Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы 11
Глава II. Материалы и методы 22
Глава III. Предоперационное планирование и проектирование хирургических технологий 35
Глава IV. Реализация хирургических методов редукции при травмах грудо-поясничного отдела позвоночника с грубыми патомеханическими нарушениями 44
Глава V. Результаты хирургического лечения травм грудо-поясничного от дела позвоночника с грубыми патомеханическими нарушениями 63
Заключение 82
Выводы 88
Практические рекомендации 89
Список использованной литературы 90
- Материалы и методы
- Предоперационное планирование и проектирование хирургических технологий
- Реализация хирургических методов редукции при травмах грудо-поясничного отдела позвоночника с грубыми патомеханическими нарушениями
- Результаты хирургического лечения травм грудо-поясничного от дела позвоночника с грубыми патомеханическими нарушениями
Введение к работе
Проблема лечения травм и заболеваний скелета человека в настоящее время переживает особый интерес вследствие огромного социального и медицинского значения. Актуальность лечения позвоночно-спинномозговых повреждений обусловлена большой их распространенностью, инвалидизаци-ей и высокой смертностью пациентов этой тяжелой группы. В настоящее время заболевание перестает быть проблемой отдельно взятого человека и рассматривается в аспектах социального здоровья и качества жизни. Рост продолжительности жизни во всех странах мира, повышение благосостояния населения приводят к пересмотру жизненных ценностей, а это определяет основные и второстепенные цели. Постепенно на первое место становится мотивация осознанного отношения к своему и социальному здоровью.
Скелет любого живого существа, а тем более человека, эволюционно обрел ключевую роль в коммуникационных связях организма. Без участия скелета невозможно существование жизни как биологической системы. В настоящее время ни у кого не вызывает сомнения мировоззрение системной оценки соединительной ткани, как в норме, так и при патологии. Но, следует признать, что совершенно очевидные связи патологии внутренних органов рассматриваются в отрыве от структурно-информационных коммуникаций скелета, а ее роль просто не берется в расчет. Между тем, правильное понимание не только патогенеза любого заболевания в отрыве от скелета просто абсурдны, но и понимание гомеостаза в целом вне такой связи не правомочны.
Основной адаптационной реакцией организма, по мнению большинства авторитетных ученых, имеющих признанные фундаментальные исследования, следует считать движение. Локомоторные реакции млекопитающих представляют сложнейшую и неповторимую палитру, складывающуюся из различных по спектру кинематических реакций. Причем роль каждого эле-
мента трудно переоценить. Любой порок в этой стройной системе сопровождается переменой стереотипов движений.
Современная травматологическая практика делит травмы и переломы на малые и большие, связывая их с тем или иным влиянием на качество и продолжительность жизни. Но следует признать, что любое по тяжести повреждение всегда влияет на системные стереотипы движений. Они могут быть менее значимыми, но могут быть и фатальными. До сих пор ряд патологий сохраняет стереотип фатальности. Совсем недавно медицина мало чем могла помочь пациентам с позвоночно-спинномозговой травмой. И только в последние десятилетия ситуация изменилась в связи развитием диагностической техники и с внедрением высоких хирургических технологий (Ветрилэ СТ., 1997, 2002; Дудаев А.К., 1999, 2001; Минасов Б.Ш., 1995, 2001, 2003; Макаревич СВ., 1999, 2003; Мусалатов Х.А., 2002; Аганесов А.Г., 2002; Усиков В.Д., 1999; Фомичев Н.Г., 2003). Период бессистемных, а зачастую оригинальных, методов хирургического лечения, в настоящее время закономерно завершился созданием определенных доктрин (F. Magerl, 1982; Здеб-лик, 1993; Lucke, 1986; Hopf, 1987; W. Dick, 1989; Лавруков A.M., 2002). Любые современные лечебные доктрины базируются исключительно на высокой культуре остеосинтеза, четкой методической проработке, унификации технологий и совершенно ясном представлении о диапазоне полезности.
Историческое развитие государств, а так же культурные, социальные и мировоззренческие особенности этносов вносит самобытность в ежедневную ортопедическую практику во всем мире, неотвратимо ставя перед специалистом одни и те же задачи. Наиболее драматично, но в то же время наиболее показательно состояние медицинской помощи при травмах и заболеваниях позвоночника. Современный клиницист оказывает помощь больным не только с позвоночно-спинномозговой травмой (ПСМТ), но и с заболеваниями позвоночника, обусловленными дегенеративно-дистрофическими и системными поражениями, а также, с первичными и вторичными опухолями (Билялов А.Р. 2004; Воронович И.Р., 1996; Гэлли Р.Л., 1995; Митбрейт И.М., 1997;
б Пашкевич Л.А., 1996; Минасов Б.Ш., 2002;). В период начала болезни зачастую бывает трудно провести дифференциальную диагностику. Ортопед-вертебролог в большей степени владеет диагностическими и лечебными навыками при поражении этого сложного органа. Определенное значение имеет и тот факт, что помощь, в ряде случаев, оказывается посиндромно.
Современные лечебные доктрины при патологии позвоночника основываются на системном подходе, что позволяет адекватно оценить структурно-функциональные стереотипы в сложном многозвенном кинематическом образовании на интегративной основе (Минасов Б.Ш., 1995, 1997, 1998, 2000). Наиболее авторитетные современные школы вертебрологов (Франция, Швейцария, США, Германия, Россия и др.) придерживаются принципов лечения при травмах позвоночника, основанных на оценке баланса туловища, полноценности ранней декомпрессии, стабильной фиксации-шунтировании пораженного сегмента и ранней двигательной реабилитации, которые обеспечивают не только бытовую, но и социальную и профессиональную реинтеграцию.
Раообразнообразие хирургических техник (Roy-Camille, Zelke, Zdeblick, АО ASIF, Magerl, GICD, CDI, Chopin, Г.А. Илизаров и другие) позволяет при правильном понимании диапазона полезных свойств эффективно решить почти любую клиническую задачу. Однако ограниченный диапазон полезных свойств и накопившийся клинический опыт столкнули с проблемой выбора хирургической технологии, включающей в себя предоперационное проектирование с расчетом траектории силового вектора шунтирования, выбора декомпрессии, послеоперационного мониторинга и подбора режима функциональной реабилитации. Реальное представление и практическое использование баланса системы «больной-имплантат» открывает широкие возможности в оптимизации хирургического лечения больных при травмах позвоночника, особенно при грубых патомеханических нарушениях, осложненных синдромами нестабильности, компрессии и сцепления. Преимущества такого подхода многообещающи и совершенно очевидны. Более того, анализ мирового
опыта по данным литературы, материалов конгрессов и симпозиумов, а так же наш опыт отдельного практического применения данного подхода раскрыл неограниченные возможности в решение не только медицинских, но и социальных проблем. Что и послужило поводом для данного научного исследования, социальную значимость которого невозможно переоценить.
Все изложенное позволило определить цель данного научного исследования: улучшение качества хирургического лечения при травмах грудо-поясничного отдела позвоночника с грубыми патомеханическими нарушениями.
Достижение этой цели потребовало решения ряда задач:
Провести ретроспективный анализ эффективности хирургической редукции позвоночного столба при травмах грудного и поясничного отдела.
Провести анализ ошибок лечения и осложнений травм позвоночного столба при различных хирургических технологиях
Разработать доктрину хирургической редукции позвоночного столба на основе передних и задних хирургических технологий.
Внедрить в практику и изучить клиническую эффективность предложенной хирургической доктрины.
Научная новизна работы
Впервые большие повреждения грудного и поясничного отделов позвоночника рассматриваются на основе единой концепции, с учетом спектра кинематических реакций и предлагается лечебный подход на основе конкретной доктрины с использованием оперативных технологий.
Впервые предложен мониторинг больных перенесших травму позвоночника с грубыми патомеханическими нарушениями на основе восстановления баланса структурно-функциональных стереотипов.
Изучены биомеханические характеристики ходьбы больных перенесших декомпрессивные и шунтрирующе-стабилизирующие вмешательства на позвоночнике с использованием различных оперативных технологий.
\
Впервые предложена доктрина перманентного кинематического статуса с целью профилактики осложнений травм позвоночника.
Впервые предложен принцип концептуального подхода к больным с травмами позвоночника и выбор лечебной доктрины с учетом тяжести патологического процесса и диапазона полезных свойств имплантата.
Практическая ценность работы Использование системного методического подхода позволило разработать и внедрить в клиническую практику новые подходы и принципы к оценке патомеханических и кинематических нарушений, а так же ряд способов функционального и оперативного лечения повреждений позвоночника:
лечение больших повреждений позвоночника с грубыми патомеханически-ми нарушениями с использованием задних технологий на основе оригинальных погружных стержневых систем;
лечение больших повреждений позвоночника с грубыми патомеханически-ми нарушениями с использованием передних технологий на основе оригинальных межтеловых систем;
критерии мониторинга больных с травмами позвоночника осложненных грубыми патомеханическими нарушениями;
функциональная реабилитация больных с травмами позвоночника на основе перманентности кинематического статуса;
внедрение теории лечебных доктрин при диагностике, мониторинге, выборе оперативных технологий и оценке исходов при травмах позвоночника с грубыми патомеханическими нарушениями;
Внедрение
Разработанные в процессе выполнения данного научного исследования критерии диагностики травм позвоночника и принципы оказания помощи на основе лечебных доктрин внедрены и используются в клинической практике ортопедических, травматологических, нейрохирургических и реабилитаци-
онных отделений лечебно-профилактических учреждений Республики Башкортостан.
Материалы диссертации включены в рабочую программу преподавания травматологии и ортопедии, нейрохирургии и реабилитологии Башкирского государственного медицинского университета (для врачей-интернов, клинических ординаторов, слушателей института последипломного образования, студентов 5 и 6 курсов БГМУ).
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Травматическая болезнь, при больших повреждениях позвоночника с
грубыми патомеханическими нарушениями, не смотря не широкую палитру
клинической манифестации, имеет ключевые звенья патогенеза, которые на
рушают важнейшие коммуникационные связи, грубо деформируют силовые
векторы определяющие структурно-функциональные стереотипы в целом.
2. Концептуальная оценка структурно-функциональных стереотипов
объективизирует мониторинг системного статуса и упорядочивает выбор ле
чебных доктрин с использованием оперативных и реабилитационных техно
логий на любом этапе травматической болезни.
Эффективность лечебной доктрины определяется системным силовым балансом, его расчетом в предоперационном проектировании, успешностью редукции и реализации полезных свойств хирургической технологии в заданном диапазоне. Мониторировапие в послеоперационном периоде оптимизирует функциональную реабилитацию.
Лечение больных с большими повреждениями позвоночника не зависимо от технологии, должно обеспечивать перманентность максимально возможного спектра кинематических реакций в рамках конкретной доктрины и должно быть осознанно свободным в концептуальных представлениях системной организации для оптимизации мониторинга, оценки исходов и экспертизы.
Методический подход к научному исследованию
Травмы позвоночника в последние годы обрели массовый характер. Накопившийся опыт мировой ортопедической науки и практики привел к систематизации столь важных для клиники данных.
Высокие цифровые технологии упорядочили и тем самым повысили разрешающую возможность лучевых методов исследования. Математизация информации при этом облегчила интегративные выкладки самых различных характеристик, в том числе и биологических систем. Этот период можно прямо связать с эпохой классификаций, концепций и доктрин (Минасов Б.Ш., 1999).
Позвоночник, как сложнейший многозвенный кинематический орган, крайне сложно оценивать без методологии системного подхода. Знание наиболее общих законов структурно-функциональной организации столь сложного кинематического звена скелета облегчило концептуальную оценку, как в норме, так и при патологии. Выбранный подход, в конечном счете, и определил методологию научного анализа и оценки результатов практической реализации лечебных доктрин.
Клинический материал основывался на наблюдении и оперативном лечении больных с повреждениями позвоночника с грубыми патомеханически-ми нарушениями различного спектра тяжести и стабильности, которым были использованы высоко технологичные хирургические приемы и способы, а так же мониторинг и оценка исходов на основе описания баланса структурно-функциональных стереотипов на системном уровне.
Материалы и методы
Наиболее драматичным разделом повреждений опорно-двигательного аппарата в настоящее время остаются травмы позвоночника и спинного мозга. Повреждения позвоночника и спинного мозга, как правило приводят к инвалидности, выключая индивидуума из его привычного социума. Персоналии получающие такого рода тяжелые повреждения теряют социально полезный статус и даже становятся обузой для общества и семьи (Миронов СП., 2003; Фомичев Н.Г., 2002; Аганесов А.Г., 2003; Басков А.В., 1999, Anderson Th. et al, 1985).
Травматическим повреждениям позвоночника и спинного мозга в основном подвержены лица молодого и трудоспособного возраста. Лечение такого рода поражений длительное, многоэтапное и дорогое. В развитых странах Европы лечение одного пациента с позвоночно-спинномозговой травмой обходится в сумму значительно превышающей 500 тысяч долларов США.
По данным ряда авторов (Шапиро К.И., 1999; Гайдар Б.В., 2002; Дудаев А.К., Борисов С.А., Шаповалов В.М., 1997) каждый пятый пострадавший при травмах скелета становится инвалидом вследствие повреждения позвоночника и спинного мозга.
Современная клиническая практика выработала наиболее оптимальный лечебный подход к столь тяжелым повреждениям. В этом смысле наиболее эффективным показало себя оперативное вмешательство в ранние сроки, и хотя доктрина раннего хирургического вмешательства при повреждениях позвоночника предложена 74 года назад, долгое время преимущество такой тактики подвергались сомнению. Оперативные вмешательства, выполнявшиеся в те годы, заключалось в простейших декомпрессивных операциях на позвоночном канале. Ламинэктомия не оправдывала ожиданий, больные оставались инвалидами вследствие грубого неврологического дефицита. Однако именно этот период развития классической медицины раскрыл ключевые звенья травматической болезни. Всеми авторами признавалось исключительная необходимость редукции и фиксации пораженного сегмента позвоночника. Все цитируемые авторы были единодушны в рекомендации функциональной реабилитации этих больных (Цивьян Я.Л., 1968, 1975, 1993; Швец А.И., 1988; Цивьян Я.Л., Зильберштейн Б.М., 1977; Юмашев Г.С, Аганесов Г.С., 1989; Юмашев Г.С., Силин Л.Л. с соавт., 1990; Cloward R.B., 1974; Sang-Keun, Chang., 1997; Durward Q.J. et al. 1981; Fergusson R.L. 1983).
Предложенные рекомендации были канонизированы и не утратили актуальность по сей день. Оппоненты, придерживавшиеся строгой консервативной тактики, также пришли к принципиальным лечебным подходам у этой столь сложной группы пациентов. Редукция, внешняя стабилизация (фиксация) и функциональная реабилитация, направленная на создание мышечного корсета, также явились каноном консервативного лечения травм позвоночника (Bohler L., 1937; Байбурин Т.Т., 1963; Каплан А. В., 1979; Watson - Jonse, 1986).
Большим подспорьем и важным теоретическим обоснованием комплекса лечения спинного мозга явилось использование метилпреднизолона в супердозах. И хотя мнения различных авторов разнятся от восхищенно одобрительного и, в ряде случаев, до безразличного, по-видимому, данный подход является жизненно необходимым (Holdsuorth F. W., 1953, 1963, 1970; Khali-cov V.A., Minasov B.Sh., 1997).
Современный период развития ортопедии характеризуется взвешенным подходом к лечебным доктринам при травмах и повреждениях спинного мозга. Примат принципиальных канонов свободен от приверженности к консервативным или оперативным видам лечениям. Лечебный подход, отвечающий принципиальным задачам реабилитации больного, используются при различных лечебных доктринах (Аганесов А.Г., Месхи К.Т., 2003; Denis F., 1982, 1983, 1984; Минасов Б.Ш., Файрузова Л.М., 1999).
Современный уровень развития ортопедической практики знаменателен созданием профилированных специализированных центров, которые имеются практически во всех регионах. Наиболее социально востребованными оказываются вертебрологические центры, в которых диагностические и лечебные подходы обрели статус доктрины, а лучевое исследование и хирургическое лечение обрели статус технологии (Проценко А.И., 2000; Шошутсунов Ш.Ш., Ахроров Ш.К., 2002; Воронович И.Р. с соавт., 2002; Дракин И.А., Да-ниленко В.К., 2002; Зарецкий СВ., 2003; Макаревич СВ. с соавт., 2002; Ми-насов Б.Ш., 2003; Радкин И.К. с соавт., 1997; Фомичев Н.Г., 1997, 1998, 2000; Храпов Д.В., Рамех Э.А., 1997).
В настоящее время можно считать достоянием истории научные дискуссии и споры авторитетных практиков о целесообразности отдельно взятых оперативных методик. Наиболее значимой эта дискуссия была о применении ламинэктомии при травмах спинного мозга. Спор между авторами диаметрально противоположных подходов давно вышел за рамки этой проблемы. Декомпрессия возможна не только и не сколько за счет ламинэктомии, но и за счет редукции. А редукция позвоночного стола должна быть выполнена, по возможности, закрыто. Однако вклад, сделанный столпами ортопедической вертебрологии (Dick W., 1989; Цивьян Я.Л., 1979) имеет огромную значимость в силу ее философской основы и мировоззрения.
Предложение хирургов по коррекции и фиксации позвоночника при его травмах носили революционный характер. Не оправдала надежд, особенно при грубых патомеханических нарушениях, и фиксация пластинами. Сохранение коррекции было исключительным событием, а потеря ее была закономерностью. Именно эти авторы честно признавали плачевность исходов.
Существенным прорывом в хирургической доктрине лечения травм позвоночника, оказался период использования дистракторов и дуговых крючков нейтральных позвонков (Harrington, Luque). При одностолбовых поражениях эта методика была эффективна в той или иной степени, но при тяжелых травмах с грубыми патомеханическими нарушениями, как правило, рецидив деформации также имел место. Кроме того, эти технологии приводили к новым феноменам: плоская спина, кифотизация опорных позвонков, кифотиза-ция выше многоуровневого синостоза, переломы опорных дуг, миграция опорных стержней. И хотя осложнений было больше, чем положительных исходов была подготовлена почва для следующего скачка в развитии хирургических технологий лечения травм позвоночника с грубыми патомеханиче-скими нарушениями. По-видимому, последующий прорыв не мог бы состоятся без эпохи крючковой фиксации Harrington (Цивьян Я.Л., 1968, 1975, 1993; Швец А.И., 1988; Цивьян Я.Л., Зильберштейн Б.М., 1977; Юмашев Г.С, Аганесов Г.С, 1989; Юмашев Г.С, Силин Л.Л. с соавт., 1990; Cloward R.B., 1974; Sang-Keun, Chang., 1997; Durward Q.J. et al. 1981; Fergusson R.L. 1983).
Эпохой возрождения можно смело признать 60-е годы, когда Roy-Camille впервые провел винты через дуги и тела позвонков. Эта технология сразу же обрела название - транспедикулярная фиксация. Изобретение коннекторов, фиксирующих транспедикулярных винтов, позволило фиксировать позвонки на паравертебральных пластинах. Следует признать, что именно эта система стала революционной конструкцией для фиксации поврежденного позвоночника. Была обнаружена и использована именно та точка, которая обеспечивает концентрацию сил и с помощью которой возможно воздействие на пораженный отдел позвоночника.
Предоперационное планирование и проектирование хирургических технологий
Таким образом, предоперационное планирование основано на строгом математическом расчете и избавляет специалиста-вертебролога от ненужной импровизации.
Объемная модель позвоночника объективизирует результаты лечения в послеоперационном и отдаленном периодах, так как все основные показатели редукционно-декомпрессивного вмешательства имеют четкую цифровую выкладку, а динамика этих показателей поддается конкретному математическому расчету.
В эпоху развития компьютерных технологий 3-D моделирование позволило достоверно прогнозировать и оценивать эффективность оперативных вмешательств на позвоночнике, а так же предупредить осложнения, что, несомненно, повышает уровень диагностики и лечения больных этой наиболее тяжелой группы больных.
Нами проведен анализ критериев хирургических доступов к различным отделам позвоночного столба при использовании некоторых технологий ос-теосинтеза.
Все хирургические доступы к позвоночному столбу можно разделить на задние (ламинэктомия, гемиламинэктомия), заднебоковые (костотрансвер-зэктомия), переднебоковые (торакотомия, торакофренолюмботомия, люмбо-томия) и передние (вне- и чрезбрюшинные лапаротомные). Каждый из них имеет свои показания и противопоказания, которые надо четко представлять и учитывать уже в процессе предоперационного проектирования. Потому, что использование того или иного доступа определяется применяемой хирургической технологией и его выполнение подчиняется ее требованиям.
Передний и переднебоковой доступ к телам позвонков обеспечивает оптимальное поле зрения и расширенный подход к позвоночному столбу (возможность манипулировать на различных уровнях и расширять объем операции без дополнительного рассечения тканей). Компрессия дурального мешка на грудном и верхне-поясничном уровнях, несрастающиеся проникающие переломы тел позвонков, их воспалительные поражения и другие патологические процессы, требующие замещающего корпородеза аутотранс-плантатом или протезирования тел и дисков просто невозможно выполнить посредством задних доступов. Передний доступ можно комбинировать с задними манипуляциями (редукцией) в случаях повреждения заднего опорного комплекса и необходимости его шунтирования, наличия задней компрессии дурального мешка, для выполнения менингорадикулолиза, что часто обеспечивает лучший функциональный результат и более быстрое выздоровление и реабилитацию. Особенности передних и переднебоковых доступов к грудо-поясничному отделу позвоночника определяют хирургическую технику в конкретном случае. Для их выполнения хирург должен в совершенстве знать анатомию и топографическую анатомию грудной и брюшной полостей, средостения, забрюшинного пространства, позвоночного канала. Комплексный подход к дооперационной подготовке, оперативному вмешательству и послеоперационному ведению пациента в соответствии с доктриной хирургического лечения уменьшает риск ургентных вмешательств, возможность кро-вопотери, ятрогении и осложнений и обеспечивает скорейшее выздоровление.
Оптимальными оперативными доступами к переднему отделу позвоночника мы считаем следующие: К грудопоясничному отделу позвоночника, включая возможность манипуляций с Th8 по S1, широкий торакофренолюмботомный право- или левосторонний. К пояснично-крестцовому отделу позвоночника и поясничным позвонкам, включая каудальный отдел второго поясничного позвонка, - передне-наружный внебрюшинный лево- и правосторонний люмботомный доступ по В.Д. Чаклину. Выбор право- или левостороннего доступа зависит от вида патологии: сколиоз, инфекционный процесс, травматическое поражение, реоперация, и индивидуальных особенностей. Правосторонний процесс предполагает правосторонний доступ: тораколюмботомный, люмботомный, а левосторонний -соответственно левосторонний подход. У пациентов с посттравматическим сколиозом вмешательство выполняется со стороны вершины искривления. Для решения этого вопроса у пациентов, подвергающихся повторной операции, необходимо учитывать ряд факторов. Если повторная операция выполняется со стороны, противоположной первой, это позволяет избежать трудностей во время разделения спаек, излишней кровоточивости, резекции второго ребра для создания аутотрансплантата без образования обширного дефекта грудной стенки при ушивании раны и дальнейшего лучшего заживления. Однако это не всегда хорошо для кровоснабжения спинного мозга, так как сегментарные артерии пересекаются с обеих сторон. Следовательно, повторные операции более выгодно выполнять с ранее оперированной стороны. В случае торако- и тораколюмботомии это позволяет избежать снижения функциональных возможностей второго легкого. При выполнении левостороннего доступа особенно осторожного обращения требуют аорта и сегментарные сосуды, справа риску подвергаются еще более хрупкие нижняя полая вена и система непарной вены. В нижне-грудном отделе правый купол диафрагмы приподнимается печенью, что уменьшает обзор справа по сравнению с левой стороной. Хотя выбор большинства этих вариантов основывается на индивидуальном предпочтении, опыте хирурга, предпочтительнее левосторонние доступы.
Реализация хирургических методов редукции при травмах грудо-поясничного отдела позвоночника с грубыми патомеханическими нарушениями
Декомпрессивные вмешательства на позвоночнике должны быть направлены на удаление фрагмента, стенозирующего позвоночный канал и межпозвоночные отверстия. По литературным данным компремирующий субстрат в 97% случаев при травме позвоночника располагается спереди от спинного мозга. Декомпрессию содержимого позвоночного канала можно производить как из заднего доступа (ламинэктомия), так и из передне-бокового или переднего. Успех оперативного вмешательства во многом зависит от рационального доступа к объекту вмешательства. Задние доступы для передней декомпрессии не оправдывают себя при переломе тел позвонков. Хотя при поражении некоторых отделов позвоночника, например, нижнепоясничного, такая тактика вполне применима. Ламинэктомия как метод задней декомпрессии показан при переломах дуг, суставных отростков, необходимости менингорадикулолиза.
Задне-боковая декомпрессия дурального мешка, выполняемая посредством костотрансверзэктомии, имеет свои преимущества. Открывается хороший доступ к спинному мозгу, его корешкам. При ее выполнении есть возможность расширить при необходимости операционный доступ. Этот метод уже давно используется при туберкулезном поражении позвоночника, так как дает возможность дренировать полость абсцесса и устранить компрессию спинного мозга.
Удаление тела позвонка выполняется через боковую стенку позвоночного канала, при этом задний кортикальный слой тела позвонка остается ин-тактным. После создания полости удаляется кортикальный слой, расположенный проксимально и\или дистально от вершины гибуса. После резекции ребер обнажаются межреберные нервы, которые входят в дуральный мешок и могут помочь идентифицировать спинной мозг. Рассечение и удаление кости начинается от глубокого края, что позволяет, отодвигая спинной мозг, достичь отломков кости, лежащих позади него и удалить их.
Спондилодез может быть достигнут путем введения в полость измельченной кости после удаления тела позвонка. Однако этот трансплантат не достаточно хорошо распределяется кпереди при угловой деформации, что может потребовать позднее трансторакального доступа. Когда кифотическая деформация незначительна, костный трансплантат располагается оптимально, и оперативное лечение может быть завершено на этом этапе.
Выполнение костотрансверзэктомии для задне-боковой декомпрессии сопровождается травматнчностью, высокой опасностью повреждения межреберных нервов, возможностью травматизации спинного мозга при удалении костных отломков.
Достижения современной анестезиологии позволили хирургам выполнять большие длительные операции, связанные с манипуляциями в полостях, на крупных сосудах и другие. Разработка стандартных хирургических доступов сделала возможной адекватную переднюю декомпрессию спинного мозга на всех уровнях. Она, в свою очередь, дает возможность освободить дуральный мешок от компрессии со стороны передних структур посредством частичной резекции тела позвонка и его задней стенки.
Для выполнения эффективной передней декомпрессии необходимо обеспечение широкого люмботомного, торакотомного или люмбофренотора-котомного доступов. При этом важно помнить, что тотальное удаление тела пораженного позвонка - довольно тяжелая травма, нарушающая анатомию паравертебральных структур. Полнообъемное замещение удаленного тела трудновыполнимо ввиду невозможности подбора адекватного костного трансплантата. Аутотрансплантат из крыла подвздошной кости, например, восполняет объем удаленной костной массы не более чем на 30-40%. В процессе выполнения такой операции важно не упускать из виду, что наиболее ранимой зоной на уровне пораженного сегмента являются магистральные вены: даже незначительная деформация венозной стенки приводит к возникновению флебитов и тромбофлебитов, в связи с чем ряд авторов рекомендуют частичное удаление тела сломанного позвонка.
Выполнение такой операции - сложный технологичный процесс. Из переднего доступа субпериостально обнажается пораженный и два смежных сегмента позвоночника, а также межпозвоночные диски. С визуализацией угла между передней частью ножки и задней частью тела позвонка становится возможным определить локализацию сужения на уровне фрагмента. При отсутствии хорошей визуализации существует возможность повреждения нервных структур. Корончатой фрезой во фронтальной плоскости со стороны наиболее массивного разрушения удаляется боковая часть тела позвонка. Траектория введения фрезы при этом выбирается таким образом, чтобы задняя стенка сформированного туннеля была сохранной во избежание повреждения дурального мешка. Одновременно отдавливается в сторону задняя продольная связка. Фреза проводится до противоположной стенки позвонка, без перфорации замыкательной пластинки, после чего удаляется размозженная костная ткань, обнажается и освобождается задняя продольная связка. Фигурными долотами субхондрально удаляются смежные диски, что позволяет довольно легко удалить затем лимбы тела сломанного позвонка. Необходимо сохранить целостность передней продольной связки. При создании дистракции между замыкательнымп пластинками позвонков, лежащих выше и ниже поврежденного, натягивается задняя продольная связка, что выталкивает компремирующий фрагмент кпереди и делает его более доступным (ли-гаментотаксис). С помощью кусачек удаляется заднебоковой фрагмент тела позвонка. Декомпрессия должна распространяться на ножку и надлежащим образом освобождать выходящий на этом уровне корешок. Значительное кровотечение передней поверхности твердой мозговой оболочки останавливается коагуляцией или гемостатической губкой. Декомпрессия должна также распространяться до контралатерального углубления, производя декомпрессию противоположного корешка. Задняя продольная связка часто ин-тактна и не нуждается в удалении. Актуален вопрос защиты листка твердой мозговой оболочки. Это возможно только при свежем переломе. Застарелые переломы требуют удаления задней продольной связки, так как ее невозможно отделить от кости. Это создает много трудностей для качественной декомпрессии.
Результаты хирургического лечения травм грудо-поясничного от дела позвоночника с грубыми патомеханическими нарушениями
Внедрение в клиническую практику новых методов диагностики (КТ, МРТ, сцинтиграфия) значительно обогатило мировой опыт лечения нестабильных осложненных повреждений позвоночника, открыло новые перспективы и возможности для хирургических вмешательств. Сотни больных, которые ранее казались бы совершенно безнадежными, обреченными на неподвижность, теперь могут быть реабилитированы и во многих случаях полностью возвращены к нормальному образу жизни.
В основе систематизации наполненного в этой области колоссального клинического опыта были положены общепризнанные математические схемы широко применяемые в артрологии. Так, например, в качестве одного из выражений гомеостаза сустава широко применяется фактор «стабильности-нестабильности». Реализация локомоторных реакций крупных суставов биомеханически определяется как неустойчивое динамическое равновесие замкнутой системы, из управляемых взаиморасположенных звеньев биокинематической цепи. Наиболее универсальное многозвенное биокинематичское образование, бесспорно, представляет собой позвоночник. Простые одноосе-вые и одноплоскостные движения в этом сложном органе происходят при чрезвычайно сложных локомоциях отдельных звеньев, в конечном итоге подчиняющихся суммарным законам неустойчивого динамического равновесия в многозвенной кинематической цепи замкнутой системы.
Патогенетическая оценка поражения позвоночника, диагностика, разработка планов и выполнение оперативных вмешательств, основанных на этой концепции, позволили по-новому взглянуть на известные синдромы, раскрыли широкие перспективы эффективного лечения, особенно больных со вторичными поражениями спинного мозга.
На основе выработанной концепции нами был проведен анализ большого клинического материала. По результатам скрининговых исследований была установлена патогенетическая связь различных по тяжести повреждений позвоночника. Концептуальный подход дал возможность установить ключевое значение синдрома «стабильность-нестабильность», привходящие эпизоды неврологического дефицита связать с развитием нестабильности позвоночника. Причудливая клиническая картина травматических повреждений спинного мозга окрасилась надеждой на обратимость патологических процессов, с одной стороны, и возможность кардинального хирургического воздействия - с другой стороны. Развивающийся неврологический дефицит, зачастую, было трудно объяснить наступившей компрессией спинного мозга или конского хвоста. Частыми были признаки недостаточности спинального кровообращения. Пирамидные нарушения по переднероговому типу иногда скрадывали признаки сосудистой миелопатии.
Возможности современной лучевой и инструментальной диагностики практикующие ортопеды широко используют сегодня в повседневной работе, но значение автоматизированной обработки получаемых данных для лечебной практики, несмотря на ее преимущества, к сожалению, часто недооценивается.
Лучевая диагностика может внести необходимую ясность и в такую сложную проблему, как синостозирование сегментов пораженного позвоночника. В медицинской литературе мнения по этому вопросу традиционно расходились. Одни авторы считали и продолжают считать возможным раннее спонтанное синостозирование (что в ортопедической практике случается очень редко, а при проникающих переломах, можно сказать, не встречается совсем), другие убеждены, что такие исходы, по крайней мере в ближайшие годы, невозможны.
Истину помогают установить объемное динамическое моделирование, объемная реконструкция, не только создающая общую виртуальную картину поражения, но и дающая возможность проанализировать состояние позвоночного канала и межпозвоночных отверстий, определить величину стеноза, установить его величину и протяженность, степень репаративных процессов. Сцинтиграфическое исследование скелета дает представление об интенсивности накопления радиофармацевтического препарата (РФП) в пораженном сегменте на протяжении 1,5-2 лет после травмы или оперативного лечения (при нестабильности позвоночника зона повышенного накопления РФП сохранялась до 4-5 лет).
Результаты всех этих исследований подтверждают бесспорный факт позднего синостозирования сегментов пораженного позвоночника, особенно в случаях проникающих переломов - вследствие интерпозиции размозженных дисков и нестабильности пострадавших участков.
Наш опыт подтвердил также исключительные возможности допплеро-графии передней спинальной и корешковых артерий особенно в установлении прямой связи между степенью неврологического дефицита, величиной стеноза позвоночного канала и кровотоком по передней спинальной артерии. У пострадавших с нижней параплегией с первичным поражением спинного мозга допплеровский сдвиг на передней спинальной артерии не наблюдался. При компрессии спинного мозга или конского хвоста и нижнем парапарезе отмечалось уменьшение амплитуды и частот. Субклинический неврологический дефицит и стабильные компрессионные переломы изменений в доппле-рографической кривой не давали.
Термография и термометрия спины и нижних конечностей показала прямую зависимость термоизлучения от степени неврологического дефицита. В зоне переломов повышенное термоизлучение наблюдалось в течение 3-3,5 лет после травмы, а при сохранении нестабильности - более пяти лет. При легком неврологическом дефиците термографическая картина нижних конечностей характеризовалась термоампутацией, при более тяжелом - на фоне термоампутации отмечались асимметричные очаговые «горячие» зоны (строго на стороне пареза). Грубый неврологический дефицит (глубокие парезы и плегии нижних конечностей) сопровождался резким повышением теплоизлучения стоп («горячие стопы»). Сравнительный анализ реографических показателей нижних конечностей с термографическим рисунком позволил описать функциональные нарушения регионарного кровообращения, которые убедительнее всего визуализировались при проведении постуральных проб.
