Введение к работе
Актуальность проблемы
С каждым годом возрастает транспортный, производственный и бытовой травматизм и в связи с этим проблема лечения множественных и сочетанных повреждений скелета также становится более актуальной. Анализ отечественной и зарубежной литературы показал, что травмы сегодняшнего дня всё чаще становятся множественными и сопровождаются массивной кровопотерей, острыми расстройствами кровообращения, дыхания, обмена веществ.( Грязнухин Э.Г., 1976; Соколов В.А., 2006; Гуманенко Е.К.и соавт., 2008; Миронов С.П. и соавт., 2006)
Особенно тяжёлыми являются пациенты с повреждением таза при сочетанной травме, так как данные повреждения почти всегда сопровождаются острой массивной кровопотерей и развитием травматического шока. Летальность у пациентов с множественной и сочетанной травмой достигает высоких показателей. Наличие повреждений костей таза у данных пациентов значительно увеличивает тяжесть состояния, и как следствие, повышает риск развития летального исхода. По различным источникам, летальность у данной группы пациентов составляет 35 - 70%, риск развития осложнений 79%, а инвалидизация до 67% (Борозда И.В., 2009; Бесаев М.Г. 1999; )
Учитывая тяжесть состояния пациентов с повреждением таза при сочетанной травме, перед специалистами реанимационного, травматологического и хирургического профиля встаёт ряд задач, от скорейшего и адекватного решения которых зависит исход, риск развития осложнений и сроки пребывания пациента в отделении реанимации и в стационаре в целом. Основными задачами являются: противошоковые мероприятия, проведённые в кратчайшие сроки; диагностика, направленная на выявление повреждений органов малого таза, и брюшной полости, костей таза, также внутрибрюшных, внутритазовых и забрюшинных кровотечений; проведение экстренного оперативного лечения направленного на устранение жизни угрожающих факторов (остановка кровотечений, операции на повреждённых органах малого таза и брюшной полости, фиксация в максимально анатомически правильном положении нестабильных костных фрагментов таза, для устранения «шокогенных» повреждений.
Для решения поставленных задач необходимо максимально объективно оценить тяжесть состояния пациента. Оптимальным решением может быть применение интегральных шкал оценки тяжести состояния пациентов. Их использование в исследованиях, принятых в мировой медицинской практике, является приоритетным (Светухин А.М.,2002; Гельфанд Б.Р., 2004; Габдулхаков Р. М.,2009; Соколов В.А., 2006).
Проблема прогноза исходов и осложнений при множественной и сочетанной травме остается нерешенной. В основном разрабатываются прогностические системы для пациентов хирургического, нейрохирургического, кардиохирургического и терапевтического профиля, а многие работы, посвященные прогнозу исхода у пациентов с тяжелой политравмой, не используют интегральные шкалы-системы оценки тяжести состояния. Лишь единичные публикации касаются значимости шкал в травматологии.
На современном этапе развития интенсивной терапии при сравнительно небольшом количестве научных работ посвящённых оценки тяжести состояния пациентов при тяжёлой сочетанной и множественной травме, не разработаны подходы к определению сроков и объёма оперативного лечения для пациентов с переломами костей таза при сочетанной травме.
Всё изложенное свидетельствует об актуальности проблемы выбора тактики лечебных мероприятий для пациентов с переломами костей таза при сочетанной травме на реанимационном этапе. Возможность прогнозировать исход у пациентов с политравмой, и в особенности с сочетанной травмой таза позволит выбрать и впоследствии скорректировать тактику лечения, оценить эффективность лекарственного и оперативного лечения, экономическую обоснованность того или иного метода лечения, что в свою очередь даст возможность наиболее рационально распределять средства, выделенные здравоохранением на лечение данной группы пациентов.
Цель исследования
Выявить наиболее прогностически значимые интегральные шкалы оценки тяжести состояния пациента для оптимизации тактики лечебных мероприятий у пациентов с переломами костей таза при сочетанной травме.
Задачи исследования
-
Оценить информативность интегральных шкал TRISS, 24-hour I.C.U. Trauma Score, ВПХ-СП, SAPS II для прогноза летальности у пациентов с переломами костей таза при сочетанной травме.
-
Выявить критерии диагностики определяющие вероятность развития летального исхода у пациентов с переломами костей таза при сочетанной травме.
-
Определить значимость интегральных шкал оценки тяжести состояния пациентов, в создании алгоритма оперативного лечения для пациентов с переломами костей таза при сочетанной травме.
-
Оценить степень влияния тяжести состояния поступившего пациента с повреждениями костей таза при сочетанной травме, на длительность его лечения в отделении реанимации и стационаре.
-
Выявить и оценить степень влияния критериев, определяющих частоту развития осложнений у пациентов с переломами костей таза при сочетанной травме.
Научная новизна
Впервые у пациентов с повреждениями таза при сочетанной травме дана сравнительная объективная оценка тяжести состояния при помощи интегральных систем-шкал TRISS, 24-hour I.C.U. Trauma Score, ВПХ-СП, SAPS II.
Впервые была оценена информативность и прогностическая ценность используемых шкал у пациентов с повреждениями таза, при сочетанной травме.
На основании многофакторного анализа были выявлены критерии вероятности развития летального исхода у пациентов с переломами костей таза при сочетанной травме.
Впервые для определения сроков и характера оперативного лечения для пациентов с повреждениями костей таза при сочетанной травме, использована оценка тяжести состояния при помощи интегральных шкал.
Выявлены наиболее информативные критерии, свидетельствующие о возможности развития осложнений.
Практическая значимость
Проведенные исследования показали что используемые в клинической практике интегральные шкалы обладают различной прогностической значимостью и точностью. Наиболее прогностически ценными и точными наиболее ценными в отношении прогноза исхода для пациентов с повреждениями костей таза при сочетанной травме, являются интегральные шкалы TRISS, ВПХ-СП.
Шкалы TRISS и ВПХ-СП позволяют прогнозировать вероятность развития осложнений и сроки лечения пациента в отделении реанимации и в стационаре в целом.
Оптимизированы сроки и очерёдность оперативных пособий, что положительно сказывается на результатах лечения данной категории пациентов. Шкала RTS отображающая основные физиологические показатели играет немаловажную роль при определении сроков и объёма оперативного лечения у пациентов с переломами костей таза при сочетанной травме.
Выделены группы прогноза для больных с повреждениями костей таза при сочетанной травме, отличающиеся по тяжести состояния оцениваемого шкалами TRISS и ВПХ-СП, тяжести переломов костей таза и возрасту.
Апробация работы
Материалы работы доложены на XII выездной сессии Московского научного общества анестезиологов и реаниматологов 25 марта 2011г.; I конгрессе травматологов и ортопедов "Травматология и ортопедия столицы. Настоящее и будущее." 16-17 февраля 2012; совместном заседании кафедр травматологии и ортопедии ГБОУ ДПО РМАПО Минздравсоцразвития России, Российского университета дружбы народов и ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова Минздравсоцразвития России.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ, из которых 2 в научных рецензируемых изданиях, рекомендуемых ВАК.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Интегральные системы-шкалы TRISS, 24-hour I.C.U. Trauma Score, ВПХ-СП, SAPS II, имеют различную ценность в отношении прогноза исхода и частоты развития осложнений. Наиболее прогностически ценными и практически значимыми для пациентов с повреждениями костей таза при сочетанной травме, являются интегральные шкалы TRISS, ВПХ-СП.
-
Проведённая, на момент поступления, объективная оценка тяжести состояния пациента с повреждением таза при сочетанной травме, позволит своевременно выбрать и в последствие, скорректировать тактику лечения, оценив её эффективность, основываясь на показателях интегральных шкал.
-
Своевременно проведённая адекватная терапия и оперативное лечение позволит в короткие сроки восстановить основные физиологические показатели, что в значительной мере снизит риск развития летального исхода и осложнений.
-
Наличие осложнений и длительность проведения ИВЛ существенно ухудшают и без того тяжелое состояние пациентов с повреждением костей таза при сочетанной травме. Таким образом, увеличиваются сроки лечения пациента в отделении реанимации, и возрастает риск развития летального исхода.
Объём и структура диссертации
Диссертация изложена на 131 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, трёх глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя, который включает в себя 74 отечественных и 76 иностранных источника. Материалы иллюстрированы 20 таблицами и 23 рисунками.
![Хирургическое лечение пациентов с переломами ключицы аппаратами внешней финсации стержневого типа [Электронный ресурс]](/i/i/4247/211877.png "Хирургическое лечение пациентов с переломами ключицы аппаратами внешней финсации стержневого типа [Электронный ресурс] Ромакина Наталья Александровна")
