анализ результатов лечения
Введение к работе
Травмы опорно-двигательной системы и их последствия остаются одной из главных причин выхода на инвалидность и стабильно занимают третье место в структуре первичной инвалидности. Более 50 % среди инвалидов от травм составляют пострадавшие с переломами костей конечностей, в основном, бедра и голени [Устьянцев В.И., 2006].
Внутри- и околосуставная локализация повреждений и заболеваний костей наиболее часто ведет к нарушениям функции и опорности конечности, что требует выделения их в особую группу. При данном виде переломов, в первую очередь, это относится к костям нижних конечностей, наблюдается наибольший процент выхода травмированных на инвалидность. Причинами такого исхода являются особенности травмы эпиметафизарной зоны, трудности репозиции и фиксации костей при таких переломах, несвоевременно начатые реабилитационные мероприятия. При неадекватной терапии с первых часов (независимо от причины – позднее обращение, госпитализация и т.п.) и при несвоевременно выполненной репозиции становиться возможным развитие посттравматических импрессионных изменений анатомии сустава, асептического некроза травмированных костных балок. Вследствие этого нарушается репаративная регенерация в области перелома губчатой кости, что приводит к формированию дисконгруэнтности в суставе, развитию деформирующего артроза с ограничением функции и трудоспособности [Викторова Н.Л., 1995; Яшков А.В., 1998; Коваленко Н.А., 1999; Таковой Н.Н, 2003; Котельников Г.П., Миронов С.П., 2008; Загородний Н.В. и др., 2009].
Кости околосуставной локализации представляют собой сочетание компактного и губчатого вещества: наружный слой кости представлен тонкой пластинкой (в отличие от диафиза), под которой располагается губчатое (трабекулярное) вещество. Травмы этой части костей сопровождаются переломом не только кортикальной пластинки, но и переломом губчатой кости в виде импрессионной деформации костного вещества.
Эпиметафизарная кость, имеющая трабекулярную архитектонику, подчиняется законам ремоделирования при повреждении [Борозда И.В. с соавт., 2003] и, соответственно, репозиция является непременным условием лечения. Консервативными методами лечения далеко не всегда удается устранить нарушение анатомии кости, возникшее в результате импрессии костного вещества. После удачной закрытой репозиции сохраняется опасность асептического некроза трабекул, подвергшихся травме, и, как следствие, рассасывания фрагментов костей. В дальнейшем происходит смещение этих фрагментов, нагрузка на хрящ становится неравномерной, возникает деформация суставной поверхности, нарушается механика движения с развитием деформирующего артроза.
Казалось бы, на современном этапе проблему импрессионных переломов может решить эндопротезирование суставов. Однако недостатки данного метода, в частности, травматичность, проблемы ревизионного эндопротезирования [Havelin, L.I. et al., 2009; Jafari, S.M. et al., 2010] приводят к выводу, что эндопротезирование является последним методом лечения, когда своевременно не использованы или исчерпаны менее травматичные методы, опирающиеся на заложенные природой возможности организма.
Отдельные авторы, изучающие импрессионные переломы, достигают значительных результатов в сравнении с традиционными методиками. Но до настоящего времени импрессионные переломы не выделены в отдельную группу, не классифицированы, а, следовательно, нет общей тактики лечения. Отсутствуют также специфические алгоритмы лечения различных локализаций импрессионных переломов.
Возникает необходимость создания единой унифицированной классификации переломов, учитывающей степень импрессии губчатой кости. Поставленный на ее основе диагноз поможет правильно выбрать тактику лечения импрессионных переломов. Существенное значение имеет разработка и применение наименее травматичных способов ранней костной пластики образовавшегося дефекта.
При диагностике и выборе метода лечения недооценивают биомеханические особенности костей эпиметафизарной зоны, а также возможности математического описания ремоделирования деформированной губчатой кости.
Следовательно, разработка биомеханически обоснованной тактики лечения импрессионных переломов костей губчатого строения, а также методов костной пластики и послеоперационной реабилитации пациентов является актуальным и перспективным направлением решения этой проблемы. Необходимо исходить из того, что эпиметафизарная кость представляет собой не только механическую, но и биологическую систему.
Цель исследования
Формирование патогенетической концепции костно-пластического восстановительного лечения импрессионных переломов костей нижних конечностей на основе биомеханических, математических разработок, использования унифицированной классификации и алгоритма лечения и предложенных новых технических решений при оперативном вмешательстве для исключения посттравматической деформации.
Задачи
Для реализации поставленной цели определены следующие задачи:
1. Провести анализ результатов лечения пострадавших с переломами костей губчатого строения при применении традиционных методов лечения.
2. Выявить частоту и причины, а также механизмы сохранения посттравматических импрессионных деформаций.
3. Выполнить стендовые испытания прочностных характеристик образцов губчатой и кортикальной кости и анатомических препаратов костей эпиметафизарной зоны нижних конечностей.
4. Установить корреляционные отношения полученных данных с результатами КТ и СКТ, доказать, что данная зона обладает свойствами прочности, жесткости, упругости, пластичности, которые зависят от тяжести травмы и влияют на клинический исход.
5. Провести математическое моделирование фиксации импрессионных переломов, определить влияние компрессии и дистракции на предварительное (формальное) ремоделирование в пострепозиционном периоде.
6. Разработать принципы биомеханически обоснованной тактики лечения переломов костей губчатого строения нижних конечностей.
7. Определить показания к применению костной пластики и разработать новые способы костной аутопластики при лечении переломов костей губчатого строения.
8. Дать оценку эффективности разработанной тактики лечения больных с импрессионными переломами костей нижних конечностей.
Научная новизна работы
1. Доказано, что градация импрессионных изменений при переломах эпиметафизарной части костей нижних конечностей по степеням позволяет прогнозировать результат лечения и, соответственно, дает возможность предотвратить неблагоприятные последствия (асептические изменения, посттравматическую деформацию и деформирующий остеоартроз сустава).
2. Разработана биомеханически обоснованная тактика лечения, предложены классификация и алгоритмы лечения, на которые имеется свидетельство об интеллектуальной собственности № 358 от 1.02.2012 г.
3. На основании экспериментальных исследований прочностных характеристик костей губчатого строения и математического моделирования возникновения переломов костей губчатого строения теоретически обосновано значение компрессии и дистракции в лечении переломов костей губчатого строения.
4. Доказано, что ремоделирование губчатой кости с формированием правильной анатомии возможно только при ранней репозиции (формальное ремоделирование в самые кратчайшие сроки после травмы создает необходимый каркас, на основе которого происходит гистологическое ремоделирование с созданием конгруэнтной суставной поверхности).
5. Разработаны новые способы костной пластики костей губчатого строения, подтвержденные тремя патентами на изобретение и двумя патентами на полезную модель.
6. Для улучшения результатов лечения разработан новый метод внутрикостного введения лекарственных препаратов в реабилитационном периоде для профилактики возникновения деформирующих артрозов, подтвержденный патентом на изобретение и семью рацпредложениями. Обосновано применение разгружающего приспособления на основе аппаратов внешней фиксации (АВФ) в послеоперационном восстановительном лечении пациентов, которое оформлено в виде рацпредложения.
Практическая ценность работы
На основе проведенных биомеханических и клинических исследований разработана тактика лечения пациентов с переломами костей эпиметафизарной зоны (губчатого строения) нижних конечностей.
Малотравматичные способы костной пластики, метод внутрикостного введения лекарственных препаратов для предупреждения развития посттравматических деформирующих артрозов, разгружающие приспособления на основе АВФ внедрены в практику.
Внедрение разработанного метода послеоперационного лечения пациентов позволило улучшить анатомо-функциональный результат, снизить болевой синдром и другие проявления вторичного артроза.
Применение разработанной методики лечения пациентов с переломами костей губчатого строения и их последствиями позволило улучшить ближайшие и отдаленные результаты лечения, сократить сроки нетрудоспособности.
При внедрении алгоритма лечения пострадавших с эпиметафизарными переломами костей нижних конечностей с учетом степени импрессии костного вещества сроки госпитализации сократятся на 6,0 койко-дней. Сокращение сроков лечения приводит к возможности использования освободившихся койко-мест, что автоматически приносит дополнительный прямой экономический эффект.
Положения, выносимые на защиту
1. Ведущую роль в лечении импрессионных переломов костей нижних конечностей играет оценка степени деформации губчатой кости.
2. Ремоделирование поврежденной эпиметафизарной части трубчатой кости следует делить на предварительное (восстанавливающее форму) и завершающее (восстанавливающее структуру): предварительное ремоделирование является благоприятной предпосылкой завершающего.
3. Патогенетический подход на основе предложенных классификации и алгоритмов лечения позволяет прогнозировать результат, дает возможность предотвратить негативные последствия и значительно увеличить процентную долю благоприятных исходов.
4. Использование разработанных новых способов фрезевой костной пластики в программе реабилитации упрощает и ускоряет процесс восстановления анатомии губчатой кости, позволяет избежать вторичной импрессии.
5. Применение предложенной методики реабилитации существенно снижает вероятность проявления негативных последствий в процессе реабилитации, является профилактикой болевого синдрома и дегенеративных изменений.
Внедрение результатов исследования в практику
Алгоритмы лечения, новые способы костной пластики, приведенные в диссертации, апробированы, внедрены и успешно применяются в практической деятельности ортопедического и травматологических отделений в Удмуртии. Выпущено пять информационных писем для врачей практического здравоохранения.
Основные положения исследования включены в учебные курсы для студентов лечебного факультета, интернов, клинических ординаторов и курсантов последипломной подготовки ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России.
Материалы диссертации защищены шестью патентами Российской Федерации, и восемью рационализаторскими предложениями.
На основе результатов проведенного исследования изданы: учебный фильм для врачей 2004 г. «Способ костной пластики ложного сустава шейки бедренной кости», учебный фильм 2008 г. «Деформирующий артроз» и два учебно-методических пособия для студентов - «Пособие по ортопедии (учебно-методическое пособие)», 1998 г., «Переломы и ложные суставы шейки бедренной кости (учебно-методическое пособие)», 2006.
Апробация работы
Основные научные положения и результаты исследований доложены:
- на республиканских научно-практических конференциях травматологов-ортопедов Удмуртии (г. Ижевск, 1996, 1997, 1998, 2000, 2006, 2007, 2008, 2009, 2010, 2011);
- на российских конференциях травматологов-ортопедов (г. Ярославль, 1999; г. Москва, 1999, 2005; г. Курган, 2004, 2008; г. Санкт-Петербург, 2007);
- на международном VI-м Конгрессе «Здоровье, демография, экология финно-угорских народов», г. Ижевск, 2010 г.;
- на научно-практической конференции «Актуальные вопросы комбустиологии, травматологии, ортопедии и нейрохирургии», посвященной 65-летию Нижегородского научно-исследовательского института травматологии и ортопедии , 25 ноября 2011 года.
- на II-й Международной научно-практической конференции «Современная медицина и фармацевтика: анализ и перспективы развития» 28 декабря 2011 г., г. Москва.
Публикации
По теме диссертации
1) опубликовано:
49 печатных работ: 16 - в рецензируемых журналах, 1 зарубежная статья, 3- в международных сборниках;
5 информационных писем для врачей практического здравоохранения;
2 учебно-методических пособия для студентов, два видеофильма;
2) получено 6 патентов РФ - из них 4 на изобретение, 2 - на полезную модель, 11 рацпредложений, одно свидетельство о регистрации интеллектуальной собственности.
Объем и структура работы
Биомеханика костей губчатого строения
Конструкции проходят через всю нашу жизнь, и мы не можем себе позволить ничего о них не знать [3; 47]. Человек, как все живое, является физической конструкцией [99]. Эта конструкция - человек - доведена природой до определенной степени совершенства.
Биомеханику нельзя считать вполне установившейся и упорядоченной системой знаний, несмотря на немалый возраст. Как наука, биомеханика все еще находится на стадии накопления фактов и становления теорий. Её достижения еще полностью не оценены и недостаточно внедряются в практику [72; 235]. В литературе биомеханические исследования ряда авторов показывают, что прочность костей за период между 25 и 75 годами уменьшается только примерно на 22 процента. Кроме того, немаловажной причиной переломов с возрастом человека является не потеря прочности, а постепенная утрата нервами контроля за напряжением мышц в результате нарушения реципрокной иннервации. Следовательно, даже внезапный испуг может вызвать мышечное сокращение, достаточное для того, чтобы сломать кость [5; 94; 100; 163; 164; 165; 168; 192; 259].
Анализ исследований переломов и обоснование их результатов языком точных наук является актуальной задачей биомеханики. Так, исследуя прочностные характеристики межпозвоночного диска и тел позвонков, ряд авторов указывают, что материал дисков обладает упругостью и вязкостью и в случае необходимости может выдержать значительные нагрузки. Поэтому при переломах тел позвонков происходит разрушение тел позвонков (перелом костей), а не разрушение дисков. С возрастом любой материал теряет свою упругость и вязкость, и его прочность падает [47; 52; 55; 188; 208; 258; 349].
Интересен механизм увеличения несущей способности трабекулярной кости. На каждом квадратном сантиметре кости имеется около 100 цилиндров, пространство между которыми заполнено вязкой жидкостью. В результате образуется подпружиненная гибкая конструкция, способная поглотить значительную часть внешнего воздействия при нагрузке. Только вязкая составляющая может поглотить до 30-45 процентов ударной нагрузки.
К числу наиболее значимых параметров биомеханики костей человека, бесспорно, относятся показатели их предельных возможностей, механическая и функциональная устойчивость, прочность, упругость, пластичность [238; 239], [Евсеев В.И. и др.,1977, 1983].
Прочностью тела называют его способность сопротивляться разрушению под действием внешних сил. Изменения формы (или размеров тела) под действием внешних сил называют деформацией. Жесткость определяют как способность материала сопротивляться деформации; зо упругость - как способность тела восстанавливать первоначальные размеры после снятия нагрузки; пластичность - как способность тела не восстанавливать (частично или полностью) первоначальные форму и размеры после снятия нагрузки [Скопинский В.Н., Захаров А.А. 2010].
В доступной литературе отсутствуют биомеханические исследования возникновения и возможности ремоделирования костей губчатого строения. Здесь мы говорим о ремоделировании не как о стадии репаративной регенерации, когда «грубоволокнистая кость в регенерате замещается пластинчатой, в которой остеоны располагаются параллельно оси направленной компрессии и растяжения, в соответствии с механической нагрузкой и мышечной силой, действующей в области перелома» [Корж Н.А., Дедух Н.В., 2006], а как о способности кости восстанавливать свою форму.
Прочностные характеристики костной ткани исследуются на приборах, используемых в механике. Свойства костной ткани, как всякого живого вещества, в естественных условиях изменяются даже в течение суток, поэтому сведения авторов о прочностных характеристиках кости иногда различны. Так, Е.К. Подрушняк, Е.И. Суслов (1967), А.С. Обысов (1970) приводят данные, что прочность на сжатие тела позвонка составляет 0,14±0,5кг/мм2. В.В. Паникаровский и др. (1974) указывают, что прочность тела позвонка равна 40,1 ±0,6 кг/мм2, а В.П. Мотов и др. (1974) определяют следующую прочность тел позвонков: 0,53-0,65 кг/мм2.
В настоящее время для анализа механического поведения костного скелета при различных нагрузках и переломах шире используется математическое моделирование [125], так как этот метод лишен большинства недостатков, характерных для других методов. При изучении биомеханики костей ряд авторов упрощают её форму до определенного геометрического тела. Подобные исследования позволяют обосновать направление, ориентировочное значение сил фиксации перелома. Например, форму пяточной кости упрощают до эллипсоида вращения.
В связи со сложностью расчетов в науке о сопротивлении материалов принимается ряд общепринятых допущений относительно свойств материалов, которые распространяются и на биологические ткани, в частности, на костную. Погрешности, вносимые этими допущениями, весьма незначительны и ими можно пренебречь [47; 220]. Перечислим эти допущения: - кость однородна и обладает во всех точках одинаковыми свойствами; - кость изотропна и имеет одинаковые свойства материала во всех направлениях; - при изучении механических свойств кости исходят из предпосылки, что кости не имеют внутренних напряжений до приложения нагрузок.
При выборе метода лечения переломов необходимо исходить из того, что консервативные и оперативные методики составляют часть комплексного оказания помощи пострадавшим. Каждая из них имеет свои показания и противопоказания. Оптимизация лечения переломов костей губчатого строения должна базироваться на биомеханических особенностях возникновения и фиксации переломов.
Основным принципом применяющихся ныне методов остеосинтеза является не только создание адаптации между фрагментами после перелома, но и устранение микроподвижности между ними, создание так называемого «абсолютно стабильного остеосинтеза» с использованием компрессии при фиксации отломков [141; 299].
Математическое моделирование оптимальной фиксации переломов костей губчатого строения
Таким образом, при тестировании больных нет необходимости учитывать незначительную асимметрию, что значительно упрощает методику.
В основной группе проводили ежедневный осмотр и динамическое наблюдение, выявление жалоб больного, контроль за общим состоянием. Большое значение придавали локальному статусу, осмотру, пальпации конечности, состоянию послеоперационной раны, иммобилизации.
Лабораторные методы, клинические и биохимическими исследования в изучаемой нами патологии специфических изменений не имели и проводились всем больным согласно медико-экономическому стандарту.
Ретроспективный анализ группы сравнения в основном проводился по документам. Сплошным методом за определенный срок изучались журналы госпитализации больных, производилась выборка историй болезни. По итогам анализа больные приглашались на контрольный осмотр, который проводился согласно правилам клинического метода исследования.
Всем пациентам, прибывшим на контрольный осмотр, проводилась рентгенография пораженного сегмента конечности в двух проекциях с захватом близлежащего сустава. Больным основной группы контрольные рентгенограммы производились при госпитализации, в день операции и перед выпиской. Всем выписавшимся рекомендовались контрольные рентгенограммы через 1,5-2 мес, через 3 мес, через 8-12 мес в зависимости от сегмента и способа оперативного лечения. Последние 2 года при необходимости и по показаниям использовались ставшие относительно доступными методы компьютерной томографии и спиральной компьютерной томографии. Выполнение спиральных компьютерных томограмм производилось на 64-срезовом спиральном компьютерном томографе LightSpid VCT «GE» (СКТ).
Метод цифровой объективизации рентгенограмм Качество рентгенограмм часто не позволяет полноценно определить степень импрессии. Поэтому мы делаем цифровые снимки рентгенограмм, а затем производим их обработку в редакторах Adobe Photoshop CS2 и ACDSee Photo Manager 2009. За счет увеличения снимка, изменения его
Угол между осью большеберцовой кости и поверхностью блока таранной кости, определяемый в зависимости от качества рентгенограммы контрастности, яркости можно выявить даже небольшие импрессионные изменения. Данный способ применяется нами с 2007 года (рацпредложение № 187).
На рис. 2.20 а) в гипсовой лонгетной повязке при данном качестве рентгенограммы угол между осью большеберцовой кости и поверхностью блока таранной кости равен 92 (норма). На рис. 2.20 б) та же рентгенограмма после цифровой обработки (увеличение, настройка контрастности и яркости) - хорошо прослеживается поверхность блока таранной кости, исследуемый угол равен 95 (имеется небольшая импрессия наружной половины суставной поверхности дистального эпиметафиза большеберцовой кости). На рис. 2!20 в) величина исследуемого угла на рентгенограмме через неделю после травмы (операционный снимок) 97. Невыявление импрессии при госпитализации привело к ухудшению результата.
Для выбора тактики лечения врачу необходимо поставить диагноз, основанный на классификации, ставшей известной ему в процессе учебы или практической работы. Однако в отношении полученной при травме степени импрессии мы не нашли удовлетворяющую нас унифицированную классификацию. В известных классификациях, касающихся проксимального эпиметафиза бедренной кости, нет ни одного слова о степени рассасывания шейки бедренной кости, за исключением статьи Кулиша Н.И. и др. (1989 г.). Не говорится также об импрессии суставной поверхности дистального эпиметафиза большеберцовой кости при переломах лодыжек. Только рентгенологическая классификация перелома пяточной кости косвенно упоминает об изменении угла Белера. Классификация Паувелса, Гардена, классификация АО - Мюллера (1983) (31-В1, 31-В2, 31-ВЗ) также не позволяют оценить степень потери костного вещества при переломе ШБК.
Описания переломов проксимального эпиметафиза большеберцовой кости в классификации АО (41-В1, 41-В2, 41-ВЗ, 41-С1, 41-С2, 41-СЗ), только в части В2 (просто вдавление), ВЗ (расщепление с вдавлением) упоминают импрессию, не указывая ее степень. Аналогично, в классификации Shazker (1979) говорится о наличии импрессии при П-м, Ш-м и V-м типе переломов мыщелков без упоминания степени.
То же самое можно сказать относительно описания переломов дистального эпиметафиза большеберцовой кости (по АО 43-В1, 43-В2, 43-ВЗ, 43-C1.1, 43-C1.2, 43-C2.1, 43-C2.2) в части В2 (расщепление с вдавлением), ВЗ (многооскольчатый с вдавлением). При переломах лодыжек по АО (44-В2, 44-ВЗ, 44-С2, 44-СЗ) в случае подвывиха стопы, сопровождающегося сминанием суставной поверхности дистального эпиметафиза болыиеберцовой кости, также нет указаний о возможной импрессии.
Артродез
Кроме того, выпиливая цилиндрический трансплантат, мы используем физические свойства любого тела: упругость (способность тела восстанавливать первоначальные размеры после снятия нагрузки) и пластичность (способность тела не восстанавливать, частично или полностью, первоначальные форму и размеры после снятия нагрузки). Упругостью пользуемся при выпиливании трансплантата: зубья фрезы заточены таким образом, чтобы крошки кости собирались к трансплантату, а сам трансплантат сжимался в полости цилиндра фрезы. После извлечения трансплантата он принимает свой первоначальный размер ввиду упругости; следовательно, потери кости за счет толщины стенок цилиндрической фрезы не происходит. После того, как трансплантат введен в материнское ложе-цилиндрический туннель, он почти плотно занимает пространство. С этого момента мы используем второе свойство - пластичность, ударяя по введенному трансплантату с силой о, равной примерно 1,5- 3,0 кг/мм, чтобы он слегка расплющился и еще плотнее расположился в материнском ложе.
В нашей клинике с 2003 по 2009 годы находились на лечении по поводу ДОА голеностопного сустава 39 человек, которым была выполнена операция артродезирования голеностопного сустава. Возраст больных колебался от 35 до 54 лет. Средний возраст составил 40,4 года. Операция артродеза голеностопного сустава была выполнена через 6-84 месяца (в среднем через 21,8 месяца) после травмы. Для наглядности возьмем больных примерно одного возраста и пола. Обоим больным выполнена операция на сроке 8 месяцев после травмы. В обоих случаях перелом таранной кости с развитием признаков асептического некроза (рис. 3.22). В случае с больным Ут-иным после резекции суставных поверхностей на фоне асептических изменений произошло ухудшение кровоснабжения за счет укорочения конечности. В результате асептические изменения в таранной кости усилились. В данном случае уже через 4-5 месяцев после операции необходимо было изменить тактику лечения, например, применить костную пластику. У больного Ша-ова во время операции укорочения кости не было; кроме того, любая костная аутопластика является стимулирующим фактором улучшения кровотока. В результате артродез состоялся. Операции в обоих клинических случаях происходили под проводниковой анестезией и при обескровливании конечности жгутом. Доступ к голеностопному суставу в обоих случаях был одинаков: с наружной стороны с пересечением малоберцовой кости. Длительность операции при резекционном артродезе составила 1 час 40 минут, при фрезевом 50 минут.
Результат у больного Ут-на неудовлетворительный даже через 2 года, а больной Ша-ов приступил к труду через 3 мес. поле операции (работает охранником).
Предлагаем примеры успешного применения костной пластики при помощи цилиндрического аутотрансплантата на разных сегментах нижних конечностей (рис. 3.23, 3.24, 3.25, 3.26). Во всех случаях вживление костного цилиндрического аутотрансплантата произошло в среднем через 3-3,5 мес.
Таким образом, фрезевая костная пластика цилиндрическим костным аутотрансплантатом является легко и быстро выполняемым и малотравматичным способом лечения с минимальным риском укорочения нижней конечности и может быть рекомендована при тугих ложных суставах в костях губчатого строения и при артродезе большинства суставов. по Резюме по главе № 3
С точки зрения механики, эпиметафизарная кость обладает механическими свойствами - прочностью, жесткостью, упругостью, пластичностью; с биологической точки зрения - способностью восстанавливать себя в течение нормального функционирования и приспособления к механическим нагрузкам и травмам.
Прочность и жесткость влияют на способность кости не разрушаться при травмах определенной величины и касаются в основном кортикальной кости. При увеличении травмирующей силы, когда произошло разрушение кости, на первый план выступает такое механическое свойство кости, как упругость, т.е. способность восстанавливать свою первоначальную форму. Это ценное свойство поддерживается окружающими сустав тканями -связками, сухожилиями за счет тяги мышц. В этом состоит сущность системы «биологически напряженной целостности». Даже если трабекулы частично повреждены, то при прекращении травматического воздействия -за счет разгрузки в первые часы в виде репозиции и вытяжения - губчатая кость с кортикальной пластинкой может восстановить свою первоначальную форму. Это возможно до того времени, пока не начались процессы резорбции и асептического некроза трабекул, которые проявляются в течение первых «2-4 дней... Скорость процесса регенерации зависит...от интенсивности деструкции» [Н.А.Корж, Н.В. Дедух, 2006]. Следовательно, при запредельной для данной кости степени повреждения от механической травмы наступают процессы резорбции за счет остеокластов либо возникает (при отсутствии репозиции) асептический некроз костных балок. С точки зрения механики, за счет упругости возможно полное восстановление костью своей формы, а за счет пластичности - неполное, т.е. с образованием деформации конечности.
В практической деятельности врач-травматолог должен руководствоваться понятиями предварительного (восстанавливающего форму) и завершающего (восстанавливающего структуру) ремоделирования.
Предварительное ремоделирование состоит в восстановлении костью своей формы после снятия нагрузки либо за счет упругости самой кости, либо за счет пластичности при репозиции (одномоментной или постепенной). «Гистологически имеются два типа заживления» [Н.А.Корж, Н.В. Де дух, 2006] (ремоделирования) переломов: первичное и вторичное сращение. Завершающее ремоделирование возможно при первичном или вторичном сращении. Первичное сращение (минуя хрящевую стадию) происходит за счет кортикального ремоделирования на основе резорбции остеокластами кости; оно возможно, если костные отломки репонированы идеально в первые часы после травмы. В случае, если репозиция не проведена до появления признаков резорбции, заживление происходит за счет вторичного сращения, которое включает энхондральную и интрамембранную оссификацию и состоит из 5 стадий. При вторичном сращении гистологическое ремоделирование произойдет с дефицитом кости за счет импрессионных изменений, связанных с резорбцией кости. В данном случае восстановить «форму метафиза» можно только с применением костной пластики.
Таким образом, каждая эпиметафизарная часть кости может восстановить свою форму при создании определенных условий. Эти условия нами классифицированы на основании степени первоначальной импрессии губчатой кости.
Результаты лечения пациентов с переломами мыщелков болыпеберцовой кости основной группы и группы сравнения. Сравнительный анализ результатов лечения
Восстановительное лечение условно делится на три периода [Левит К. и др. 1993; Миронов СП., Цыкунов М.Б., 1998]: 1-й период -послеоперационный - до снятия швов, П-й период - иммобилизационный - с момента наложения постоянной иммобилизации до окончания иммобилизации, Ш-й период - постиммобилизационный. При консервативном лечении первый период отсутствует.
Задачей всех периодов является сокращение сроков реабилитации, как медицинской, так и профессиональной.
В 1-м периоде реабилитации основными задачами являются: борьба с болевым синдромом, предупреждение инфекционных и тромбоэмболических осложнений, профилактика гипотрофии и контрактур.
Во П-м периоде на первом плане стоит задача по созданию оптимальных условий для сращения в правильном положении отломков и предупреждению вторичных импрессионных потерь губчатого вещества, предупреждению нейроангиодистрофических изменений мягких тканей, образующих сустав, вовлеченный в травматический процесс, что одновременно является и профилактикой гипотрофии и контрактур данного сустава.
В Ш-м периоде нам предстоит (при правильно проведенном втором периоде) улучшить и восстановить функцию сустава.
С целью решения задач всех перечисленных периодов нами разработан способ внутрикостного введения лекарственных препаратов (патент на изобретение № 2202975 от 4.07.2001 г.), реализуемый с помощью малотравматичного оперативного вмешательства. Данный способ применяется самостоятельно при консервативном лечении, а также в дополнение к основной операции.
Сущность способа состоит в следующем. После обезболивания пациента (проводниковая или внутривенная анестезия) производится разрез до кости в области, предполагаемой для внутрикостного введения лекарственных препаратов, ближе к суставной поверхности (большой вертел, мыщелок бедренной или болыпеберцовой кости, надлодыжечная область, пяточная кость) длиной 1-2 см в точке, максимально находящейся ближе к коже.
Сверлом диаметром 8-Ю мм в кости просверливается туннель перпендикулярно кости на глубину от 2 до 5 см в зависимости от локализации перелома. После извлечения сверла с помощью введенной до упора спицы диаметром 2 мм просверливаются веерообразно во все стороны до 20 каналов до противоположной кортикальной пластинки, включая и ее.
В дальнейшем, в течение нескольких лет полученный субхондральный туннель используется для введения лекарственных препаратов в субхондральную кость при помощи одноразовой внутримышечной иглы. По нашим данным, сформированный туннель можно использовать в течение двух-трех лет. Способ внутрикостного введения лекарственных препаратов. Патент на изобретение № 2202975 от 4.07.2001 г. Рацпредложение № 176 асептического некроза головки бедренной кости, при лечении переломов проксимального эпиметафиза костный туннель формируется на вершине вертельной области в точке, максимально близкой к коже, чтобы в образовавшийся туннель в послеоперационном периоде вводить внутрикостно лекарственные препараты и (или) проводить внутрикостное облучение гелий-неоновым лазером (рацпредложение № 179; рис. 5.1).
При лечении перелома в области дистального эпиметафиза большеберцовой кости и для профилактики развития ДОА голеностопного сустава туннель формируется с внутренней стороны дистального эпиметафиза большеберцовой кости. В кости просверливается туннель на глубину до 2 см перпендикулярно поверхности кости и параллельно суставной поверхности (рис. 5.4)
При лечении переломов пяточной кости, в частности, при артродезах голеностопного и подтаранного суставов формируется туннель в проекции, определяемой точкой пересечения двух перпендикулярных линий, условно проводимых по голени и стопе: вертикальной - опущенной по заднему краю диафиза малоберцовой кости, горизонтальной - идущей посередине расстояния между вершиной наружной лодыжки и подошвенным краем пяточной кости сустава (рис. 5.5).
В постиммобилизационном периоде при наличии местных трофических нарушений (венозный стаз, отечность) целесообразно внутрикостное гелий-неоновое лазерное облучение губчатого вещества волной 632 нм, плотности мощности 16-17 мВт/см в течение 30 минут, 1 раз в день, 4-6 сеансов [25; 29; 223; 236] по разработанному «Способу внутрикостного введения лекарственных препаратов». После введения иглы в туннель через канюлю проводится волновод, подключенный к лазерной установке. Лазерный луч имеет прямое действие на богатую сосудами губчатую кость: снижает коагулирующие процессы крови, улучшает макро- и микроциркуляции крови в тканях, оказывает положительное влияние на реологию крови, улучшает защитную силу организма и местных тканей, обладает противовоспалительным, стимулирующим, десенсибилизирующим, анальгетическим и другими целебными свойствами.
Для определения эффективности внутрикостного введения лекарственных препаратов мы провели исследование с наиболее тяжелой группой больных. За период с 1999 г. по 2006 г. по данной методике выполнено 27 операций больным с коксартрозом и асептическим некрозом головки бедра (6 больным одновременно с двух сторон). Начиная с 4-6 дня после операции, в образовавшийся туннель вводили лекарственные препараты обычной внутримышечной иглой в чистой перевязочной один-два раза в неделю. Первое явное преимущество методики состоит в том, что попасть иглой в отверстие диаметром около 1 см в кости несложно. Курс включал 4-6 инъекций различного состава коктейля. Состав коктейля зависит от цели, поставленной для достижения в данный момент: обезболивающая, противовоспалительная, улучшающая кровообращение.
