Содержание к диссертации
ВВЕДЕНИЕ 4
Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 9
1.1. Анатомо-функциональные особенности голеностопного суста
ва 9
Классификация переломов лодыжек 13
Лечение больных с переломами лодыжек 19
Консервативные методы лечения 19
Оперативные методы лечения 23
1.4. Постиммобилизационная реабилитация 29
Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 35
Общая характеристика наблюдаемых больных 35
Методы обследования больных 38
Электромиография 40
Реовазография 42
2.2.3. Обследование на программно-аппаратном комплексе «Диа-
След-Скан» 43
Ультразвуковая допплерография 44
Рентгенография 46
Методы статистического анализа и математического моделирования 47
Глава 3. КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ПЕРЕЛОМАМИ ЛОДЫ
ЖЕК 50
Предиммобилизационный период 50
Иммобилизационный период 61
Постиммобилизационный период 74
Лечебная физкультура 74
Физиотерапевтическое лечение 78
Кислородотерапия 82
3.3.4. Психоэмоциональная коррекция 84
3.4. Усовершенствованный способ закрытой фиксации фрагментов при
переломах заднего края большеберцовой кости 87
Глава 4. АНАЛИЗ БЛИЖАЙШИХ И ОТДАЛЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ ЛЕЧЕ
НИЯ БОЛЬНЫХ С ПЕРЕЛОМАМИ ЛОДЫЖЕК 95
4.1. Клинические изменения у больных с переломами лодыжек в по-
стиммобилизационном периоде 96
Рентгенологические изменения у больных с переломами лодыжек в постиммобилизационном периоде 98
Функциональные методы исследования у больных с переломами лодыжек в постиммобилизационном периоде 105
Электромиография 105
Реовазографическое исследование 108
Обследование на программно-аппаратном комплексе «Диа-След-Скан» 111
Допплерография 113
4.4. Математическое прогнозирование результатов лечения больных с
переломами лодыжек с применением методов доказательной медицины 118
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 134
ВЫВОДЫ 150
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 151
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ УКАЗАТЕЛЬ 152
Введение к работе
Актуальность темы исследования. В современных условиях урбанизациии, прогрессивного развития техники, наполнения городов и населенных пунктов транспортными средствами проблема травматизма стала весьма актуальной. В структуре зарегистрированной заболеваемости травмы вышли на 4-е место, а среди причин смертности - на 2-е (Миронов СП. и соавт. 2006).
Повреждения голеностопного сустава составляют 13-20% от всех травм опорно-двигательной системы и 40-60% от переломов костей голени (Доценко П.В., Стаценко О.А. и соавт., 2002). Больные получившие повреждения голеностопного сустава составляют 13-14% от всех госпитализированных пациентов с костной травмой.
Трудность лечения больных с переломами лодыжек с подвывихами и вывихами стопы обусловлена, в первую очередь, сложностью анатомического строения голеностопного сустава, его высокой функциональной активностью, необходимостью точной репозиции отломков с адаптацией суставных поверхностей (Семенистый А.Ю., 2003).
Вопросам восстановительного лечения больных с повреждением лодыжек посвящено много клинических и экспериментальных исследований (Демичев Н.П. и соавт., 1998; Ключевский В.В. и соавт., 1998; Хорошков С.Н., 2002; Ломтанидзе Е.Ш. и соавт., 2003; Скороглядов А.В., 2004; Бейдик О.В. и соавт., 2006; Магарамов М.А. и соавт., 2006).
Большое разнообразие методов лечения пациентов с переломами лодыжек свидетельствует о том, что их результаты не вполне устраивают травматологов-ортопедов. Остается высокой частота осложнений (18 -31,2%) при лечении сложных переломов лодыжек (Кодиров М.Ф. и соавт., 2001; Магарамов М.А. и соавт., 2006).
Многие вопросы восстановительного лечения больных со сложными внутрисуставными переломами лодыжек окончательно не решены и нуждаются в дальнейшей разработке. Так, использование местной анестезии при
5 репонировании фрагментов и устранении подвывихов стопы, особенно при выраженном отеке мягких тканей, не обеспечивает эффективного обезболивания. Наиболее распространенный метод репонирования фрагментов лодыжек (Каплан А.В., 1979) выполняется без достаточной релаксации мышц голени, что усложняет выполнение манипуляции. Недостаточно отработаны подходы- к ведению пациентов после снятия иммобилизации конечности. В доступной нам литературе недостаточно отражены вопросы лечения последствий повреждений мягкотканых структур (пассивных и активных стабилизаторов) голеностопного сустава.
В настоящее время среди травматологов существуют разногласия в выборе методов лечения переломов лодыжек, определении показаний к консервативному и оперативному лечению, оценке эффективности существующих способов и результатов лечения. Все эти вопросы требуют своего решения с позиций доказательной медицины.
Цель исследования
Улучшение результатов лечения больных с переломами лодыжек за счет совершенствования комплексного подхода к их медицинской реабилитации.
Задачи исследования
Разработать и внедрить новый комплекс консервативных, оперативных и восстановительных мероприятий для больных с переломами лодыжек.
Дать клинико-рентгенологическую оценку состояния голеностопных суставов у больных с переломами лодыжек при различных подходах к лечению.
Выявить особенности функционального состояния мышц и сосудов бедра и голени у больных с переломами лодыжек в постиммобилизационном периоде.
Разработать математическую модель функционального состояния нижней конечности в постиммобилизационном периоде для прогнозирования результатов лечения.
Изучить эффективность разработанного комплекса лечебных мероприятий у больных с переломами лодыжек в отдаленные сроки с позиций доказательной медицины.
Научная новизна исследования
Разработан и внедрен новый комплексный подход в лечении больных с переломами лодыжек, который обеспечивает оптимальное восстановление биомеханической функции сустава и его подвижность.
Впервые усовершенствованы консервативные и оперативные мероприятия: способ проводниковой анестезии стопы и голеностопного сустава, обеспечивающий эффективное обезболивание и полную релаксацию мышц (удостоверение на рационализаторское предложение № 509 от 11.04.06); этапный способ закрытой ручной репозиции фрагментов (удостоверение на рационализаторское предложение № 507 от 11.04.06); закрытый способ фиксации спицами при переломах заднего края большеберцовой кости (удостоверение на рационализаторское предложение № 508 от 11.04.06).
Впервые внедрены физические методы лечения в постиммобилизационном периоде: способ кислородолечения («Барокамера» Патент РФ на полезную модель №40179 от 16.02.2004г.) и два новых устройства для массажа конечностей («Устройство для массажа конечностей» Патент РФ на полезную модель №40183 от 29.03.2004г., «Массажное устройство» Патент РФ на полезную модель №40890 от 28.04.2004г.).
Выявлены особенности биоэлектрической активности мышц бедра и голени, а также скорости линейного и объемного кровотока бедренной вены при различных подходах к лечению. Установлено, что наиболее выраженная динамика восстановительных процессов развивается в течение первых трех месяцев после травмы.
- С помощью системного многофакторного анализа и математического моделирования обосновано применение разработанного комплекса лечебных мероприятий.
Практическая значимость работы
Предложенный комплексный подход к лечению пациентов с переломами лодыжек позволяет уменьшить вероятность развития осложнений со стороны мягких тканей голеностопного сустава в иммобилизационном периоде,
7 сократить сроки пребывания больных в стационаре, ускорить восстановление функции конечности в постиммобилизационном периоде и уменьшить время< нетрудоспособности.
Модифицированный способ закрытой-этапной ручной репозиции отломков облегчает выполнение манипуляции, делает её выполнение возможным даже без ассистента, во всех возрастных группах больных с исследуемой патологией.
Применение системного много факторного анализа и математического
моделирования биомеханического состояния стопы позволяет контролировать
течение регенераторно-восстановительных процессов на каждом, этапе
реабилитации пациентов и при необходимости своевременно корректировать
лечение. і
Внедрение результатов работы в практику
Основные тактические подходы, разработанные в диссертации, применяются в отделениях травматологии и ортопедии Клиник ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Росздрава», травматологическом отделении ММУ «Медико-санитарная часть №12 г.о. Самара». Результаты проведенных исследований используются в учебном процессе на кафедре травматологии, ортопедии и экстремальной хирургии ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Росздрава».
Апробация работы
Основные положения диссертационного исследования доложены и обсу
ждены на научных конференциях: «Аспирантские чтения» (г.Самара, 2002,
2003); «Травматология и ортопедия-современность и будущее» (г.Москва,
2003); «Лечение сочетанных травм и заболеваний конечностей» (г.Москва,
2003); V конгресс с международным участием «Паллиативная медицина и
реабилитация в здравоохранении» (Тунис, 2003); «Травматология и ортопедия
21 века»: VIII съезд травматологов-ортопедов- России (г.Самара, 2006);
«Международная Пироговская научно-практическая конференция
«Остеосинтез и эндопротезирование»» (г.Москва, 2008).
8 Публикации по теме исследования
По теме диссертации опубликовано 13 печатных работ, из них 3 - в центральной печати, в том числе 1 - в журнале из Перечня ВАК. Получено 3 Патента РФ на полезную модель и 4 удостоверения на рационализаторское предложение.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 188 страницах (из них 151 страница текста) и состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Библиографический указатель включает 403 источника, в том числе 288 отечественных и 115 зарубежных. Диссертация иллюстрирована 20 таблицами и 55 рисунками.
Положения, выносимые на защиту
Разработанный комплекс консервативных, оперативных и восстановительных мероприятий у больных с переломами лодыжек обеспечивает максимальное восстановление биомеханической системы стопы в отдаленные сроки.
Динамика восстановительных процессов в нижней конечности и прогнозирование результатов лечения определяется с помощью системного многофакторного анализа и математического моделирования на каждом этапе лечения.
Предложенный комплексный подход к ведению больных с переломами лодыжек улучшает отдаленные результаты лечения (в срок до 6 месяцев).
Все еще большой процент неудовлетворительных исходов лечения пациентов с переломами лодыжек, особенно при сочетании переломов с вывихом стопы (33,5% - Rockwood С.А., Green D.P., 1996), побудили нас искать новые способы лечения больных с данной патологией.
![Хирургическое лечение пациентов с переломами ключицы аппаратами внешней финсации стержневого типа [Электронный ресурс]](/i/i/4247/211877.png "Хирургическое лечение пациентов с переломами ключицы аппаратами внешней финсации стержневого типа [Электронный ресурс] Ромакина Наталья Александровна")
